不良事件个案总结范文 第1篇

护理不良事件上报中个案追踪法的运用的论文

关键词：个案追踪法; 护理不良事件; 上报; 效果分析;

随着人们对身体健康意识的提升, 医疗及护理安全成为关注的焦点;同时我国_也给予了高度重视, 在《三级综合医院评审实施细则 (2011版) 》中明确指出:临床医护人员必须实事求是、严格按要求向上级报告护理不良事件, 且实施非惩罚上报制度, 以期提高临床不良事件上报率, 进而预防与控制护理不良事件的发生[1];但结合本院2016年以前实际情况来看不良事件上报率依然呈现不高现象。本文回顾性分析本院2016年将个案追踪法应用于护理不良事件上报的效果, 并给予总结, 旨在提高临床护理不良事件上报率;报告如下。

1 资料与方法

一般资料

西峡县人民医院是一所二级甲等综合医院, 实际开放床位1000张, 预申请二级综合医院等级评审。按照《二级综合医院评审实施细则 (2012版) 》的目标要求[2], 自2016年1月起对全院上报的护理不良事件实施个案追踪法管理与上报制度。本研究将2015年护理不良事件的上报情况作为改进前组, 2016年护理不良事件的上报情况作为改进后组, 其中2015年共收治各类疾病患者103472例, 2016年共收治各类疾病患者112463例。

方法

改进前护理不良事件上报采用逐级上报制度, 具体由护士长收集并整理科室已定性的护理不良事件报表, 每个事件报表均由事件描述、原因分析及事件后果三个部分组成, 整理完善逐级进行上报。改进后组护理不良事件上报均采用个案追踪法进行管理与上报, 具体如下:

(1) 护理部设专人负责全院护理不良事件的管理, 每天对全院护理不良事件上报情况在院内网不良事件上报专栏进行查看;不良事件上报后, 护理部专干人员于8h内进行现场查看, 主要访谈不良事件责任护士、在班护士、病人及家属、护士长等相关医务人员及后勤保障人员, 还原事件经过并给予现场反馈意见[3]。

(2) 相关护理单元由护士长组织科室全体护理人员进行不良事件的分析, 制定整改措施, 护理部全程进行指导并定期进行效果评价[4]。

(3) 护理部每月对全院上报的护理不良事件进行统计分析, 隐去当事人姓名及科室在护士长例会上进行反馈, 并制订整改措施;每半年召开一次全院护理人员不良事件分析大会, 进行警示教育, 组织全院护理人员认真学习, 严格实施, 消除护理隐患及缺陷。年底对于改进医院工作流程有重大贡献的不良事件上报者给予奖励, 使“以患者安全为中心”的文化理念深入人心。

统计学方法

所采集的数据应用进行分析处理, 计量数据以%表示, 行χ检验, (P<) 表示差异有统计学意义。

2 结果

自2016年1月实施个案追踪法对护理不良事件进行管理, 统计2016年护理不良事件上报304例 () , 2015年护理不良事件上报96例 () , 2016年改进后较2015年改进前护理不良事件上报例数明显增加, P<, 见表1。

表1 20XX年与20XX年护理不良事件发生情况比较

3 讨论

追踪法是现代医学临床中常用的一种评价方法, 其是一种以患者为核心的追踪评价方法;追踪法可分为两个类型即系统追踪法与个案追踪法。患者在临床诊疗及护理过程中护理不良事件时有发生, 不仅直接影响临床疗效, 同时还给患者增加了治疗痛苦导致产生不良情绪, 在一定程度上增加了护理纠纷的发生率。众多研究均认为, 个案追踪法应用于临床护理实践有着较好的应用效果;其优点主要体现在如下几个方面:

(1) 个案追踪法可提高护士对不良事件的认知程度;通过个案追踪法科室具体访谈后发现护士对不良事件的定义、报告的种类、分级、目的、责任、报告流程还未完全掌握[5], 且对临床护理不良事件上报存在认知不足;通过定期组织护理不良事件个案追踪研讨会, 临床护理人员对护理不良事件上报的意义有了更深的理解, 提高护理不良事件上报的行为;同时, 还能从不良事件中吸取经验, 提升专业技能[6]。

(2) 个案追踪法提高了护理人员及护理管理者的`安全意识;通过个案追踪法访谈护士及护士长发现, 护士长对于护理不良事件有意或无意的忽略, 瞒报漏报及其在管理方面存在诸多漏洞均是造成护理不良事件低上报率的重要原因[7]。在个案追踪中因为要访谈护士及护士长, 无形中也督促了大家对不良事件的高度关注, 护理部同科室一起从环境、人员、物品、流程、制度、系统查找真因, 制定改进措施, 并定期进行效果评价。

(3) 个案追踪法有助于构建护理安全文化通过个案追踪, 我们详细了解了每一例不良事件背后的故事, 并每月在护理长例会上反馈, 每季度召开全院护理不良事件交流大会。从不良事件中吸取经验, 修正安全管理系统, 分享经验教训, 使医护人员理解了不良事件导致的危害以及解决后的影响, 可提高患者安全照护的意识及不良事件上报的行为, 在工作场所创造了一种安全文化氛围[8]。同时, 本研究通过对本院临床护理不良事件应用个案追踪法进行管理与建立上报制度后发现, 2016年临床护理不良事件上报率 () 明显高于2015年的 () , P<;提示个案追踪法对提高护理不良事件上报率切实有效, 为完善临床护理安全管理制度创造了有利条件。

不良事件个案总结范文 第2篇

自20xx年6月产科加入优质护理病房的行列以来，我们护理人员的紧迫感、责任感愈加强烈，全体护士在科主任及护士长的领导下，牢记“病人至上”的服务宗旨，扎实推进优质护理工作，朝着“患者满意，社会满意，政府满意”的目标不断前进。随着优质服务的顺利开展，我们从内心里真正认识到了优质服务的重要意义，把优质服务作为护士们的天职和本分，把制度承诺从墙上“请”下来，让优质服务从文件中“走”出来，变被动服务为主动服务，深入到病房中，了解病人的心理，了解病人的需求，改善服务态度，提高护理质量，改善护患关系，让患者在轻松、安全、舒适的环境中住院。

