银行保险投诉演练总结 第1篇

（一）推进打击欺诈骗保专项治理行动升级。

采取随机抽查、交叉检查、智能监控、第三方协查等方式，继续加大专项治理督查检查力度，严厉打击欺诈骗保行为，曝光一批性质恶劣、社会影响较大的典型案件，形成震慑。

(二)推进综合监管，促进部门联动

积极争取卫生健康、公安、市场监管等部门支持，筹划建立多部门参与的打击欺诈骗保联席会议制度，统筹推进医保基金监管的协调、指导和重大案件查处等工作。

（三）推进智能监控系统建设，健全基金安全防控机制

推进xx市智慧医保监管平台建设，提升智能监控功能，丰富智能监控维度，推动基金监测预警和使用效益评价指标体系建设。

（四）推进监管方式创新和诚信体系建设工作

积极尝试引入信息技术机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管工作，充分发挥专业技术支持作用提高案件查办时效；积极构建基金监管信用评价指标体系，推动将欺诈骗保行为纳入我市信用管理体系，加大联合惩戒力度。

为了更好地贯彻落实县医保局关于打击欺诈骗保专项治理紧急会议精神，切实保障医保基金的安全，院领导高度重视，亲自安排部署，立即成立由院长任组长，各科室主任为成员的打击欺诈骗保专项治理自查自纠小组，并组织相关人员开展工作，对照检查标准，逐条逐项落实，现将此次自查自纠情况总结如下：

1、根据自查要求自查小组对我单位执业许可证执业范围、科室人员资质进行了自查。未发现超范围执业、无资质执业现象。

2、根据自查要求自查小组对我单位医疗仪器设备许可范围进行了自查。未发现医疗仪器设备有违反设备批准资质、使用范围的'骗保现象，仪器设备与医技人员资质服务能力一致，不存在骗保情况。医疗仪器不存在不合格使用情况。

3、根据自查要求自查小组对我单位医药服务价格标准进行了自查。床位使用在核定范围内，住院出院首、末日不存在重复收费现象、不存在分解收费现象，药品及诊疗费用均按有关文件规定标准执行，建立药品账目并单独存放，药品统一配送并严格实行“两票”制度，定期盘点药品并保存盘点表。药品严格按进、销、存系统执行，未出现进、销、存不一致现象，不存在骗保情况。

4、根据自查要求自查小组对我单位财务进行了自查。财务账簿齐全，严格按照国家、省、市统一收费标准收费并使用省统一收据，严格执行会记、财务管理等制度。

5、通过自查发现我院医保工作距医保局要求还有一定的差距，如个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，哪些要及时做，还有待进一步夯实提高，同时需加强专业技术学习。

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，要求相关人员按照打击欺诈骗保专项治理检查手册对自己的.岗位工作进行梳理整改，定期开展自查并且形成长效机制，坚决杜绝欺诈骗保现象的出现，以确保医保基金安全运行。同时不断加强业务学习，提高专业技能，加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。

XXXX保险股份有限公司

20xx年反保险欺诈宣传月活动总结报告

20xx年x月省公司下发了《关于开展20xx年反保险欺诈宣传培训月活动的通知》（XXXX【20xx】339号）。本次活动以“防范保险欺诈犯罪、保护消费者合法权益”为主题，提示保险欺诈风险，强化反保险欺诈意识，营造良好的反欺诈外部环境提升员工反保险欺诈职业素养、识别能力及专业技能，加强公司反保险欺诈内部管控能力。

为贯彻落实省公司关于开展反保险期许宣传培训月活动的要求，进一步提高公司全体员工和全民对反保险欺诈工作的认识，XXXX总经理室高度重视此次反保险欺诈宣传培训月活动，成立了反保险欺诈宣传培训月工作领导小组办公室，制定了反保险欺诈宣传培训方案。工作领导小组经过周密计划，精心部署，力求通过一系列行之有效的举措，确保此项活动扎实有效开展，取得较好的成效。具体措施如下：

一、悬挂宣传横幅

XXXX按照总、省公司的要求，十分重视反保险欺诈工作，长期在大门悬挂“防范保险欺诈犯罪、保护消费者合法权益”的宣传横幅，积极响应总、省公司的号召，坚决做好此次反保险欺诈宣传培训月活动。

二、设置反_宣传专栏

XXXX在信息栏里面开辟反保险欺诈，张贴《反保险欺诈知识问答》。在柜台设立反保险欺诈咨询处，并放置反保险欺诈宣传画及手册，以便客户宣传反保险欺诈知识并解答客户的相关问题。

为深入贯彻落实打击整治养老诈骗专项行动工作部署要求，我区积极开展相关行动。着重做到养老诈骗宣传教育的宣传全覆盖，着重提高老年人的防诈骗能力。做好宣传工作常态化，为广大老年人安享幸福晚年营造良好社会环境，为党的、_胜利召开创造安全稳定的政治社会环境。

银行保险投诉演练总结 第2篇

下一步，我县将进一步提高政治站位，主动担当作为，深入推进养老领域非法集资整治工作。

一是加大重点机构、重点行为的排查。依托“赣金鹰眼”“金融机构大额资金异动平台”、各处非单位的排查以及群众举报，收集问题线索，制定工作台账，进行销号整治。

二是加强协同处置。强化与公安、人行、银监等部门的沟通对接，协同有关部门做好养老领域非法集资案件处置工作。

三是加强宣传教育。把老年人作为重点宣传教育对象，通过各类媒介载体，开展贴近基层、贴近群众、贴近生活形式多样的活动，推动宣传教育活动进机关、进社区、进村组、进家庭，特别是要对养老机构和入住老人进行常态化宣传。

打击整治养老诈骗专项行动是重大的政治工程、重大的民生工程、重大的平安工程，事关民生福祉。自5月8日开始，县民政局三举措积极开展防范养老诈骗宣传活动，深化打击整治养老诈骗专项行动，进一步维护老年人合法权益。

一是积极开展集中宣传活动。充分利用5月8日、5月15日两个县城赶集日，分别在县二中门口和县文化馆门口开展集中宣传活动。活动通过悬挂横幅、发放宣传资料、现场讲解等方式给来往群众宣传养老诈骗类型，以及老人年应当如何防诈骗等知识，进一步提升群众的防范意识。

二是形式多样化，营造宣传氛围。县民政局依托线上朋友圈、微信群、微信朋友圈、LED显示屏等，通过以案说法、预警提醒、漫画等形式，打好养老诈骗“指尖阵地战”。

根据工作安排，现将吉安镇打击整治养老诈骗专项行动周小结及特色亮点工作报告如下。

银行保险投诉演练总结 第3篇

宣传发动、打击整治、总结提升是专项行动的X个关键环节，其中宣传发动贯穿始终。为了让广大老年人快速识别涉养老服务诈骗行为，各地民政部门组织开展了通俗易懂、形式多样的宣传活动。

XX等多地民政部门梳理总结了养老服务诈骗的常见类型和套路，比如以提供“养老服务”、投资“养老项目”、销售“养老产品”、开展“养老帮扶”等为名，通过免费礼品、高回报等噱头引诱老年人，进而实施养老服务诈骗、非法集资等，侵害老年人财产权益。与此同时，XX等多地民政部门整理制作了反诈公益短片、指南、告知书、海报、漫画等，通过微信公众号等新媒体传播扩大影响力，西藏自治区拉萨市专门制作藏语宣传片方便老年人观看，陕西省富平县还将养老诈骗案例编入地方戏曲传唱。

银行保险投诉演练总结 第4篇

规范经办流程，加强医患沟通，严格自查自纠杜绝串换收费，执行医保目录内药品名称和价格标准结算。

XX年度XX中心支公司反保险欺诈信息

XX年XX中心支公司在上级公司的正确领导下，严格履行反保险欺诈义务，提高公司员工和营销员的防范化解保险欺诈风险，保护保险消费者合法权益，有效防范和化解风险，结合本公司实际情况，现将XX年反保险欺诈工作总结报告如下：

一、领导重视，认真部署。

公司领导立即召开中层干部会议，充分认识反保险欺诈培训活动的重要性，并结合实际，成立XX反保险欺诈领导小组。组长由中支负责人担任，领导小组成员包括各管理部门负责人。采取多种形式，宣传反保险欺诈。

（一）宣传培训

（二）通过悬挂宣传海报，扩大宣传面。

（三）、设电脑屏保界面，创建良好的反保险欺诈工作氛围，树立“反保险欺诈工作人人有责”理念。

二、实务操作中发现的欺诈风险

保险骗赔现象层出不穷，增加了保险公司的经营风险XX年度在本级机构实际操作中并无别存在故意制造损失，故意虚构保险标的，捏造保险事故，谎称发生了保险事故的。

三、年度本级机构与反保险欺诈相关的自查情况 今年以来，XX中支不断加大对销售误导管理，中支下半年反保险欺诈领导小组专门组织骨干开展了销售误导、理赔自查自纠工作，加强反保险欺诈工作是深入贯彻落实“抓服务、严监管、防风险、促发展”的保险监管基本思路的得到落实。

四、年度内XX中支没有发现反保险欺诈相关的案件情况。

五、年度内本级及所辖机构反保险欺诈工作中好的做法、经验等；

保险欺诈的防治是一项系统工程，不仅要从保险公司内部着手加以控制，还需要外界各方面的努力，为防治保险欺诈提供一个良好的环境。

六、下一年度中心支公司的反保险欺诈工作计划；

（一）、完善组织体系。明确反欺诈工作责任部门；

（二）、建立制度机制。

2014年度XX中支不断加强反保险欺诈工作，重视反欺诈宣传教育不但有利于保护保险消费者利益，而且提升企业核心竞争力和树立保险行业诚信经营的良好形象。

为贯彻落实市局《关于将“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传活动深化到“打击欺诈骗保专项治理行动”的通知》（湛医保〔20XX〕27号）的行动部署，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势，努力构建一个“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管新格局，我局自5月起在坡头区开展了打击欺诈骗保专项治理行动，现将主要行动总结如下：

银行保险投诉演练总结 第5篇

（一）“三假”欺诈骗保问题专项整治情况。要求全区家定点医疗机构是否存在“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保行为对医保基金使用情况进行全面自查，对发现的问题立行立改。5月底前家定点医疗机构均开展了“假病人、假病情、假票据”自查自纠工作并上报了工作报告，自查均尚无“三假”欺诈骗保问题发生，结合现场检查未发现“三假”情况。

（二）将有医疗事故纠纷医疗费用纳入医保报销专题整治情况。按照要求，积极对接区司法局、卫健委、法院三个部门提供2019年2月医保局成立以来全区涉及医疗纠纷调解或医疗机构关于医疗纠纷损害责任纠纷人员的基本信息，经比对，xx区无将有医疗事故纠纷医疗费用纳入医保报销情况。

（三）开展违规问题处理清零。摸排自查xx区医保局自成立以来截止2020年12月31日查处的31件违规问题涉及金额万元均已处理到位，实现违规问题处理见底清零。

（四）开展欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项整治工作。依托市医保局提供门诊疑似数据，联合区卫健委、区市场_、市市场_黄山高新技术产业开发区分局，通过调阅诊疗记录、核对药品进销存、电话回访、走访参保群众、问询当事人等方式对筛查疑似数据开展现场核查。通过检查发现家定点医疗机构门诊结算时存在自立收费项目、药品实际库存与系统库存不一致等问题，下一步将责令限时整改，并跟踪问效。

