痛经病历范文(篇一)

产科门诊病历书写范文产科病历书写范文

主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾

五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物等过敏史：无

个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。 28～30 婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。 家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查

一般情况 体温℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，

结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良

好。

耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌

苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿

大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏

动，甲状腺不肿大。

胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩

张血管。双乳对称，未见异常。

肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。

心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩

擦感。

叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm） 肋间 左（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦

音。

腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。

触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

产科情况

腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。

直肠指诊 宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。

骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。

检验及其他检查

小结

患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。

初步诊断 1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产 2.妊娠高血压综合征，重度

参考资料：

建议：病情分析：你好，病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。指导意见：病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

摘 要：在产科临床工作中，人们往往注意产科入院病历，而忽视产科门诊病历。其实产科门诊病例恰恰是将早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三个时期母体各个系统的变化及胎儿的发生发育情况作一详细的记录。既可以反应整个妊娠期的一般规律，也能反应了异常妊娠在具体孕妇身上的特殊表现。通过科学的分析判断，发现问题，立即治疗，指导分娩。由此可见门诊产科病历的书写十分重要，书定要在真实、严谨、完整的基础上，连贯、系统、合乎逻辑。下面仅书写产科门诊病历的方法，谈谈个人的作法。

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患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因"宫内妊娠33+5周,反复无痛性阴道出血2个月"于xx年11月2日10Am入院.

一,病例特点:

1,已婚未产育龄女性,反复无痛性阴道出血.

2,患者平素月经规律,7/30天,末次月经xx年3月9日,预产期xx年12月16日.妊1产0,停经40+天出现严重早孕反应,因尿酮体阳性,在社区医院输液7天,好转;孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕5月感胎动至今;定期产检,唐氏风险筛查低风险,孕24周50g葡萄糖筛查,后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩,口服多力玛5mgTid至今.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.查B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前无诱因无痛性阴道出血,量多于月经,为进一步诊疗收入我院.对青霉素过敏.

3,查体:℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情况好,心肺(-),肝脾触及不满意.产科查体:腹部:膨隆,宫高36cm,腹围98cm,先露头,浮,胎心152次/分,有弱宫缩,约2-3次/20分钟,压力弱.骨盆测量,肛查:未查.

4,辅助检查:B超:单活胎头位,双顶径,腹围×,股骨长,胎盘I度,羊水,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节.胎儿脐带绕颈1周.

二,诊断与鉴别诊断:

1. 宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位:患者平素月经规律,7/30天,末次月经xx年3月9日,预产期xx年12月16日.停经40天自查尿妊反(+),停经40+天出现重度早孕反应.孕5月感胎动至今;查先露头,浮,胎心152次/分,考虑此诊断较明确.

2,边缘性前置胎盘:患者现宫内妊娠33+5周,孕期反复无痛性阴道出血,孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血,量多于月经.故考虑此诊断较明确.B超提示胎盘下缘达宫颈内口,故考虑为边缘性前置胎盘.

3,胎盘早剥:患者1个半小时前出现阴道出血,量多于月经,故应与本诊断鉴别.但患者无妊高病,无外伤史,出血呈现反复无痛性的阴道出血,查体未见明显活动性阴道出血;腹部子宫放松好,未见宫底升高.经B超提示胎盘下缘达宫颈内口.胎盘后未见异常影像.故考虑本诊断目前可除外.必要时可复查B超或待手术后进一步证实.

4妊娠合并子宫肌瘤:孕妇B超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节.支持本诊断的成立.

5,胎儿脐带绕颈1周:患者B超提示胎儿脐带绕颈1周.故考虑本诊断可能.待产后明确本诊断.

三,诊疗计划:

完善各项入院常规检查,急查血尿常规,凝血全套,心电图检查.膀胱充盈下复查

B超注意胎盘位置.

目前患者一般情况尚可,胎儿尚未足月,拟期待治疗.配浓缩红细胞200mL.卧床

休息,密切监测患者宫缩,阴道出血情况,保留24小时会阴垫,监测胎儿宫内安危(自数胎动,胎心监护1次/周),每日吸氧3次,每次半小时.

予25%硫酸镁60mL静滴抑制宫缩,舒喘灵(自备),多力玛5mgTid(自备)

口服保胎,抑制宫缩,予氟美松5mgBidx2天肌注促进胎肺成熟.可配合应用止血药妥塞敏1g iv,bid.