为了更好的开展优质护理服务，护士长将工作模式及管理方法做了相应调整，实行“责任护士—责任组长—护士长”的护理质控制度，将护士分为两组，由责任组长及责任护士组成，负责本组孕产妇从入院至出院的一切治疗及护理。每天护士带着微笑来到病房，为患者整理床单位，会阴擦洗，剪指甲，协助翻身，进行各种治疗及护理。责任组长负责本组危重病人的护理及治疗，同时检查和指导责任护士的工作。通过分级管理，责任到人，加强了护士的责任心，使孕产妇从入院到出院随时能找到自己的护士，人人树立“我的患者，我的护士”理念。

新生儿的抵抗力差，而不注意手部卫生很容易导致新生儿腹泻及皮肤感染等多种疾病，因此我们采用多种形式向产妇及家属宣传洗手的重要性，在每个病房的洗手间张贴“六部洗手法”的图片，责任护士反复宣传洗手的重要性，并亲自示范洗手的正确方法及步骤，使患者及其家属能理解并遵照执行。通过一系列措施，减少了新生儿腹泻及皮肤感染的发生率。

为了促进新生儿身心健康发育，责任护士将新生儿抚触搬到了产妇身边，我们将每日一次的新生儿抚触，改成一日两次，并将抚触地点由新生儿洗澡间迁到了产妇身边，使产妇及家属更直观地学习了新生儿抚触的手法，在责任护士细心地指导下，产妇及家属学会了新生儿抚触的方法，掌握了抚触的时机、力道以及注意事项，并学会了脐部护理，这样，既促进了新生儿身心健康的发育，又增加了产妇与新生儿沟通的乐趣。

我们建立了产科“QQ群”，使孕产妇从怀孕到产后，都有专业人员给予专业的指导，同时也为孕产妇提供了交流的平台，让大家从素未相识变成了朋友。

现在护理文书和交班报告都简化了，将护士的时间都还给了病人，使护士有更多时间留在患者身边。我们为患者创造较以往更加舒适的环境，随处可见的笑脸，使孕产妇对护士的信任度增加，愿意与护士交流，护士能及时掌握所负责孕产妇的病情及心里变化，及时给予治疗、解释、安慰和鼓励。孕产妇身心舒适，依从性提高，积极主动配合治疗及护理活动，使医患关系和谐。

优质护理让护士不再机械的执行医嘱，开始主动思考怎样更好的为患者服务。我们让病房更加安静整洁，让孕产妇身心愉快，从而使自然分娩率提高，促进了产后康复，而我们的服务也多次受到产妇及家属的表扬，在大家的口耳相传下，我们的病床使用率上升了，经济效益也得到了提高。在今后的工作中，我们会不断总结经验，提高服务质量，让更多的孕产妇收到更优质的服务。

不良事件个案总结范文 第3篇

新的一年里，我院的优质护理服务将继续在紧锣密鼓的展开之中大力推进。

回首20xx年，全院仅五个科室开展了“优质护理服务示范病房”。我们普外三科于10月响应了我院的号召，开展了优质护理服务示范病房。得到此消息后，大家既高兴又感到肩上多了一份责任感。在护士长的带领下，大家就一个信念：要么就不做，要做就要做好，不要辜负院领导及护理部对我们科室的信任。起初我们大家对“优质护理服务示范病房”这一称呼其意义也不是很明白。随即护理部对我们几个开展“优质护理服务示范病房”的科室开了动员大会，让我们每个人都从真正意义上认识到什么是“优质护理服务示范病房”。只有我们理解了才能将其开展并做的更好，得到每一位病友及家属理解，使其对我们的服务放心、满意。

除此之外，我们的班次也进行了调整，现在是APN模式，减少了交接班的次数，让患者得到连续性的治疗及护理。不仅如此。我们科室还进行了简单的软装饰，护士长和大家一起动手为我们的病区穿上新装，改变了进医院病房冷冰冰的感觉，经过我们的精心布置，使患者走进我们的病区有像家一般的感觉。十分整齐、安静和温馨。

其实，“优质护理服务示范病房”又称之为“无陪护病房”和“温馨病房”。简单的来说，我是这样理解的，就是有家属的陪伴，其他的无论是治疗性护理操作技术还是生活上的护理都有护士承担，把护士真正的还给病人。把优质服务作为护士们的天职和本份，怀有感恩之心，以一种报恩的心态去对待每一位病人。把制度承诺从墙上“请”下来，让优质服务从文件中“走”出来，变被动服务为主动服务，深入到病房中，了解病人的心理，了解病人的需求，改善护患关系。

我科通过一段时间优质护理服务的开展更是加强了护士对待患者的责任心。只要在深入病房时，发现患者的生活上或是护理中有什么需要解决的问题，都会为患者及时处理，解决到位。我们每天除了按常规做好基础护理、专科护理外，还每天为重症病人检查基础护理执行情况。并为他们做一些简单的生活基础护理，打水、喂饭、剪指甲、洗头、洗脚、皮肤护理等。且每天都进行了每日护理工作量的统计，不断完善，要做的更好。在病人多、护士人员少的情况下，大家依然加强了晨晚间护理，提高了服务质量，病人满意度大大提高。同时，我们也清醒的认识到，优质服务仅仅停留在“门好进，脸好看，话好听”这种表面的层次是远远不够的，要强调相互之间良好的护患沟通，要关注服务对象的感受，要通过具体的行为举止把你的欢迎之意、尊敬之意、热情之意传递给病人，才能让病人真正感受到我们的医护服务，品味出我们的优质所在。