银行保险投诉演练总结 第6篇

（一）切实提高站位。制定印发《20xx年全区定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》成立xx区定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作领导小组，明确工作目标、工作重点、实施步骤、工作要求，狠抓专项整治行动落实，全力保障基金安全。

（二）抓好《条例》集中宣传月。全面开展《条例》集中宣传月活动，举办全区《条例》学习培训、“两定管理办法”培训会，全方位、多层次贴近基层宣传《条例》，发放宣传材料11650份，营造出全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。

（三）强化稽核监管。按照20xx年检查要求，召开两定机构现场检查部署会，制定检查计划、统一检查标准、强调检查纪律。统筹局机关及经办机构力量，抽调人员组成5个检查组，对定点医药机构开展现场检查，并将检查结果纳入年终考核。

截至目前，已完成141家定点医药机构现场检查全覆盖，暂停医保结算关系11家，追回、拒付、核减违规医保基金万元。

银行保险投诉演练总结 第7篇

（一）建立联席会议制度。印发《xx区人民政府办公室关于建立xx区医疗保障联席会议制度的通知》，进一步加强全区医疗保险基金监管，强化部门协调配合，形成基金监管合力，保持打击欺诈骗保高压态势，有效防范和化解基金风险，维护参保人员合法权益。

（二）建立“医保专员”驻点巡查机制。联合区卫健委印发《关于建立“医保专员”驻点工作制度的通知》，将医保窗口前移，对口驻点提供医保政策讲解咨询、开展事中指导、医保基金使用监管，搜集定点医药机构的意见建议，开展“医保专员”驻点月巡查。

（三）完善医保社会监督机制。实施社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员，基层乡镇、村居社区等行业的代表共27人为区医疗保障基金社会监督员，发挥其广泛的群众代表性、扎实的专业功底，共同构建基金安全防线。

附件:

深圳保险业反欺诈工作机制

保险欺诈是一种假借保险名义或利用保险合同实施欺诈的违法犯罪活动。为组织深圳保险业深入开展反欺诈工作，打击保险欺诈犯罪，切实保护被保险人权益，营造良好的保险经营环境，提升保险业社会形象，根据中国_关于保险业反欺诈工作的相关精神，并结合深圳实际，特制定本工作机制。

一、指导思想

以保护保险消费者合法权益为出发点和落脚点，以维护正常市场秩序、防范化解欺诈风险为根本目的，组织动员各方力量，惩防并举，标本兼治，严厉打击保险欺诈违法犯罪行为，着力构建预防和惩治保险欺诈行为的长效机制，优化保险发展环境，提升保险业社会形象，促进保险业科学发展。

二、工作目标

加强深圳反保险欺诈组织体系的建设，建立健全防范保险欺诈风险的工作机制；建立深圳辖内行政执法和刑事执法的协作机制，严厉打击保险欺诈等违法犯罪行为；增强深圳保险机构反欺诈风险意识和社会责任，加强公司内控，提高保险公司经营管理水平；建立深圳辖内统一有效的反欺诈技术平台和数据库；加强保险宣传教育，适时发布反保险欺诈 1

工作动态，预防保险欺诈犯罪。

三、工作原则

一是统筹规划，稳步推进。深圳保险业在深圳保监局指导下，有计划、有步骤地开展反欺诈工作，充分发挥行业力量，建立信息共享机制，形成打击合力，解决单个保险公司开展反欺诈工作中存在成本不对等及信息不对称等问题，提升打击效果。

为坚决打击和遏制诈骗的犯罪行为，按照国、省、市、县关于打击整治养老诈骗专项行动统一部署要求，xx月xx日，xxx县城市管理局迅速行动，全面启动为期半年的打击整治养老诈骗专项行动。

该局要求，要把严厉打击违规在城区街面张贴养老产品宣传广告等行为作为当前工作重中之重，同两拆一提升、市容环境综合整治等重点工作充分结合，对发现城区街面张贴养老产品宣传广告对老年人造成误导等问题严查重处，坚决杜绝此类行为的、发生。

下一步，该局将持续坚持以党建为引领，延伸反诈触角，充分利用广场电子屏、城市管理执法车辆车载广播、局微信公众号等平台常态化开展养老防诈宣传。同时，结合“城市管理进社区，服务群众面对面”活动，组织广大党员干部深入社区一线，面向群众广泛开展识诈防骗宣传，发动群众尤其是老年人群体主动提供违规在城区街面张贴养老产品宣传广告等行为线索，坚决铲除养老诈骗的滋生土壤，彻底净化社会环境，为老年人的晚年提供安全和谐的生活保障！

反保险欺诈指引

（讨论稿）

目录 第一章 总则

第二章 欺诈风险管理体系 第三章 机构和人员

第四章 预防、发现和处臵欺诈风险 第五章 反欺诈监管 第六章 附则

第一章 总则

第一条 [目的]为加强保险业欺诈风险管理，有效防范和化解欺诈风险，根据《_保险法》等法律法规，参照国际保险监督官协会《预防、发现和纠正保险欺诈》制定本指引。

第二条 [保险欺诈]本指引所称保险欺诈是指行为人假借保险名义或利用保险合同，对保险消费者、保险公司实施欺瞒、诱骗，以获取不当或非法利益的行为。包括：非法经营保险业务或非法设立保险机构、保险诈骗以及利用保险单证进行合同诈骗、非法集资等。

第三条 [适用范围]本指引适用于在_境内依法设立的保险机构、保险中介公司。

第四条 [监管权限]中国_根据《_保险法》和_授权，对保险机构进行欺诈风险监管。中

共45条

4条 3条 6条 21条 9条 2条 国_派出机构在中国_授权范围内履行监管职责。

第二章 欺诈风险管理体系

第五条 [欺诈风险]本指引所称欺诈风险是指欺诈实施者利用欺诈机会进行欺诈活动，给保险行业造成经济或声誉损失的风险。

第六条 [基本要素]保险机构应按照本指引的要求，研究制定与机构规模、业务性质和复杂性相适应的欺诈风险管理体系。欺诈风险管理体系应包含以下基本要素：

（1）董事会对欺诈风险的控制；

（2）高层管理人员在欺诈风险管理中应尽的职责；（3）组织架构的安排；

（4）欺诈风险发现、识别、预警和控制的制度、流程；（5）处臵欺诈风险事件的制度流程及重大欺诈风险事项的应急预案；

（6）欺诈风险监测和评估的技术标准。

第七条 [风险管理框架]本着“公司为主、积极协作、加强监管”的原则，建立健全行业反保险欺诈体系。

保险公司和保险中介公司要根据经营情况和特点，尽快建立反保险欺诈的组织体系和运作机制；行业协会统筹制定行业反欺诈的操作标准和信息共享平台；监管机构加强对反欺诈的监管，对市场欺诈风险进行监测、评估。

第三章 机构和人员第八条 [专业组织]保险机构应建立开放的反欺诈理念，积极参与行业反欺诈组织的建设，为反欺诈组织输送专业人才和提供资源、技术支持。

第九条 [责任]保险机构欺诈风险管理由董事会负最终责任，高级管理层直接领导，反欺诈部门统筹安排欺诈风险管理体系，相关职能部门密切配合反欺诈部门开展工作。保险机构未设董事会的，经营管理层负最终责任。

第十条 [董事会]公司董事会应重视欺诈风险管控，并承担保险公司欺诈风险管理的最终责任。主要职责包括：

（1）审批、制定与公司战略目标一致的欺诈风险管理战略规划和政策；

（2）监督欺诈风险管理执行的有效性，审议高级管理层关于欺诈风险管理的职责和权限，确保公司欺诈风险控制在其容忍度范围之内；

（3）审议风险管理委员会提交的欺诈风险年度报告；（4）审议内部审计部门或审计委员会提交的反欺诈执行情况报告。

第十一条 [高管]保险机构的高级管理层负责执行董事会批准的欺诈风险管理战略、总体政策及体系。主要职责包括：

（1）在欺诈风险的日常管理方面，对董事会负最终责任；

（2）根据董事会制定的欺诈风险管理战略及总体政策，负责制定、定期审查和监督执行欺诈风险管理的政策、程序和具体的操作规程，并定期向董事会提交欺诈风险总体情况的报告；（3）全面掌握本公司欺诈风险管理的总体状况，特别是各项重大的欺诈风险事件或项目；

（4）明确界定各部门的欺诈风险管理职责以及欺诈风险报告的内容、频率、路径，督促各部门切实履行欺诈风险管理职责，以确保欺诈风险管理体系的正常运行；

（5）为欺诈风险管理配备适当的资源，包括但不限于提供必要的经费、设臵必要的岗位、配备合格的人员、为欺诈风险管理人员提供培训、赋予欺诈风险管理人员履行职务所必需的权限等；

（6）及时对欺诈风险管理体系进行检查和修订，以便有效地应对由于内部程序漏洞、产品缺陷、业务活动、信息系统和其他因素发生变化所造成的欺诈风险损失事件。

第十二条 [管理部门]保险公司和保险中介公司应设立专门的部门或者指定内设机构作为反欺诈职能部门，负责欺诈风险管理体系的建立和执行。指定内设机构作为反欺诈职能部门的，应当设立专门的反欺诈岗位。

反欺诈职能部门应当履行下列职责：

（1）拟定公司欺诈风险管理的政策、规划和操作规程，向董事会或管理层报告；

（2）建立并组织实施识别、化解欺诈风险（含内部控制措施）的方法和监测评估欺诈风险的标准以及欺诈风险报告程序；

（3）组织开展反欺诈调查，协调其他部门执行反欺诈具体操作流程，建立并管理反欺诈信息系统；

（4）定期检查和分析各业务部门欺诈风险体系管理情况；（5）负责为董事会、高管层以及其他部门提供反欺诈培训和培养反欺诈专业人才，开展反欺诈经验交流；

（6）负责公司风险状况内部通报、反欺诈信息报送和参与实施行业间反欺诈信息共享等项目；

（7）定期向公司董事会、行业协会和监管部门提交欺诈风险报告。

第十三条 [内部配合]保险机构核保、核赔、信息科技、人力资源等部门应在涉及其职责和专长的业务范围内给予欺诈管理部门应有的资源和支持。

第四章 预防、发现与处臵欺诈风险

第十四条 [欺诈风险管理政策]保险公司应制定与业务种类、规模以及性质相适应的欺诈风险管理政策，并应将反欺诈内控制度和流程覆盖到以下环节：（1）产品开发；

（2）承保和核保；

（3）员工的招聘和离职管理；（4）中介及第三方外包服务；（5）理赔管理。

第十五条 [欺诈信息管理]保险公司应对欺诈或疑似信息和案件实行严格管理，保证数据的安全性和完备性，并能准确的传递给核保、核赔、审计等部门。

欺诈管理部门应制定欺诈或疑似欺诈信息的标准、信息类型等，根据数据类型进行分级保存和管理。第十六条 [信息系统]各保险机构应当为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建立完备、可靠的反欺诈信息系统，其功能至少应当包括：

