留置针器械不良事件范文 第一篇

108例小儿留置针穿刺失败原因分析及预防措施

【摘要】目的：分析小微留置针穿刺失败的原因，探究有效的预防措施。方法：随机抽取我院儿科门诊在2014年4月―2014年5月108例静脉输液小儿病例为本文研究对象，重点观察穿刺技术、穿刺部位及血管选择等方面，分析穿刺失败的原因。结果：留置针穿刺的原因在于护理人员穿刺及时、血管部位选择及患儿血管条件等相关。结论：统计分析出各种影响小儿输液外渗的原因，同时对留置针穿刺失败采取针对性预防措施，从而有效降低了小儿留置针穿刺失败率。

【关键词】小儿留置针穿刺失败原因预防措施

静脉留置针在临床上广泛应用，其塑料套管质地柔软、弹性十足是其显著的特点，弥补了普通头皮针容易脱落和刺破血管的不足，避免损伤血管。一般能够留置2―7d，能够降低对患儿每天穿刺引起的疼痛，缓解患儿及家长的心理压力，并且提高了护理工作效率与和质量[1]。但是留置针在操作过程中常常由于一些主客观因素而穿刺失败。本文统计分析了小儿留置针穿刺失败的原因，并提出了有效的预防措施。

1 临床资料

随机抽取我院儿科门诊在2014年4月―2014年5月108例静脉输液的小儿病例，男 68例，女40 例；年龄2月一5岁，平均岁；手背静脉留置针穿刺50例，头皮静脉留置针穿刺38 例，足背静脉留置针穿刺20例。

2 原因分析

本文研究统计分析一针穿刺不成功的病例，发现穿刺部位、穿刺技术及患儿血管条件是导致留置针穿刺失败的原因。

失败原因的发生与静脉穿刺部位有关

本文研究对象中46例进行头部穿刺，1例失败，失败率为；35例手背部穿刺，2例穿刺失败，失败率为；27例足背部穿刺，2例穿刺失败，失败率为。由此可知，足背部穿刺失败的发生率明显高于手背部和头部。手背穿刺失败的原因主要是手背血管细，操作过程中为了便于输液、输血，普遍选择大号针头，不符合血管。

留置针穿刺失败与护士的操作技术有关

从表2得知，实习护士、低年历的护士穿刺失败率高，高年历的护士穿刺失败率低。实习护士、低年历护士操作技能不娴熟，无法准确地选择针头型号和血管便开始操作，极易导致失败。高年历护士通过多年的实践操作，熟练的掌握了置管技术，能够掌握好穿刺力度，因此穿刺失败率较低。

留置针穿刺失败与病人的血管条件有关

本文研究中，108例患儿中有29例血管条件较差的患儿，其中穿刺失败2例，发生率为，其余79例血管普通的患者中1例穿刺失败，发生率为。由此得知，留置针穿刺同病人血管的好坏具有直接的关系，便是血管充盈度地，血管弹性不好，血管细小，长时间静脉输液的患者，穿刺失败率较高，血管不好会加大穿刺难度，护理人员穿刺时心理压力大，紧张，无把握，在一定影响了穿刺效果。

3 处理对策分析

加强对患儿及家属的健康教育

穿刺前，护士主动与患儿家属交流，详细询问患儿病情，有无过敏史及目前病情。同时开展患儿及家属健康教育，说明穿刺的基本常识、注意事项以及输注药物的药效等情况。耐心解答患儿及家属的一些问题，让患儿及家属感受到护士的亲切、热情，消除患儿的恐惧焦虑心理，积极主动的配合治疗。注意对患儿的安抚，安抚患儿情绪，用玩具、电视、零食等东西吸引患儿的注意力。

正确评估与选择血管

留置针器械不良事件范文 第二篇

血压计在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为测量结果不准确、 间断性黑屏、 不显示血压值等。

2． 体温计在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

体温计在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为测量结果不准确、 水银柱不上升/下降、 不能计数等。

3． 血糖仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

血糖仪在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为血糖测量值不准确、 血糖值显示不清晰、 屏幕不显示等。

4.

一次性使用 输液器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？

一次性使用 输液器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为寒颤、 高热、 恶心、 呕吐、 输液器漏液、 有异物等。

5． 宫 内 节育器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？

宫内节育器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为意外妊娠、 异位妊娠、严重贫血、 盆腔炎、 节育器异位、 子宫穿孔等。

6.

静脉留 置针在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？

静脉留 置针在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为留置针漏液（ 接口 处、针尾）， 套管脱落， 套管堵塞， 套管断裂， 穿刺部位红肿、疼痛， 静脉炎等。

7.