随着优质护理服务活动的全面启动，标志着我院护理工作进入新的里程，同时，由于医院的发展，新进人员的增多，他们的起点参差不齐，为了使他们更快更好的熟悉临床的工作模式及流程，为日后晋升和独立上岗奠定良好的基础，也是为更好的达到我们优质护理服务的要求。所以医院对她们进行强化培训，实行护士住院总制培训计划，年轻护士轮流执行。这也是20xx年我院强化培训的重点，所谓的护士住院总就是24小时在班，和年资老的护士一起共事，处理一些应急事件，学习她们身上优点，改掉自己的缺点，养成良好的工作习惯。起初多少有些年轻护士不能理解，但经过20xx年这几个月来的护士住院总制度的执行，大家都有同感，觉得这个制度对培养年轻护士的确很有成效，我们科就有一位年轻护士在这段时间快速的成长起来了，加入了独立值班的行列。看到了她的成绩，科室里的年轻护士都愿意接受这样的培训，积极写申请要求上进。看到这样，让护士长及我们每一位老师都感到心中无比喜悦。

如今，走进我们普外三科的病房，护士们愉快地在自己的负责病人床前，或开心交谈，或作细心的疾病指导，或给予体贴地梳头，一切都是那么自然，护患之间，护士与家属之间少了隔阂，多了一份亲切。当护士做完每一项操作，患者和家属总会诚挚地道上一声“谢谢”。患者一入院，护士就会热心的将他领进病房开始详细的介绍环境，介绍主管医生和责任护士，还有同病房病友，用餐、打水，洗漱一一道来，极为自然，转瞬间患者的陌生感消失，拉近了护患距离。清晨，病床前护士一声轻柔地问候“昨晚睡得好吗？今天看起来气色不错！”如此亲人般的关切带给患者们怎样的感动！输液了，护士详细地告诉患者每一瓶药水的功效和使用目的，患者心中的茫然消除了。检查前，护士把检查的目的、配合等注意事项一一告知，患者内心的恐惧不见了。贴心的言行让患者和家属看在眼里，记在心上。感慨动容之间，心的距离已经不远了。作为护士最想听到的莫过于，患者或家属最动听的、真诚的一声“谢谢”。

优质护理服务活动的开展使得这一切真正实现。在优质护理服务上我们还有很长一段路要走，但我相信，我们会走的越来越好！

不良事件个案总结范文 第4篇

尊敬的护理部主任护长：

你们好，我叫xxx，是xx科的工作人员，现就xx月xx日，这一事件做出检讨。

事情的经过如下：

事情的经过就是这样。此事给我的经验教训有：作为一名未来的南丁格尔应该———

1、具备良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质，较高的慎独修养，正确的道德行为才能正视现实，面向未来，忠于职守，救死扶伤。工作性质要求我们必须掌握护理学基础知识与基本技能，需要有专业知识，才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察能力，勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱，有条不紊的处理事情。同时要求较强的适应能力，良好的耐力及自我控制能力，灵活敏捷、相互尊重，团结协作才能使工作顺利进行。

2、强化法制观念，严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学总结和经验总结。因此，我们思想上要重视护理质量，强化法制观念，护理道德观念、服务观念，严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。防止护理差错，保证医疗安全，提高护理质量。

3、加强学习，提高护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能，对护理知识及相关药物使用都要掌握，实事求是，提高自己对专业知识的认识，加深理解。增强自己专业信心，促进自己在专业上的成长和发展。

4、专心致志，全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的，全力的投入，才能保证护患安全。重视自律，作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到“三查七对”以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，来不得半点马虎，一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行“三查七对”的同时不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报，防止差错，杜绝医疗事故。

5、明确服务对象，体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人，诊视生命。尊重患者的生命权是我们护士的职责，所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全，同时要提高责任心。因为责任心是我们护士对患者负责的一种自觉心理，是重要的心理素质，也是执行规章制度，防止差错的重要保证。

6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习，培养过硬的心理素质，能运用心理学的知识科学进行心理自我调节，从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己，凭“想当然”办事所导致的差错事故。

经历过此此事情后的打算：

我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己对药物的认识肤浅和位能按照要求执行“三查七对”，造成病人的损失和影响了医院和科室的声誉。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。

不良事件个案总结范文 第5篇

20xx年，医院组织开展了以“提升职业素质、优化护理服务”为主题的优质护理服务活动。科室也以此为契机，全面深化了护理工作内涵，提升了护理服务水平。为持续改进护理质量，现总结如下：

一、全面提升职业素质、优化护理服务

加强了基础理论知识的培训，使护理人员综合素质及专业能力得到了提高。从“三基三严”入手，组织培训，内容包括基础理论、专科护理、法律法规、服务意识，强化基础护理及分级护理的落实，从而保证护理服务质量。

加强了护理专业技术操作培训。按照有关护士岗位技能所规定的训练项目，有计划的对护士进行了技能操作培训与考核，直至合格。

加强了护士礼仪规范学习。强化护士注重“美的仪表、礼貌的语言、落落大方的礼节”的意识，使患者感到被理解、被尊重，从而促进疾病的康复。

培训专科护理骨干，提高临床护士的实际工作能力。采取各种形式的学习培训，提高护理人员观察病情、落实护理措施、记录护理文书的业务素质。

二、加强制度管理，确保护理安全

强化医疗安全核心制度及各种护理操作规范、流程、各种常规的落实。

加强了病人重点环节的管理，如病人转运、交接、身份核查等，建立并完善护理流程及管理评价程序。抓住护士交接班、护理查房等关键环节，加强护理管理目标的落实。

加强了护理安全监控管理，每月组织科室进行护理安全隐患排查及护理差错、护理不良事件的原因分析讨论，分析发生的原因，应吸取的教训，提出防范措施与改进措施。

每周对科室在病房管理、基础护理、护理安全、病历文书书写、护士仪表、消毒隔离等进行不定期的抽查，对存在的问题立即指出并限期反馈。全年无重大安全事故发生。

三、夯实基础护理，建立绩效考核制度

切实加强基础护理，保持病床整洁、无异味、无污迹，物品摆设整齐规范，输液滴数与医嘱相符，勤巡视病人，及时观察发现问题，妥善解决。责任护士严格进行岗位管理与考核，并作为绩效评定依据。