（1）识别并报告疑似欺诈客户及交易；

（2）支持不同业务领域、业务类型欺诈风险的计量；（3）采用数据驱动型的定量标准和典型案例驱动型的定性标准，评估欺诈风险并进行风险评级，监测欺诈风险管理执行情况；

（4）及时、准确地为行业反欺诈共享平台和保险业征信系统提供有效支持；

（5）准确、及时、持续、完整地提供欺诈风险管理信息，满足内部管理、监管报告、信息披露和共享要求。

第十七条 [欺诈风险监测]保险机构应建立欺诈风险监测机制，科学设臵欺诈风险监测指标和监测警戒线等，综合评价监测数据。欺诈风险监测的内容应包括：可疑欺诈类型、可疑欺诈信息级别、事项等。

第十八条 [举报与保密]保险机构应当建立欺诈举报制度，并采取有效保密措施保证举报信息不被泄露。

第十九条 [报告]保险机构应当根据欺诈风险监测的信息，分析危害程度，及时发出预警，并按规定向上级机构、业务主管部门、保险行业协会和中国_或其派出机构报告。未经批准，任何人员不得擅自对外披露欺诈信息。对外发布的信息内容应当真实、准确，无误导性陈述。

第二十条 [处臵]保险机构应当在欺诈行为发生时，根据欺诈行为的危害程度，采取终止交易、控制事件发展态势、弥补资产损失和移送公安司法部门等措施。第二十一条 [自主评估]欺诈风险管理部门应定期分析欺诈风险趋势、欺诈手法、异动指标等，对本公司的欺诈风险状况、制度流程的评估应至少每年一次。根据风险分析和评估的结果对公司内部控制制度和流程进行调整和更新。

第二十二条 [宣传]保险机构应当定期整理欺诈风险监测结果，结合欺诈风险检测结果，通过开展案例通报、在保险单证上印制“欺诈是犯罪”等警示宣传，强化消费者反欺诈意识。

第二十三条 [培训]反欺诈管理部门应定期向公司员工提供反欺诈培训，包括初任培训和后续教育。

董事、高管及普通员工的教育培训应包括：公司内部反欺诈制度、流程有关规定、职业操守以及疑似欺诈报告等内容。针对负责不同业务职能部门的董事、高管，销售、核保核赔、内审等岗位的员工，反欺诈部门还应提供：欺诈监测方法、欺诈手法、关键指标以及内部报告等培训内容。

第二十四条 [信息共享]保险机构之间应建立欺诈风险信息共享机制，共享信息包括营销员的不良记录、理赔申请人，受益人，中介机构和其他第三方的欺诈信息等。

第二十五条 [外包管理]保险公司在选择中介业务机构和第三方外包服务商时，应将机构的合法资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程规定等作为关键因素考虑，但不得将反欺诈管理责任外包。

第二十六条 [诚信承诺]保险中介机构应在与保险机构开展业务前，在业务协议中承诺遵守保险机构反欺诈制度，在业务环节严格执行欺诈风险警戒标准，遵守诚实守信承诺。

第二十七条 [尽职义务]保险中介机构应尽职履行发现和报告欺诈风险的义务，参与保险机构反欺诈信息平台的动态维护，帮助保险机构有效监测、识别潜在风险交易对手。

第二十八条 [内部管理]保险中介机构应全面梳理公司内部管控制度，将反欺诈制度嵌入员工管理、财务业务管控流程，促进中介机构内部管理和欺诈风险管理有机结合。

第二十九条 [持续教育]保险中介机构应将反保险欺诈作为高管和员工持续教育的核心内容之一，每年应明确反欺诈培训的具体方案，并根据工作实际进行动态调整和演练，确保反欺诈持续教育的针对性。

第三十条 [专业组织]保险行业协会应统筹建立统一的行业反欺诈组织，培育专业人才培训和反欺诈专业考试，并聘请具有相关资质的委员、专家对反欺诈工作进行统一规划和管理。

第三十一条 [标准制定]中国保险行业协会应提高反欺诈标准化水平，建立统一的欺诈风险警戒线标准和关键指标，明确风险评估方法及对应的风险控制措施。

第三十二条 [行业信息平台]中国保险行业协会负责制定行业反欺诈技术标准和组织行业建立反欺诈信息平台。

第三十三条 [考试]行业协会应定期举行理赔管理考试，保险公司理赔部门及涉及理赔环节的第三方机构应当参加考试，主要考察保险公司在充分利用承保、理赔信息开展反欺诈工作的能力和评估理赔工作的质量。

第三十四条 [研究与交流]中国保险学会应推动反欺诈学术研究，加强行业反欺诈交流活动，提高行业反欺诈研究水平。

第五章 反欺诈监管

第三十五条 [权限]中国_及其派出机构依法对保险机构实施反欺诈监管，保险公司、及其分支机构或者其从业人员违反本指引，由中国_及其派出机构依照相关法规查处；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究其刑事责任。

第三十六条 [报备]保险公司应将关于欺诈风险管控的操作流程和制度报中国_备案。

第三十七条 [年度报告]保险公司及其分支机构定期应向中国_及派出机构报送欺诈风险年度报告。报告内容应包括但不限于以下内容：

（1）公司反欺诈风险管理设臵和董事会、经营管理层履职情况；

（2）公司反欺诈制度、流程建设情况；（3）反欺诈自主评估和审计结果；（4）重大欺诈风险处臵结果；（5）其他相关情况。

第三十八条 [欺诈风险评估与披露]_及其派出机构将保险机构欺诈风险管理情况纳入监管框架，对保险机构欺诈风险管理的有效性进行评估和适当公布。

第三十九条 [资质审核]_及其派出机构在审核保险机构设立、参股、收购境内外机构的申请，股东资质、董事及高管任职资格时，应将欺诈风险管理状况和不良欺诈记录作为重要考虑因素。

第四十条 [反欺诈检查]中国_及其派出机构应当对保险公司欺诈风险状况进行动态监测和评估，并定期对保险公司欺诈风险管理的操作流程和制度进行监督检查，其主要内容有：

（1）欺诈风险管理体系的健全性和履职情况；（2）欺诈风险管理相关制度和流程控制的完备性、可操作性以及执行情况；

（3）欺诈风险处臵的及时性和有效性；

（4）监测和报告欺诈风险的方法，包括欺诈风险关键指标和欺诈风险损失数据；

（5）欺诈风险管理程序中的内控、检查和内审程序；（6）计提的抵御欺诈风险所需资本的充足水平；（7）欺诈风险管理的其他情况。

第四十一条 [整改与处罚]保险监管部门对欺诈风险管理体系存在严重缺陷的保险公司、保险中介公司进行纠正整改和对其实施处罚。

第四十二条 [合作]保险监管部门应当在其职责范围内，加强与国内外监管机构、司法机关等单位的合作，推动反欺诈法制建设。

第四十三条 [信息交流]保险监管部门应在其内部指派一名反欺诈联络员，负责建立和促进反欺诈信息交流以及与国际反保险欺诈组织的沟通。

第六章 附则第四十四条 本指引由中国_负责解释、修订。第四十五条 本指引自颁发之日起施行。

乙：今年那，咱们举办了奥运、又逢改革开放三十年，真是举国欢庆啊！

甲：“含悲忍泪往前走……”

乙：哎！腊月天的你哭个什么劲儿呀？

甲：“往前走……”

乙：下边我给大伙说段相声……

甲：“往前……

乙：我说的是……我……

甲：“往……

：停!

甲：吓我一跳。

乙：你这不存心捣乱吗。

甲：我这不难受吗。“往前……”

乙：得，得，得，你先来。

甲：“只因金融风暴起，害得我钞票难赚到。今天看你不顺眼，真想给你捅一刀。”

乙：嗐！有我什么事儿啊？有本事你找小布什去。

甲：找谁都没撤，金融危机一闹。这“钱”啊，那是越来越难赚了。

乙：对，这个有感觉。

甲：最近这个金融危机闹地是挺狠的，哪个的日子也不好过呀。

乙：这有什么办法呢？人家奥巴马都拿它没辙了！

甲：奥巴马没辙，我有辙啊！

乙：噢！你比奥巴马还有能耐？

甲：有没有能耐不敢说，不过，挣钞票的本事还是有的！

乙：既然这样，美国人民应该选你当总统啊！

甲：你还别不信，你看啊，我给你支个招，保你年底钞票装满包，怎么样？

乙：有这等好事？

甲：有啊，怎么没有？你不是今年才买了一辆本田车吗？

乙：是啊，这和发财有什么关系吗？

甲：我说你这人怎么那么钝啊，这可大有赚头啊！

乙：这玩意儿，我一年养它都得花好几万呢，还有什么赚头？你别瞎忽悠了吧！

甲：忽悠？谁忽悠？你不信是吧？

乙：不信！绝对不信！

甲：我问你，你买车肯定买保险了吧？

乙：买啦！不买保险，万一出了事咋办？这年头，你不撞别人，别人可撞你啊！

甲：赚钱的机会来了！

乙：什么机会？

甲：如此这般，这般如此，因为所以，不但而且，也就哈哈哈！

乙：什么乱七八糟。你说说怎么个赚钱法呀？

甲：不可说，不能说，不必说。

乙：哎，你说说吗，要不我赚了钱一人一半。

甲：这可是你说的。

乙：君子一言。

甲：得，看你是真有诚意。我就把天机给你漏一漏。

乙：你就说吧。

甲：你选一个月黑风高的夜晚，驾上你的本田，来到人烟稀少、奇曲不平的道路之上，瞄准一片乱石，脚下用力一踩油门，只听得“咣”地一声，和大石头来个亲密接触，然后给保险公司打个电话，花花的钞票不就哗哗地来吗？

