外科医疗不良事件范文案例 第1篇

【摘 要】

.................................................................... 1 前言 ........................................................................ 1 1. 医疗器械不良事件 .......................................................... 1 2. 植入性医疗器械不良事件管理的不合规典型案例分析 ............................ 2 . 案例一 ................................................................................................................................ 3 . 案例二 ................................................................................................................................ 3 3. 医疗器械不良事件的改进措施 ................................................ 4 结束语：..................................................................... 4 参考文献..................................................................... 4

【摘 要】

医疗器械感染控制应用不良事件管理的控制效果，采用不良事件管理理念对医疗器械不良事件感染进行评估，提高护理人员的安全意识和不良事件防范意识，在医院营造安全管理的氛围，制定科学合理的感染控制策略，加大对薄弱环节的管理效果，降低医疗器械不良事件发生几率，积极采取合理的改进策略。

【关键词】医疗器械；不良事件；案例分析；管理改进措施 前言 医疗器械作为医院最重要的检查系统，其检查仪器使用频率非常高，仪器结构非常精密，消毒灭菌方式比较特殊，非常容易存在感染不良事件，通过利用不良事件评估的方式，可以对医疗器械的不良事件进行快速识别、分析、评价。对整个医疗器械可能发生的不良事件进行全面管理，同时能够制定科学合理的预防控制计划。

1. 医疗器械不良事件 通过回顾我院医疗器械三年的诊疗报告记录总结出现不良事件的具体特点明确，医疗器械清洗消毒技术操作规范的相关要求，根据医疗器械感染不良事

第 2 页 共 5 页 件的主要条件进行分析[1]。由于医疗器械管理分散，环境布局落后，硬件设施更新换代不及时，安全不良事件监控管理落实不到位，在医疗器械去洗消毒的过程中，缺乏合理有效的监督，这些问题都很容易造成医疗器械出现感染不良事件。在不良事件防范体系建立时，首先要加大教育培训力度，通过定期组织医疗器械相关人员定期学习医疗事故处理条例，以及医院感染管理办法进行分析，能够增强医护人员自身的不良事件管理主动性和积极性[2]。

要加大隐患检查力度，对于发现的不良事件安全隐患应该及时上报，予以奖励加大护士人员的工作积极性完善，医疗器械不良事件管理，监督机制，组建护士长，西销护士以及专科组组长等相关人员。共同构成不良事件控制管理小组，每个月召开一次不良事件安全管理质量分析会，对上个月不良事件感染的具体情况进行分析总结不良事件管理存在的不足，加以优化改进，提高医疗器械，清洗消毒的总体质量，建立健全设备设施管理体系。

在医疗器械消毒管理的过程中，要确保医疗器械不同部位分开设置，要保证清洗室、消毒室和存储室，相互独立不能够混为一谈。在清洗槽，要保证流动的清水。配备专业的高压水枪，超声清洗器等消毒设施，加大对消耗器材的管理，确保相关护理人员的自身职责。尽可能的避免职业暴露而导致的危害，在针对医护人员进行职业危害教育的过程中，应该定期对医护人员进行体检，尤其是针对流行病进行免疫接种，确保医护人員自身的健康水平得到有效提升，严格根据职业暴露事件，对紧急事件进行详细的记录并处理，同时要做好定期随访工作，对于已经发生的职业暴露危害应该降至最低，最后应该加大监督管理力度，对于清新水质水槽以及清洗流程一定要加强监督与管理，避免出现人为省略清洗步骤的情况，要加强对监督管理薄弱环节进行优化，每个月都应该对胃镜生物检测，判断清洗水池清洗用水以及运输车表面的生物监测，这样才能够全面判断，医疗器械感染控制的总体效果，及时发现不良事件，解除安全隐患[3]。

2. 植入性医疗器械不良事件管理的不合规典型案例分析 医疗器械生产企业对医疗器械不良事件的发现、上报并采用有效的措施解决问题是医疗器械不良事件监测工作的重点内容，也是国家监管部门对其生产管理核查的重点环节之一。为帮助企业建立合规的医疗器械产品生产质量管理

第 3 页 共 5 页 体系，本文列举了 2 个植入性医疗器械不良事件管理的不合规的典型案例，并根据《医疗器械生产质量管理规范附录 植入性医疗器械》等法规，对其进行了分析，供大家参考及自查自纠。

. 案例一 A 公司生产金属接骨螺钉，发生过多起螺钉断裂的不良事件，A 公司在获得取出的断裂金属接骨螺钉后，未按规定对其进行分析研究，未采取任何提高产品质量和改进产品安全性的措施。

分析：A 公司在获得取出的断裂金属接骨螺钉后，未按规定对其进行分析研究，不符合《医疗器械生产质量管理规范 附录 植入性医疗器械》 条规定。

A 公司在获得取出的断裂金属接骨螺钉后，首先要分析其断裂的原因，如果是由于螺钉疲劳强度过低导致断裂，则需要分析何种因素导致疲劳强度过低，如何改进可提高疲劳强度，使其达到规定的要求。

. 案例二 对某骨科植入类医疗器械生产企业现场检查时，发现企业未按《取出金属外科植入物的分析》制度规定收集使用后的植入物产品并分析。

分析：此种情况可能有两方面的原因，一方面是产品使用方(医院)未在第一时间将信息反馈给企业，也未允许企业将取出的植入物产品带回公司分析，令企业无法分析产品发生不良情况的原因，不能做出改进或反馈；另一方面，企业未根据具体情况建立合理的、有效的反馈(投诉)流程，只将问题归因于医院，而未真正做到对产品在临床使用中发生的不良事件进行收集、分析。

监测医疗器械不良事件是医疗器械产品上市后质量管理工作的重要组成部分，也是评价产品质量的主要手段。作为植入类的高风险医疗器械生产企业，应尤为关注医疗器械不良事件的监测。只有收集临床使用中发生的不良事件并进行分析，才能不断地改进产品，不断降低产品的使用风险。生产方和使用方都应充分意识到对不良事件分析的重要性，从而形成良性的使用-反馈-分析-改进-使用的模式，不断推动医疗器械产品改进，确保医疗器械产品使用的安全有效性。

第 4 页 共 5 页 3. 医疗器械不良事件的改进措施 医疗器械室感染控制工作具有连续性，动态性的特点，如果发生感染事件不仅会造成患者与医护人员出现交叉感染，而且还会导致严重的医疗事故，造成医患关系紧张，给院方造成严重的损失，必须要加大医疗器械感染控制管理效果[4]。在不良事件管理评估的过程中，必须针对当前医疗器械感染是存在的重消毒，亲管理的现状进行全面分析，采取必要的措施，提高管理人员的安全不良事件防范意识，保证肠胃镜清洗管理工作，提高消毒的整体效率，避免出现肠胃镜二次污染的情况，此外要加大不良事件管理培训力度，在整个医疗器械营造安全管理的氛围，通过完善奖励规章制度，提高医护人员管理的工作积极性。根据医院感染管理办法，医院感染监测规范以及医疗器械清洗消毒技术规范等相关的标准规范，对不良事件产生后果的严重程度进行量化[5]。极易引发感染、造成大量人员伤害属于严重不良事件，极易造成医疗工作中断，造成医院信誉受损的属于中度不良事件，可能引发医院感染，造成一定人员伤害，会导致医疗工作中断，造成较大财产损失的属于中度不良事件，容易引发医院感染，但并不容易造成人员伤害，并不会影响医疗工作顺利开展，则为低不良事件。

结束语：

通过本文的研究，能够有效提高医疗器械监督管理力度，坚决避免不良事件的产生，提高医疗器械的整体管理水平。增强医院管理人员的责任心，确保医疗器械管理运行质量得到全面提升。

参考文献 [1] 吴荻，张翠.关于医疗器械不良事件监测体系的探讨[J].中国医疗器械信息，2019，25(11)：156-157+169. [2] 刘森，严木香，丁玉萍，徐波，刘会永，卞蓉蓉，王莉娅，赵雪倩，严洁，吴锡平，包晓江.基于医疗器械不良事件安全预警数字平台监护仪风险信号分析[J].中国卫生产业，2018，15(25)：176-177+181.

第 5 页 共 5 页 [3] 董放，吴世福，黄琳，_，田月洁，鞠毅，_利，刘松峰，赵玉娟，玄怡，牛惠芳.医疗器械故障类不良事件自动报告模式研究[J].中国医疗设备，2018，33(07)：142-146. [4] 董放，**勇，_，周少飞，康自新，田德锋，高小燕，麻良，崔泽实.医疗器械导致伤害的文献计量学分析与对策研究[J].中国医学装备，2018，15(06)：149-153. [5] 任文霞，朱清，丁静，周双林，茅鸯对，王雯.基于风险管理的医疗器械不良事件分级监测模式研究[J].中国医疗器械杂志，2018，42(03)：215-218.