每月组织科室工休座谈，定期听取患者对优质护理工作的意见和建议。每季度进行患者满意度调查，及时反馈科室。让护士树立良好的服务态度，把病人的满意作为工作的最终目标，尽可能的为病人提供方便，杜绝生、冷、硬、推诿的想象发生，全年无服务态度投诉发生。

四、严格落实责任制整体护理，加强患者健康教育

实行APN排班方法，弹性排班。工作忙时加班，闲时轮休，充分满足了病人需求。

责任护士从入院到出院的各种治疗给药、病情观察、基础护理以及健康教育等，为患者提供连续、全程的优质护理服务。

密切观察患者病情，及时与医师沟通，与患者沟通，对患者开展健康教育和康复指导，提供心理护理。个体宣教由责任护士根据科室常见病的治疗和护理常规、特殊饮食等，向病人做每天不少于1次的讲解。集体宣教由资深护士负责，内容涉及疾病的自我预防、用药的注意事项、安全防护。

深化护士分层使用，依据病人病情、护理难度和技术要求分配责任护士，危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应。

今年，我科护理人员“以病人为中心”，以患者满意为目标，努力为患者提供了优质、安全、高效的`护理服务，受到病员好评，并被授予成都市“青年文明号”称号。

不良事件个案总结范文 第6篇

第一条 为加强医疗器械不良事件监测和再评价工作，根据《 医疗器械监督管理条例》、《 医疗器械不良事件监测和再评价管理办法(试行)》、《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》，结合我省实际，制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于四川省 行政区域内医疗器械生产企业、经营企业、使用单位、医疗器械不良事件监测技术机构、食品药品监督管理部门和其他有关主管部门。

第三条 鼓励 公民、法人和其他相关社会组织报告医疗器械不良事件。

第四条 四川省食品药品监督管理局负责全省医疗器械不良事件监测和再评价工作，并履行以下主要职责：

(一)组织推动本行政区域内医疗器械生产企业、经营企业和使用单位医疗器械不良事件监测和再评价工作的开展,并会同省卫生厅组织推动本行政区域内医疗卫生机构的医疗器械不良事件监测工作的开展;

(二)会同省卫生厅组织对本行政区域内发生的突发、群发的严重伤害或死亡不良事件进行调查和处理;

(三)负责组织检查本行政区域内医疗器械生产企业、经营企业和医疗卫生机构的医疗器械不良事件监测和再评价工作开展情况;

(四)通报本行政区域内医疗器械不良事件监测情况和再评价结果;

(五)根据医疗器械不良事件监测和再评价结果,依法采取相应管理措施。

第五条 市(州)级食品药品监督管理局负责本行政区域内医疗器械不良事件监测和再评价的管理工作,并履行以下主要职责:

(一)组织检查本行政区域内医疗器械生产企业、经营企业和使用单位医疗器械不良事件监测和再评价工作的开展情况,并会同同级卫生主管部门组织检查本行政区域内医疗卫生机构的医疗器械不良事件监测工作的开展;

(二)会同同级卫生主管部门对本行政区域内发生的突发、群发的严重伤害或死亡不良事件进行调查、确认和上报。

第六条 县(区)级食品药品监督管理部门负责本行政区域内医疗器械不良事件监测的管理工作,并履行以下主要职责:

(一)组织推动本行政区域内生产企业、经营企业和使用单位医疗器械不良事件监测工作的开展,并会同同级卫生主管部门组织推动本行政区域内医疗卫生机构的医疗器械不良事件监测工作的开展;

(二)会同同级卫生主管部门组织对本行政区域内发生的突发、群发的严重伤害或死亡不良事件进行调查、确认和上报。

第七条 四川省卫生厅和各级卫生主管部门负责本行政区域内医疗卫生机构中与实施医疗器械不良事件监测有关的管理工作,并履行以下主要职责:

(一)组织检查本行政区域内医疗卫生机构医疗器械不良事件监测工作的开展情况;

(二)对与医疗器械相关的医疗技术和行为进行监督检查,并依法对产生严重后果的医疗技术和行为采取相应的管理措施;

(三)协调对医疗卫生机构中发生的医疗器械不良事件的调查;

(四)对产生严重后果的医疗器械不良事件依法采取相应管理措施。

第八条 各级食品药品监督管理部门和卫生主管部门应联合成立医疗器械不良事件监测工作协调小组,以加强食品药品监督管理部门和卫生主管部门之间的密切配合、协调统一。医疗器械不良事件监测工作协调领导小组组成人员应由同级食品药品监督管理部门、卫生主管部门和医疗器械不良事件监测机构的相关领导组成,并履行以下主要职责:

(一)组织落实上级食品药品监督管理部门、卫生主管部门有关医疗器械不良事件监测和再评价工作任务;

(二)协调本行政区域内医疗器械不良事件监测和再评价管理工作重要事宜;

(三)定期组织召开协调工作会议。

第九条 四川省药品不良反应监测中心承担全省医疗器械不良事件监测和再评价技术工作,并履行以下主要职责:

(一)负责全省医疗器械不良事件监测信息的收集、调查、分析、评价、报告和反馈工作;

(二)负责本行政区域内食品药品监督管理部门批准上市的境内第一类、第二类医疗器械再评价的有关技术工作;