乙：噢！碰磁儿呀？这可不行，我这车刚买两个月。你想撞车，找别人去吧，别来骚扰我！

甲：你看你这人怎么死脑筋，转不过弯来呢？

乙：我那是新车。

甲：就因为你那是新车，嘿嘿，才有机会挣钱呀！

乙：不行，这绝对不行！

甲：真的不行？

乙：真的不行。

甲：我就知道跟你说那是白说。给你机会都不能好好把握那好，我和别人说去。

乙：哎，别生气呀，换一个方法，换一个方法行不？

甲：不换。

乙：换一个吧。

甲：不换就不换。

乙：要不发财了咱们四六分成，你六我四。

甲：不……那就换一个方法？

乙：哎，换一个方法。

甲：哦，看你这么有诚意，那就换一个方法？

乙：您说。

甲：那这样！你不是买了什么“家财一卡通”吗？这也是个难得的发财机会啊！

乙：这也跟发财有关？

甲：有啊！赶明儿，你选上一个月黑风高的夜晚……

乙：我怎么老是在选这么个晚上？

甲：竖起你尖尖的小耳朵，睁大你那发着绿光的小眼……

乙：我成耗子了。

甲：这叫眼观六路，耳听十八方。

乙：错了，那应叫耳听八方。

甲：多听点安全。

乙：没听说过。

甲：见外边没人，你把你家新买的那64寸液晶电视悄悄地抱到我家去。然后，给保险公司说被人盗了。

乙：这可不行啊。送你了，我那电视还能拿回来吗？

甲：这点你放心，到时候，咱们把保险赔款给分了，不就行了？

乙：这事我看也不行。

甲：怎么不行呀？

乙：这可是违法行为。保险公司要是知道了，那就麻烦了！

甲：你胆子太小了。俗话说得好：舍不得孩子套不住狼，舍不得金弹子打不到金凤凰，舍不得娘子也就套不住色狼。

乙：什么乱七

八糟的。

甲：这叫“机遇和风险”共存。

乙：说什么也不行，这些可都是我最近新置的家当啊！

甲：不行是吧？那我问你，你到底还想不想发财啊？

乙：想啊！活这么大，没听说过不想发财的！

甲：对呀。你媳妇最近不是打算到千岛湖旅游嘛！

乙：诶，对啊，我媳妇旅游关你什么事

啦？我可告诉你，少打什么坏主意！

甲：瞧你都想哪儿去了？你也不看看你媳妇那样，长得跟“芙蓉”姐姐似的。

乙：切！我看你这人也就这点儿损人的本事！

甲：哎呀，跟你说不清楚，我是说这是个赚钱的好机会啊。

乙：我看你是赚钱赚疯了吧？只听说过旅游花钱的，没听说过旅游还能赚钱的！

甲：这种专业方面的知识，你当然不懂了，你看啊，你媳妇旅游不要买那什么“旅游意外伤害险”吗？

乙：买啊，肯定买，没想到你小子对保险还蛮了解的嘛！

甲：这就行了啊！你和你老婆选一个月黑风高的夜晚……

乙：打住！

甲：怎么了？

乙：我听着就有点瘆得慌。别说时间，就说内容。

甲：你和你老婆划着小船荡漾碧波的时候，你轻轻一摇小船，让你老婆“扑通”掉下湖，“咚咚咚咚”喝上满肚子水，然后上医院躺上个几天，这钱不也就来了嘛。

乙 ：有你这样缺德的做法吗？再说我媳妇万一上不来那不就……还是不行。

甲：舍得、舍得嘛，没“舍”哪来“得”呢？

乙：我说你出的这些招都太损了，得不偿失啊！

甲：我看你这人啊，这也不行，那也不行，你这辈子注定也就这样了，啊？

乙：不是，你能不能出个不损的招呀？

甲：不损的招？行。你儿子刚上幼儿圆对吧？

乙：是啊，这你都知道啊？我说你怎么越来越像间谍啊？

甲：上幼儿园，那肯定买什么“学幼险”了？

乙：不错，我前几个月才交的保险费！

甲：买了就好、买了就好，你选一个月黑风高的夜晚……

乙：你选一个月黑风高的夜晚……，我就知道你会这么说。

甲：哦，不行是吧？你儿子还搁家睡觉呢。那白天，跟你儿子交代下，下学校楼梯的时候，就不要一阶一阶的往下走了。

乙：那怎么下啊？

甲：直接从二楼沿着扶梯一刺溜就滑到操场了，那就发大财咯！

乙：呸，这招更损了。我说你这人是干什么的？

甲：实话告诉你，我是开公司的。

乙：什么公司？

甲：铜陵市金点子保险诈骗顾问股份有限公司！

乙：没想到在这碰到你了啊，知道我是干什么的不？

甲：不会是同行吧？

乙：同行谈不上，不过跟你这行还有点关系。

甲：那你是……

乙：铜陵市保险反欺诈警务室。

甲：哎哟，我的妈呀。

乙：走，跟我回铜陵去！

为了更好地贯彻县医疗保险局打击欺诈保险专业管理紧急会议精神，切实保障医疗保险基金的安全，医院领导人高度重视，自己安排部署，立即由院长任组长，各科主任为成员打击欺诈保险专业管理自我调查组，组织相关人员开展工作，比较检查标准，逐一执行，现总结本次自我调查自我调查情况：

1、根据自我调查要求，自我调查小组自我调查了我们公司照的执行范围、科室人员资格。没有发现超范围的工作，没有资格的工作现象。

2、根据自我检查要求，自我检查小组自我检查了我单位医疗设备的许可范围。医疗设备没有发现违反设备认可资格、使用范围的欺诈现象，设备和医疗技术人员资格服务能力一致，没有欺诈。医疗器械没有不合格的使用。

3、根据自我调查要求自我调查小组自我调查我们公司医药服务价格标准。床位在核定范围内使用，住院出院第一、最后不存在重复收费现象，不存在分解收费现象，药品和诊疗费用按相关文件规定标准执行，制作药品账户单独保管，药品统一配送，严格执行两票制度，定期盘点药品，保管盘点表。药品严格按进、销、存系统执行，没有进、销、不一致现象，没有欺诈。

4、根据自我调查要求自我调查组自我调查了我们公司的财务。财务账簿齐全，严格按照国家、省、市统一收费标准收费，使用省统一收据，严格执行会记、财务管理等制度。

5、通过自我调查，我院医疗保险工作离医疗保险局的要求还有一定的差距。例如，个别医务人员思想上不重视医疗保险工作，业务上医疗保险学习不彻底，认识不充分，应及时做什么，应进一步巩固提高，同时加强专业技术学习。

今后，我院将进一步严格执行医疗保险各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，要求相关人员根据欺诈保险专业管理检查手册整理自己的岗位工作，定期开展自我检查，形成长期机制，坚决防止欺诈保险现象的出现，确保医疗保险基金的安全运行。同时，加强业务学习，提高专业技能，加强医务人员交流，构建和谐医务人员关系，提高患者满意度。充分保障广大参保人员的基本医疗需求，提高我院医疗质量和服务水平，提高参保人员、社会各界对医疗保险工作的认可度和支持率。

中国_关于印发《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》的通

保监发〔2012〕69号

机关各部门、各保监局，中国保险行业协会，中国保险学会，各保险集团（控股）公司、保险公司、保险专业中介机构：

为保护保险消费者合法权益，切实防范化解保险欺诈风险，我会制定了《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》。现印发给你们，并就20xx年下半年反保险欺诈工作重点通知如下：

一、健全组织体系。各保监局，各保险集团（控股）公司、保险公司、保险专业中介机构应明确反欺诈工作责任部门；中国保险行业协会组织建立理赔反欺诈联席会议制度，各保监局指导当地行业协会成立行业反欺诈组织。

二、建立制度机制。各保险集团（控股）公司、保险公司、保险专业中介机构应针对欺诈风险建立反欺诈制度机制。各保险集团（控股）公司、保险公司、全国性保险专业中介机构于12月底前将欺诈风险管理的专项制度建设计划报_；区域性保险专业中介机构报当地保监局。

三、加强宣传教育。各单位应加强与新闻媒体的沟通联系，采取多种形式开展反保险欺诈的公益宣传和专题教育，重视反欺诈专业人才培养，加强从业人员职业道德教育。

保险集团（控股）公司、再保险公司根据自身业务特点参照执行。

**财产保险公司打击保险诈骗犯罪活

动的工作汇报

今年以来，**财产保险公司认真贯彻_、总公司关于严厉打击保险领域各类违法犯罪的工作部署和省公司理赔事业部相关工作要求，充分发挥警保联动、密切协调的优势，以配合公安机关开展“破案会战”严厉打击保险领域违法犯罪行为活动为契机，不断健全完善打击保险领域违法犯罪的长效工作机制，始终保持打击保险诈骗高压态势，采取积极有力的措施，紧密协同公安机关开展了一系列打诈行动，取得了明显的成效，有效遏制了当前保险领域各类违法犯罪案件的高发态势，沉重打击了保险诈骗犯罪分子的嚣张气焰，保护了保险消费者的合法权益，维护了正常的保险市场秩序，挽回了公司的利益损失。

截至目前，**财产保险公司理赔中心总共查处涉假案件157件，为公司挽回直接经济损失182万元，其中事故现场拒赔/部分拒赔案件85件，在案件理算、核赔环节发现疑点后调查确认造假案件72件，主要包含故意制造交通事故或被盗抢假案、摆放虚假现场、故意夸大损失、“倒签单”（先出险后投保）、伪造事故证明等各类保险犯罪行为。**财产保险公司理赔中心在打击保险犯罪工作中主要采取以下措施：

一、领导重视，落实打击保险犯罪工作责任

根据淮北市医疗保障局淮医保字秘〔20XX〕3号《关于印发开展打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》的总体部署，XX区医疗保障局认真组织、精心安排，强化主体监管，实施“三医”联动，扎实有效的开展打击欺诈骗保专项治理工作，现将专项治理工作开展情况汇报如下：

银行保险投诉演练总结 第8篇

街道将充分结合医疗巡查工作，强化医保服务协议管理，完善医保信息监管，对于欺诈骗取医疗保障基金等违法违规行为发现一起，上报并查处一起，高悬监督执法利剑，打好歼灭战。同时，健全完善黑名单、信息披露、举报奖励等基金监管长效机制，持续出重拳、过硬招、打实仗，坚决维护好医保基金安全，积极营造全社会齐抓共管的良好氛围。

5月6日，洋县打击整治养老诈骗专项行动办公室第一次会议召开。县委常委、政法委书记、县专项办主任张顺喜出席会议，并就开展好全县打击整治养老诈骗专项行动提出具体要求。

会上，县委政法委副书记、县专项办副主任武建中传达了全市打击整治养老诈骗专项行动会议精神，解读了《洋县打击整治养老诈骗专项行动实施方案》，明确了此次会议的主要任务。

县委常委、政法委书记、县专项办主任张顺喜就如何开展好打击整治养老诈骗专项行动提出了具体要求。

一是提高思想认识、增强行动自觉。各成员单位要深化思想认识，提升政治站位，切实把思想和行动统一到_决策部署和省委、市委、县委的工作要求上来，通过扎实开展打击整治养老诈骗专项行动，切实解决好群众最恨最怨最烦的问题、守护好老百姓“养老钱”。

二是细化工作方案，夯实工作责任。各成员单位要对照工作职责，主动认领工作任务，并制定切实可行的工作方案，明确打击整治养老诈骗专项行动的领导机构、目标任务、工作措施、职责分工和责任科室，确保各项任务落到实处。

三是加大宣传力度，营造浓厚氛围。充分利用好各种形式，开展打击整治养老诈骗宣传教育活动，增强广大群众特别是老年人法治意识和识骗防骗能力，进一步形成养老诈骗“人人喊打”的社会氛围。对养老诈骗重大敏感案件，要严格落实“三同步”要求，加强舆情风险评估监测。

四是加强协作配合，形成工作合力。各成员单位要按照职责分工，认真做好工作，做到有诈反诈、有乱治乱。加强协同配合，深挖一批养老诈骗违法犯罪线索，调集精锐力量、加大破案攻坚力度，快侦快破一批影响大、关注度高的典型案件。

全市打击整治养老诈骗专项行动开展以来，我委高度重视，严格按照《x市打击整治养老诈骗专项行动实施方案》以及《全省住建系统打击整治养老诈骗专项行动实施方案》等文件部署，严密组织全市城管系统扎实开展打击整治行动，现将前期工作开展情况汇报如下：