向患者及家属交待病情.目前期待治疗,但前置胎盘易反复出血,期待治疗失败,可能早产甚至胎死宫内.一旦出现活动性出血增多,胎肺已促成熟,可以考虑剖宫产结束分娩.患者及家属表示理解.

与上级XXX副主任医师,XXX主治医师同查病人,指导以上诊疗.

上级医师签字/住院医师签字

门诊病历

【要求】

病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

【格式】

1.初诊格式：

×科、×年×月×日

主诉:

现病史

既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）

体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）

实验室检查结果

特殊检查结果

初步诊断

处理与建议：（1）

（2）

医师签名：×××

2.复诊格式：

×科、×年×月×日

病史：（1）上次诊治后的情况

（2）上次建议检查的结果

体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）

实验室检查及其他特殊检查结果

初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）

处理与建议：（1）

（2）

医师签名：×××

3．门诊病历封面见附页。

【示例】

初诊示例

内科：1994年3月20日

阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。

体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

血常规：Hb120g/L,WBC ×109/L,N , 。

初步诊断：慢性支气管炎急性发作。

处理：(1)胸片

(2)交沙霉素 ×3

(3)复方甘草糖浆 10mL ×3

医师签名：×××

复诊示例

内科：1994年3月25日

经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。

体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。

胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。

处理：（1）复方甘草糖浆10Ml ×3

（2）交沙霉素 ×3

医师签名：×××

门诊病历没有范文，只能给你个格式。

主诉

现病史

既往史回顾

诊断

处方

签名

中医(中西医结合)病历书写范文

住 院 病 历

姓名：. 性别：男  年龄：5岁  民族：.  出生地： .

婚况：未婚   职业：.    单位：. 邮政编码：..

常住地址：...

入院时间：xx年4月13日10时 病史采集时间：xx年4月13日10时

病史陈述者：患儿母亲  可靠程度：基本可靠   发病节气：清明后

主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：对称，无异常肿块。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。

甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。

腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。

实验室检查：血分析：WBC ， GRAN% 。

胸片示：双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史：反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、 辅助检查：血分析：WBC ， GRAN%，胸片示：双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断：咳嗽

风热型

西医诊断：急性支气管炎

实习医师：

住院医师：

模板,内容仅供参考

痛经病历范文(篇二)

中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目 ：同西医住院病历，另加发病节气。

2.主诉 ：描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3.现病史 ：详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹 治过程和效果反应。

4.既往史 ：简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 5.其他史 ：包括个人史、家族史。

如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 6.四诊检查 ：分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。

主要内容如下： （1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。 （2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。

（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。 （4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

7.辨证分析 （1）辨清病因、病机、病位。 （2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。

（3）估计病情的发展、预后。 8.体检摘要 T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。

9.理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 10.初步诊断 写在右下方。

先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。 中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓 期）。

西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。 11.签名 必须按级审查负责，签署全名于右下方。

中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。 入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。 颈部： 形：对称，无异常肿块。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。

甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 乳房：大小正常，无红肿压痛。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均。

痛经病历范文(篇三)

门诊病历

(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

(2)初诊病人病历中应含“五有一签名

”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等

②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等

(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名

(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

(9)法定传染病应注明疫情报告情况。

痛经病历范文(篇四)

病历书写规范主要有以下几点：

１.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

２.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

３.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

４．病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

５.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

书写病历范文需包括以下内容：

1.就诊日期、科室；

2.病人主诉；

3.现病史;

4.既往病史；

5.查体和专科情况；

6.辅助检查结果；

7.病历记录的右下方写诊断或印象诊断；

8.诊治意见;

9.医师签名。

痛经病历范文(篇五)

你看病了医生给你写的病例书其实也有规范的，下面时相比整理的病历书写基本规范，请阅读。

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

二〇一〇年一月二十二日

痛经病历范文(篇六)

规范电子病历临床使用和管理是推进医疗机构信息化建设、保障医疗质量安全的重要抓手。记者日前从国家卫生计生委获悉，为保证医患双方合法权益，4月1日起，我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》，电子病历的书写与存储、使用和封存等均需按相关规定进行。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。

规范对电子病历应用做出基本要求。相关医疗机构应具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作。电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。

如何保证电子病历书写客观、准确?规范指出，医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

根据规范，门(急)诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

来自：fjgsd>《医政管理》

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十三项核心制度

为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度...