(三)负责对市(州)、县级医疗器械不良事件监测技术机构进行技术指导。

(四)按照《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》的相关要求建立监测制度和程序。

第十条 市(州)级医疗器械不良事件监测技术机构具体承担本行政区域内医疗器械不良事件监测的技术工作,并履行以下主要职责:

(一)负责本行政区域内医疗器械不良事件监测信息的收集、调查、核实、分析、评价、报告和反馈工作;

(二)负责本行政区域内食品药品监督管理部门批准上市的境内第一类医疗器械再评价的有关技术工作;

(三)负责对县级医疗器械不良事件监测技术机构进行技术指导。

(四)按照《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》的相关要求建立监测制度和程序。

第十一条 县级医疗器械不良事件监测技术机构承办本行政区域内医疗器械不良事件监测的技术工作,负责辖区内医疗器械不良事件监测信息的收集、核实、报告和反馈工作。

第十二条 医疗器械生产企业是医疗器械不良事件监测的责任主体，对其获准上市的医疗器械承担不良事件监测与再评价工作，履行以下主要职责：

(一)医疗器械安全有效的第一责任人;

(二)医疗器械不良事件的报告主体之一;

(三)按照《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》的相关要求建立医疗器械不良事件监测管理制度和工作程序，并将其纳入建立的医疗器械质量管理体系之中。

(四)积极组织宣贯医疗器械不良事件监测相关法规和技术指南;

(五)指定机构并配备具有医学、医疗器械相关专业背景的专(兼)职人员负责本企业医疗器械不良事件监测工作;

(六)应建立便捷、有效(电话、传真、书面、网络反馈等形式)的收集渠道，以方便用户提供医疗器械不良事件报告;第三类植入类的医疗器械生产企业应在产品说明书中注明报告收集的方法和途径，并在产品销售的同时，将报告信息系统告知用户;必要时，还应对用户进行报告信息系统的技术培训;

(七)医疗器械生产企业应注册为国家药品不良反应监测系统医疗器械用户，保证该系统正常运行，并遵循可疑即报的原则，通过该系统上报医疗器械不良事件相关报告;

主动发现、收集、调查、分析和控制所生产医疗器械发生的所有可疑不良事件，按时报告导致或者可能导致严重伤害或死亡的不良事件;

医疗器械生产企业所收集上报的医疗器械不良事件信息作为产品上市后安全性评价的重要依据;

(八)建立并保存医疗器械不良事件监测记录，形成档案;

(九)第一类医疗器械生产企业应当建立年度医疗器械不良事件监测情况总结备查制度，在每年1月底前对上一年度的医疗器械不良事件监测情况进行总结，并保存备查;

第二类、第三类医疗器械生产企业应建立年度医疗器械不良事件监测情况总结报告制度，在每年1月底前对上一年度医疗器械不良事件监测情况进行汇总分析，并填写《医疗器械不良事件年度汇总报告表》，向四川省药品不良反应中心报告(报告要求见附件3);

第二类、第三类的医疗器械生产企业应建立已上市产品的安全性分析报告制度，对其产品进行风险评估，并上报四川省食品药品监督管理局及四川省药品不良反应中心;

(十)积极主动配合监管部门对干预“事件”的处理，并无条件提供相应资料;

(十一)其他相关职责。

第十三条 医疗器械经营企业是医疗器械不良事件监测的责任单位，承担本企业所经营医疗器械产品的不良事件监测工作，履行以下主要职责：

(一)医疗器械不良事件的报告主体之一;

(二)医疗器械经营企业应注册为国家药品不良反应监测系统医疗器械用户，保证该系统正常运行，并遵循可疑即报的原则，通过该系统上报医疗器械不良事件相关报告。

主动发现、收集、报告和控制经营的医疗器械发生的所有可疑不良事件，按时报告导致或者可能导致严重伤害或死亡的不良事件;

(三)按照《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》的相关要求建立监测制度和程序。

(四)指定机构并配备专(兼)职人员负责本企业医疗器械不良事件监测工作;

(五)积极组织宣贯医疗器械不良事件监测相关法规和技术指南;

(六)建立并保存经营的医疗器械发生不良事件监测记录，形成档案;

(七)主动配合医疗器械生产企业收集其产品发生的所有可疑医疗器械不良事件;

(八)积极主动配合监管部门对干预“事件”的处理;

(九)其他相关职责。

第十四条 医疗卫生机构是发现和收集医疗器械不良事件的主要场所，是医疗器械不良事件监测工作的责任单位，承担所使用医疗器械的不良事件监测工作，履行以下主要职责：

(一)医疗器械不良事件的报告主体之一;

(二)医疗器械使用单位应注册为国家药品不良反应监测系统医疗器械用户，保证该系统正常运行，并遵循可疑即报的原则，通过该系统上报医疗器械不良事件相关报告。

主动发现、收集、分析、报告和控制所使用的医疗器械发生的所有不良事件，并主动告知医疗器械生产企业、经营企业;

按时报告所用的医疗器械发生的导致或者可能导致严重伤害或死亡的不良事件，积极主动配合监管部门、医疗器械生产企业、经营企业对干预“事件”的处理。

(三)按照《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》的相关要求建立监测制度和程序。

(四)指定机构并配备具有医疗器械相关专业背景的专(兼)职人员负责本单位医疗器械不良事件监测工作，并向临床医师反馈信息;同时应在各医疗器械使用科室确定1名医疗器械不良事件监测联络员。

(五)在单位内积极组织宣贯培训医疗器械不良事件监测相关法规和技术指南;

(六)建立并保存医疗器械不良事件监测记录，并形成档案。记录应当保存至医疗器械标明的使用期后2年，但是记录保存期限应当不少于5年。记录包括：《可疑医疗器械不良事件报告表》，医疗器械不良事件发现、收集、报告和控制过程中的有关文件记录等。

(七)对使用的高风险医疗器械建立并履行可追溯制度;

