中医住院病历书写范文(篇一)

一、住院病历包括哪些内容住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

二、入院记录应当如何书写

（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既住史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，肌肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

中医住院病历书写范文(篇二)

（病历举例二：完整病历） 呼伦贝尔市第二人民医院 住 院 病 历 科别 结核内科 住院号 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性别 男、√女 年龄：xx 岁 婚姻 ： 已、√未 籍贯 X X X 自治区（省、市） X X X 旗（县） 民族： X X 工作单位或地址 X X X X X X 职业 X X X 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分 病史陈述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 过敏史： X X X过敏 主 诉： 现 病 史： 既 往 史 个 人 史 婚 姻 史 家 族 史 （以上项目与住院志相同） 系 统 回 顾 呼 吸 系 统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。

循 环 系 统 有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史 。 消 化 系 统 有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。

泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。 内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无 性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。

造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。 神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力 障碍、感觉异常史等病史。

运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外 伤、骨折史等 病史。 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 体 格 检 查 T:, P:XX次/分，R:xx次/分，BP:xxx/xx mmhg。

一般情况 ：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合 皮肤及粘膜 ：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性， 有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等； 如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 淋巴结 ：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动 性、瘘管、疤痕等）。

头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。 眼：眼睑（水肿、运动下垂 ），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染）， 角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）， 扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 ）， 咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。 颈 部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿 块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

胸 部：胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度）， 有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。

肺脏： 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

第 2 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界及移动度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩 擦音，语音传导（注意对称部位）等。

心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间） 和心包摩擦感。

叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示， 并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） XX Ⅱ XX XX Ⅲ XX XX Ⅳ XX XX Ⅴ XX 锁骨中线距前正中线 XX cm 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔 马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包 摩擦音。 周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

腹 部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。 触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大 小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。

有腹水或腹部包块时应 测量腹围。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左 叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有 无压痛和搏动。

肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。 第 3 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。

听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。 外生殖器及肛门：无特殊情况可以写未查；如有特殊情况应认真检查，并注明相 关情况。

如为女性患。

中医住院病历书写范文(篇三)

各位领导、各位同事:

大家好!在此辞旧迎新之际，我们回顾过去，展望未来，忙碌辉煌的一年已经过去，新的一年已经到来，在这新的一年中我将在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的医疗工作、社区工作、宣教工作、人才培养工作和内科的门诊工作。希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把我院20xx年各项工作完成的更好。现把我院今年以上几方面工作计划和思路叙述如下:

总思路:根据卫生局20xx年综合目标考核内容医疗工作、人才培养重点突出十个理念、五个加强、两个提高。

1、十个理念:就是我院20xx年提出的十个文化理念的延伸。

2、五个加强:是加强医疗技术水平提高和医疗质量的管理;加强医疗考核制度的落实和管理工作的细化、量化;加强服务品牌的建设;加强人才培养的力度;加强团队建设的步伐。

3、两个提高:通过以上两个方面的加强达到两个提高的目标就是社会效益的提高和经济效益的提高，这也是十个理念的第十个文化理念。

一、医疗工作、人才培养:

工作重点、医疗质量:

(一)基础医疗质量:

通过修订《医疗质量检查考核标准》，对医疗文书书写制度、请示报告制度、查对制度、会诊制度、病例讨论制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度。采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。

(二)医疗文书质量:

1、严格按照《山西省病历书写规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。

2、各科室及时地上缴病历，现病历严格按《山西省病历书写规范》要求及时地书写现病历和病程记录。

3、建立门诊手册，开展门诊输液建立观察病历。加强处方质量检查，每月随机抽查5天处方，合格率要求在90%以上。

4、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。

(三)医技科医疗质量:

1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测并纳入考核范围。

2、不断增设新项目以满足临床需要，其中检验科今年新开展甲肝抗体、乙肝抗体及梅毒螺旋体检测项目，适应临床科室安全的需要。放射科规范阅片制度和堵漏差错和纠错制度，今年至少熟练开展两项新项目，如上消化道造影、钡餐透视要熟练开展，腰椎片的质量要提高合格率。

3、注重同临床一线科室的沟通和交流。

(四)门诊部医疗质量 :

提高门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识，严格遵守首诊首科室负责制，认真地进行门诊登记和门诊手册、门诊处方书写，通过对处方、基础医疗文书书写进行质量检查，完善门诊医疗文书的各种记录，门诊处方书写合格率达95%，门诊人次力争增长15%.