外科医疗不良事件范文案例 第2篇

本研究选取我院自1999年1月至20xx年12月共收治的急性白血病化疗患者49例，随机分为实验组25例与对照组24例。两组病例入院时情况、年龄、性别、化疗方案差异无显著性，具有可比性。所有病例均符合急性白血病的诊断标准｛张之南。血液病诊断及疗效标准［S］。第2版。北京：科学出版社，1998：168.｝。实验组根据化疗中出现的不良反应的发生机制、规律、临床表现、转归实施健康教育及自我护理行为指导，填写调查问卷，进行合理化个性化护理；对照组为常规护理。

外科医疗不良事件范文案例 第3篇

急性白血病是一种严重的血液系统疾病，目前并非少见，且呈逐年上升的趋势。临床上以化疗为主，但化疗毒副作用大，合理化个性化护理对化疗后并发症及不良反应具有较好的疗效。国内许多护理人员在实际工作中总结了不少护理体会，如范菁、张辉，张树风、吴红梅等。高安丽则着重总结了老年白血病化疗后骨髓抑制的护理，彭素近、秦社灵分别总结了20例、76例小儿急性白血病化疗期间的护理经验，马爱武、单秀梅强调急性白血病治疗期的营养护理。而在关于比较合理化个性化护理与常规护理措施的优缺点方面很少有人涉及。本研究旨在探讨合理化个性化护理对急性白血病化疗患者不良反应的影响。

外科医疗不良事件范文案例 第4篇

定 义 指在临床诊疗活劢中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

目录 1、医疗安全不良事件 2、 医疗安全不良事件分类 3、医疗安全不良事件分类及

流程

医疗安全不良事件 第一部分

医疗安全不良事件报告范围 凡在医院内发生的或院外转运病人时发生的不良事件均属亍主劢报告的范围。

• 1、及时发现问题，避免纠纷的发生。

• 2、有利亍医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程，促进医疗质量持续改进。

• 3、有利亍卫生行政部门监督，制定相应规范。

医疗安全不良事件报告制度意义

医疗安全不良事件分类 第二部分

医疗安全不良事件分类 • （一）医疗安全（不良）事件 • （二）护理安全（不良）事件 • (三）感染相关安全（不良）事件 • （四）药品安全（不良）事件 • （五）器械、设备安全（不良）事件 • （六）服务及风纨安全（不良）

• （七）消防或医院人员财产安全的不良事件

• （一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

• （二）治疗、检查或手术后异物留置体内。

• （三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。

• （四）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

• （五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良事件。

• （六）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。

医疗安全不良事件分类

医疗安全不良事件分类 • （七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

• （八）压疮、坠床、跌倒事件。

• （九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。

• （十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。

• （十一）医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验结果判读错误和沟通不良。

• （十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。

• （十三）检查、治疗或手术后神经受损。

• （十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件。

医疗安全不良事件分类 • （十五）公共设施事件:医院建筑、通道、其他工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。

• （十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

• （十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

• （十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。

• （十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。

• （二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。

• （二十一）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

医疗安全不良事件分类 • （二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。

• （二十三）医疗器械事件：内固定断裂、松劢等。

• （二十四）其他事件：非上列之异常事件

医疗安全不良事件上报主要分类 • 1.医疗诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、治疗效果不好等。

• 2.不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应、过度治疗等。

• 3.意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

• 4.辅劣检查问题：包括报告错误、标本丢失、检查过程中出现严重并发症等。

• 5.手术相关问题：如手术患者部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术等。

医疗安全不良事件上报主要分类 6.医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7.其他导致医疗不良后果的事件。

医疗安全不良事故及流程 第三部分

• （一）必要性 • 1、国家医疗相关法律法规的规定； • 2、医疗环境（医患关系）改变产物； • 3、医院发展的需要； • 4、提高医疗质量管理水平（质量管理理念创新、质量检查方法改革）的必然步骤； • 5、医院领导高度重视； 不良事件报告制度及流程

• （二）目的 • 1、通过报告安全（不良）事件，可有效避免缺陷。

• 2、医疗安全（不良）事件的全面报告有利亍医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便亍分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。防患亍未然。

• 3、便亍职能（质量监管）部门运用质量管理工具进行管理，持续改进。

• 4、提高临床医护、医技人员自身技术水平。

不良事件报告制度及流程

• （一）Ⅰ、Ⅱ级事件，设备、药品相关不良事件属亍必须报告范畴。

• （二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主劢性和非处罚性的特点。

• 1、主劢性:各科室、部门和个人自愿参与，主劢报告不良事件。

• 2、保密性：报告人可以通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

• 3、非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违法处理的依据，也不作为所涉及人员和部门处理的依据。

报告原则

医疗不良事件分级

医疗不良事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自

然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活劢而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事件，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）——由亍及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。

医疗不良事件报告制度时限

• 发生不良事件，立即现场采取有效措施，向科室主任、护士长报告，同时向上级部门报告。

• 早发现早报告 • （一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为24-48小时以内 • （二）严重不良事件，（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在24-48小时内补填《不良事件报告表》

医疗不良事件报告制度时限 • （三）紧急电话报告，尽限亍不良事件可能迅速引发严重不良后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠纷等）紧急情况使用。

• （四）工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首先报行政总值班。

医疗不良事件报告的处理流程 各科室、部门发现不良事件

一般事件分析原因，积极处理

重大未能处理的不良事件，分析原因，提出建议

填报医疗不良事件报告表 上报医务科 医务科及时归纳总结 重大事件 一般事件协调解决，提出持续改进意见

报告流程

医疗（安全）不良事件：

• 主管医生

二线主管医生

科主任

• 医务科 •

护理类不良事件：

• 主管（责任）护士

科室护士长

护理部 •

感控类不良事件：

• 当事医务人员

科室主任或科室护士长 • 感控办

医疗器械类不良事件 医疗器械类不良事件：

当事医务人员

科室主任或护士长

设备科

药物不良反应：

当事医务人员 科室主任或科室护士长

药剂科

医疗纠纷 医疗不良事件管理 汇报人：冰点

外科医疗不良事件范文案例 第5篇

血压计在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为测量结果不准确、 间断性黑屏、 不显示血压值等。

2． 体温计在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

体温计在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为测量结果不准确、 水银柱不上升/下降、 不能计数等。

3． 血糖仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

血糖仪在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为血糖测量值不准确、 血糖值显示不清晰、 屏幕不显示等。

4.

一次性使用 输液器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？

一次性使用 输液器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为寒颤、 高热、 恶心、 呕吐、 输液器漏液、 有异物等。

5． 宫 内 节育器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？

宫内节育器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为意外妊娠、 异位妊娠、严重贫血、 盆腔炎、 节育器异位、 子宫穿孔等。

6.

静脉留 置针在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？

静脉留 置针在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为留置针漏液（ 接口 处、针尾）， 套管脱落， 套管堵塞， 套管断裂， 穿刺部位红肿、疼痛， 静脉炎等。

7.

导尿管在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

导尿管 在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为尿道红肿、 疼痛、 分泌物、血尿、 腰痛、 导尿管堵塞、 脱落、 气囊破裂等。

8.

缝合线在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

缝合线在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为伤口 红肿、 疼痛、 化脓、 不愈合/愈合延迟、 线断裂等。

9.

医 用 监护仪在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事

监护仪一般分为麻醉监护仪、 肺功能监护仪、 心电监护仪、 脑电监护仪。

监护仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为监测数据不准确或不显示、 黑屏、 死机等。

10． 胰岛素注射笔在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

胰岛 素注射笔在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为注射部位疼痛、 注射针头漏液、 推动困难、 笔芯密封不严、 笔芯变色等。

11． 隐形眼镜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

隐形眼镜在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为眼睛干涩、 红肿、 疼痛、流泪、 畏光、 视物不清、 充血、 刺激感等。

12.

B 型超声诊断仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

B 型超声诊断仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为显影模糊、 突然死机、探头出现阴影、 图像与检查部位不符等。

13． 血管内支架在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事

血管内 支架在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为支架脱载、 无再流、 支架内血栓形成、 再狭窄等。

14． 骨科植入物在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？

骨科植入物主要包括骨接合植入物及骨与关节植入物。

骨接合植入物主要包括接骨板、 接骨螺钉、 髓内针、 矫形用棒、 矫形用钉、 带锁髓内针、 脊柱内固定植入物等。

骨与关节植入物主要包括人工髋关节、 人工膝关节、 人工肘关节等。

骨科植入物在使用 过程中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为植入物变形、 折弯、断裂、 松动、 脱落、 磨损等。

15． 人工心脏瓣膜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

人工心脏瓣膜在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为开放性卡瓣、 瓣叶脱落、 碟片被卡、 瓣膜狭窄、 血栓栓塞等。

16． 心脏起搏器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？

心脏起搏器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为电极移位、 心外肌肉收缩、 静脉血栓/狭窄、 电池提前耗竭、 电极导线感染等。

17． 透析机在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

透析机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为空气监测不报警、 头晕、 心率下降等。

18.

呼吸机在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

呼吸机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为潮气量过大、 通气量不足、氧流量不稳定、 管路漏气等。

19.

婴儿培养箱在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？

婴儿培养箱在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为温度失控、 报警失灵等。

20.

助听器在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

助听器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为噪音大、 听不清， 声音小、不能放大， 声音过响， 断音， 耳鸣， 耳道肿痛， 头痛等。

21.

高 压 氧舱在使用 中 可 能 会发生 哪 些 可疑不 良 事件？

高压氧舱在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为氧舱起火、 氧气加湿罐破裂、 测氧仪示值偏差大、 主舱加压阀失灵、 对讲系统失灵、氧舱开门受阻等。

22.

输液泵在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

输液泵在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为为滴速失控、 滴量不准、 漏液、 报警失灵等。

23.

心 电 图 机在使用 中 可 能 会发生 哪 些 可疑不 良 事件？

心电图机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为结果不准确、 走纸不正常、信号干扰、 接触不良、 黑屏、 不显示心电图谱等。

24.

温热治疗床在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？

温热理疗床在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为烫伤、 红疹、 瘙痒、 水疱； 头晕、 头疼、 恶心、 呕吐； 神经麻木； 腰椎间盘突出；心慌、 胸闷、 心跳加速； 肋骨受伤； 脾、 胆、 肾脏增大； 脑

溢血； 白细胞数量异常增高； 死亡； 胃痛； 腹泻； 血压升高等。

25． 经外周插入的中心静脉导管在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

经外周 插入的中 心静脉导管在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为导管脱落、 断裂滑入体内， 静脉炎， 感染， 导管破裂后漏液等。

26． 人工晶体在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

人工晶 体在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为角膜水肿、 角膜损伤、 前房出血、 眼内炎、 青光眼、 瞳孔变形移位、 人工晶体位置异常等。

27.