导尿管在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

导尿管 在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为尿道红肿、 疼痛、 分泌物、血尿、 腰痛、 导尿管堵塞、 脱落、 气囊破裂等。

8.

缝合线在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

缝合线在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为伤口 红肿、 疼痛、 化脓、 不愈合/愈合延迟、 线断裂等。

9.

医 用 监护仪在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事

监护仪一般分为麻醉监护仪、 肺功能监护仪、 心电监护仪、 脑电监护仪。

监护仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为监测数据不准确或不显示、 黑屏、 死机等。

10． 胰岛素注射笔在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

胰岛 素注射笔在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为注射部位疼痛、 注射针头漏液、 推动困难、 笔芯密封不严、 笔芯变色等。

11． 隐形眼镜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

隐形眼镜在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为眼睛干涩、 红肿、 疼痛、流泪、 畏光、 视物不清、 充血、 刺激感等。

12.

B 型超声诊断仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

B 型超声诊断仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为显影模糊、 突然死机、探头出现阴影、 图像与检查部位不符等。

13． 血管内支架在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事

血管内 支架在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为支架脱载、 无再流、 支架内血栓形成、 再狭窄等。

14． 骨科植入物在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？

骨科植入物主要包括骨接合植入物及骨与关节植入物。

骨接合植入物主要包括接骨板、 接骨螺钉、 髓内针、 矫形用棒、 矫形用钉、 带锁髓内针、 脊柱内固定植入物等。

骨与关节植入物主要包括人工髋关节、 人工膝关节、 人工肘关节等。

骨科植入物在使用 过程中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为植入物变形、 折弯、断裂、 松动、 脱落、 磨损等。

15． 人工心脏瓣膜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

人工心脏瓣膜在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为开放性卡瓣、 瓣叶脱落、 碟片被卡、 瓣膜狭窄、 血栓栓塞等。

16． 心脏起搏器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？

心脏起搏器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为电极移位、 心外肌肉收缩、 静脉血栓/狭窄、 电池提前耗竭、 电极导线感染等。

17． 透析机在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

透析机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为空气监测不报警、 头晕、 心率下降等。

18.

呼吸机在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

呼吸机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为潮气量过大、 通气量不足、氧流量不稳定、 管路漏气等。

19.

婴儿培养箱在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？

婴儿培养箱在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为温度失控、 报警失灵等。

20.

助听器在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

助听器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为噪音大、 听不清， 声音小、不能放大， 声音过响， 断音， 耳鸣， 耳道肿痛， 头痛等。

21.

高 压 氧舱在使用 中 可 能 会发生 哪 些 可疑不 良 事件？

高压氧舱在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为氧舱起火、 氧气加湿罐破裂、 测氧仪示值偏差大、 主舱加压阀失灵、 对讲系统失灵、氧舱开门受阻等。

22.

输液泵在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

输液泵在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为为滴速失控、 滴量不准、 漏液、 报警失灵等。

23.

心 电 图 机在使用 中 可 能 会发生 哪 些 可疑不 良 事件？

心电图机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为结果不准确、 走纸不正常、信号干扰、 接触不良、 黑屏、 不显示心电图谱等。

24.

温热治疗床在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？

温热理疗床在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为烫伤、 红疹、 瘙痒、 水疱； 头晕、 头疼、 恶心、 呕吐； 神经麻木； 腰椎间盘突出；心慌、 胸闷、 心跳加速； 肋骨受伤； 脾、 胆、 肾脏增大； 脑

溢血； 白细胞数量异常增高； 死亡； 胃痛； 腹泻； 血压升高等。

25． 经外周插入的中心静脉导管在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

经外周 插入的中 心静脉导管在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为导管脱落、 断裂滑入体内， 静脉炎， 感染， 导管破裂后漏液等。

26． 人工晶体在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？

人工晶 体在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为角膜水肿、 角膜损伤、 前房出血、 眼内炎、 青光眼、 瞳孔变形移位、 人工晶体位置异常等。

27.