银行保险投诉演练总结 第9篇

（一）高度重视，严密筹划部署。全市打击整治养老诈骗专项行动工作启动后，委党组高度重视，将打击整治养老诈骗专项行动纳入《x市2022年县市区城市管理工作检查考评方案》，作为对县市区政府（管委会）城市管理工作成效考评的重点内容。同时，迅速成立了由委分管领导任组长，各区城管执法局和委属单位、委机关各科室负责人为成员的工作专班，印发了《x市城管执法委打击整治养老诈骗专项行动实施方案》，并于5月23日下午召集各区城管执法局专项行动分管领导、委属相关单位负责人等在二楼会议室召开了专项行动部署会，对打击整治行动进行了再动员、再部署。各县市区城管执法局充分结合本地实际情况，均出台了工作方案、成立了工作专班。6月15日至24日，结合市第二季度县市区城市管理成效考评工作，成立考核专班，对各县市区城管部门专项行动进行了督导检查，推动各地城管部门进一步提升认识，强化措施，确保专项行动取得实效。

（三）强化措施，全面清理整治。结合全市“大清扫、大清理、大清洗”洁城行动以及城市管理日常检查巡查，组织城管执法人员以主次干道、游园广场、市场周边、小区门口等老年人聚集地为重点，全面对违规张贴养老产品行为进行排查清理。截至目前，累计出动x人次，清理相关广告x处，主次干道、游园广场、市政设施等公共场所基本上无违规张贴养老产品宣传广告现象。

（四）加强联动，积极收集（移交）线索。一是专项行动开始后，我委第一时间公布“违规在城市街面张贴养老产品宣传广告”问题的举报电话，截至目前未收到相关举报投诉。二是要求执法人员在巡查过程中注意收集问题线索，并及时移交相关部门，截至目前共向_门提供问题线索x起。

银行保险投诉演练总结 第10篇

（一）宣传形式不够丰富。宣传工作主要集中在组织刊播反诈标语上，新闻宣传报道数量较少。

（二）线索排查不够深入。执法人员在工作中对涉诈问题的关注度和敏感度不高，向相关部门提供的问题线索数量较少。

三、下一步工作举措

下一步，我委将以严格贯彻落实省、市打击整治养老诈骗专项行动各项会议精神为指导，持续强化工作措施，同时，加强与有关部门的信息共享和工作联动，快速推动我市城管系统专项行动成势见效。

（一）加大执法力度。常态化开展专项巡查执法行动，组织各县市城管执法局利用野广告治理“追呼”系统，从严打击乱张贴行为，根除违规张贴涉养老宣传广告行为的生存土壤。

（二）提升宣教质效。一是结合主题党日、下沉社区、志愿服务等活动，进小区、进家庭，面对面地向老年人进行宣传引导。二是加强新闻报道，加大对专项行动典型案例、工作亮点的收集力度，积极向各级主流媒体投稿。

银行保险投诉演练总结 第11篇

活动月期间，x街道以各村（社区）卫生室、街道定点医药机构、医疗保障经办机构等主要场所建立宣传阵地，在定点医疗机构门诊大厅、住院窗口和医保经办窗口等人员密集场所醒目位置张贴宣传海报，发放宣传折页，在有播放条件的医疗机构和街道政务中心循环播放宣传片，宣传基本医疗保障基金监管相关法律法规及政策、欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法、欺诈骗取医疗保障基金典型案例查处情况等内容。同时利用广播、微信、公开栏等多种渠道，加强信息公开，接受群众咨询，提高广大群众的知晓率和参与率。

银行保险投诉演练总结 第12篇

1、线索摸排再动员，组织各村（社区）再次排查问题线索，发动群众对辖区养老诈骗线索进行举报，努力做到排查不遗漏。

2、宣传发动再给力，整合资源，统筹进行，将打击整治养老诈骗宣传工作与其他各项工作有机结合，常态坚持。

3、督导检查再加压，要求各驻片班子成员督导联系村（社区）打击整治养老诈骗专项行动工作开展情况，发现问题立行立改。

从保险业的历史看,保险欺诈一直是影响保险业健康发展的毒瘤。在全球经济金融一体化、市场化的大趋势下,随着保险产品、保险服务的不断创新和信息技术的快速发展,保险欺诈也呈现出专业化、团伙化、虚拟化、复杂化等特征,防范保险欺诈风险已成为现代保险经营与监管的重要组成部分。但从我国保险业发展的进程来看,防范保险欺诈风险工作起步较晚,目前还处于自发、零散状态。如何构建科学有效的反保险欺诈机制,已成为行业亟需解决的问题。

一、保险欺诈概述

(一)保险欺诈的界定

国际保险监督官协会(IAIS)于2006年发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》,该指引将保险欺诈定义为“欺诈实施者或其他当事人获取不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为,并将保险欺诈类型分为内部欺诈、保单持有人欺诈和中介欺诈等。此外,还按照保险欺诈是否属于事前谋划,将保险欺诈划分为机会型欺诈和职业型欺诈。目前,我国对保险欺诈尚未形成一个明晰而统一的定义,大致可分为广义欺诈、一般欺诈和狭义欺诈。

广义欺诈实质上包含了保险过程中一切不诚信行为。包括:一是假借保险名义进行的违法犯罪行为。如非法经营类的假机构,合同诈骗类的假保单、非法集资等。二是签订、履行保险合同过程中的不诚信行为。如误导宣传、误导销售,拖赔、惜赔和无理拒赔等不履行合同义务的行为,诈骗保险金类的骗保骗赔行为,以及不履行如实告知义务等。三是保险经营过程中各类弄虚作假的违法违规行为。如保险机构虚假承保、虚假退保、虚挂应收、虚列费用、虚假理赔等违规经营行为,以及保险从业人员侵占、截留、挪用公司或客户资金、商业贿赂等违法犯罪行为。

一般欺诈主要指保险合同当事人的欺诈行为。包括:对保险公司的欺诈和对保险消费者的欺诈。如,投保时不如实告知,出险时故意隐瞒可能导致免赔的原因等。狭义欺诈主要指针对保险人的欺诈。包括投保人、保单持有人和保险中介对保险公司的欺诈,通常称为“保险诈骗。如为了骗取保险金,投保人、被保险人或者受益人故意虚构保险标的;编造未曾发生的保险事故,或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度;故意造成保险事故等。

从近年来我国保险业经营和监管的情况看,保险欺诈主要指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为。主要集中于“三假类案件,即假保险机构、假保单和假赔案。而保险机构及其工作人员利用保险业务侵占、挪用保险资金的违法违规行为暂不属于保险欺诈范畴,应由其他法律法规来规制。本文重点讨论研究以“三假行为为代表的保险欺诈行为,这些行为的主体,或涉及投保人、被保险人和受益人,或涉及保险机构及其工作人员,或涉及第三方。(二)保险欺诈的危害

1.保险欺诈直接侵害了保险消费者利益。

在第三方为主体的保险欺诈行为中,假机构、假保单等欺诈行为不仅直接骗取了保险消费者的保费资金,还造成保险消费者失去获得合法保险服务的机会,对保险消费者极有可能造成或有损失,即当保险事故发生或保险责任需兑现时,消费者无法获得保险金。这种情形一旦出现,对保险消费者而言无疑是“雪上加霜。2.保险欺诈间接推高了保险产品和服务的价格。

由于假赔案类的保险欺诈大量存在,保险公司为了维持稳健经营,总是将这些额外的损失通过提高保险产品的价格来转移经营风险。美国反保险欺诈联盟的有关数据表明,仅1995年,美国因保险索赔欺诈的支出就高达853亿美元,相当于每个美国人为此支出美元。欧洲保险人联合会(CEA)估计25个欧洲国家中涉及保险欺诈的金额至少达到80亿欧元,相当于其年保险收入的2%;1999年,英国保险人协会(ABI)认为的保险赔款支出(约亿欧元)为欺诈者所得,导致每个被保险人为此多支付了4%的保险费。

3.保险欺诈侵蚀了保险公司的效益,甚至危及其生存。据美国的一项统计,美国1969年至1990年之间倒闭的302家保险公司中,30% 是因为防治保险欺诈不力。保险欺诈案件的犯罪数较高,世界各国对保险欺诈案件的数量并无准确的统计。据国际保险监督官协会(IAIS)的经验估计,保险欺诈约占保险赔付总额的10%~20%。由此保守推算,每年我国保险业因欺诈案件形成的损失达400亿元。

4.破坏了保险市场的秩序,损害了保险业的形象。保险欺诈破坏保险行业和经济金融秩序、损害社会信用、败坏社会风气。为骗取保险金,不惜铤而走险,谋害被保险人,还将造成极大的社会危害。具体看,利用假机构、假保单进行欺诈,实质是非法经营,而且不用兑现任何保险责任,对合法保险机构的正常经营将造成极大的冲击。同时,这类骗取保费的欺诈案件增多,使社会公众对正常的投保心存疑虑,破坏了行业 的形象。

(三)反保险欺诈的意义

1.反保险欺诈是维护保险消费者利益的客观需要。从保护保险消费者权益的角度看,开展反欺诈的首要目的就是要维护保险消费者的知情权、选择权和财产安全权,保证保险消费者保费资金安全,以及正当获得风险保障的权利。

2.反保险欺诈是提高行业抗风险能力的重要途径。欺诈活动暗流汹涌,损失巨大,是中国这样的新兴保险市场不可忽视的风险因素。对欺诈风险做到可知、可控,关系重大。扎实有效地开展保险业反欺诈,挤压不正常的理赔支出,既有利于保持保险资金的充足性,又能够促进保险公司经营数据更加真实、透明,管理更加精细化,使大数法则的基础更加牢靠,保险公司可以更加精准地识别、分散风险,增强抗风险能力。可以说,反欺诈是保险公司由粗放经营向集约经营转变一个较好的切入点,也是当前保险行业转变发展方式的一个重要组成部分。3.反保险欺诈是提升企业核心竞争力的有力支撑。建立有效的反欺诈机制,快速地甄别赔案的真伪,有利于缓解防范赔款漏损与缩短理赔时间之间的矛盾,提高理赔效率。同时,可以减少因虚赔、滥赔导致的成本推动型费率上涨,增强保险产品的竞争力,也增进了消费者福利。另一方面,反欺诈技术融入保险业务流程,强化了保险公司风险管理的微观基础,而且在提高经济效益方面具有循环累积、收益递增的特点,在扩大社会效益方面具有树立行业公信力、维护消费者利益的特征,对保险企业提升核心竞争力具有重要意义。

4.反保险欺诈有利于提升监管的科学性和有效性。从世界各国保险监管实践来看,反欺诈监管已经成为各国保险监管的重点内容。国际保险监督官协会核心原则第27条明确提出:“监管机构应要求保险公司和中介采取必要措施,预防、发现和处理保险欺诈,并且发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》,指导监管机构如何开展反保险欺诈监管工作。美、英等保险业发达的国家,其保险监管部门都设有专门机构负责此项工作。国际和国内反保险欺诈工作实践反复证明,加强反欺诈监管,可以更好地保护消费者利益,更好地维护保险市场秩序,更好地创造保险业发展的环境,有助于树立保险行业诚信经营的良好形象,更有利于提升保险监管的科学性和有效性。