颈椎牵引 器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？

颈椎牵引 器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为头晕、 头痛， 恶心， 眼花， 颈部皮肤红肿、 瘙痒， 颈部酸胀疼痛， 气囊漏气、 破裂等。

外科医疗不良事件范文案例 第6篇

030001 太原市人民医院器械科·医院管理·医疗器械不良事件案例分析及监测管理措施侯 凤医疗器械不良事件会对医院的医疗安全及质量造成极大的影响，医疗器械在使用过程中，存在一定的潜在风险。

甚至会对患者造成一定的损伤，增加医疗纠纷发生率 ［ 1 ， 2 ］ 。

为了提高医院医疗质量和安全性，应重视及加强对医疗器械不良事件监测管理，对医疗器械使用过程中出现的不良事件或疑似不良事件要进行收集、整理、上报，同时能够识别上市的医疗器械存在的风险，严格防范医疗器械的安全隐患。

因此，本文就我院发生的 4 例医疗器械不良事件案例进行分析，提出医疗器械不良事件监测管理的改进措施。1 资料与方法选择我院设备科于 2020 年 2 月至 2021 年 2 月收到的 4例医疗器械不良事件报告， 为确保医院医疗器械使用安全性，降低医疗风险，保障患者安全，对上报的不良事件案例进行认真分析，组织讨论，查找不良事件原因，提出针对性的改进措施。2 案例分析2．1 案例一：

① 事件过程：患者男， Ⅱ 型呼吸衰竭合并二氧化碳潴留。

于我院遵医嘱进行无创呼吸机治疗 30 min 后，患者血氧饱和度维持 90%~95％ ，使用 1 h 后，家属诉患者小便失禁，唤不醒，血氧饱和度提示 85％ 。

立即查看，发现呼吸机停止工作，查看原因，未停电，重新开机运行正常，观察 30min 后无异常。

1 h 左右，呼吸机无人触碰下再次停机。

② 事件分析：设备科人员到现场调查，发现长时间开机有自动关机概率，机器运行有异音，拆机发现进气口滤网积灰堵塞严重，导致机器进气量小，拆除和更换过滤网后可正常工作。

因此，呼吸机意外停机的主要因素为机器后部过滤网堵死，导致呼吸机不能进气。

③ 处理：设备科工作人员应告知医务人员停用机器，给患者更换新的无创呼吸机，并将故障机器送修更换滤片，要求代理商到院进行机器维护保养培训，叮嘱医院过滤片应定期检查和更换。2．2 案例二：

① 事件过程：患者男，左肩背部肿物切除。

于我院采用一次性使用无菌备皮包进行备皮，在护士打开备皮包后，取出刀柄，刚放到皮肤上，刀头自然脱落，但未造成严重伤害。

② 事件分析：设备科生产、技术、质量部分综合分析［ 3 ］ ，刀头意外脱落原因如下：备皮刀结构是由下夹板 ＋ 上夹板、刀柄、刀片构成；上下夹板负责夹紧刀片，而刀片脱落，说明上夹板与下夹板没有扣紧，出现松动，导致刀片脱落；物流运输过程中，人员来回搬运，也会导致包装内的产品发生不同程度的受损，进而引发夹板松动；生产厂家在生产备皮包、过程中因质量控制不合理，模具上残留塑料胶，未彻底清理干净，进而出现个别生产出来的备皮刀夹持部位不紧密，造成刀片脱出情况。

③ 处理：设备科工作人员根据上述原因作出相应处理，建议医护人员在使用备皮包过程中，应检查刀片是否安装牢固，确认无异常后再使用；与生产厂家取得联系，发出货物时要求物流公司在运输过程中做到轻拿轻放，避免包内产品损坏；备皮刀生产厂家须严格控制生产质量，避免此类情况出现，若未达到要求或发生类似事件，应予以暂停使用同类批号产品；要求检验人员加大对备皮刀刀片牢固程度的检验力度，及时发现和排查不合格产品。2．3 案例三：

① 事件过程：患者男，术后导尿，在置入导尿管后尿液无法顺畅流出，导尿结束后，拔出导尿管，发现导尿管开口堵塞，导致患者导尿尿液难以顺畅流出。

② 事件分析：设备科工作人员将此根导尿管经过检查后进行封存，并短期内不再使用涉及该批次的产品，并主动与厂家沟通，说明情况，要求厂家对医疗器械不良事件的发生因素进行调查。

生产厂家就此给出书面说明，在生产时，产品模具老化，导致导尿管脱胶，从而造成管路构成阻塞。

③ 处理：为提高导尿管产品质量，生产厂家舍弃老化模具，用新模具替换处理。

对产品生产操作进行严格监督，定期抽查检验。

设备科暂停使用同类批号产品，并用新产品替换处理，并对新产品进行质量检测。2．4 案例四：

① 事件过程：患者女，内镜下息肉电灼治疗。

在治疗过程中，诊疗医师尚未将导管置入病灶部位，但因其他工作人员误踩高频电外科系统脚踏开关，进而灼伤患者其他正常部位，给患者带来不必要的损伤。

② 事件分析：设备科工作人员到现场了解现场设备脚踏开关构造，发现并无损坏或异常，考虑为工作人员现场走动意外踩到开关而造成灼烧误伤，同时脚踏开关装置设计不合理 ［ 4 ］ ，容易出现类似不良事件。③ 处理：设备科所有人员集体讨论，对该设备脚踏开关装置进行改善，并联系厂家观测，共同探讨改善方案。

设备科应全院范围内调查同类型医疗设备或仪器，并落实脚踏开关改善措施，预防误伤不良事件。3 监测管理措施改进针对上述医疗器械不良事件，应进一步加强监测管理防范，根据我院实际情况，作出以下管理方面的改进：

① 成立医疗器械不良事件监测管理小组，组织小组成员对全院范围内医疗器械使用的安全性进行监督、检查与考核，设专人定期通过国家医疗器械不良事件监测系统上报不良事件，并对医3767 · ·

中国药物与临床 2021 年 11 月第 21 卷第 22 期 Chinese Remedies & Clinics ， November 2021 ， ， 疗器械日常养护和管理进行核对、 落实。

设备科每月进行 1次医疗器械不良事件总结会议，针对在管理工作中存在的问题进行汇总及分析，指出原因，做出反思和改进，以加强工作人员的责任感和监管意识。

外科医疗不良事件范文案例 第7篇

时间：2013 年 年 4 月 月 2 日 篇二：放射科医疗不良事件报告表 附件二：

放射科不良事件报告表 1 1 、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、潜在不良事件（、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅

需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。

注：此报表一式两份，待医务科反馈后，医务科留原件，科室留复印件存档。注：此报表一式两份，待医务科反馈后，医务科留原件，科室留复印件存档。

2 篇三：影像科医疗不良事件报告表 影像科不良事件报告表 1 报告人签名：

1 、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、潜在不良事件（、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血 2 检查、包扎或止血治疗。

6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或、重度伤害：除需要额外的探视、评估或 观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。

外科医疗不良事件范文案例 第8篇

1、建立严格的门卫制度，确保24小时有人值班。

2、学校聘请的保安应接受专门培训，提高业务能力，增加责任意识。

3、来人来访必须查验登记，执行好登记制度。

4、学校报警、监控设备应时刻处于正常运行状态。

5、学生进校后一般不得中途离校，确有需要，应出具出门证明。

6、学生不得携带管制刀具等违禁物品进校。

7、如发现不良分子袭扰，应立即制止、制服，并拨打“110”报警。

8、如遇恐怖事件，要尽力稳住局势，迅速疏散师生，并立即向公安机关和教育部门报案。

9、加强平时的安全教育，定期组织应急疏散、救护演练。

外科医疗不良事件范文案例 第9篇

（一）指定具有护理以上职称的护士负责实习生的带教工

工作，定期召开评学评教会，听取带教教师及实习生的意见。

（二）各科护士长为总带教老师，重视带教工作，经常检查带教老师的带教态度、责任心及业务水平，安排小讲课，了解实习计划的完成情况，做好出科理论及操作考试。

（三）护理部做好实习生的岗前培训工作，，不定期下科室检查带教质量，每届实习生实习结束前，组织进行一次优秀带教老师评选活动。

（四）增强科研意识，力争年内引进或开展新技术项目1～2项。

校园突发治安事件应急预案，是应对校外人员对学校正常教学秩序滋扰突发事件，控制事件发展，降低事故损失的有效措施。

外科医疗不良事件范文案例 第10篇

（一）按护士规范化培训及护士在职实施方案抓好护士的“三基”及专科技能训练与考核工作

1、重点加强对新入院护士、聘用护士、低年资护士的考核，强化她们的学习意识，护理部计划上半年以强化基础护理知识为主，增加考核次数，直至达标。

2、加强专科技能的培训：各科制定出周期内专科理论与技能的培训与考核计划，每年组织考试、考核2～3次，理论考试要有试卷并由护士长组织进行闭卷考试，要求讲究实效，不流于形式，为培养专科护士打下扎实的基础。

3、基本技能考核：属于规范化培训对象的护士，在年内16项基本技能必须全部达标，考核要求在实际工作中抽考。其他层次的护士计划安排操作考试一次，理论考试二次。

4、强化相关知识的学习掌握，组织进行一次规章制度的实际考核，理论考试与临床应用相结合，检查遵章守规的.执行情况。

（二）加强人文知识的学习，提高护士的整体素养

1、组织学习医院服务礼仪文化，强化护士的现代护理文化意识，先在护理士长层次内进行讨论，达成共识后在全院范围内开展提升素养活动，制定训练方案及具体的实施计划。

安排全院性的讲座和争取派出去、请进来的方式学习护士社交礼仪及职业服务礼仪。开展护士礼仪竞赛活动，利用“”护士节期间掀起学礼仪、讲素养的活动月，组织寓教寓乐的节日晚会。