颈椎牵引 器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？

颈椎牵引 器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为头晕、 头痛， 恶心， 眼花， 颈部皮肤红肿、 瘙痒， 颈部酸胀疼痛， 气囊漏气、 破裂等。

留置针器械不良事件范文 第三篇

2020 年 12 月 03 40 例医疗安全不良事件原因分析及管理对策

韩 宇 天津市天津医院，天津 300000

摘要：目的：分析研究医疗安全不良事件发生的原因，并探讨了几点对应的管理对策。方法：从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析这些医疗安全不良事件发生的原因。结果：分析结果显示，在非手术科室、手术科室、辅助科室、其他科室发生的医疗质量安全事件分别为 22 例、11 例、6 例、1 例，所占百分比分别为 、、、。；I 级事件、II 级事件、III 级事件、IV 级事件分别为 0 例、1 例、17 例、22 例，所占百分比分别为 、、、；诊疗问题、临床管理问题、其他问题分别为 18 例、16 例、6 例，所占百分比分别为 、、。结论：完善医疗管理制度，强化医疗安全管理，能够避免医疗安全不良事件的出现。

关键词：医疗安全不良事件；原因；管理；对策 中图分类号：

文献标识码：A

医疗质量不良事件指的是因医疗导致的各种损害，该类事件的出现不仅增加了患者的痛苦和负担，还会影响医院正常工作的开展[1] 。防范医疗安全不良事件的出现已经成为各大医院管理的重点，越来越多的医院着手构建多部门联合管理制度，加大对典型安全不良事件的分析力度，并结合实际情况探讨对应的管理对策[2] 。基于此，从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析这些医疗安全不良事件发生的原因，并提出对应的改进策略，详细分析见下文。

1 1

资料与方法

一般资料

从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析医疗质量安全事件报表以及期间发生的医疗纠纷、医疗投诉等等。

研究方法

为保证研究的科学性和有效性，根据相关管理方案，医院组建了多部门联合管理工作小组，小组成员必须具有一定的安全管理经验。由多部门联合管理工作小组对随机抽取 40例患者资料进行分析，重点分析诱发医疗安全不良事件的原因，在此基础上提出有效的解决对策，并对实施效果进行评价。

观察指标

回顾性分析上述资料中医疗质量安全事件中科室上报情况、医疗安全事件等级划分情况、医疗事件发生的原因等。

2 2

医疗质量安全事件分布情况

如下表 1 所示，我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取的 40 例研究样本中，非手术科室、手术科室、辅助科室、其他科室发生医疗质量安全事件分别为 22例、11 例、6 例、1 例，所占百分比分别为 、、、。

表 1

医疗质量安全事件科室分布情况（n（%））

发生科室

百分比

非手术科室

22 手术科室

11 辅助科室

6 其他科室

1 医疗质量安全事件等级划分情况

我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取40 例研究样本中，I 级事件、II 级事件、III 级事件、IV 级事件分别为 0 例、1 例、17 例、22 例，所占百分比分别为、、、。其中，II 级事件指的是不良后果事件，III 级事件指的是为造成不良后果的事件、IV级事件指的是隐患事件。

医疗质量安全事件原因分布情况

如下表 2 所示，我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例研究样本中，诊疗问题、临床管理问题、其他问题分别为 18 例、16 例、6 例，所占百分比分别为 、、。其中，诊疗问题中治疗问题和诊断问题分别为 14 例、4 例，所占百分比分别为 、；临床管理问题中临床管理制度问题、器材问题、药品问题分别为 10 例、1 例、5 例，所占百分比分别为 、、；其他问题中服务态度问题、诊疗费用问题、其余问题分别为 3 例、1 例、2 例，所占百分比分别为 、、。

表 2

医疗质量安全事件原因分布情况（n（%））

发生原因

百分比

诊疗问题

18 临床管理问题

16 其他问题

6 3 3

长期以来，医疗质量安全事件是我国医疗事业不得不面临的严重问题。医疗质量安全事件直接关系着患者自身的健康和安全以及医院的发展建设，从社会发展的角度来看，医疗质量安全事件在一定程度上影响着社会的稳定[3] 。近年来人们生活水平不断改善，人们对于医疗服务的需求也在逐步提升，人们对于医疗服务质量提出了更高的要求，因此，开展对医疗不良事件的原因分析工作，对于缓解医患矛盾、促进医院的发展建设有着重要的促进作用[4] 。

常见的医疗质量安全事件可以分为可预防、不可预防两大类，其中前者占绝大多数。本文研究结果显示，我院2017-2019 年上报的医疗安全不良事件多发生在非手术科室，事件等级以 III 级、IV 级为主，医疗质量安全事件原因多为诊疗问题和临床管理问题，具体来说主要体现在几下几方面：首先，部分医务人员基本十八项核心制度执行力度不够，理解不够深入透彻；其次，部分医院人员专业技能水平有待进一步提升；第三，部分医务人员工作纪律性不强，团队合作意识不高；第四，医院部分设备维修不够及时，在一定程度上影响了患者的及时诊疗。在回顾性分析我院医疗安全不良事件发生的原因基础上，我院积极提出了对应的管理对策，详细如下。