医疗安全工作:

医务科针对医院发生的医疗纠纷制定了《医疗事故防范和处理预案》，继续加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训;特别是《医疗事故处理条例》的学习;举办急诊系列知识培训，加强医务人员的业务技能的培训;举办《医疗事故防范和处理》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热潮。通过我们的努力，有效扼制医疗纠纷发生的势头。

人才培养、继续医学教育:

实行继续教育和人才引进相结合的方式，填补我院技术人才的不足现状，不断培养实用型人才，为加强我院技术力量奠定基础。同时制定鼓励、激励学习的措施。

(一)继续教育工作:

1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内、外人员培训及宣教。

2、鼓励参加各类成人高考及学历转化教育。

3、积极撰写论文，每年每人至少3-工作心得体会或论文。

4、举办学术培训班。

5、开展多种形式的健康教育，各临床科每年4次以上上墙宣传，到社区开展6次以上防治宣传活动。

(二)三基训练和教学工作:

(三)教学工作

1、接收进修生，实习生、对口下乡工作人员。

2、对新上岗职工开展岗前教育工作

体检工作:

配合医院组织成立体检队伍，组织配备b超机、心电图机等体检专用设备，新推出健康体检套餐，简化体检程序，为下乡体检提供优质、优惠、高效的服务，方便广大人民群众健康体检的需求， 医生轮流下乡到基层卫生室开展预防工作。

宣教工作:

宣教工作主要通过两方面的工作去完成，农村健康教育和社区健康教育相结合，配合农村体检工作、社区建档、相关人群的慢病初筛以及门诊健康教育、义诊等形式开展健康教育工作，同时积极宣传我院的各项特色工作，让更多的农民群众、社区群众了解我们，接受我们的服务，认可我们的工作。

中医住院病历书写范文(篇四)

20xx年，XX医院，在市劳动和社会保障局、社保局、卫生局的指导和支持下，本着“一切为了人民健康”的宗旨，认真执行职工、居民医疗保险相关政策法规，严格履行医务人员的职责，强化管理，改善服务，全面开创了我院医疗保险工作的新局面。

作为定点医疗机构的XX医院，我们本着认真贯彻执行国家的有关规定和《XXX市基本医疗保险制度实施办法》《双向转诊协议》等各项配套文件等基本医疗保险政策，建立了与医保制度相一致的监管机制，使医保管理工作逐步实现系统化，规范化。现将我院开展的医保工作情况自查如下：

一、成立了XX医院医保工作领导小组：

组长：XXX副组长：XXX成员：XXX XXX XXX XXX

二、制定切实可行的医保工作计划

医院医保工作领导小组，定期召开医保工作会议，制定医保工作计划，对居民医保在运行中出现的各种问题及时予以解决。定期对各科室医务人员的医疗行为规范进行检查、考核，发现违纪、违规行为坚决予以查处。

三、开展职工培训，大力宣传医保知识。

我们把医护人员的整体素质作为适应工作需要和事业发展的基础和前提，竭尽全力提升队伍整体素质。强化了政策学习，充分利用每周一大时会和周五下午学习时间，组织广大医护人员认真学习了医院保险相关政策法规，提高了全院职工学习政策、掌握政策和运用政策的积极性和主动性，为深入开展医保工作奠定了坚定的政策理论基础。坚持把提高业务作为履行职务的第一要职，深入开展医疗业务培训，加强全院人员的医保知识特别是居民医保知识掌握情况，沙医院医保办人员对全院工作人员进行了医保知识培训，并编制了《医保知识应知应会》手册，人手一册，人人基本做到会讲解、会宣传，针对学习情况，于3月18日和6月22日，对全体医护人员进行了闭卷考试，全院平均得分达到90分以上，医保领导小组成员还下连队两次，为基层参保人员进行医保知识宣传，介绍、宣传广大群众来我院住院的优势，我院的医疗技术好、服务水平好，门槛费低，收费低等，使我院的病员量比去年有明显增多，经济效益也有所增加，取得了很好的成绩。

四、医疗管理方面：

1、医保领导小组具体负责医疗管理工作，指定专人负责管理医保工作，每周四下病区进行医疗大查房，检查核实住院病人是否有挂床、冒名顶替住院等情况，出院带药有无超量现象，检查住院病历书写是否规范、是否按规定因病施治、用药、检查和治疗是否合理，费用是否超支等，发现问题及时解决。

2、制定了相应的医保考核奖惩办法，经常检查医保政策执行情况及财务收费情况，有无乱检查、乱收费、重复收费、分解收费、多收费等现象，发现一起查处一起，对举报人给予一定的奖励。