（三）更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识，如遇开展新技术项目及特殊疑难病种，可通过请医生授课、检索文献资料、护理部组织护理查房及护理会诊讨论等形式更新知识和技能。同时，有计划的选送部分护士外出进修、学习，提高学术水平。

外科医疗不良事件范文案例 第11篇

莱钢医院 神经内科第一部分：第二部分第三部分第二部分第三部分浏览相关输液外渗图片，警示、提醒、关注对相关病例进行事件还原、剖析、整改通过相关文件，系统学习输液渗出相关知识浏览相关输液外渗图片，警示、提醒、关注对相关病例进行事件还原、剖析、整改通过相关文件，系统学习输液渗出相关知识神经内科不良事件分析流程

莱钢医院 神经内科浏览相关输液外渗图片，警示、提醒、关注第一部分

静脉治疗已成为临床最常见、最普遍的治疗几乎横跨所有的临床科室，在我国85%的护士用于输液时间的护士用于输液时间>75%莱钢医院 神经内科

莱钢医院 神经内科

 （1）由疼痛（pain）转为无痛。 （2）苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等。 （3）感觉异常（paresthesia）。 （4）麻痹（paralysis）。 （5）无脉（pulselessness）。及早切开减压，防止5P莱钢医院 神经内科

法律、法规！！！我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积，儿童大于体表面积5% ，属于四级医疗事故。

第二部分对相关病例进行事件还原、剖析、整改莱钢医院 神经内科

碘海醇外渗莱钢医院 神经内科

碘海醇为无色至淡黄色的澄明液体碘海醇为无色至淡黄色的澄明液体,是一种含有三个碘原子的非离子水溶性造影剂是一种含有三个碘原子的非离子水溶性造影剂,其药理作用为其药理作用为x 光及CT 检查常用的造影剂检查常用的造影剂,可供血管内椎管内和体腔内使用可供血管内椎管内和体腔内使用,CT 扫描影像有增强效应扫描影像有增强效应. 但是在CT增强扫描检查中，必须使用高压注射器进行人体静脉造影剂注射，但部分病人静脉差，加之静脉快速，很容易导致药物外渗，一旦漏于血管外则会引起组织强烈刺激及坏死。增强扫描检查中，必须使用高压注射器进行人体静脉造影剂注射，但部分病人静脉差，加之静脉快速，很容易导致药物外渗，一旦漏于血管外则会引起组织强烈刺激及坏死。莱钢医院 神经内科

神经内科案例分析莱钢医院 神经内科发现当天损伤第九天

药物渗出的相关因素莱钢医院 神经内科

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莱钢医院神经内科

水泡怎么办？水泡的处理（小水泡）对多发性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和热敷保持局部清洁并抬高局部肢体每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）对多发性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和热敷保持局部清洁并抬高局部肢体每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）水泡的处理（大水泡直径1cm 以上）伤口消毒针头在水泡的边缘刺破水泡无菌纱布覆盖，吸干渗液黏贴水凝胶片状敷料伤口消毒针头在水泡的边缘刺破水泡无菌纱布覆盖，吸干渗液黏贴水凝胶片状敷料莱钢医院神经内科

马铃薯片外敷：消炎、止血、消肿功能。其原理是马铃薯放置在液体外渗所致的肿胀部位，可将组织内水分吸入马铃薯内，使局部组织肿胀消失，且它的多酚氧化酶可保护细胞和细胞膜，缓解炎症。适用于各种药液渗出的外敷 。将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴于肿胀处，用胶布固定，每马铃薯片外敷：消炎、止血、消肿功能。其原理是马铃薯放置在液体外渗所致的肿胀部位，可将组织内水分吸入马铃薯内，使局部组织肿胀消失，且它的多酚氧化酶可保护细胞和细胞膜，缓解炎症。适用于各种药液渗出的外敷 。将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴于肿胀处，用胶布固定，每1-2h 更换1 次。莱钢医院 神经内科

分析存在的原因及问题

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一旦发现外渗，立即处理莱钢医院 神经内科

整改措施1. 加强责任心、勤巡视（按分级护理制度执行）

耐心听取患者的主诉，严密观察，及时处理输液故障。特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查（有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高），输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。加强责任心、勤巡视（按分级护理制度执行）

耐心听取患者的主诉，严密观察，及时处理输液故障。特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查（有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高），输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。2. 有效落实病人及家属健康宣教 ，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性：交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。对昏迷及交流（视力听力有障碍）障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。有效落实病人及家属健康宣教 ，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性：交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。对昏迷及交流（视力听力有障碍）障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。莱钢医院 神经内科

整改措施3. 严格执行交接班，特别是床头交接班（非常重要），检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录（避免因事情琐碎而遗忘）。严格执行交接班，特别是床头交接班（非常重要），检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录（避免因事情琐碎而遗忘）。4. 加强护士专业知识及技能培训，并严格考核，督促低年资护士加强自身业务素质提高，转变观念，本着以病人为中心的服务理念，提升护士的责任心。分两次组织学习静脉输液渗出的观察及处理，组织学习神经内科常用药物的性能、特点及使用的注意事项， 注意输入药物的浓度及速度。注意药品说明书。加强护士专业知识及技能培训，并严格考核，督促低年资护士加强自身业务素质提高，转变观念，本着以病人为中心的服务理念，提升护士的责任心。分两次组织学习静脉输液渗出的观察及处理，组织学习神经内科常用药物的性能、特点及使用的注意事项， 注意输入药物的浓度及速度。注意药品说明书。莱钢医院 神经内科

5、 提高科室护士静脉穿刺技能，提高穿刺一次成功率，加强基本功训练。该病员因血管条件差，这就需要提高护士自身的刺水平来取得病人信任，不能一味去迁就病人，还要及时与主管医生沟通反馈，临床护理中要注重原则性与灵活性相结合。、 提高科室护士静脉穿刺技能，提高穿刺一次成功率，加强基本功训练。该病员因血管条件差，这就需要提高护士自身的刺水平来取得病人信任，不能一味去迁就病人，还要及时与主管医生沟通反馈，临床护理中要注重原则性与灵活性相结合。6. 建立神经内科静脉输液时药物渗出的应急预案与处理程序，并组织大家学习，并考核学习效果。建立神经内科静脉输液时药物渗出的应急预案与处理程序，并组织大家学习，并考核学习效果。整改措施莱钢医院 神经内科

若发生，如何应对？1 、一旦发生药物渗出，立即停止输注,保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液, 然后拔出针头。另外开放静脉通道继续用药。2 、报告护士长，护士长报告护理部。3 、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。4 、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部处理，根据需要进行封闭。5 、药液外渗24 小时内用25%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。6 、药液外渗48 小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。7 、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。8 、当班护士填写不良事件上报表。9 、讨论分析原因，提出改进措施。莱钢医院 神经内科

第三部分通过相关文件，系统学习输液渗出相关知识莱钢医院 神经内科

莱钢医院 神经内科

莱钢医院 神经内科

临床致渗漏性外渗损伤的药物种类临床致渗漏性外渗损伤的药物种类莱钢医院 神经内科

药物渗出的相关因素1 、解剖因素：高龄、恶病质、反复多次使用外周静脉化疗或输入其他刺激性强的液体（如甘露醇等）导致血管脆性增大、管腔变小或血流减慢，如果将药物注入这些静脉，则引局部药物浓度升高高龄、恶病质、反复多次使用外周静脉化疗或输入其他刺激性强的液体（如甘露醇等）导致血管脆性增大、管腔变小或血流减慢，如果将药物注入这些静脉，则引局部药物浓度升高 ，诱发外渗。2. 病理因素上腔静脉压迫综合征、各种原因引起的淋巴回流障碍（如乳腺癌手术后患肢），采用患肢给药，容易发生药物外渗。上腔静脉压迫综合征、各种原因引起的淋巴回流障碍（如乳腺癌手术后患肢），采用患肢给药，容易发生药物外渗。 3. 环境因素寒冷气候会导致静脉收缩，因此在注入药物前应将室温控制在寒冷气候会导致静脉收缩，因此在注入药物前应将室温控制在22℃ ℃～ ～24℃ ℃并注意局部保暖，使血管扩张后再使用细胞毒性药物，在注药过程中也应注意保暖。并注意局部保暖，使血管扩张后再使用细胞毒性药物，在注药过程中也应注意保暖。莱钢医院 神经内科

药物渗出的相关因素4. 药物因素细胞毒素药物大多pH值低，刺激性强，可导致血管通透性增加，也是造成渗漏的一个重要原因，尤其输注时间较长时更易发生这种情况。注射高浓度化疗药物，或部分药物发生过敏反应也可以导致渗漏的发生。值低，刺激性强，可导致血管通透性增加，也是造成渗漏的一个重要原因，尤其输注时间较长时更易发生这种情况。注射高浓度化疗药物，或部分药物发生过敏反应也可以导致渗漏的发生。5. 护士因素护士对外渗性损伤药物知识掌握不牢固、对药物不典型性外渗未及时发现。对预防措施没有足够的重视。护士对外渗性损伤药物知识掌握不牢固、对药物不典型性外渗未及时发现。对预防措施没有足够的重视。6. 注射部位与方法部位：下肢、关节处，尤其是肘窝处静脉，因上述部位发生药物外渗不易早期发现。方法：静脉穿刺技术差是导致药物外渗的原因。如在同一个部位反复穿刺、针头斜面未完全在静脉内、同一静脉一次穿刺不成功第二次穿刺点在第一次的下方等 。部位：下肢、关节处，尤其是肘窝处静脉，因上述部位发生药物外渗不易早期发现。方法：静脉穿刺技术差是导致药物外渗的原因。如在同一个部位反复穿刺、针头斜面未完全在静脉内、同一静脉一次穿刺不成功第二次穿刺点在第一次的下方等 。莱钢医院 神经内科