(八)将医疗器械不良事件监测工作纳入本机构医疗质量考核体系;

(九)其他相关职责。

第十五条 医疗器械生产企业、经营企业应当报告涉及其生产、经营的产品所发生的导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件。

医疗器械使用单位应当报告涉及其使用的医疗器械所发生的导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件。

第十六条 医疗器械生产企业、经营企业和使用单位发现或者知悉应报告的医疗器械不良事件后,应当填写《可疑医疗器械不良事件报告表》(附件1)向所在地县级以上(包括县级,下同)医疗器械不良事件监测技术机构报告。其中,导致死亡的事件于发现或者知悉之日起5个工作日内报告,导致严重伤害、可能导致严重伤害或死亡的事件于发现或者知悉之日起15个工作日内报告。

医疗器械经营企业和使用单位在向所在地县级以上医疗器械不良事件监测技术机构报告的同时,应当告知相关医疗器械生产企业。

医疗器械生产企业、经营企业和使用单位认为必要时,可以越级报告,但是应当及时告知被越过的医疗器械不良事件监测技术机构。

第十七条 个人发现导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件,可以向所在地县级以上医疗器械不良事件监测技术机构或者食品药品监督管理部门报告。

县级以上食品药品监督管理部门收到个人报告的医疗器械不良事件报告后,应当及时向同级医疗器械不良事件监测技术机构通报。

第十八条 四川省药品不良反应监测中心收到不良事件报告后,应当及时通知相关医疗器械生产企业所在地的省级医疗器械不良事件监测技术机构;接到其他省级医疗器械不良事件监测技术机构关于四川省医疗器械生产企业相关不良事件的通知时,应当督促医疗器械生产企业进行不良事件的记录、调查、分析、评价、处理、报告工作。

第十九条 医疗器械生产企业应当在首次报告后的20个工作日内,填写《医疗器械不良事件补充报告表》(附件2),向首次报告的县级以上医疗器械不良事件监测技术机构报告。

出现首次报告和前款规定的补充报告以外的情况或者医疗器械生产企业采取进一步措施时,医疗器械生产企业应当及时向首次报告的县级以上医疗器械不良事件监测技术机构提交相关补充信息。

为了保护公众的安全和健康,或者为了澄清医疗器械不良事件报告中的特定问题,县级以上医疗器械不良事件监测技术机构应当书面通知医疗器械生产企业提交相关补充信息;书面通知中应当载明提交补充信息的具体要求、理由和时限。

第二十条 市(州)、县(区)级医疗器械不良事件监测技术机构应当对医疗器械不良事件报告进行调查、核实,并按照以下规定报告:

(一)收到导致死亡事件的首次报告后,应当立即报告市(州)、县(区)级食品药品监督管理局和上一级药品不良反应监测技术机构,同时报同级卫生主管部门;

(二)收到导致死亡事件的首次报告后,于2个工作日内在《可疑医疗器械不良事件报告表》上填写初步分析意见,报送市(州)、县(区)级食品药品监督管理局和上一级药品不良反应监测技术机构,同时抄送同级卫生主管部门;收到导致死亡事件的补充报告和相关补充信息后,于5个工作日内在《医疗器械不良事件补充报告表》上填写分析评价意见或者形成补充意见,报送市(州)、县(区)级食品药品监督管理局和上一级药品不良反应监测技术机构,同时抄送同级卫生主管部门;

(三)收到导致严重伤害事件、可能导致严重伤害或死亡事件的首次报告后,于5个工作日内在《医疗器械不良事件报告表》上填写初步分析意见,报上一级药品不良反应监测技术机构;收到严重伤害事件、可能导致严重伤害或死亡事件的补充报告和相关补充信息后,于10个工作日内在《医疗器械不良事件补充报告表》上填写分析评价意见或者形成补充意见,报送上一级药品不良反应监测技术机构;

第二十一条 四川省药品不良反应监测中心应当对医疗器械不良事件报告进行调查、核实、分析、评价,并按照以下规定报告:

(一)收到导致死亡事件的首次报告后,应当立即报告四川省食品药品监督管理局和国家药品不良反应监测中心,同时报四川省卫生厅;

(二)收到导致死亡事件的首次报告后,于5个工作日内在《可疑医疗器械不良事件报告表》上填写初步分析意见,报送四川省食品药品监督管理局和国家药品不良反应监测中心,同时抄送四川省卫生厅;收到导致死亡事件的补充报告和相关补充信息后,于15个工作日内在《医疗器械不良事件补充报告表》上填写分析评价意见或者形成补充意见,报送四川省食品药品监督管理局和国家药品不良反应监测中心,同时抄送四川省卫生厅;

(三)收到导致严重伤害事件、可能导致严重伤害或死亡事件的首次报告后,于15个工作日内在《医疗器械不良事件报告表》上填写初步分析意见,报国家药品不良反应监测中心;收到严重伤害事件、可能导致严重伤害或死亡事件的补充报告和相关补充信息后,于20个工作日内在《医疗器械不良事件补充报告表》上填写分析评价意见或者形成补充意见,报送国家药品不良反应监测中心;

(四)对收到的导致或者可能导致严重伤害或死亡事件报告,应当进行汇总并提出分析评价意见,每季度报送四川省食品药品监督管理局和国家药品不良反应监测中心,并抄送四川省卫生厅;

(五)收到第二类、第三类医疗器械生产企业年度汇总报告后,于30个工作日内提出分析评价意见,报送国家药品不良反应监测中心;于每年2月底前进行汇总并提出分析评价意见,报四川省食品药品监督管理局。

第二十二条 医疗器械不良事件监测技术机构在调查、核实、分析、评价不良事件报告时,需要组织专家论证或者委托医疗器械检测机构进行检测的,应当及时报告有关工作进展情况。