[xxx]医疗核心制度

（十六）住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记...

丨医事法律丨病历书写、管理主要规范 -卫医政发2010

（五）交接班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。内容包括患者姓名、性别...

浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）

浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）（应包括疗效分析记录，病史补充记录，修正、补充诊断依据，术前小结、术前术后主刀查房记录，疑难、危重、术前、死亡、病理结果与术后诊断不一致、诊断不明的...

浙江省三门县人民医院住院病历质量检查评分表（2010版）

24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。2）术前小结内容包括简要病情、术前...

最常见的医疗质量安全管理问题

最常见的医疗质量安全管理问题。交接班缺少日记录，交接班记录内容或医师签名不规范；病历中有会诊医嘱但无会诊记录单或有会诊记录单无会诊医嘱，会诊记录内容过于简单，缺少必要项目。上级医师查房流...

《病历书写基本规范》

骨科病历书写要点

1．腹壁反射（肋间神经，上：胸7，8；特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书内容包括特殊...

爱爱医资源-中医病历书写基本

除病案记录外科室应有登记本（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前...

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痛经病历范文(篇七)

病历是医生在对患者寻医问诊时所记录医疗活动过程的本子。那么，国家医疗机构对于病历的书写有什么样的规范呢？病历的书写在日常中要注意什么呢？

病历书写范文

●住院志

患者×××，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。

患者缘于……

1、呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；

2、消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；

3、心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；

4、神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

……曾于当地诊所诊断为“×××”，给予××等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。

自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。

生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。

体格检查

初步诊断：

×××

医师签名

2000-5-10

●病程记录

2000-5-10，9：00

患者×××，女性，60岁，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根据1。患者为老年女性2。既往……3。患者缘于……4。查体……5。血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。

●出院记录单

入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第×天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等）

出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果

●会诊意见

敬阅病史如上，既往及现病史

诊断：

建议：1。注意休息，防止劳累；2。注意饮食3。口服药物4。病情变化，及时随诊。

●出院病历排列顺序

1。病历首页2。出院记录3。住院志4。病程记录5。会诊记录6。放射报告单7心电图单8。胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10。治疗记录（长期医嘱、临时医嘱）11。体温单

●门诊病历要求

1、时间

2、主诉[空2格]

3、现病史[空2格]

4、既往史及个人史（简要）[空2格]

5、 T P R BP（必要时）[空2格]

6、体格检查及辅助检查（扼要）[空2格]

7、初步诊断（右侧）

8、处理（左侧）[空2格]

9签名（右侧）

病历书写的七大要点

1、精辟和正确地表达主诉

主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

2、现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

3、病程记录

病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按xxx要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。

4、诊断

诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

5、医嘱

医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。

6、关键的变化和措施要交代清楚

大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。

7、其它

（1）入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。

（2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和签字。

（3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。

（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。

（5）病历首页要严格按xxx的要求书写，项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。

（6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。

（7）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

病历既是医务人员对于医疗活动过程的记录，也是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，所以日常在对于病历的书写具有严格的规范！

痛经病历范文(篇八)

病史主要来源于患者和知情者。后者包括与之共同生活的亲属，如配偶、父母、子女，与之共同学习和工作的同学、同事、领导，关系密切的朋友、邻里等，以及既往为之诊治过的医师。由于精神病患者自知力缺如，难以正确认识和评价其症状和疾病，并且对其客观言行难以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表现，对其内心体验则知之不多，故仍需通过面谈检查从患者处获取有关病史资料。为书写病历方便，我们将知情者提供的资料作为病史书写，而将患者所谈内容则记录在精神检查之中。

1、病史采集应尽量客观、全面和准确：若可能的话可从不同的知情者处了解患者不同时期、不同侧面的情况，相互核实，相互补充，并对可靠程度应给予适当的估计。如家属与单位对患者病情的看法有严重分歧，则应分别加以询问，了解分歧原因何在。如提供病史者对情况不了解，还应请知情者补充病史。并应收集患者的日记、信件、图画等材料以了解病情。

2、采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是比较难以掌握的问题。一般可从以下几个方面加以询问：1.人际关系：与家人相处如何；有无异性或同性朋友，朋友多或少，关系疏远或密切；与同事和领导或同学、老师的关系如何等等。2.习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯；有无特殊的嗜好或癖好；有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。