二、当前我国保险欺诈的现状

2009年7月,_以打击“假机构、假保单、假赔案为重点,拉开了系统地开展反欺诈工作的序幕。通过专项治理,全行业共发现和 查处各类假冒保险机构案件32起,各类假冒保单20万余份,各类虚假赔案16000余件;向公安机关移交并已立案侦查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已经法院判决,追究了有关人员刑事责任,初步遏制住“三假案件高发的势头。近年来,非法经营和合同诈骗类的欺诈行为基本得到了遏制,假机构、假保单类案件几乎绝迹。当前的保险欺诈行为主要为保险诈骗类,尤其是车险业务面临较大保险诈骗风险。从保险欺诈发案的情况看,当前保险欺诈具有以下特点:一是机会型欺诈在车险、健康险、政策性农险领域较为普遍。由于这些业务出险概 率大,保险公司查勘定损力量不足,一些客户存在挽回历年投保“损失的心理,往往采取夸大损失或诊疗费用的方式,向保险公司超额索赔。在个别地区甚至形成了专为机会型欺诈“服务,制售假病历、假责任认定书的骗赔产业链。二是职业型欺诈在经济发达的地区较为活跃。少数不法人员以地缘、血缘关系为纽带,有组织、有计划地实施保险欺诈犯罪。苏、浙、沪等地就存在以车险诈骗、制售假保单等为生的犯罪团伙。

2011年破获的宁波车险“碰瓷团伙诈骗案,诈骗团伙成员均为同乡关系,在受害车变道或违章之际故意碰撞制造事故骗取保险金。三是保险欺诈活动与保险公司管控薄弱相互交织。部分保险公司重业务规模、轻风险防范,核保不严、标的查验不到位,一定程度上也助长了保险欺诈行为。如少数保险机构查勘不及时,为欺诈者伪造现场、伪造证据留下了充足的时间和空间;部分保险公司稽核审计、移送司法等事后监督和惩处机制不到位,致使违法违规者未付出应有的代价。更有甚者,极少数保险机构为争抢业务,恶意虚构赔案。如2011年人保财险乌鲁木齐市分公司制作假赔案,套取赔款万元用于赠送玻璃破损险。四是欺诈案件处置难度增大,追逃追赃减损存在一定困难。如列为2011年_与_联合督办的王某、鞠某交强险假保单案。犯罪嫌疑人制作假冒某产险公司内蒙古、山东分公司的交强险保单在江苏境内销售,数额上万份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃难度较大。另一方面,部分欺诈案件发生后赃款、赃物去向不明,追赃减损难。在涉保非法集资、制售假保单类欺诈案件处置过程中,保险公司出于维稳需要往往垫付资金,但大多难以追偿。如新华人寿湖南永州中心支公司李志勇、吕湘荣假保单案,涉及假保单千余份,涉案金额近2000万 元。虽然法院已判决,但公安机关仅收缴了两台汽车和部分办公用品,公司垫付的款项无法追偿。五是跨境欺诈案件在东南沿海开始出现。近年来,一些台湾居民在台湾投保后,在大陆制造意外伤害或死亡的保险事故,再向台湾保险公司索赔。如2011年11月,台湾居民胡某断掌 案,经福建警方侦查,系自伤自残行为。据台湾方面反馈,胡某在福建莆田探亲前曾投保保险金额约新台币3000万元的巨额保险。

三、保险欺诈的成因分析

(一)公司内控薄弱,缺乏有效的风险识别 技术和管控机制,是保险欺诈案件多发的诱因 一是机构缺位,力量整合不够。保险欺诈案 件种类多,涉及的环节多、链条长,而大多数公 司没有专门的反欺诈机构,承保、理赔、客服、审计等部门在防范欺诈方面各自为战,没有形成 统一有效的反欺诈机制。二是“宽进严出经营 理念的影响。大部分保险机构在承保阶段对重复 投保、超额保险、是否具备可保利益等关键信息 审核不严,导致骗保骗赔的道德风险增加。三是 缺乏必要的风险识别技术支持。比如缺乏公民身 份查询等信息系统,不能及时查证机动车辆和驾 驶证、医疗就诊等方面的信息,导致一些诈骗团 伙长期作案但难以发现。尽管公司核保核赔实现 了分级管控,但很多保险公司尚未配备专门的反

欺诈信息识别系统,无法及时有效识别可疑案 件。四是关键岗位的人员管控薄弱。如核保、理 赔等关键岗位员工与犯罪分子内外勾结实施骗 赔,损害公司利益;销售人员诚信管控薄弱,少 数营销员利用高息假保单进行非法集资等诈骗活 动。

(二)惩治保险欺诈的法律法规滞后于案发 形势,不利于刑事司法和行政执法的查处,是保 险欺诈案件的外因

一是立案难。一方面是由于保险单证未纳入 “有价单证或“重要空白凭证的范畴。《刑 法》第177条、第178条等条款,对伪造、变造 银行票证、信用卡、有价证券等银行、证券业的 “假单证行为都有明确的立案追溯标准,但对 “假保单的立案追溯标准没有明确。公安机关 认为保单不属于金融票证,不予立案。另一方 面,保险诈骗罪系特定行为主体、采取法定的手 段形成的既遂犯,但对于其他行为主体、采取其 他手段、未取得赔款的保险诈骗行为,公安机关 一般不作为刑事案件立案。二是取证难。尽管 《保险法》第155条规定“保险监督管理机构可 以进入涉嫌违法行为发生场所调查取证,但是 在某些案件,尤其是在业外单位或个人涉嫌欺诈 的案件调查过程中,保险监管机构进行调查取 证时经常会遇到很大阻力,往往要争取当地公 安机关或其他行政机关的配合才能顺利完成取 证和查处。三是量刑难。《刑法》针对保险犯 罪所确定的特有罪名仅“保险诈骗罪一项, 相关的罪名也很少,许多破坏保险管理秩序的 行为只能以非法经营罪、普通诈骗罪或合同诈 骗罪等一般罪名进行惩治。如“假机构和部 分“假保单案件。特别是在少数“假保单 案件的量刑上,一些单纯制造假保单而缺乏证 据证明存在销售牟利的行为难认定为犯罪,多 数销售假保单的案件也只能以实际犯罪所得计 算犯罪金额,以致此类危害国家保险管理秩序 的行为得不到应有的惩处。

(三)缺乏行业信息共享平台和协作机制, 为保险欺诈“创造了一定的作案空间 一是目前我国保险业尚未建立统一的信息查 询平台,行业信息化建设水平不能满足打击保险 欺诈活动的需要,不利于防范超额保险、重复投 保、多家索赔等行为。尤其在承保、理赔信息共 享方面,除少数省份建立了车辆信息平台外,大 部分地区还处于空白。各保险公司往往只掌握各 自客户和标的信息,恶意投保人可能通过更换保 险人的方法来达到重复欺诈。二是缺乏广泛的行 业内部协作。各保险公司打击保险欺诈工作多处 于相对独立的状态,行业内部信息共享程度较 低,类似的“黑名单和综合评估信息没有在同 业间共享。大量假赔案只能依靠知情人举报和公 司内部核查发现,通过行业信息共享发现的极 少。

(四)保险消费者识假防假能力意识不够, 给保险欺诈以可乘之机

一是保险消费者的保险知识相对匮乏,对保 险产品的属性、条款不熟悉,投保观念不成熟, 过度关注投资回报和收益率,投保理念偏离了保 险的核心保障功能,容易受到高息利诱而卷入涉 保非法集资、假保单。二是保险消费者对所购保 险产品真伪分辨不清,不知如何查询保单真伪、理赔情况等重要信息,加之造假者的造假技术日 益先进,容易上当受骗。三是消费者风险意识 差,对利用保险进行诈骗没有防范意识,有的甚 至随意把个人身份证等重要物品交给他人使用。

四、当前我国反保险欺诈与IAIS反欺诈指 引的比较

(一)关于保险欺诈的界定问题

如前所述,IAIS在反欺诈指引中明确地将 保险欺诈界定为:欺诈实施者或其他当事人获取 不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为。其 主要类型包括内部欺诈、保单持有人的欺诈和保 险中介欺诈三种。其中,内部欺诈包括:公司员 工侵占客户资金、挪用公司资产、虚列费用、窃 取公司信息、伪造赔案和商业贿赂等案件。虽然目前_对保险欺诈没有明确的界 定,但从2009年_组织开展的以打击“三

假为重点的反欺诈情况看,保险欺诈主要指利 用保险单证或保险合同,通过虚构事实、编造虚 假材料诈骗投保人、被保险人和保险人,谋取不 法利益的行为。从作案手段看,主要包括假保险 机构、假保单、假赔案三类,从涉案人员看,主 要包括业外诈骗和业内诈骗两种。其中,业外诈 骗包括非法经营的假保险机构、以骗取保费为目 的的假保单、以诈骗赔款为目的的假赔案等;业 内诈骗包括从业人员利用保险单证诈骗投保人保 费的非法集资、以骗取赔款为目的的假赔案等。由此可见,在保险欺诈的界定上,我们与 IAIS的界定有一定的差别。IAIS界定的保险欺 诈主要是针对保险人的欺诈,未将针对被保险人 的欺诈纳入保险欺诈的范围,如非法从事保险业 务(假机构)或未获公司授权从事保险活动(假 保单)等。而我们在监管实践中对保险欺诈把 握,既包括对保险人的欺诈,又包括对被保险人 的欺诈,但对虚假费用等内部欺诈未纳入保险欺 诈的范围,一般将此类行为作为违规问题或刑事 案件来立案处理。随着保险欺诈的不断演变,国 际上有些国家也开始把非法经营或未获得保险公 司授权从事保险活动列入保险欺诈的范畴,依法 予以打击。如美国的宾夕法尼亚州通过立法将非 法经营的假保险机构和假保单列入了保险欺诈的 范畴。

(二)防范欺诈风险的制度安排

IAIS在反欺诈指引中,对防范欺诈风险的制 度安排提出了明确的要求。首先,明确了保险公 司和监管机构在反欺诈中的责任和义务。规定: 保险公司应当评估公司自身的薄弱环节,并辅之 以行之有效的制度、高效的流程和完备的内部控 制,以防范和化解欺诈风险。监管机构应当提出 对保险公司加强内控管理的监管意见,并督促其 在内部控制体系的薄弱环节采取最恰当及时的补 救措施等。其次,要求保险公司建立系统的制度 和必要的措施来防范欺诈风险。如建立员工反欺 诈培训制度、疑似欺诈报告制度、责任追究制度 等,成立专门的部门统一管理欺诈风险,编发道 德行为手册,加强入职遴选、在岗履职检查和内 部审计,强化理赔评估和中介业务的管控等。第 三,明确了监管机构的责任。要求监管机构配备 相应的监管资源,制定防范欺诈风险的指引,采 取风险导向型的方法来监督保险公司化解欺诈风 险,并向立法机关提出防范欺诈风险的建议。从目前国内保险经营和监管实践的情况看, 在防范欺诈风险方面,监管层面建立了司法案件 报告制度,要求保险公司、中介机构和各保监局 及时报告各类欺诈案件,定期汇总分析案件风 险;建立了案件责任追究制度,包括对欺诈案件 的问责;建立了行政执法与刑事司法协作制度, 与_联合印发了《加强协调配合共同打击保 险领域违法犯罪活动的通知》、会商_出入 境管理局后印发了《关于规范阻止保险领域案件 责任人员出境工作的通知》;以《稽查情况通报》 为平台,及时向保险公司通报典型欺诈案件,提 示欺诈风险;为防范公司员工和营销员侵占、挪 用保费的风险,推行了零现金制度和见费出单制 度等。在公司层面,各公司在核保、核赔、财务 核算、单证印章等管理制度的基础上,初步建立 了欺诈案件查办、报告制度;有些公司的分支机 构还积极运用信息技术,加强理赔环节的管控;有些公司积极与当地公安机关合作,建立了防骗 赔警务工作站等;有些公司积极与专业调查公司 合作,加大了骗赔案件的调查力度。在行业层 面,大部分地区建立了车险信息查询平台,为发 现和惩治保险诈骗创造了条件。这些制度、措施 的建立与实施,对全行业系统开展反欺诈工作奠 定了较好的基础。