3、严格执行《药品目录》规定的报销范围，从未使用假劣药品、过期、失效和“三无”药品，保证参保人用药安全。

4、护理五种表格即体温单、护理记录单、病员流动交班本、临时、长期医嘱单等五种表格能认真填写，如实记录，执行医嘱“三查九对一注意”制度。

5、病历书写方面：能及时完成病历的书写，按要求规范书写，勤观察病情，明确诊断，认真分析病情，针对病情合理检查，合理用药，无搭车带药情况。

6、每季度对医疗工作进行考核，检查病历的合格率、处方合格率，针对出现的问题进行整改。

五、财务管理方面：

1、根据医保规定，我院职工参保人员住院押金为300元，居民参保人员住院押金400--500元，各种药品、诊疗收费根据物价部门规定收取，没有私自、分解、多收费乱收费现象的发生。

六、医保管理方面：

1、离休人员无挂床、冒名就诊、住院现象，

2、门诊无大处方现象，急病、慢病无超量，出院带药无超量现象，

3、年度内无医疗纠纷和事故发生，

4、无诊断升级，假冒病种套取单病种结算费用现象，

5、没有发现因医疗费用问题推诿、拒收符合条件住院的参保人现象，

6、认真执行特殊检查、治疗、转诊、转院审批手续和程序，并按规定划入医保结算,

7、病人满意度调查在95%.

七、存在的问题：

1、病历中更改治疗无理由，字迹不清。

2、病历中个别项目及检查填写不完整。

3、《药品目录》内药品备药率（甲类药品使用率）不够。

XX医院

20xx年8月25日

中医住院病历书写范文(篇五)

为了进一步加强医疗质量管理，提高医院医疗质量，杜绝医疗差错和事故发生，确保医疗安全，特制定本年度工作计划：

1、严格执行《病历书写基本规范》和《病房管理办法》，住院病历合格率≥95%，门诊医疗文书书写合格率≥90%。严格按照相关的规定真实，及时，规范书写病历并保证病历的质量。

2、为了控制院内感染和加强医院的自身形象为病人营造良好的环境。严抓住院部病房的卫生，住院部其他科室如医生值班室、病房、手术室、换药室、护士站的卫生情况也要经常保持干净。及时的对医疗用品消毒或焚烧，及时清理医用垃圾。

3、设立意见箱，广泛征求病人建议，对病人提出的问题要认真的调查核实，并对相关的人员进行合理的奖惩。

4、在主管院长的领导带领下，按照医院的规定实行查房制度。

5、结合医院的实际情况，积极开展新的业务。对基本功底扎实，工作积极，态度端正的工作人员，将优先考虑培训进修的资格。

6、住院部制度制定了就要抓落实，住院部医护人员要认真的履行规章制度，以律人之心律己。

8、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。

9、以“手术室、治疗室、换药室、妇科检查室”为突破口，抓好重点科室的治理。

10、规范抗生素的合理使用。

11、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。

12、建立健全质控职能，加大督导检查力度。组建质控办，进一步加强医疗质量控制工作，做到分工明确，责任到人，要求质控办定期或不定期对各科室进行检查指导工作，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及时整改。

13、进一步规范各种护理文书，认真填写五种表格，根据具体疾病制定出合理的护理方案。

14、以多种形式加强护理人员的培训，包括到上级医院轮训学习，每月开展业务学习以及“三基”考试。

15、严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，护理责任人应严格把关，勤检查，重督导，竭力避免因护理失误引起的医疗纠纷。新年里住院部全体职工都要紧密团结、统一思想、树立目标、扎实苦干，为我院的崛起和发展做出应有的贡献。

中医住院病历书写范文(篇六)

①

查当月门诊工作：诊疗行为规范，严格执行各项制度(首诊负责制、门诊病历书写制度、处方书写制度、交接班制度、急危重症病例抢救制度、转诊制度等)，做不到扣2分;门诊文书书写不规范、诊断符合率低于90%扣2分;处方书写不按照四色处方和特殊药品处方使用、处方项目填写少项、无医师签名，发现一次扣2分;不执行基本药物目录和补充药物目录制度，使用目录以外药品扣2分;门诊抗生素2联以上连用处方百分比不超过20%，做不到扣2分;介绍患者到其他单位检查、治疗和购买药品、医疗器械等为由，从中牟取不正当利益的扣2分，有开大处方行为的每次扣1分。急诊抢救不及时、无抢救记录和观察记录，扣2分;传染病漏报、谎报、瞒报扣4分，并依法依规进行另外处罚。