3.兴趣爱好：业余或课余的闲暇活动，有无兴趣和爱好，爱好是否广泛；有无特殊的偏好。

4.占优势的心境：情绪是否稳定；是高兴乐观还是悲观沮丧；有无焦虑或烦恼；内向或情感外露；是否容易冲动或激惹。

5.是否过分自信或自卑,是否害羞或依赖;

6.对外界事物的态度和评价：灵活还是刻板。

7.询问患者对自己的看法和别人对他的评价，以及了解患者在特定情景下的行为和工作与社会活动中的表现亦能有助于了解患者的人格特点。

采集病史时询问的顺序：

在门诊由于患者和家属最关心的是现病史，且受时间限制，一般先从现病史问起。住院病史的采集则多从家庭史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的情况下更有利于现病史的收集。记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录患者原话。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。

采集病史技巧：

（1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。

（2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。

（3）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。

（4）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。

（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。

02

体格检查

精神科最易被简化或忽略的就是体格检查，包括细节性的，比如全身有无外伤疤痕、有无远端肢体有无缺如、牙齿是否完整或义齿情况、视力程度、眼球是否有假体等，是否存在隐匿躯体疾病等，看似对目前精神疾病无很大关系，在院内也不会危及生命，但是一旦遇到医疗纠纷，忽略掉的细节就是成为医师被判或赔偿的最大证据。举例：患者入院时左手中指指节因外伤而缺失多年，病历中记录“无外伤手术史”“脊柱及四肢活动自如无畸形”住院6月后病情无明显好转，家属心里不舒服，要求复印病历，结果告上法庭，称医院将患者左手中指打伤后致残，要求赔偿。明知家属无理取闹，但自己给家属提供的证据充实，无奈！

体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

03

精神检查的书写：

（一）外表与行为：外表、面部表情、活动、社交行为、日常生活能力

（二）言谈与思维:言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈内容

（三）情绪状态：通过主观询问与客观观察两方面评估

（四）感知：错觉、幻觉等

（五）认知功能：定向力、注意力、意识状态、记忆、智能

（六）自知力

痛经病历范文(篇九)

综合医院住院病历质量考核要点与方法 一、住院病历质量评价重点：除病历书写的基本规范外，1。

凡关系到体规医疗质量的内容；如：诊疗（手术）方案确认与实施过程中的记录内容；2。凡关系到病人的安全与知情同意权的内容，作为检查的重点。

二、适用范围：适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。 同样部分可运用于其它各类病历质量评价。

三、操作程序： 1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。

3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计14条，评分表上以“”号注明，单列附后）； 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺人院记录者，为丙级病历； 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（3）对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。

（4）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3―5分。 （5）总分为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病案；≥70分为乙级病案； 全部。

痛经病历范文(篇十)

一、可以作为医院事故证据的有哪些

证据范围包括但不限于就诊资料(包括门、急诊、住院病史，各种检验报告单，医药费清单，注射单，外配处方)、护理证明、误工及收入证明、交通费单据、住宿费单据、死亡证明、丧葬费单据、抚养、赡养、扶养证明、伤残用具证明、身份及亲属关系证明。

二、出现医疗纠纷需要怎样收集证据

1、患者病历

患者病历包括门诊病历和住院病历，是患者就诊最原始的证据材料，由医生记载下了患者主诉的基本情况、医生的查体、诊断和处理意见及处方。医疗事故处理条例明确规定，医疗机构应当按照xxx卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及xxx卫生行政部门规定的其他病历资料。患者要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者是复制病历资料时，应当有患者在场。

2、检验单

检验单包括各种化验单和医疗仪器的检查结果等。由于目前医学检验手段的发展，医生的诊断越来越多地依赖各种检验和医疗仪器。这些检验结果是非常重要的个人资料，对检验结果反映的异常情况未予重视，或者有疾病未能检验出，造成漏诊、误诊都属于医院方的责任。

3、处方及药品

目前各医院通常会将处方底联交患者一份，患者要注意保存。此外药品以及药品包装袋等也是较为重要的证据。处方可以反映医生是否用错药，剩余药品及包装袋可以反映药房或护士是否发错药。

4、输血输液剩余液或包装袋

输血输液在临床上容易导致患者的不良反应，一旦患者出现不良反应或引发了医疗纠纷，患者要注意保存输血输液剩余液或其包装袋，以便日后送交有关部门检验。

除此之外，手术患者组织切除物等也是处理医疗纠纷时的有利证据。

疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场进行封存和启封。

痛经病历范文(篇十一)