虽然,在公司管控层面、行业合作层面和监 管方面,我们都有相应的制度安排,但与IAIS 的反欺诈指引相比,还存在一定的差距。一是在 公司治理层面,部分公司对欺诈风险认识不足, 未将防范欺诈风险纳入企业责任范畴,在公司发 展战略中对如何防范欺诈风险没有具体的规划。二是在公司内部管理层面,大部分公司未能将反 欺诈纳入全员培训体系,缺乏专门的部门统一管 理欺诈风险工作,内部检举报告制度不健全,使 用信息技术识别欺诈风险还不普及。三是在行业 层面,欺诈信息共享和防范欺诈风险的交流合作 不够,缺乏统一、高效、全面的欺诈信息平台, 仅局限于车险信息查询平台。四是在监管层面, 缺乏专门的反欺诈指引,对保险公司反欺诈的组 织架构、制度建设和执行情况监管不够。

五、构建科学有效反保险欺诈机制的思考 近年来保险业开展了以打击“三假为重点 的反欺诈工作,取得了一定的成效,部分公司将 防范欺诈风险纳入风险防控体系。如太平洋保险 集团启动了“垂直推动的反欺诈组织体系建设 工作 ,平安财险着手构建立“三位一体的反 欺诈机制

。但大多数公司的反欺诈工作还处于

零散、自发的状态。反保险欺诈具有两个突出特 点,一是公共产品属性突出,具有外溢效应和非 排他性,存在“搭便车现象,很难依靠单个保 险公司单独完成;二是点多面广,有其复杂性和 多样性,仅仅依靠行业本身也很难完成。世界各 国反保险欺诈经验也表明,建立“政府主导、执 法联动、公司为主、行业协作四位一体的反欺 诈机制,全面动员各方力量,共同打击保险犯 罪,才能取得积极的成效。

(一)监管部门要充分发挥反欺诈的主导作用 一是系统、科学地规划反保险欺诈机制。监 管部门要在调查摸底的基础上,做好整体规划, 明确监管者、行业协会、保险公司在反欺诈工作 中的定位,针对非法经营类、合同诈骗类和保险 诈骗类的欺诈行为,明确不同主体的职责、工作 机制及重点、实施步骤。二是做好反欺诈的协调 工作。我国近三年的反保险欺诈工作实践充分证 明,联合公安、司法部门,推动行政执法与刑事 执法合作,是打击保险欺诈的有效机制。打击保 险欺诈,需各政府部门和社会各界共同努力,建立 保险监管部门、保险行业、公安司法部门以及消费 者共同参与的跨行业的合作体系。三是指导保险公 司有效地开展反欺诈工作。我国保险反欺诈工作起 步时间晚,保险公司反欺诈工作有一定的自发性。同时,不同保险公司反欺诈工作水平有高低、推进 进度有快慢,监管部门必须加强指导。(二)引导保险机构加强欺诈风险管理 保险公司是反保险欺诈的主体。一是明确管 控责任。在管理层面,强化董事会、经营管理层 对反欺诈的责任和义务,增强公司治理层面的反 欺诈风险意识。二是规范反欺诈流程。在操作层 面,制定与业务、规模及性质相适应的欺诈风险 管理政策,将反欺诈内控制度和流程覆盖到产品 开发、承保和核保、员工招聘和离职管理、中介 或第三方外包服务、理赔管理、内部审计等方 面。三是加强资源配置。在组织机构建设、资金 配备、人员安排、教育培训、信息系统建设、专 项调查等方面,加强对反欺诈工作的投入。四是 强化反欺诈的技术手段。学习借鉴国际反欺诈的 经验,建立各类欺诈行为的关键指标和数据分析 平台,为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建 立完备、可靠的反欺诈信息系统。(三)建立行业反欺诈合作平台

建立行业反欺诈信息平台和欺诈风险信息共 享机制,共享信息包括从业人员不良记录、投保 人、理赔申请人、受益人、中介机构和其他第三 方的欺诈信息等。建立反欺诈专项资金,用于打 击保险欺诈犯罪为目的的欺诈风险管理、举报奖 励、组织开展专业培训、警示宣传以及反欺诈基 础设施建设等。

(四)完善行政执法和刑事司法的协作配合 机制

完善案件移交和联合执法工作制度,建立案 件联合督办机制,逐步健全与公安司法部门的反 欺诈合作机制。研究建立行政执法与刑事执法交 流互训制度。完善与公安、司法、人民银行、工 商、消防等部门的案件信息和执法信息通报制 度。探索与医疗_门共同打击医疗健康保险 骗赔案件的联动机制。

**市反保险欺诈工作站办公室工作职责

第一条 为具体贯彻落实反保险欺诈工作，进一步维护保险消费者合法权益，有效打击保险领域犯罪活动，维护金融秩序，促进**保险业的科学健康发展，制定本职责。

第二条 反保险欺诈工作站办公室（下简称“办公室”）主要受理在**市境内发生的保险欺诈案件。

第三条 “办公室”将与公安、消防、医疗等各方力量共同建立打击和预防保险欺诈行为的长效机制。

第四条 办公室的职责范围：

1、以理赔环节为重点，防范和打击保险欺诈的犯罪行为；

2、建立案情搜集汇总及会商机制，定期组织行业内外沟通案件情况，搜集线索，协作侦办案件；

3、主动出击，制订相关标准，定期对行业内的理赔案件进行梳理，寻找可疑线索；

3、建立业内理赔信息沟通机制，探索建立“高风险客户”及“高风险从业人员”资料库。

4、对于行业的反欺诈工作情况进行统计分析，及时总结工作成果，制定工作计划和方案，提高行业整体反欺诈能力。

5、开展宣传教育工作。采取有效措施开展反保险欺诈

工作的宣传教育活动，营造舆论环境，保持反欺诈工作的高压态势。

第五条 “办公室”成员由市经侦支队、协会及各会员公司反保险欺诈工作责任人组成。

银行保险投诉演练总结 第13篇

结合我镇实际，一是由镇打击整治养老诈骗专项行动办牵头定期组织在场镇设点，通过形式多样，简单易懂、喜闻乐见的方式开展宣传活动。镇打击整治养老诈骗专项行动办在制作宣传海报时，考虑到宣传对象主要是老年人，海报主要采用漫画的方式简单易懂的进行宣传，海报上面的字体相对较大，看起不费劲，达到最大的成效。二是各村(社区)通过微信、广播向群众宣传打击整治养老诈骗宣传资料；确保每个村至少2条以上标语，每个社区至少4条以上固定标语，提高了群众的知晓率。三是各村（社区），打好工作组合拳，通过召开社长会、农民夜校、院坝会、进村入户走访、“1+N”干部包联群众工作等，开展打击整治养老诈骗专项行动宣传，确保全面覆盖上下功夫，家喻户晓，人人皆知。四是镇打击整治养老诈骗专项行动办定期不定期到各村（社区）进行打击整治养老诈骗专项行动宣传工作督导，检查各村（社区）工作完成情况。

银行保险投诉演练总结 第14篇

（三）强化宣传教育，提升防范意识与能力。在今年春节期间防范非法集资风险排查和宣教工作基础上，县处非办又制定下发养老领域集中宣传活动方案和非法集资宣传月活动方案，组织开展高频度宣传教育活动。

3、开展流动宣传。5月22至24日，在x市处非办的指导下，县处非办联合辖内x个乡镇开展了x场次“投教防骗进社区”蓝马甲公益宣传活动，该活动主要通过“五个一”宣传模式（一台大篷车、一个微型展览、一个防非反诈集市、一个“小课堂”、一支“蓝马甲”志愿宣传队）向群众宣讲防骗防诈知识。6月20日，中央二套经济半小时栏目，7分钟介绍我县蓝马甲公益活动开展情况。

银行保险投诉演练总结 第15篇

（一）高度重视，加强领导。打击欺诈骗保专项治理作为一项政治任务，区委区政府高度重视，成立了分管区长为组长，医保、卫健、市场监管、公安等部门负责人为成员的专项工作领导小组，4月10日制定下发了《XX区开展打击欺诈骗保专项治理工作实施方案》，召开了专项治理工作启动会议，日常工作采取“日督查、周调度、月小结”，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，组织开展专项治理工作，严格按要求完成检查任务。对专项治理中发现的问题，做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

（二）协调配合，形成合力。按照市局统一部署，区医保局联合市局XX稽查组，深入辖区定点医疗机构采取地毯式、全覆盖稽查，从入院记录、病历审核、系统比对、现场核对等方面逐项检查，对发现的问题现场能整改的现场整改，一时无法整改的限期整改，对有违规行为的民生医院、矿工总院石台分院等8家医疗单位，对照协议给予了相应处罚；同时，积极与卫健、公安、食药等部门协作，按照各自职责，强化行业监管，互通信息，形成基金监管合力，保持打击欺诈骗保高压态势。

（三）加强宣传，营造氛围。为深入贯彻落实__的决策部署，坚决打击欺诈骗保行为，宣传解读好医保基金监管的法律法规和政策措施，强化医保定点医药机构和参保人员法制意识，推动全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作，根据《淮北市打击欺诈骗保集中宣传月活动实施方案》（淮医保秘〔20XX〕4号）的要求，结合4月份开展的宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，掀起学法用法高潮，营造遵纪守法氛围，树立监督执法权威，保障群众合法权益。重点开展医保监督管理政策“六进”（进医院、进科室、进病房、进药店、进乡村、进社区）宣传活动，围绕“打击欺诈骗保维护基金安全”主题，深入基层全面宣传打击欺诈骗保的政策规定。同时，在候诊大厅、社区服务站以及乡镇、村（社区）以及群众聚集区等公共场所，通过在醒目位置设置活动公示栏、摆放宣传版面、悬挂条幅、张贴公告、倡议书以及发放宣传折页、制作墙报（板报）等形式，全区共印发宣传海报2000份、宣传折页4000份、明白纸20000张，确保辖区内专题宣传“多渠道、无死角、全覆盖”。