②

查当月住院工作：住院指征不明确，不严格执行合作医疗制度，不认真做好合作医疗政策的宣传扣2分;无医嘱或执行记录、无谈话记录、无医师签名、无二级查房、病历书写合格率达不到95%，扣2分;不填写院感监测表，住院病历及时归档,病人出院后3天仍然不能归档,扣除10分,评定为甲等病历每例奖2分,出现丙级病历,扣除50分,并责令重写，出现2例待岗。

③

不积极参与居民健康档案的建立、老年人保健管理扣2分;不积极参与传染病的防治和突发公共卫生事件应急处理扣2分;不积极参与慢性病管理(高血压、糖尿病)扣2分。

中医住院病历书写范文(篇七)

康复评定会是康复评定工作的一种重要形式。一般是由康复医师做评定组长并主持召开康复治疗组会议，参加人员主要有评定组长、参评病人经管医师及其上级医师，治疗师，心理医师、护士、护士长等。在会上评定组各成员对患者功能障碍性质、部位、程度、发展、预后及康复目标充分发表意见，提出各自领域的康复及护理对策、康复目标和治疗处理意见，对计划执行情况进行评定、修改、补充。治疗中期和出院前再召开小组会，对康复疗效进行总结并为下阶段治疗或出院后康复去向提出意见。

来自：美好人生妙善>《脑血管病康复》

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中医住院病历书写范文(篇八)

康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。

1.基本要求

同一般病历。

2.主 诉

写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3.现病史

应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：

(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

(2)功能障碍的内容、性质及程度。

(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

(4)以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

4.过去史

重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.系统回顾

为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6.个人史

注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

7.家族史

应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

8.心理社会史

目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

9.体格检查

(1)应包括临床体格检查中的全部内容。

(2)神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

(4)专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

10.诊断部分

应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。（写于2009年1月）

中医住院病历书写范文(篇九)

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康复科

中医住院病历书写范文(篇十)

病人入院评估表

科别 床号 住院号

一、一般资料

姓名 性别 年龄 名族 职业 籍贯 婚姻状况 文化程度 医疗费用支付方式 家庭住址 入院时间： 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车 入院诊断： 最后诊断：

入院原因(主诉+简要现病史)：

既往病史(医疗诊断+时间+是否治愈)：

家族史：

过敏史：无 有(药物 食物 其他 )

二、生活状况及自理程度

1、饮食：基本膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食

食欲：正常 增加 亢进 下降 厌食 近期体重变化：无 增加 下降

2、睡眠/休息型态： 睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他

辅助睡眠：无 药物 其他方法

3、排泄型态：大便：正常 异常 造瘘 小便：正常 异常 4、饮酒嗜好：吸烟：无 偶尔 经常 吸烟 年 支/天 已戒 年

饮酒：无 偶尔 经常 饮酒 年 两/天 已戒 年

5、活动：自理：全部 障碍(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 入厕)

辅助工具：无 轮椅 拐杖 假肢 其他

三、体格检查：T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，身高 cm，体重 kg

1、神经系统

意识状态： 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 定向力： 准确 障碍(自我 时间 地点 人物) 语言表达： 清楚 含糊 语言困难 失语 2、皮肤黏膜

皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 皮肤湿度：正常 潮湿 干燥 多汗

完整性：正常 皮疹 出血点 瘢痕 压疮 (Ⅰ Ⅱ Ⅲ 位/范围 ) 其他

口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑 3、呼吸系统

呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律：规则 异常

呼吸困难：无 轻度 中度 重度

咳痰：无 有(色 量 粘稠度 )

4、循环系统

心律：规则 不齐

水肿：无 有(部位/程度 )

5、消化系统

胃肠道症状：恶心 呕吐(颜色 性质 次数 总量 )

暖气 反酸 烧灼感 腹痛(部位/性质 )

腹部： 软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块(部位/性质 ) 肠鸣音： 次/分 正常 亢进 减弱 消失

引流管：无 类型 引流液(颜色 性质 量 ml) 造瘘口：无 类型 6、生殖系统

月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经 其他： 7、认知/感受型态

疼痛：无 有(部位/性质 )