药物外渗的分级

药物外渗- 皮肤损害分期莱钢医院 神经内科

药物外渗防护莱钢医院 神经内科

药物外渗防护之药物莱钢医院 神经内科

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药物外渗防护之选择莱钢医院 神经内科

护理对策小范围外渗（ （1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用95% 的酒精、50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；如果所剩的药液不多，可以一边观察，一边湿敷，如不再继续外渗，可以坚持到输液完成。（的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；如果所剩的药液不多，可以一边观察，一边湿敷，如不再继续外渗，可以坚持到输液完成。（2）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用95%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。莱钢医院 神经内科

护理对策大范围外渗输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用50% 的硫酸镁或95%的酒精持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用的酒精持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用50% 的硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷。）湿敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷。莱钢医院 神经内科

护理对策化疗药物外渗化疗药物外渗时应立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。化疗药物外渗时应立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。莱钢医院神经内科

善于主动学习和借鉴他人经验别人流血，自己得到教训，是最小的教训自己流血，自己得到教训，是最大的教训自己流血，别人得到教训，自己还没有得到教训，是最可悲的教训！自己流血，别人得到教训，自己还没有得到教训，是最可悲的教训！莱钢医院神经内科

莱钢医院神经内科

谢谢!程娜莱钢医院神经内科

外科医疗不良事件范文案例 第12篇

一、 不良事件内容：

1、 漏摄； 2、 患者坠床或跌倒； 3、 摄错部位； 4、 左右不对， 5、 发错片或对错片； 6 摄错患者； 7 漏诊； 8、 未时间出报告引起纠纷； 9 对患者及家属态度不佳， 发生争吵； 10、 急患者未按危急值报告制度处理； 11、 其它（如：

摄片为废片， 医生错开检查单而摄片技师未注意到或不提示等）

二、 发生不良事件报告程序：

发生不良事件 ︱

告知科室主任或副主任 ︱

对不良事件进行评估 ︱

视情节、 重要性决定是否上报医务科——院长室 ︱

记录不良事件发生情况——并妥善保管好记录资料

三、 处罚：

1、 不良事件发生后， 及时报告， 最终未形成医患纠纷， 不予处罚；

2、 不良事件发生后， 及时报告， 最终形成医患纠纷， 处理时， 酌情处罚；

3、 不良事件发生后， 未及时报告， 虽然最终未形成医患纠纷， 一旦发现， 给予处罚；

4、 不良事件发生后， 未及时报告， 最终形成医患纠纷， 处理时， 加重处罚。

四、 奖励：

1、 不良事件发生后， 及时报告， 及时采取补救措施， 给予表扬；

2、 不良事件发生后， 及时发现， 帮助疏导处理， 使事件平息， 给予一定奖励。

五、 汇总：

1.不良事件发生后， 组织科室人员分析， 提出落实整改措施。

2、 每年将典型的、 有建设性的案例汇总后， 隐去当事人， 组织全科人员集中学习， 促进医疗质量的持续性改进。

2012、 9、 12

外科医疗不良事件范文案例 第13篇

白血病；急性；化疗；护理

急性白血病：为骨髓中原始与早期幼稚细胞急剧增生的恶性疾病，其特点为体内有大量的白血病细胞无控制地增生，出现于骨髓和许多其他器官和组织，并进入外周血液中；发病急，发展快，预后差，死亡率高。

化疗：是急性白血病最主要最常用的治疗方法 。它是用含有特殊化学成份的药物来杀灭或抑制人体内的白血病细胞，从而达到治疗的目的。

护理：护理（Nursing）一词是由拉丁文“Nutricius”演绎而来，原为抚育、扶助、保护、照顾残疾、照顾幼小等涵义。1980年美国护理学会将护理定义为：“护理是诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应。护理的基本属性是医疗活动，但它具有专业性、服务性的特点，并以其专业化知识和技术为人们提供健康服务，满足人们的健康需要。

外科医疗不良事件范文案例 第14篇

外来暴力侵害事故：若外来人员强行闯入校园，学校门卫或保安人员不得放行，向其发出警告，并应尽力将其驱逐。对不听劝拒者或遇突发不良分子袭击、行凶等暴力侵害时，迅速与校领导取得联系并拉响警报铃，同时立即启动如下应急程序：

1、学校领导立即报警110请求援助。

2、校长指挥护校队立即赶到出事地点，应首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行为，及时控制事态、保护现场为xxx门勘察取证提供方便。同时，安全专干xx组织教师安抚保护好学生，作好疏散撤离准备，并视实际情况将学生紧急疏散撤离至安全区域。同时，学校应及时向教育局报告情况。

3、总务处负责联系xx职工医院，请求“120”支援。一名学校领导带领总务后勤人员负责劝散围观群众，分散堵塞进入校门通道的车辆。一名值日教师佩带标志，负责到路口引路接“110”、“120”车辆。

4、校医老师对受伤师生及时紧急止血、初步救治、护理。

5、一名学校领导带领政教处或教导处积极配合xxx门做好调查取证工作。采取有效措施，做好善后处置工作。

尊敬的护士长：

针对12月18日至20日期间病人XXX外出未归事件，我眼睛向内，深刻反思，从自身查找原因，认真吸取经验教训，先反思如下：

12月18日晚该病人因事外出，直至20日才回，期间，我于19日11:45中班*，与白班护士*，掌握了该病人的信息，19日16:00*，并将情况于白班交接。

整个过程，我未能及时向值班医生汇报，导致了病人服药不及时，暴露出我作为一名护理人员，自身工作存在的不足。

一是护理的责任心不强、警惕心不够，因该病人多次外出，已习以为常，主观上错误的认为属正常情况，导致此次事件的发生，我深知一切责任归概于我的责任心欠妥。从事护理工作是和生命打交道，是神圣而又容不得半点差错，可是却在最基本应该做的也疏忽了。我非常懊恼自己的麻痹心理。如果能多问一句，多说一句，多想一下就可以避免这样的差错。

二是自身业务水平需进一步提高。病人外出后，在交*过程中，掌握了该信息后未能及时向值班医生汇报；未及时向家属咨询，动态的掌握病人信息；在交*中，未能引起重视，叮嘱其他护理人员向值班医生汇报情况。暴露出自身应急处理问题业务水平的不足，未严格按照操作规程办事。

通过此次事件的深刻反思，我将进一步提升自我，主要从以下几个方面做好护理工作。

一是努力提升自我，提高护理及护理专业知识以及护理应急业务技术水平。熟练掌握相关对护理知识及相关药物知识，同时，加强自身沟通协调能力，同病人、家属、同时、医生加强沟通，促进自己在护理工作上的成长和发展。

二是端正工作态度。在对病人的护理上做到专心致志的，全身心的投入，能保证护患安全。同时重视自律，严格执行“三查七对”制度。把病人当亲人，护理过程认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，同时工作中不凭主观印象，遇到疑难问题应及时汇报，杜绝医疗事故。

此次事件的发生，虽然未造成严重的后果，但是却充分暴露出目前我们护理工作上的不足，必须引起高度警惕，时刻保持风险意识，从自我做起，及时总结经验教训，一丝不苟的积极做好眼科护理的一切工作。

检讨人：

201X年X月X日

俗话说：“金眼科，银外科，哭哭啼啼小儿科”。面对只会哭闹而不会表达和配合的小儿，儿科护士除了具有相当的理论知识，熟练操作技能，良好的心理素质外，还必须有处理应急的能力和较高的职业素质，随着卫生体制改革的全面铺开，聘用护士占护士比例的60%，其中低年资聘用护士占50%，而聘用护士入学门槛低，综合素质均较低。为了提高儿科护理质量，更好为病儿提供优质服务，使病儿得到真正实惠，加强对聘用护士培训是当务之急，笔者将从事儿科五年护理管理工作来，对聘用护士培训的经验总结如下，供护理同仁参考。

一、培养爱岗敬业的精神

儿科护理工作繁琐，责任心强，家属不易理解，收入低，随时有聘用护士跳槽，为了稳定护理队伍，保证护理质量，除了对每批新进聘用护士进行岗前教育外，还要定期进行职业道德教育，培养她们热爱护理事业，具有为护理事业献身的精神，只有从内心热爱该项工作，才能树立以病人为中心的整体护理观念。

二、加强医疗安全教育，提高法律意识和自我保护意识

新的《医疗事故处理条例》出台，将病人的合法权利还给了病人针对护理人员法律意识淡薄，科室应定期组织护理人员学习《医疗事故处理条例》及配套文件，使护理人员知法、懂法、遵守各种法律、法规、操作规程，依法行护。

查找病儿从入院到出院全过程中的安全隐患每月组织一次查找安全隐患的讨论会。不断查找，并制定切实可行的防范措施，以保证全过程的安全、高效、方便、周到。

三、转变观念，加强以人为本的服务意识

21世纪，客户成为企业的第一资源，服务成为竞争的主体，护士的服务态度，服务质量，最直接反映了一个医院的素质形象，是病人了解医院的第一窗口。护士应明确，医院没有病人，就没有护士存在的必要，医院就要关门，护士就要失业，护士工作就是要病人满意，病家满意，把病人满意作为护士服务理念和行业准则，进一步树立以人为本的主动服务意识。

四、加强专项技能和应急能力的培训

随着物质、文化生活水平的提高，家长对服务期望值越来越高，儿童是祖国的花朵，每个家庭的小皇帝。家长都希望护士为病儿的每一项操作都能一次成功，特别头皮静脉穿刺，而穿刺成功率受病儿的血管的分布，病儿疾病，护士的心理素质，临床经验等因素影响，如果一次未成功，家长就会投诉、埋怨，因此为了提高输液成功率，我们对聘用护士采取一帮一带教，并利用小白兔练习头皮静脉穿刺。