（四）同力协作、联合执法。按照市委市政府统一部署，区医保局积极配合市联合检查组对本辖区医药机构定点抽查工作的同时，区医保局牵头，联合区卫健委、区市场_成立了XX区打击欺诈骗保联合检查组，集中一个月的时间，对辖区内52家定点医药零售店进行了全覆盖检查，重点检查药店是否明码标价、是否根据协议规定，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药等零售服务。药品、器械和医用材料经营是否符合监管部门相关质量管理规范，是否实时上传医疗保险服务相关原始数据，并保证上传数据的真实性和完整性。是否为非医保定点医药机构提供医保结算。是否以任何名义在店内摆放、销售其他物品（如各类生活日用品）。是否留存参保人员社会保障卡等凭证。是否严格执行药品购、销、存管理制度，保存真实完整的药品购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账和药品调拨记录等十三项内容，通过联合执法，进一步规范了药店经营管理行为。从联合执法检查看，辖区定点药店总体上经营规范、执行协议较好，尚无明显违规行为；检查中发现问题主要存在部分药店执业医师营业时间不在岗、药品摆放混乱、进货验收记录不齐全、个别药房连锁店分店定点目录上没有但可以刷卡（如矿山集地区敬贤堂药房）；对于存在问题的'药店检查中给予现场指正和整改。

银行保险投诉演练总结 第16篇

以定点医疗机构、定点零售药店为主要宣传场所，以打击欺诈骗保为宣传重点，在xxx政务服务大厅摆放宣传展板，在村卫生室悬挂横幅、张贴海报、发放宣传折页，并在xx电视台公益宣传时间段进行动画宣传，为进一步强化定点医疗机构、定点零售药店和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全创造了良好氛围。

按照_关于打击整治养老诈骗专项行动决策部署和省委、市委、县委的工作要求，我局组织全县文旅系统开展了打击整治养老诈骗专项行动，重点摸排老年旅游及艺术品经营涉诈问题隐患，严格审核面向老年人的旅游项目内容，做好风险把控。自专项行动开展三个月以来，取得了阶段性成效，现结合专项行动开展情况做以下工作总结。

银行保险投诉演练总结 第17篇

（一）高度重视，精心组织

认真贯彻落实国家、省打击欺诈骗保工作部署，切实提高政治站位，强化组织领导，成立了局主要领导任组长的打击欺诈骗保专项工作领导小组，市局统筹安排，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，同时压实各区（市、县）医保局工作责任，确保全市专项行动顺利开展。

专项行动开展以来，结合我市实际，我局分别制定了《xx市开展打击欺诈骗取医疗保障基金“再行动”加快形成基本医疗保险基金监管长效机制工作方案》（筑医保发〔20xx〕1号）《xx市20xx年打击欺诈骗保专项治理工作方案》（筑医保发〔20xx〕7号），对打击欺诈骗保专项行动的主题目的、组织机构、时间安排、内容要点、行动方式等作了具体安排，确保工作有抓手，任务有分工，及时召开工作调度会对开展打击欺诈骗保工作进行动员部署，狠抓落实。

（二）多措并举，扎实推进

一是加强舆论宣传引导。4月，牵头承办xx省医疗保障局与xx市政府联合举办的“打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动启动仪式。制定了《xx市开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动实施方案的通知》（筑医保发〔20xx〕5号），围绕宣传活动主题，突出宣传重点，有计划、有步骤地在全市开展了形式多样、内容丰富的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，积极营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。活动期间共发放宣传折页3万余份、张贴宣传海报2万余份，制作宣传横幅200余条，组织11起集中宣传活动，制作展板160余个，出动现场宣传人员400余人次，现场接受群众咨询达5万余人，组织警示教育3次，政策宣讲5次。丰富宣传载体，通过电视、报纸、电台、微信公众号等实时推送打击欺诈骗保相关新闻，在城市轨道交通、部分城市广场、楼宇、经办窗口、定点医药机构电子显示屏滚动播放打击欺诈骗保宣传片。

二是强化医保基金监管的主体责任。5月印发了《xx市医疗保障局关于在全市定点医药机构开展打击欺诈骗保专项治理自查自纠工作的通知（筑医保发〔20xx〕9号）。组织全市定点医药机构逐条对照打击欺诈骗保专项治理重点就2018以来医保基金使用情况开展全面自查，建立问题台账，明确整改时限，筑牢基金监管第一道防线。同时强化自查结果的运用，对自查主动报告问题的从宽处理，自查整改不到位的重点查处。期间，全市两定机构依据自查出的问题，申请退回基金40余万元。

三是严厉查处欺诈骗保行为。通过构建两定机构全面自查、经办机构日常检查全覆盖、行政部门按不低于10%比例抽查、飞行检查多层次的医保监管检查制度，持续保持医保基金监管高压态势。20xx年1-8月，共检查定点医疗机构1475家，检查覆盖率达99%以上，处理医疗机构570家（其中暂停定点资格12家）；检查定点药店1735家，检查覆盖率100%，处理定点药店149家（其中暂停定点资格14家、取消定点资格5家），全市共追回医保资金万元（其中基金本金万元，违约处罚金万元）。

四是强化联合执法，开展医保领域扫黑除恶斗争。针对群众反映的医疗保障领域扫黑除恶举报案件，与市卫生健康局组成联合调查组进驻医疗机构开展专项检查，查明事实，严肃处理相关违规行为。

五是广泛应用大数据智能监管方式，推进监管端口前移。积极运用大数据手段加强医保基金监管，目前已在全市医保智能监控系统升级设置了16个分析维度开展数据分析，1-8月，通过对定点医疗机构的医疗费用进行智能审核，共查找疑点数据32001条，审核疑点数据11855条，实现违规违约扣款197万余元，有效维护了医保基金安全。

（三）健全医保基金监管长效机制

一是完善举市区两级报投诉制度，落实奖励措施。5月5日-7日连续在市主流媒体发布《关于在全市开展打击欺诈骗保专项治理行动的公告》。公布了打击内容和医疗保障行政部门举报投诉电话，发挥社会监督的作用，共同维护医保基金安全。为鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为，8月2日向社会公布了《xx市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（实行）》，明确了欺诈骗保行为范围及举报办法、具体标准及查办时限、申领审批流程及信息保密要求等有关内容，确保群众易理解、易操作、易兑现。

二是创新监管方式，提升监管能力。充分发挥第三方力量在医疗保障基金使用监管工作中的作用，在全省首建市本级统一调度的医保专家库，聘请医保、医务、药学、财务和物价等198名专家入库，有效缓解当前监管力量不足、专业知识欠缺的问题。制定了《xx市医疗保障专家库使用管理规定（试行）》规范专家的使用管理，充分发挥专家作用。专家库建立以来，已依托专家对定点医疗机构开展12起随机抽查和2起合理性诊疗行为的技术评判。

三是规范执法检查行为，推动监管体系建设。健全行政执法监管体系，加大对执法人员教育培训力度，积极对接法制部门完成局机关和参公直属单位执法人员执法证件的申领换证工作。进一步健全监管工作体系，做好医疗保障基金监管事权职责划分，规范全市医疗保障行政执法和经办稽核行为，组织起草了《xx市医疗保障行政处罚程序暂行规定》和《xx市医疗保障经办机构稽核检查业务规范（试行）》，初步理顺行政监管与经办机构协议管理的关系，促进行政监管和经办管理相对独立又相互补充，形成合力。建立了欺诈骗保要情报告制度，明确了要情报告的内容、方式和时限，已向上级主管部门报送要情2起。

银行保险投诉演练总结 第18篇

制定印发了《x县文化和旅游局打击整治养老诈骗专项行动工作方案》并成立了专项领导小组办公室，按照“专人专班专项”要求，具体落实了专人负责办理日常工作。召开县文旅系统打击整治养老诈骗专项行动会议x次，传达学习县打击整治养老诈骗专项行动有关文件精神，结合文旅系统进一步明确工作任务、方法措施及有关要求；召开业主培训会议x次，宣传有关外出旅游、购买工艺品相关知识，提醒广大消费者提高警惕，避免上当受骗。

银行保险投诉演练总结 第19篇

我区相关单位和镇街依法按照职责主动开展摸排，对可能存在的苗头性问题，做好风险提示，增加抽查、检查频次，切实将一切可能威胁老年人生命财产安全的违法犯罪之事，尽早尽快地扼杀在摇篮之中，让他们知法懂法，安全、开心地安度晚年。

下一步，我区将进一步提高站位，将专项行动与日常监管相结合，统筹部署，强力推进，以实际行动维护好老年人合法权益，为广大老年人安享晚年营造良好的社会环境。

一是加强宣传教育。要求各村充分认识此次专项行动的重大意义，切实增强工作责任感和紧迫感，加强组织领导作用，加大宣传教育，通过公示栏公示、悬挂横幅、微信群转发等方式发布养老服务诈骗风险提示，对留守老人、退休老人等易上当人群通过进一步典型案例开展宣传教育，全面增强广大群众特别是老年人法治意识和识骗防骗能力，进一步形成养老诈骗“人人喊打”的`社会氛围。

二是开展全面排查。明确节点，压实责任，要求各村把握目标任务，坚持养老诈骗专项治理与反电诈行动、社会治安综合治理、矛盾纠纷排查化解、疫情防控工作相结合，对全镇已登记和未登记但可能从事养老服务经营活动的服务场所进行全面彻底的排查，全面掌握底数，对照摸底调查表，深入了解我辖区老年人活动场所现状，并对每一条信息进行梳理，避免错漏。

三是集中进行整治。要对前期排查掌握的可能存在养老领域涉诈问题，进行整治规范，切实防控因养老诈骗引发的各类风险，针对养老诈骗暴露出的共性问题，积极学习其他地方专项行动积累的有益经验，完善管理制度，深挖。

清理养老事业监管盲区，坚持宣传教育、依法打击、整治规范等措施并举，进一步建立长效机制，巩固打击整治成果。形成齐抓共管的强大合力，为广大老年人安享幸福晚年营造良好的社会环境。

河南乾源保险代理有限公司关于保险反欺诈组织体系和制

度建设情况的汇报

中国_河南_：

我公司自收到《中国_关于印发（关于加强反保险欺诈工作的指导意见）的通知》文件，立即对文件进行学习和按文件要求开展保险反欺诈工作建设。现将有关情况汇报如下：

一、领导重视。保险欺诈是影响保险业健康发展的毒瘤，防范保险欺诈风险以成为保险经营和管理的重要组成部分。我公司专门成立反保险欺诈领导小组，由总经理 任小组组长进行直接领导并负最终责任，由副总经理 任小组副组长，强力推进保险反欺诈工作建设。领导小组名单如下：

二、保险欺诈风险管理专项制度建设情况

保险欺诈不仅侵害保险消费者合法权益，侵蚀保险机构效益，而且破坏正常的保险市场秩序，损害保险行业形象。反保险欺诈既是保护保险消费者利益的重要内容，也是控制保险风险，促进公司健康发展的必要措施。我们从完善内部风险管控，加强内部培训，加强多边

合作，建立报告制度四个方面入手进行反保险欺诈制度建设。

1、完善公司内部风险管控，科学承保和理赔。

深入研究保险欺诈案例，总结和归纳造成保险欺诈的技术管理原因，加强公司内部的管理，堵塞漏洞，进一步建立健全科学的承保和理赔服务，同时严格按照公司的规章办事，严把承保进口程序和理赔出口程序，有效预防保险诈骗案件的发生。