第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门（急）诊病历书写要求及内容 第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 第三章 住院病历书写要求及内容 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

痛经病历范文(篇十二)

门诊病历 【要求】 病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。

如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。

门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。 【格式】 1.初诊格式： *科、*年*月*日 主诉： 现病史 既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 实验室检查结果 特殊检查结果 初步诊断 处理与建议：（1） (2) 医师签名：*** 2.复诊格式： *科、*年*月*日 病史：（1）上次诊治后的情况 （2）上次建议检查的结果 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现） 实验室检查及其他特殊检查结果 初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）

处理与建议：（1） (2) 医师签名：*** 3.门诊病历封面见附页。 【示例】 初诊示例 内科：1994年3月20日 阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。

体格检查：BP 128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。 血常规：Hb120g/L,WBC *109/L,N , 。

初步诊断：慢性支气管炎急性发作。 处理：（1）胸片 （2）交沙霉素 *3 (3)复方甘草糖浆 10mL *3 医师签名：*** 复诊示例 内科：1994年3月25日 经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。

体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。 胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。

处理：（1）复方甘草糖浆10Ml *3 (2)交沙霉素 *3 医师签名：***。

痛经病历范文(篇十三)

病历书写

1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

扩展资料：

1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

2、病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。

3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确e799bee5baa6e59b9ee7ad9431333433626432。

6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

参考资料来源：

百度百科-病历书写基本规范

痛经病历范文(篇十四)

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 。

痛经病历范文(篇十五)

吴锡坤如玛丽医院

门诊病历书写格式及内容要求

一、门诊病历书写的一般要求

1、 门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

7、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

8 、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

9、 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

10、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

二、初诊病历记录要求。

1、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

5、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

6、诊断：

(1)、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。

(2)、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

7、处理意见：

(1)、记录所开各种化验及影像学检查项目；

(2)、记录所采取的各种治疗措施；

(3)、处方应有药物名称、总剂量及用法；

(4)、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；

(5)、记录向患者交待的重要注意事项。

(6)、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

四、复诊病历记录要求

(一)、一般项目：就诊同期、科别。

(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。

(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

(血)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

(六)、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。

(七)、处理意见：

1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：

(1)、患者及家属的知情同意并签名；

(2)、术前常规检查齐备；

(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

2、余要求同初诊病历。

(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

痛经病历范文(篇十六)

怎样写好病程记录 病历是什么？《病历管理规定》第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

当涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷等时，病历又是“法律文书” 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历、住院病 历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人 员应当在患者或者其代理人在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上 级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。

什么是病程记录？病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录 病程记录的记录内容 ：患者病情演变情况分析其原因，患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况变化，新症状 的出现与体征的改变，并发症的发生，处理措施及效果；重要的辅助检查结果及临床意义；上级医师查房意见与实施措施；医嘱更改及理由；使用二线/ 三联抗菌药品的指征/ 理由/ 依 据；使用细胞毒化、静脉内高营养的指征；专科特殊用药的指征；记录会诊目的，会诊医师 意见及执行情况；有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果） ；输血或使用血液制品应记录输血指征；向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意 见等，如诊疗（手术）方案变更、药物可产生的不良不应等。查房记录 应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等） ，应包 括：（1） 患者病情演变情况；（2） 分析其原因；（3） 对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；（4） 对重要医嘱更改及理由。

抢救记录 抢救记录应在抢救结束后6 小时内完成，包括：病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。首次病程记录必须有：（1 ）病例概述：病例概述和病例特点：患者姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主诉，简要的现病史，与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史，体格检查（主要记录阳 性体征及有意义的阴性体征，体查内容应较全面同时注重突出专科病历的有关特点） ，重要的辅助检查结果等。

（2 ）病例特点：主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征，重要实验室检查和器械检查结果等，疑难病例诊断不清的，可以做出诊断分析；（3 ）诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：应包括疾病的流行病学特点、鉴别诊断：应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称、流行病学特点、主要临床症状、阳性体 征及有意义的阴性体征、重要实验室检查和器械检查结果以及相关鉴别要点等。（4 ）诊疗计划 ：诊疗计划：包括具体检查项目、拟实施的治疗护理措施及拟完成时间等 如：2008-01-01 11:05:15 首次病程记录 ID 号：17345678 姓名：尤礼貌 性别：女 年龄：45 岁 入院日期：2008 年01 月01 日 患者以“间歇性右上腹胀痛3 年，发热、黄染伴上腹痛加重3 天”急诊入院。