首先，积极构建科学的医院患者安全文化。积极建立医疗安全不良事件上报机制，提升医务人员上报的积极性。调查研究统计显示，医疗安全不良事件与患者安全文化二者之间呈负向变化关系。因此，医院管理部门组织了形式多样的患者安全文化教育，在秉承“以患者为中心”理念的前提下，举办了患者安全月、患者安全教程学习等系列活动，在医院形成了良好的安全文化氛围[3-5] 。

其次，加大医务人员教育和培训的力度。针对出现的医疗安全不良事件，医院有关部门组织了专题培训活动，在系统分析不良事件原因的基础上，不断查找内院原因，并构建了多部门分工与协作的管理模式，明确了不同部门的职责，有效的提升了医务人员上报的准确性。为有效落实不良时间上报制度，通过多种宣传方式，提升医务人员的意识，使其明确上报的方式和意义[6] 。

（下转第 310 页）

制剂与工艺 310

2020 年 12 月 03 参考文献

[1]胡 婧 扬.药品生产工艺验证的应用 [J].黑龙江科学,2017(16):54-55. [2] 张 铮 . 无 菌 工 艺 模 拟 试 验 研 究 [J]. 科 技 致 富 向导,2018(4):293-293. [3]李慧,杨忠华.药品生产工艺验证的应用思考[J].才智,2017(22):356. [4]李敏,郭秀侠.关于生物制品工艺验证的审评实践与思考[J].中国生物制品学杂志,2017(6):664-668. （上接第 302 页）

留置针器械不良事件范文 第四篇

新生儿科静脉留置针导致静脉炎的原因分析及感控措施

一、原因分析

1、穿刺部位的选择不当。

2、皮肤消毒问题。

皮肤消毒不严格，皮肤携带的微生物是引起静脉相关性感染的主要致病源。如皮肤消毒不彻底，在输液时因穿刺破坏了皮肤屏障作用，病原菌经针孔侵入到皮下组织及血管内引发局部甚至全身感染。 常规消毒法的缺点

穿刺置管时操作人员的手不可避免地触及粘贴膜覆盖范围内的针柄和部分皮肤，破坏消毒效果。

3、穿刺时机不当，皮肤消毒液剂如不干就行穿刺，消毒液可随穿刺进入批内和血管，可引起局部炎症反应，诱发化学性静脉炎的发生。

4、同一留置针穿刺，首次穿刺失败，同一留针反复使用，极易将病原菌带入穿刺点的皮肤乃至血管引起静脉炎。

5、封管方法不当，造成留置针堵塞，对血管造成刺激或损伤。

二、干预措施

1、选择正确的穿刺部位。

2、规范操作流程 严格执行手卫生。

严格执行无菌技术操作，皮肤面积要超过敷料覆盖面积，防止局部皮肤表面细菌逆行侵入血管。

严格消毒，使用络合碘和酒精时一定要待干后再行穿刺置针，置管采购后，用75%酒精消毒穿刺部位皮肤及针柄1次，注意避开针眼，待干后覆盖贴膜。

④首次穿刺失败后的留置针不能再使用。穿刺后套管脱出的部分不要再送入血管。高渗液体输注时，应另开一条静脉通路，减慢输液速度，减少高渗液体的连续输注，加强观察。

院感科

2016年9月29日

留置针器械不良事件范文 第五篇

8 2018 年 年 8 8 月

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气管插管引起的 4 4 例医疗器械不良事件案例分析

任春晓 内蒙古乌海市药品不良反应监测中心，内蒙古 乌海 016000

摘要：目的：集中对一种医疗器械引起的医疗器械不良事件进行案例分析，强化使用单位监测及报告意识，提升风险预警及控制能力，切实提高监测、评价和风险预警能力。方法：对气管插管引起的 4 例医疗器械不良事件，从 3 各方面进行分析评价。

关键词：气管插管；医疗器械不良事件；案例 中图分类号：

文献标识码：A

文章编号：1671-5608(2018)01-0135-01

医疗器械不良事件是指获得批准上市并合格的医疗器械在正常使用情况下，发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件[1] 。气管插管作为临床手术常用医疗器械，使用率高，风险大，一旦发生故障危机患者生命，2017 年内蒙古自治区“十三五”规划把气管插管作为全区重点监测工作来部署，督促使用单位提升监测及报告意识，另一方面及时向生产厂家反馈不良事件信息，有效提高产品质量及性能，发挥医疗器械不良事件的风险预警及控制能力。