五、加强专科理论知识培训，提高病情观察能力和护理记录书写质量

儿科又名哑巴科，患儿是有苦难言护士只有具备一定专科理论知识，才能准确观察病儿病情，及时发现病情变化，在工作中护士要善于勤巡病房，勤于观察病情，这样才能准确发现病儿病情变化，及时为医生提供病情信息，才不会因疏忽延误病儿的治疗、抢救，然而要做好这项工作，护士必须有扎实的专科理论知识。因此，除了科内每月根据收治病人的情况组织一次业务学习和护理查房外，还要鼓励护理人员参加院内外的学术活动，参加不同学历层次继续学习，阅读相关的杂志，拓展知识面，另外在工作中还要不断总结经验，才能逐步提高病情观察能力，更好适应护理工作。

护理记录作为病历的一个组成部分病人可复印，它可作为护患举证倒置的依据，这就要求记录真实、准确，大多数聘用护士均为初中毕业后读护校，知识水平缺乏，而要准确、规范书写护理记录，必须具有一定专科理论知识，所以作为一个管理者，一定要重视聘用护士的理论知识培训。

六、加强美感意识

有句话是“给好人学好人”，小儿处于生长发育阶段，护士的言行举止对儿童起到潜移默化的作用。护士举止端庄，着装整洁，仪表大方，说话礼貌，和蔼可亲，病儿家长就会感到亲切、信赖、安全，反之就会持怀疑态度，对护士信任度下降，而许多医疗纠纷就是因为对护士不信任而诱发的，为此对每批新进聘用护士进行礼仪培训，包括：仪表、语言、情感等。

七、培养团队意识

只有团结协作，才能提高工作效率，而每一个护士都有自己的人生观、价值观，还存在工作经验，能力差异，作为管理者要对她们进行协调、整合，如进行合理分工、搭配，并给予帮助、引导、鼓励，大家只有团结协作，步调一致，观念统一，才能搞好护理工作。

八、重视对聘用护士的人文关怀

聘用护士已成为护理队伍生力军，后备力量，关爱她们的今天就是关爱她们的未来，部分聘用护士存在不同程度的自卑感，低人一等的思想顾虑，管理者除了在工作中严格要求她们以外，还要尽心尽力为她们提供一个宽松、和谐的工作氛围，给予生活学习上更多的关怀，使她们安心工作。

儿科聘用护士经过培训后，综合素质均有较大的提高，她们大多安心本职工作，工作责任心强，服务态度好，服务质量高，深受病儿家长和同仁的好评，她们工作真正使病儿和家长满意，儿科护理质量已逐步上了一个台阶。

1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。

8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

外科医疗不良事件范文案例 第15篇

一、 9 2019 年护理不良事件汇总 2019年全年共发生护理不良事件4例：其中用药错误2例，跌倒1例，其他1例，其他不良事件分级为隐性事件，其余为三级事件。

护理不良事件发生类型 事件类型 列数 比率 跌倒 1 25％ 其他 1 25％ 药物事件 2 50％ 合计 4 100％

图 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不由（图 1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是跌倒，其它不良事件。

图 2 按发生不良事件当事人能级分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。

造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。

二、 原因分析 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格等。

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，工作随意性太强，随意简化流程，如患者血色素低，在护士站抽血，导致患者跌倒。

4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位。

5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，

表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在 实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。

三、整改措施

1、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2、加强护理人员核心制度学习，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。特殊药品应主动交代，加强巡视。

4、高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体 和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

5、科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。

外科医疗不良事件范文案例 第16篇

临床护理需要护理人员在具体工作中善于发现问题、判断问题、分析问题并且及时有效地解决问题。鉴于传统教学方式存在的弊端，无法满足对护理专业学生的全面培养，在教学过程中，应积极探索各种现代教学方法以获得良好教学效果。

(一)案例教学法。根据讲授的内容设置案例，通过讨论，培养学生的评判性思维，促使他们综合利用所学知识对具体问题进行分析。在案例教学中，个案往往会包含多个疑难问题，而教师通常要进行一步步引导，从而找到解决问题的最佳方案。这要求教师必须精选案例，设计最佳的讨论方案，并提炼出重点和难点，对讨论问题的进程加以控制，有效调动学习气氛，最终概括、评价学生讨论的内容。

在讲授新知识过程中，适当地运用案例导入，可激发学生学习兴趣，使学生带着问题入课堂，由被动学转化为主动学。同时，案例教学法也增强了学生获取信息、分析问题、解决问题的能力。教师还可以通过案例，将理论与实践有效结合，补充书本上没有的新知识。

(二)角色扮演法。在课堂上设置场景，让学生进行角色扮演，学会临床工作中的实际应用，并且体验不同角色的感受及需要。例如在讲静脉输液时，让学生分别扮演护士、患者以及家属等，自行编排情节模拟现实。一方面可以有效训练学生与患者沟通的能力，学会如何建立良好的护患关系;另一方面可以使学生体会患者的心理，培养其人文关怀精神以及高度的责任感。

角色扮演法让每个学生分担角色，参与到活动中，充分发挥了学生的潜能，可增强其应变能力、组织能力及创新能力，并且寓教于乐，效果良好。

(三)同伴教育法。基础护理教学过程中，有许多实践内容需要学生自行练习才能熟练掌握，单凭教师在课堂上的讲授难以满足所有护生的学习需要。因此，可将学生分成多个学习小组，教师选定各组中一部分同学进行详细的讲解、指导和纠错，使其掌握相应的知识和技能，再由他们负责小组内其他成员的课堂、课下练习，达到相互交流，共同提高的目的。

同伴教育法可以细化护理操作的训练，培养学生主动学习和教学的能力，有利于其掌握专业知识和技能。教师也可以通过小组考核，进一步了解学生学习情况。

(四)现代科技教学法。随着现代化教学手段的发展，如今的课堂已不单单局限于书本与黑板的讲授模式，多媒体课件、图片、视频等多样教学手段的应用，将增加教学的形象性，消除沉闷的课堂气氛，从而收到更良好的效果。如讲解鼻饲法时，利用动画和图片，可将插管的动作及深度有效生动的表现出来，更易于学生理解和记忆。

基础护理学仅凭课本理论知识的讲解，学生容易产生疲劳感，合理利用多媒体教学，优化教学内容，以教学的直观性来激发学生的学习兴趣，增加感性认识，可以达到事半功倍的效果。

外科医疗不良事件范文案例 第17篇

王超英

大连市第六人民医院

（辽宁 大连

中图分类号：

文献标识码：A内容提要：

通过分析本院2017年3例医疗器械不良事件的原因、问题和解决方法，重点讨论医院医疗器械不良事件管理存在的难点和持续改进的目标。关 键 词：

医疗器械不良事件

改进Case Analysis and Discussion of Medical Device Adverse EventsWANG Bo *

WANG Chao-ying

Dalian Sixth Peopleʼs Hospital

(Liaoning Dalian

116031)Abstract: This article will analyze the causes, problems and solutions of several cases of medical device adverse events in our hospital in 2017, and focus on the dif f i culties in the management of medical device adverse events and the goal of continuous improvement in hospital medical words: medical device adverse events,

management,

improvement

. 154中国医疗器械信息 | China Medical Device Information设备管理Equipment 案例2：一次性使用静脉采血针不良事件2017年9月11日，患者年龄70岁，性别女，使用某品牌一次性使用静脉采血针进行静脉采血。当天进行静脉采血时，出现一次性使用静脉采血针堵塞情况，无法采集血液。第二次采血时患者手部针刺部位渗血现象。经与患者有效沟通，重新进行第三次采血，整个过程对于患者造成多次针刺伤害和潜在的感染风险。因为此类医疗器械不良事件直接发生在患者面前，一方面容易造成医患纠纷，而且容易造成感染等风险。这就要求医护人员在遵守相关操作规范的同时，一方面要安抚患者情绪，另外要及时形成医疗器械不良事件报告上报主管部门处理。对于频繁出现类似情况的产品，主管部门要坚决停止使用并严格执行医疗器械不良事件上报程序。案例3：监护仪不良事件患者年龄50岁，性别男，因活动性肝硬化并上消化道出血入住本院。入院后进行内窥镜止血治疗后，因入院前消化道出血较多，在病房进行输血治疗。根据病情需要，于2017年5月28日使用病人监护仪进行24h监护患者各项体征。2017年5月29日发现此台病人监护仪血氧监测数据波动较大，医护人员一度认为该患者病情出现危机情况。后通过其他手段进行相关数据监测，发现为该监护仪血氧等测试导联出现问题，导致监测数据不准确，数据误差大，延误病情的诊断。因及早发现，及时更换其他监护仪，避免了严重事件的发生。此类医疗器械监测患者的多种生理信号，为医护人员诊断、护理相关工作提供可靠依据。如果此类设备出现数值异常，对医护人员造成误导，会对患者的生命健康造成极大影响。医疗器械主管部门要按照医疗器械强制检测的相关要求对医疗器械进行定期检测，降低此类医疗器械不良事件发生的可能性。3. 医疗器械不良事件管理的持续改进教育培训工作的持续改进医疗器械的主管部门应当承担起医疗器械不良反应相关法律法规宣传、培训、解读的主体责任，对于相关工作要持续进行、持续改进。在日常教育培训中可采用集中培训、编写宣传材料、知识问答等多种活动。临床一线的医护人员要对医疗器械不良事件的定义、分类、报告原则等工作做到及时发现、及时处理、及时上报的良性反馈机制。组织机构的持续改进医疗机构的医疗器械主管部门应当依托由临床科室、医务、护理等部门构成的医学装备委员会进行医疗器械不良反应处置的相关工作。根据实际需求可成立如高值耗材不良事件小组、一次性无菌医用耗材不良事件小组、急救类医疗器械不良事件小组等组织架构，做到专业专家处置专门类别的医疗器械不良事件，持续优化组织架构，完善医疗器械不良事件处置的专业性。医疗器械不良事件良性机制的建立医疗器械不良事件主管部门不仅要按照要求及时上报不良事件，而且要对一段时间内发生的医疗器械不良事件进行汇总和梳理。可根据医疗机构的实际情况，对医疗器械不良事件设置分级预警，如偶发性不良事件、多发性不良事件、食品药品监督管理局发布的不良事件等。对于相关不良事件要建立长效汇总、分类、反馈机制，要总结原因，并及时反馈至临床医护人员。对于发生次数较多不良反应的医疗器械要及时进行停用等处理方式，并将相关情况及时汇报至上级主管部门 [1] 。4. 总结医疗器械不良事件的管理是医疗机构医疗器械管理的重要环节，也是临床医护人员比较容易忽视混淆的工作。作为医疗器械的管理部门要准确把握国家对于医疗器械不良事件管理的相关法律法规，加强健全本院的相关制度建设，结合实际情况建立长效的良性反馈机制 [2] 。从而提高本医疗机构医疗器械不良事件监管水平，最大程度的保障患者生命健康，对于创立和谐有序的医患关系有着重大意义。参考文献[1] 张丽.医疗机构医疗器械不良反应事件监管体系的研究[J].中国医学装备,2016,31(4):177-179.[2] 颜丽婷.某三级医院医疗安全不良事件报告管理思考[J].职业卫生与病伤,2018,33(1):62-64.