医疗器械不良事件监测技术机构应当提出关联性评价意见,分析事件发生的可能原因。

第二十三条 医疗器械生产企业、经营企业和使用单位发现突发群发的医疗器械不良事件,应当立即向四川省食品药品监督管理局、四川省卫生厅和四川省药品不良反应监测中心报告,并在24小时内填写并报送《可疑医疗器械不良事件报告表》。

医疗器械生产企业、经营企业和使用单位认为必要时,可以越级报告,但是应当及时告知被越过的食品药品监督管理部门、卫生主管部门和医疗器械不良事件监测技术机构。

第二十四条 县级以上食品药品监督管理部门获知发生突发群发的医疗器械不良事件后,按照《四川省药品和医疗器械突发性群体不良事件应急预案(试行)》组织实施。

第二十五条 医疗器械不良事件监测技术机构应当对报告医疗器械不良事件的单位或者个人反馈相关信息。

第二十六条 医疗器械生产企业应当根据医疗器械产品的技术结构、质量体系等要求设定医疗器械再评价启动条件、评价程序和方法。

医疗器械生产企业应当及时分析其产品的不良事件情况，开展医疗器械再评价。

医疗器械生产企业通过产品设计回顾性研究、质量体系自查结果、产品阶段性风险分析和有关医疗器械安全风险研究文献等获悉其医疗器械存在安全隐患的,应当开展医疗器械再评价。

第二十七条 医疗器械生产企业在开展医疗器械再评价的过程中,应当根据产品上市后获知和掌握的产品安全有效信息和使用经验,对原医疗器械注册资料中的安全风险分析报告、产品技术报告、适用的产品标准及说明、临床试验报告、标签、说明书等技术数据和内容进行重新评价。

第二十八条 医疗器械生产企业应当制定再评价方案,并将再评价方案、实施进展情况和再评价结果按照以下规定报告:

(一)境内第三类医疗器械和境外医疗器械的生产企业,向国家食品药品监督管理局和四川省食品药品监督管理局报告;境内第一类和第二类医疗器械生产企业,按级向所在行政区域食品药品监督管理部门报告;

(二)医疗器械生产企业应当在再评价方案开始实施前和结束后30个工作日内分别提交再评价方案和再评价结果报告;

(三)再评价方案实施期限超过1年的,医疗器械生产企业应当报告年度进展情况。

第二十九 条医疗器械生产企业根据开展再评价的结论,必要时应当依据医疗器械注册相关规定履行注册手续。

医疗器械生产企业根据再评价结论申请注销医疗器械注册证书的,原注册审批部门应当在办理完成后30个工作日内将情况逐级上报至国家食品药品监督管理局。

第三十条 四川省食品药品监督管理局负责监督检查医疗器械生产企业的再评价工作,必要时组织开展医疗器械再评价。

四川省食品药品监督管理局可以对本行政区域内批准上市的第一类、第二类医疗器械组织开展再评价。

第三十一条 对已经发生严重伤害或死亡不良事件,且对公众安全和健康产生威胁的医疗器械,四川省食品药品监督管理局应当会同四川省卫生厅直接组织医疗器械不良事件监测技术机构、医疗器械生产企业、使用单位和相关技术机构、科研机构、有关专家开展再评价工作。

第三十二条 四川省食品药品监督管理局组织开展医疗器械再评价时,由四川省药品不良反应监测中心制定再评价方案,组织实施,并形成再评价报告。

根据再评价结论,原医疗器械注册审批部门可以责令生产企业修改医疗器械标签、说明书等事项;对不能保证安全有效的医疗器械,原注册审批部门可以作出撤销医疗器械注册证书的决定。

第三十三条 食品药品监督管理部门作出撤销医疗器械注册证书决定之前,应当告知医疗器械生产企业享有申请听证的权利。

第三十四条 在按照本实施细则报告医疗器械不良事件后,医疗器械经营企业和使用单位应当配合医疗器械生产企业和主管部门对报告事件进行调查,提供相关资料并采取必要的控制措施。

第三十五条 根据医疗器械不良事件的危害程度,医疗器械生产企业必要时应当采取警示、检查、修理、重新标签、修改说明书、软件升级、替换、收回、销毁等控制措施。

第三十六条 针对所发生的医疗器械不良事件,生产企业采取的控制措施可能不足以有效防范有关医疗器械对公众安全和健康产生的威胁,四川省食品药品监督管理局可以对本行政区域内食品药品监督管理部门批准上市的境内第一类、第二类医疗器械,采取发出警示、公告、暂停销售、暂停使用、责令召回等措施。

出现突发、群发的医疗器械不良事件时,四川省食品药品监督管理局按照《四川省药品和医疗器械突发性群体不良事件应急预案(试行)》组织实施。

第三十七条 四川省食品药品监督管理局定期通报或专项通报本行政区域内医疗器械不良事件监测和再评价结果,公布对有关医疗器械采取的控制措施。

第三十八条 本实施细则下列用语的含义是:

医疗器械不良事件,是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的,导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。

医疗器械不良事件监测,是指对医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程。

医疗器械再评价,是指对获准上市的医疗器械的安全性、有效性进行重新评价,并实施相应措施的过程。

严重伤害,是指有下列情况之一者:

(一)危及生命;

(二)导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤;

(三)必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或者损伤。

医疗卫生机构,是指依照《医疗机构管理条例》的规定,取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构和其他隶属于卫生主管部门的卫生机构。

第三十九条 产品既在中国境内上市销售也在境外上市销售的医疗器械生产企业,应当将其相关产品在境外发生的导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件以及采取的控制措施自发现之日起15日内向国家药品不良反应监测中心和国家食品药品监督管理局报告。

第四十条 进行临床试验的医疗器械发生的导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件,应当按照《医疗器械临床试验规定》和国家食品药品监督管理局的相关要求报告。