1 资料与方法

选取内蒙古乌海市人民医院医疗器械不良事件小组于2017 年-2018 年收到的 4 例医疗器械不良事件报告，为保证医院的医疗质量，降低医疗风险，本着可疑即报的原则，对不良事件案例进行总结分析。

2 案例分析

典型案例

（1）事件过程。患者，女性，83 岁，于 2017 年 9 月 8日下午 18：10 分以呼吸衰竭收入 ICU，18：28 分行气管插管术，9 月 17 日 08:10 分测气囊压力为 15cmH20,10:40 分再次测气囊压力为 10cmH20,10:45 分通知医生，更换气管插管导管。10:47 分再次予以气管插管，气管插管距门齿 22cm，妥善固定，接呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式为 PC-BIPAP，FiO 2 35%，血氧饱和度 99%，呼吸 17 次/分。

（2）事件分析。临床上所使用的气管导管大多带有气囊，气囊是附着于气管导管前端外侧壁上的一种有形结构的防漏装置，与气管导管连体，主要是气管插管后,给气囊充气则能封闭导管与气管内壁之间的缝隙，防止正压通气时漏气，以及避免上呼吸道分泌物或胃内容物反流至气管内引起误吸。气囊漏气导致导管与气管壁之间留存缝隙，致使通气后氧气不能完全输送到肺部，危及患者生命。临床上常见气管插管后气囊有漏气，发生气囊漏气原因有气囊破裂、气囊管断裂等，而气囊管断裂常见的原因为患者咬断或护理过程中不小心剪断，有时同一患者咬断气囊管可能不止一次，气囊漏气原因不明者多为机械通气时间较长患者[2] 。此病例患者插管后 9 天出现气囊漏气现象，分析原因可能是插管时间过长和气管插管本身质量不过关所致。

（3）事件处理。上报国家药品不良反应监测系统，国家中心定期向生产厂家反馈不良事件信息，督促厂家改进生产工艺提高出厂标准。

案例 2 2

事件过程。患者，男性，24 岁，于 2017 年 9 月 18 日因车祸致颅内出血入院治疗，手术后转入 ICU 病房，使用气管插管辅助呼吸。2017 年 9 月 24 日上午 10 点患者监护血氧浓度不足报警，护士检查后，发现气管内钢丝打折弯曲，护士更换气管插管后，患者血氧浓度显示正常。

案例 3 3

事件过程。患者，男性，32 岁，于 2017 年 10 月 22 日因肝破裂到院手术，随后转入 ICU 病房 10 月 23 日上午 10点 ICU 护士发现患者气管插管躁动时导致内管插管内置钢丝打折弯曲，呼吸机不能正常供气，立即给予拨出打折导管，充分吸痰后给予更换气管插管，患者供氧正常。

事件分析。临床上经常用到加强型气管插管，内置不锈钢丝支撑整个导管保持通气状态，患者由于躁动等原因会咬合气管插管，导致内置钢丝弯曲打折，阻断通气。危机患者生命，以上两个案例都是因为这个原因发生了医疗器械不良事件。提高气管插管内置钢丝硬度避免钢丝打折，是我国气管插管生产厂家的需要攻克的一大技术难题。

案例 4 4

事件过程：患者，男性，78 岁，于 2018 年 5 月 8 日因脑出血住院抢救，有自主呼吸，牙关紧闭，紧急气管插管后，气管插管打折弯曲，并伴有气道出血。随后拔出进行二次插管，之后患者可正常呼吸。

事件分析，气道出血也是气管插管不良事件经常遇到的主要伤害之一。此病例中患者牙关紧闭，插管困难，造成气道损伤出血，第一次插管完成后，气管插管打折弯曲，输氧不畅，危及患者生命。

3 结语

气管插管不良事件的收集、分析和上报工作，为医疗器械上市后监管和生产厂家跟踪产品性能、改进产品质量和提高出厂标准提供了有效的数据保障。医疗器械生产厂家应该端正态度，正确看待医疗器械不良事件案例，从中发现风险预警信号，利用好数据信息，不断提高我国医疗器械产品质量和性能，保障民众用械安全。

参考文献

[1]余永强,郑玉建.我国医疗器械不良事件监测现状研究[J].中国药物警戒,2008,5(1):24-27. [2]冯黔灵. ICU 经口气管插管发生气囊漏气 10 例分析[J].航空航天医学杂志，2012,10（038）：1215-1216.