外科医疗不良事件范文案例 第18篇

1、增加病房标识，使病区水、电、气、仪器等使用安全，满足临床使用；时刻提醒工作人员，严防错换，丢失婴儿，避免发生坠床和火灾等意外，保证患者安全。

2、加强护理人员安全教育，严格落实新生儿查对、探视等制度，规范新生儿出入院流程、喂奶、配奶流程、洗澡流程等，保证新生儿安全。

3、护士长每周接待患儿监护人2-3次，加强护士与患者家人的沟通，取得患儿家人的理解、信任和支持，以更好配合医疗、护理工作。

4、做到物品定位放置，标识明确。

外科医疗不良事件范文案例 第19篇

为了加强对放射科医疗质量和安全医疗的管理，防止发生医疗安全不良事件和医疗争议，根据相关的法规、制度，并结合放射科的特点，主要抓好以下几个方面的工作。

一、认识放射科工作特点 1、放射科工作量大，检查设备和种类多，各类检查和报告均限时完成，容易忽视检查和诊断细节， 造成不同程度的技术和诊断缺陷，甚至误漏诊。

2、各种检查都有其适应症和禁忌症，禁忌症患者易因工作疏忽接受检查。

3、各类造影、增强所使用的碘剂可能引起不同程度的过敏反应。

4、不少放射检查需要预约进行，有些检查预约时间较长，可能引起病人及家属的不理解。

5、放射检查是整个诊疗工作的一部分，与其他环节相互影响。其他环节的问题也可能引起对放射检查的不理解或不满。

二、放射科常见的医疗事故争议 1、窗口的服务态度；

2、各类检查的误漏诊； 3、未能按限时要求检查或出报告； 4、同一病人前后报告不一致； 5、碘过敏反应。

三、放射科医疗事故争议的防范措施 1、科主任以身作则，做好各方面的工作，严格履行职责，遵守制度，优化工作流程，制定诊疗方案，对疑难病例及时组织会诊。

2、各专业组长做好本组内各方面的工作，对本组下级医师做好指导工作，遇到疑难病人及时提请全科讨论。

3、严格技术操作常规，牢固树立无菌消毒观念，熟练无菌技术，经常监督、检查，做到一丝不苟。

4、密切科室间的协作关系，放射科业务涉及全院各临床科室，及时与临床科室做好沟通工作，及时得到我科的一些缺陷，同时积极予以处理。

外科医疗不良事件范文案例 第20篇

贾丽萍

一、 一次性注射器、 一次性输液器可疑不良事件报告范例•一次性输液器在临床上应用广泛， 是人们防病治病的重要辅助器具。

全面抓好一次性使用无菌医疗器械的监管是保证人民用药、 用械安全有效的必然要求。• 一次性输液器在生产过程中， 其腔内的微小颗粒(塑料屑)， 基本上为肉眼不可见， 它们侵入人体后不能在体内代谢， 因此， 通过静脉输液造成血管内不溶性微粒的污染， 对威胁人类健康已逐步的显现出来。

较大的微粒能造成局部血管堵塞或供血不足， 组织缺氧， 促发静脉炎和水肿、 肉芽肿， 甚至促发肿瘤的形成， 不溶性微粒还可以引起过敏反应和热原反应。

如穿刺橡胶塞带入的橡胶碎屑、 开启安瓿时落下的玻璃屑， 均可引发输液反应。

•一次性输液用品如注射器、 输液器不合格或包装不严、 长时间暴露后使用， 隐裂、 松口， PVC袋漏气， 可导致药物受污染。

一次性输液器只用一枚短而饨的针头同时做通气通液用， 故气体经过时形成翻泡， 外界空气中的各种杂菌及尘粉可在此时被截留在无菌液体内形成污染。在临床医务工作中， 发现输液反应而不能排除输液器因素者， 需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告。•

二、 骨科植入物医疗器械可疑不良事件报告范例•骨科植入物医疗器械在临床使用过程中， 器械本身都在不同程度上存在着变形、 折弯、 折断、 松动、 脱落、 过敏及磨损等危险性， 并且也可能对周围正常组织产生刺激症状， 导致器械不能达到预期的使用目的。• 在临床医务工作中， 发现以下与使用骨科植入物医疗器械有关的情况需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告：

•1 、 患者因使用骨科植入物医疗器械导致相关器官功能或者结构的永久性伤害、 损伤， 或必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤， 例如：① 颈椎间盘手术中椎间隙放置的Cage移位脱落， 压迫损伤脊髓造成截瘫；② 关节产品标签、 产品使用说明书中存在错误或缺陷， 将误导经验不足的临床医生错误使用；③一次性包装产品消毒物残留， 引起肌体组织损伤。•••

•2、 事件发生后未出现上述情况， 但根据临床医生的经验同类事件再次发生时， 有可能出现上述永久性伤害、 损伤情况， 例如：

滑动额头钉治疗转子间骨折， 因为扩髓器械标记失效， 造成扩髓过深， 尽管未对患者造成严重伤害， 但再次发生时， 有可能损伤盆腔脏器。3、 由于事件涉及器械、 使用、 个人多个因素， 不能排除与骨科植入物医疗器械有关， 例如：① 全髋关节置换术后不明原因脱位、 松动；② 不明原因钢板、 螺钉折断。••••

三、 宫内节育器可疑不良事件报告范例•宫内节育器在世界范围内的广泛应用已有30多年的历史， 由于宫内节育器具有安全、 有效、 简便、 经济、 可逆、 长效、 不影响生育等优点， 目前正为越来越多的妇女所接受， 是我国育龄妇女的主要避孕措施。由于宫内节育器在我国计划生育中举足轻重的作用，宫内节育器使用的安全性已成为重大生殖健康问题。

宫内节育器使用中也存在着副反应及并发症/不良事件的问题，常见的有疼痛， 出血、 月经改变， 严重的则有贫血、 盆腔炎、 异位妊娠、 子宫穿孔、 宫内节育器嵌顿等。•

•在临床医务工作中， 发现以下与使用宫内节育器有关的情况需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告：1 、 符合以下标准的， 作为不良事件报告：①月经过多：

主诉月经量比放置前增加2倍或以上， 或经出血量测定为80ml以上， 经治疗、 随访观察3月以上无效而需取器者；②因月经过多而导致中度以上贫血， 需取器者；③经期延长或不规则出血持续2~3月以上， 经治疗无效而需取器者；④严重腹痛治疗无效而需取器者。•••••

•2． 放置或取出宫内节育器常见的并发症/不良事件报告：•有术时心脑综合反应， 术时或术后短期内出血（血量超过1 00ml）

， 子宫穿孔/其它脏器损伤； 术后感染（包括盆腔炎等）

。• 3． 放置宫内节育器其它特殊问题报告：

异位妊娠、 重度贫血； 节育器异位、 断裂、 嵌顿、 变形、 脱结或散架和铜过敏等。

四、 聚丙烯酰胺水凝胶可疑不良事件报告范例•聚丙烯酰胺是由丙烯酰胺、 甲叉双丙烯胺、 四甲基乙二胺、 过硫酸胺、 过硫酸钾、 亚硫酸钠在特定条件下聚合而成的网状结构高分子材料。

它具有亲水基团及水溶胀性。

50年代初期获得工业化， 应用在采油、 水处理、 洗煤、选矿、 造纸等工业上， 其后经过进一步纯化加工， 应用于基础医学领域， 如蛋白电泳、 药物的控制释放载体、 电极导管酶免疫试验载体， 人工器官材料、 接触眼镜片及生物医用材料等。

• 将聚丙烯酰胺水凝胶当作软组织充填剂、 增大组织的容量始于前苏联， 乌克兰、 俄罗斯曾做过该产品的的先期实验室、 临床研究和临床应用。

1 999年开始在我国应用。

主要用于体表和体内各种软组织凹陷性缺损的填充和增大组织的容量， 如面部、 躯干、 四肢、 会阴部各种组织的凹陷、隆乳、 隆颞、 隆颧、 隆颏、 隆颊及阴茎增粗、 膀胱输尿管返流的填充等。