第四十一条 本实施细则关于医疗器械生产企业的相应规定,适用于境外医疗器械生产企业在四川省内的代理人。包括境外医疗器械生产企业在四川省内的代表机构或在四川省内指定的企业法人单位。

台湾、香港、澳门地区医疗器械生产企业参照境外医疗器械生产企业执行。

第四十二条 医疗器械不良事件报告的内容和统计资料是加强医疗器械监督管理,指导开展医疗器械再评价工作的依据,不作为医疗纠纷、医疗诉讼和处理医疗器械质量事故的依据。

对属于医疗事故或者医疗器械质量问题的,应当按照相关法规的要求另行处理。

第四十三条 食品药品监督管理部门及其有关工作人员在医疗器械不良事件监测管理工作中违反规定、延误不良事件报告、未采取有效措施控制严重医疗器械不良事件重复发生并造成严重后果的,依照有关规定给予行政处分。

第四十四条 本实施细则由四川省食品药品监督管理局会同四川省卫生厅负责解释。

第四十五条 本实施细则自发布之日30日后起施行。

不良事件个案总结范文 第7篇

重症医学科成立于20xx年6月15日。在这半年里，我科的工作只能算是走上正轨，时有不良事件发生，有严重差错1例，一般差错共计94例，未对病人造成严重不良后果。现总结如下：

一、不良事件的类型

1、气管切开插管拔管1例，已上报护理部。

2、管道记录错误1例，交接班未记录1例。

3、呼吸机湿化瓶未放无菌水1例。

4、临时医嘱未填执行时间23例。

5、镇静评分未评2例。

6、未查对医嘱14例。

7、cvc插管深度未记录1例。

8、胃管插管深度未记录1例。

9、危重病人抢救未记录4例。

10、有过期无菌包1例。

11、未书面交班1例。

12、体温单填写不完善13例。

13、交接班护理记录未作皮肤评估3例。

14、护理记录完毕，护士未签名6例。

15、护理记录无效果评价2例。

16、临时医嘱给药后无记录或已记录但无时间或记录时间与执行时间不相符8例。

17、输血后未执行二人签名2例。

18、未按医嘱监测血糖2例。

19、费用上机不完善3例。

20、管道无标识5例。

二、原因分析

1、年轻护士较多，不能独立完成本职工作，

2、对icu的工作性质未完全掌握，未深刻理解icu护理的内涵及意义，护理病人时抓不到重点。

3、护士安全意识不强，缺乏慎独精神。

4、核心制度落实较差，特别是值班、交接班制度。

5、质量控制员监督力不够。

6、护士普遍缺乏沟通技巧，宣教力度不够。

7、护士工作责任心不强，工作职责不明确。

8、护士工作较粗心，不注意细节。

9、护士主动学习能力较差且缺乏学习技巧。

10、护士对专科护理掌握较差，特别是护理记录和特殊项目的监测及特殊监测管道的管理。

11、护士普遍理论知识较差，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。

三、讨论

1、病人较烦躁，情绪不稳定，护士工作责任心不强，未做好解释及宣教工作，患者趁护士护理其它病人时拔出气管切开插管。

2、床旁交接班不仔细，内容不完整，管道交接不详细，引流管名称记录错误或未记录，置管深度未作交接，未交接多少时间测血糖一次，接班后的护士也未查看医嘱，导致未按医嘱监测血糖。

3、少部分护士对呼吸机使用及管道的护理掌握较差。

4、由于我科的临时医嘱已记录在护理记录上，这时与以前在科室的不同之处，所以就容易忘记在电脑上填执行时间。

5、个别护士对镇静评分未掌握，接班时评估莫疑两可，想咨询医生后再评估记录。但后来就忘记补评和记录。

6、各个班次都有忘记查对医嘱或查对后未作登记并视为未查对医嘱。

7、由于危重病人抢救是用另外一个本子作记录，与护理记录分开写，所以部分护士抢救危重病人后未想起还要加外用本子作记录登记。

8、处置班未认真清点无菌包，有过期包存在。

9、个别护士晚班忘记作书面交班。

10、护理记录书写不认真、完整、客观、真实，体温单常漏项或未画，未及时签名，突发病情处理后记录无效果评价，交接班后记录无皮肤评估。

11、由于我科年轻护士居多，未进行icu相关进修学习护士也多，护理病人时难做到责任管床，都是高年资护士带低年资护士。习惯于一人操作一人记录，导致临时医嘱在处理、查对、执行、记录等过程出现的问题较多，且多样化。

不良事件个案总结范文 第8篇

1、食品企业，咋跟官场一样呢!不查，都很卓越，一查，原来作孽;不查，都很精良，一查，原来无良;不查，都是大品牌，一查，都是大玩家!

2、不是所有“健美”的，都是健康的。所以我们宁要健康的“肥胖”，也不能要病态的“健美”。

3、感谢三鹿、感谢双汇，将来还有可能感谢更多的食品企业!是你们一次次让老百姓一边吃喝，一边学习化学知识。

4、现代人都喜欢瞎琢磨，有人都琢磨出汶川与日本两次地震时间的规律了。我也琢磨了一下：先是“三鹿”、然后是“双汇”，要是按“3-2-1”的规建走，天哪，莫非下一个倒霉的企业是“X利”?(纯属玩笑，切莫当真)

5、聪明的企业，一定要在春节过后到这一时间段，花掉年度公关费用的一半以上。

6、无公害食品、绿色食品，在中国只是传说。信这些，你就是脑残!

7、做企业，千万不能得罪媒体，尤其是CCTV，央视一生气，后果很严重。

8、别总拿企业说事，当地政府对市场监督的缺失，才是食品安全问题的最大根源。

9、相当一部分品牌，是用广告费堆出的。有时，品牌与品质无关!

不良事件个案总结范文 第9篇

护理不良事件报告制度

1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2）各护理单元有防范处理护理不良事件的'预案，预防其发生。

3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。

不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。

8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。