视力：正常 异常 听力：正常 异常 触觉：正常 异常 嗅觉： 正常 异常 思维过程：正常 注意力分散布 记忆力下降 思维混乱 四、心理社会方面

1、情绪状态： 镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应 2、家庭关系： 和睦 冷淡 紧张

3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母 子女 其他

4、住院顾虑： 无 经济问题 自理能力 其他 5、对疾病了解程度 五、专科特点和专科情况

健康教育计划单

病人出院指导

一、休息和功能锻炼 二、饮食

三、自我检测和护理(药物治疗/伤口处理/病情观察等) 四、复查 五、其他

六、护理小结(住院期间护理程序实施情况与存在问题)

中医住院病历书写范文(篇十一)

各位领导、各位同事:

大家好!在此辞旧迎新之际，我们回顾过去，展望未来，忙碌辉煌的一年已经过去，新的一年已经到来，在这新的一年中我将在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的医疗工作、社区工作、宣教工作、人才培养工作和内科的门诊工作。希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把我院20xx年各项工作完成的更好。现把我院今年以上几方面工作计划和思路叙述如下:

总思路:根据卫生局20xx年综合目标考核内容医疗工作、人才培养重点突出十个理念、五个加强、两个提高。

1、十个理念:就是我院20xx年提出的十个文化理念的延伸。

2、五个加强:是加强医疗技术水平提高和医疗质量的管理;加强医疗考核制度的落实和管理工作的细化、量化;加强服务品牌的建设;加强人才培养的力度;加强团队建设的步伐。

3、两个提高:通过以上两个方面的加强达到两个提高的目标就是社会效益的提高和经济效益的提高，这也是十个理念的第十个文化理念。

一、医疗工作、人才培养:

工作重点、医疗质量:

(一)基础医疗质量:

通过修订《医疗质量检查考核标准》，对医疗文书书写制度、请示报告制度、查对制度、会诊制度、病例讨论制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度。采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。

(二)医疗文书质量:

1、严格按照《山西省病历书写规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。

2、各科室及时地上缴病历，现病历严格按《山西省病历书写规范》要求及时地书写现病历和病程记录。

3、建立门诊手册，开展门诊输液建立观察病历。加强处方质量检查，每月随机抽查5天处方，合格率要求在90%以上。

4、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。

(三)医技科医疗质量:

1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测并纳入考核范围。

2、不断增设新项目以满足临床需要，其中检验科今年新开展甲肝抗体、乙肝抗体及梅毒螺旋体检测项目，适应临床科室安全的需要。放射科规范阅片制度和堵漏差错和制度，今年至少熟练开展两项新项目，如上消化道造影、钡餐透视要熟练开展，腰椎片的质量要提高合格率。

3、注重同临床一线科室的沟通和交流。

(四)门诊部医疗质量 :

提高门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识，严格遵守首诊首科室负责制，认真地进行门诊登记和门诊手册、门诊处方书写，通过对处方、基础医疗文书书写进行质量检查，完善门诊医疗文书的各种记录，门诊处方书写合格率达95%，门诊人次力争增长15%.

医疗安全工作:

医务科针对医院发生的医疗纠纷制定了《医疗事故防范和处理预案》，继续加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训;特别是《医疗事故处理条例》的学习;举办急诊系列知识培训，加强医务人员的业务技能的培训;举办《医疗事故防范和处理》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热潮。通过我们的努力，有效扼制医疗纠纷发生的势头。

人才培养、继续医学教育:

实行继续教育和人才引进相结合的方式，填补我院技术人才的不足现状，不断培养实用型人才，为加强我院技术力量奠定基础。同时制定鼓励、激励学习的措施。

(一)继续教育工作:

1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内、外人员培训及宣教。

2、鼓励参加各类成人高考及学历转化教育。

3、积极撰写论文，每年每人至少3-工作心得体会或论文。

4、举办学术培训班。

5、开展多种形式的健康教育，各临床科每年4次以上上墙宣传，到社区开展6次以上防治宣传活动。

(二)三基训练和教学工作:

(三)教学工作

1、接收进修生，实习生、对口下乡工作人员。

2、对新上岗职工开展岗前教育工作

体检工作:

配合医院组织成立体检队伍，组织配备b超机、心电图机等体检专用设备，新推出健康体检套餐，简化体检程序，为下乡体检提供优质、优惠、高效的服务，方便广大人民群众健康体检的需求， 医生轮流下乡到基层卫生室开展预防工作。

宣教工作:

宣教工作主要通过两方面的工作去完成，农村健康教育和社区健康教育相结合，配合农村体检工作、社区建档、相关人群的慢病初筛以及门诊健康教育、义诊等形式开展健康教育工作，同时积极宣传我院的各项特色工作，让的农民群众、社区群众了解我们，接受我们的服务，认可我们的工作。