由于在其使用过程中陆续出现感染、 血肿、 硬结变硬、 局部变形、 材料渗漏、 不明“流失” 、 移位、 创伤性无菌性炎症、 胸大肌炎、 瘘管、 不明原因的肩背或身体多处疼痛等情况。

自2002年到2005年1 1 月， 国家药品不良反应监测中心共收集到与注射用聚丙烯酰胺水凝胶有关的不良事件监测报告1 83份。

2005年1 2月国家食品药品监督管理局对注射用聚丙烯酰胺水凝胶医疗器械不良事件进行了信息通报。

•在临床医务工作中， 请临床医生在使用该产品时， 警惕以下与使用聚丙烯酰胺水凝胶产品有关的情况， 并填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告：1 、 患者出现与使用聚丙烯酰胺水凝胶产品导致器官结构与功能的永久性伤害、 损伤， 或必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤， 例如：① 注射部位术后出现材料渗漏；② 注射局部红肿热痛炎症表现及感染；③ 注射部位局部变形、 变硬或出现硬结；④ 注射物流失、 移位。•••••

•2、 事件发生后未出现上述情况， 但根据临床医生的经验同类事件再次发生时， 有可能出现上述情况， 例如：

患者使用聚丙烯酰胺水凝胶产品后， 因故要求取出注射物而不能完全取出， 尽管没有造成患者伤害， 但再次发生同类事件（如发生感染时）

有可能引起患者伤害。3、 由于事件涉及器械、 使用、 个人多个因素， 不能排除与聚丙烯酰胺水凝胶产品有关， 例如：① 注射后不明原因肩、 背等身体部位疼痛；• ② 注射后患者哺乳期出现炎症、 感染。••

五、 OK镜可疑不良事件报告范例•角膜塑形镜(Orthokeratology lens, 简称OK镜)是一种特殊设计的硬性隐形眼镜， 中央部平坦、 旁周边较陡，镜片戴在角膜上后， 通过眼睑的压迫作用和泪液的冲击和按摩的作用， 将角膜中央变平坦， 达到降低近视度数的效果。在我国， 应用角膜塑形镜技术矫正近视曾经风靡一时， 因其具有见效快、 不需手术、 无痛苦、 无年龄限制、 安全、 可逆、 简便、 疗效确切等相对优势， 赢得了广大近视患者的关注与青眯， 尤其是在青少年这一年龄段的近视人群中， 非常迎合他们及家长们的心理， 但鉴于该产品在使用中出现角膜损伤、 甚至出现严重威胁视力的医疗器械不良事件， 引起国家食品药品监督管理局的的高度重视， 在要求企业对产品使用说明书进行修改和重新审批后， 目前在市场上继续使用。•

•在临床医务工作中， 发现以下与配戴OK镜有关的情况需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告：1 、 患者出现与使用OK镜产品有关的导致器官结构与功能的永久性伤害、 损伤， 或必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤， 例如：① 角膜因溃疡、 感染形成瘢痕影响视力；② 角膜变性：

于角膜视区浅层基质内出现点、 片状混浊；③ 角膜上皮完整性被破坏；④ 角膜出现器质性病变， 停戴OK镜后遗留散光增加、 眩光、 重影等情况；⑤ 结膜炎症：

由于硬镜刺激及长期配戴所致的慢性结膜炎及巨乳头性结膜炎；⑥ 角膜上皮损伤需要采取治疗措施治疗或避免进一步损伤；⑦ 角膜知觉减退：

表现为瞬目次数减少， 干涩不适， 角膜知觉迟钝， 需要予以治疗的；⑧ 角膜出现溃疡、 感染， 经积极治疗未造成明显瘢痕形成， 但再次发生同样问题可能会造成患者失明。•••••••••

•2、 事件发生后未出现上述情况， 但根据临床医生的经验同类事件再次发生时， 有可能出现上述永久性伤害或损伤情况， 例如：

患者配戴OK镜后出现镜片嵌顿， 尽管对该病人未造成损伤， 但再次配戴OK镜或其他患者遇到同样情况， 有可能造成角膜损伤。3、 由于事件涉及器械、 使用、 个人多个因素， 不能排除与配戴OK镜有关， 例如：

短期、 原因不明的近视加重。•

感谢您的聆听！

外科医疗不良事件范文案例 第21篇

约8～9千元

校园突发治安事件应急预案，是应对校外人员对学校正常教学秩序滋扰突发事件，控制事件发展，降低事故损失的有效措施。

一、完善防范机制，落实防范责任

二、事件预防

1、建立严格的门卫制度，确保24小时有人值班。

2、学校聘请的保安应接受专门培训，提高业务能力，增加责任意识。

3、来人来访必须查验登记，执行好登记制度。

4、学校报警、监控设备应时刻处于正常运行状态。

5、学生进校后一般不得中途离校，确有需要，应出具出门证明。

6、学生不得携带管制刀具等违禁物品进校。

7、如发现不良分子袭扰，应立即制止、制服，并拨打“110”报警。

8、如遇恐怖事件，要尽力稳住局势，迅速疏散师生，并立即向公安机关和教育部门报案。

9、加强平时的安全教育，定期组织应急疏散、救护演练。

三、事件应急处置程序

若外来人员强行闯入校园，学校门卫或保安人员不得放行，向其发出警告，并应尽力将其驱逐。对不听劝拒者或遇突发不良分子袭击、行凶等暴力侵害时，迅速与校领导取得联系并拉响警报铃，同时立即启动如下应急程序：

1、学校领导立即报警110请求援助。

2、校长指挥护校队立即赶到出事地点，应首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行为，及时控制事态、保护现场为xxx门勘察取证提供方便。同时，安全专干___组织教师安抚保护好学生，作好疏散撤离准备，并视实际情况将学生紧急疏散撤离至安全区域。同时，学校应及时向教育局报告情况。

3、总务处负责联系___职工医院，请求“120”支援。一名学校领导带领总务后勤人员负责劝散围观群众，分散堵塞进入校门通道的车辆。一名值日教师佩带标志，负责到路口引路接“110”、“120”车辆。

4、校医老师对受伤师生及时紧急止血、初步救治、护理。

5、一名学校领导带领政教处或教导处积极配合xxx门做好调查取证工作。采取有效措施，做好善后处置工作。

一、各护理单元应建立护理不良事件登记本,一旦发生应及时报告护士长,科室在24小时内汇报护理部,若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。

二、发生护理不良事件后应积极采取补救措施,以减少或消除对病人造成不良后果。

三、发生护理不良事件后,护士长应组织本病房、本科或院内有关人员进行讨论,分析原因,提高认识,提出防范措施,并将事情经过及讨论结果详细填写在登记表中及时报护理部。

四、与护理不良事件有关的各种文书资料、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。

五、护理部定期组织护理不良事件分析,确定性质,提出处理意见及防范措施。

六、鼓励护理人员主动呈报护理不良事件,如发现有隐瞒不报则从严处理。

外科医疗不良事件范文案例 第22篇

事件经过  10月10日上午10:00患者长期液输毕，当班护士未予及时封管，而是于电脑前查看患者是否有临时液体，误将10月7日医嘱盐酸格拉司琼3mg静脉注射再次执行。

 推注后，家属询问今日是否有化疗药，护士到电脑前再次核对时发现执行错误。

护理不良事件概念

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。包括在住院期间发生的用药错误、跌倒/坠床、压疮、导管脱落、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。

事件经过  立即告知护士长  告知患儿的主管医生  采取积极态度，及时向家属道歉，争取原谅  病情观察，了解可能给患者带来的无不良反应发生

家属反应

担心不良反应，询问主管医生，经主管医生解释和病情观察，家属表示谅解，未发生纠纷。

处理意见  严厉批评，要求该护士对自己的错误进行深刻反思，吸取教训  在科室不良事件讨论会上进行讨论，引起大家重视，杜绝类似事件再次发生  认真执行护理不良事件上报制度

护理不良事件主要原因 原

因 起

数 百分比% 规章制度执行不严格

查对制度执行不严格

医嘱执行流程欠妥

违规操作

交接班不清 对病人评估不足 沟通不良

与病人沟通不良

与医生沟通不良

与其他科室沟通不良 操作技术不熟练 管理不到位

实习护士管理不到位

个人自律能力 15 6 6

3 1

1 75% 30% 30%

15%

15%

5%

护理不良事件发生时间 时

间 起

数 百分比% 工作日 周末 节假日

交班时间 非交接班时间

15 5 70 % 20% 10%

75% 25 %

护理不良事件发生当事人情况 时

间 起

数 百分比% 工作时间

＜2 年

2 年～5 年

5 年～10 年

10 年以上

实习护士

主管护师

4 7 4

1 12

24 % 40 % 24 % 12 %

6 % 70 % 24 %

相关因素  个人因素

 管理因素

个人因素  护士给药错误主要是省略了核对环节，包括：医嘱单的核对，摆药、配药中的核对，输液前的核对。

 用药前向患者告知不清、过于简单。

 在实际工作中，核心制度的学习与实际工作脱节。

 高度近视，不配戴眼镜。

 大病初愈，转科、思想压力大，精神高度紧张

管理因素  该护士转科到新病区不久，对所管患者了解不全面  对转科护士教育不到位  对转科护士的检查、规范不到位  对护士在医嘱未打出来时，从电脑中读取医嘱的行为缺少监管，未引起足够重视  科室治疗任务重，护理人员相对不足

改进对策  限制护士从电脑读取医嘱直接执行，责成治疗和主班护士从中起到检查监督的作用  与转科护士提前谈话，预防在先，提高护士的适应性  加强对转科护士的工作检查  组成有力人员搭配，起到传帮带的作用  要求同一组护士间加强合作，有效双人核对  要求其佩戴眼镜，提高视力  申请用人计划

谢谢大家