患者于2005 年2 月开始出现右上腹胀痛，伴右侧肩背部疼痛，持续时间约1-2 小时，无明显发热 及黄疽，夜间疼痛多见，与进油腻食物有关。每1-2 个月发作1 次，能自行缓解。

当时外院 腹部超声检查示“慢性胆囊炎，胆囊结石多发” ，服用消炎利胆药物有效。2007 年12 月28 日突发右上腹胀痛，伴右肩部疼痛，皮肤及巩膜逐渐黄染，体温39C °，伴恶心及呕吐，呕 吐物系胃内容物，小便呈浓茶色，伴陶土样大便。

外院腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆 囊结石多发，胆总管扩张” ，给予抗菌输液及解痉止痛药物后，腹部疼痛轻度缓解。我院 MRCP 检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张” 。

血常规检查提示 WBC 计数升高。急诊以“梗阻性黄疽，急性胆管炎，急性胆囊炎，胆总管结石，胆囊结石” 收住。

入院查体：体温38C °，脉搏90 次/ 分，呼吸28 次/ 分，血压120/76mmHg 。急性病面 容，皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，全身表浅淋巴结未触及肿大，双肺听诊未闻及哮鸣音或 湿哆音，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹式呼吸减弱，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy 征阳性。无移动性 浊音。

肝浊音界正常，肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。肠鸣音正常。

病例特点： 1 、患者系中年女性。间歇性右上腹胀痛3 年，伴右侧肩背部疼痛，厌油腻 食物，腹部症状夜间多发，腹痛1-7 小时后能自行缓解。

腹部超声检查曾发现" 慢性胆囊炎，胆囊结石多发" 。2 、近3 天黄疽、发热及上腹痛，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色及陶土样大 便。

外院腹部超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张” 。静脉输注抗生素、肌肉注射解痉止痛药后有所缓解。

3 、查体发现：体温38C °，脉搏90 次/ 分。全身皮肤中度 黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明显，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy 征阳性。

肝区轻 叩痛，胆囊区明显叩击痛。4 、我院 MRCP 。

痛经病历范文(篇十七)

增加病历评审数量，细化病历评审内容。

较之先前的申报者本人选送5份病历，新标准明确规定临床系列申报者个人提交4份病案(近5年，至少含3个年度)，评审专家从《50例一览表》中随机抽取4份原始病案，共8份病案提交评审，被抽取到的病案不得更换。

意味着申报者5年要准备好50份优发弗篡煌诂号磋铜单扩质病历。

并规定申报者要提供论文、综述等“查重比”数据，重合度不能超过30%，并要提交原始病历、记录等能够证明真实性、原创性的材料。

对破格申报职称的条件有修订。

新增加了“个人获国家级技能大赛二等奖以上或省级技能大赛一等奖可直接申报正高职称”、“个人获国家级技能大赛三等奖以上或省级技能大赛二等奖以上可直接申报副高职称”，之前仅获科技奖的人员有破格申报条件。

新标准从2015年开始施行，为争取时间让全省的医务人员做好前期准备，新的技术资格评审标准条件提前一年发布.九品论文发表。

专业的论文发表。

痛经病历范文(篇十八)

病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。

门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。

较为简洁明了，只描述重点。

住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。

在诊疗过程中还包含有病程纪录（指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施 及效果，医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。

入院至出院的整个过程。

痛经病历范文(篇十九)

住院病历入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。

当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。病历记录1、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。

填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。

（3）、地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。

（5）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等.2、主诉：（1）、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。

（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。

3、现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。

其内容主要包括：（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

（3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

（5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。

（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。4、既往史：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。

其内容主要包括：（1）、既往一般健康状况。（2）、有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。

对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）、有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等.5、系统回顾：按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。

现病史以外的本系统疾病也应记录。（1）、呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。

（2）、循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。（3）、消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。

（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。（5）、造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、反复鼻衄、牙龈出血史等。

6、个人史：（1）、出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）、起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉xxx摄入史，有无重大精神创伤史。

（3）、过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。

（4）、有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）、对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。

7、婚姻、月经及生育史：（1）、结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。

（2）、女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。

男性患者有无生殖系统疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。

死亡者应注明死因及时间。（2）、对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。