阑尾炎病历书写范文(篇一)

一、自身免疫性疾病

10多年来，自身免疫在血栓性闭塞性疾病发病机制中的作用越来越受到人们的重视。吸烟和其他因素可以改变血管的抗原性，产生自身抗体对动脉。由此产生的免疫复合物沉积在病人的血管，导致血管炎症和血栓形成。

二、冷，湿，外伤

在我国，血栓闭塞性脉管炎的发病率较高，在寒冷的北方。流行病学调查发现，80%的血栓闭塞性脉管炎与寒冷和潮湿的关节炎发病前史;部分患者有外伤史。这些因素可能导致血管痉挛和血管内皮损伤，并可能导致血管炎症和血栓形成。

三、遗传因素

这是一个不容忽视的因素，如果血管炎是由家人或亲戚谁患了这种疾病，那么我们要提高认识，特别是他们的免疫力相对较差，最好定期做一些相应的检查哦。

脉管炎是血管壁的炎症，与细菌感染无关。正常血管分为内、中、外三层。内层光滑，内有血液，中层为肌层，血管弹性。在炎症性病变的内层血管壁和血管炎的从内到外层，在血管狭窄的变化引起的;中间的变化使得肌肉僵硬、弹性差;神经外膜、肌血管也参与炎症性改变，产生一系列症状。

来自：新用户9163CdPn>《待分类》

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阑尾炎病历书写范文(篇二)

在普外科实习期间，使我全面了解了普外的护理工作。掌握了普外科常见的护理技术操作，如胃肠减压，留置导尿，外周留置静脉留置针，灌肠等。同时也学会了对阑尾炎，疝气，甲状腺这些普外常见病的术后护理。掌握了大手术如胃癌，胆囊结石，结肠癌，直肠癌的术后应注意观察的内容。能够独立承担普外科常见的急腹症-阑尾炎，术前的准备工作和术后的护理工作。这段实习期间，使我了解到，普外科是手术科室，要求护士具备短时间处理大量问题的应急能力及较强的技术水平。

只能给你提示一些要点，具体还是要结合实际自己写。

1、通过实习解决了什么问题？

2、老师给了自己什么帮助？

3、自己对护理专业有了什么新的认识和体会？

4、对于和病人接触有了什么新的方法？

5、思想政治方面有什么新的进步？

6、简单罗列一下学会的操作，最好是带教老师指导过的

阑尾炎病历书写范文(篇三)

2008、10、7、15： 35'首次病程记录患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。

一、病例特点： 1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2008、9、20。

2、主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。

3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。

4、查体： ，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。

5、辅助检查资料： 1、血常规： *109、、 2、尿常规：淡黄、RBC0-2，WBC(﹢)，HCG(-)。 3、B超：阑尾炎声像，盆腔少量积液。

二初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。

依据： 1转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。

三、鉴别诊断宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。

四、病例分型： B型。

五、诊疗计划： 1、立即完善术前检查及术前准备，2急诊(阑尾切除)手术，3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。

医师签名：张三

阑尾炎病历书写范文(篇四)

1.变应性白细胞破碎性(坏死性)血管炎

由多种原因导致的过敏引起的一组血管炎疾病，主要累及细小血管，特别是毛细血管后静脉。以管壁及其周围组织内纤维蛋白沉积、变性及坏死，大量嗜中性粒细胞浸润及核破碎成核尘为特征。发病多较急，常有不同形态的皮肤损害。主要有变应性皮肤血管炎、变应性系统性血管炎、过敏性紫癜、低补体性(荨麻疹样)血管炎等。

2.结节性多动脉炎

以中、小肌性动脉节段性炎症与坏死为特征的一种非肉芽肿性血管炎。可累及全身各组织器官血管，临床表现复杂，无特异性。主要有系统性结节性多动脉炎、良性皮肤型结节性多动脉炎、婴儿结节性多动脉炎等。

3.血栓形成性血管炎

4.肉芽肿性血管炎

为大、中、小血管受累的多系统疾病，以管壁内外肉芽肿形成为特征，病程慢，有时甚为严重。主要有韦格纳氏肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎、颞动脉炎、大动脉炎等。

5.淋巴细胞性血管炎

以皮肤细小血管受累、管壁及其周围组织内淋巴细胞浸润为特征，产生不同类型的皮肤损害，病程慢，反复发作。主要有淋巴瘤样丘疹病、急性痘疮样苔藓样糠疹等。

6.结节性血管炎

一组以皮上下脂肪组织间隔内血管受累和产生皮下结节损害为特征的皮肤疾病。主要有结节性血管炎、硬红斑。

7.血液成分异常性血管炎

由于血液中某些成分异常引起的细小血 管炎性疾病，表现为皮肤或内脏损害，病程为慢性。主要有冷球蛋白血症、冷高球蛋白血症、巨球蛋白血症等。

阑尾炎病历书写范文(篇五)

本人于XX年7月毕业于安徽医科大学临床医学系，学制三年，分配至太和县计划生育服务站，从事外科工作，于20XX年2月调至太和县人民医院泌尿外科工作，于20XX年12月调至五星镇医院从事泌尿外科工作。

在工作中，任劳任怨、兢兢业业，勇挑重担，服从组织分配，努力工作，圆满完成各项工作任务。本人深切的认识到一个合格的医生应具备的素质和条件，以认真学习理论知识和提高业务技能为基础，努力提高自身的业务及理论水平，努力学习理论知识，学习有关泌尿理论基础，同时记录读书笔记，听取专家学者的学术讲座，参观专家的手术示教，从而开阔了视野，扩大了知识面。始终坚持用新的理论技术指导业务工作，能熟练掌握泌尿的常见病、多发病及疑难杂病诊治技术，处理本科急诊，熟练操作泌尿科Ⅱ类、Ⅲ类手术。

积极到外地进修学习，于20XX于年到南京总院进修泌尿外科，于20XX年到成都进行内窥镜短期培训，掌握泌尿外科新技术、新知识。我们皖北是泌尿系结石高发区，我们开展输尿管镜、经皮肾镜手术，以微创手术为患者解除病痛。这些年自己主刀共完成复杂性肾结石50例、尿道下裂一期成形术20例、前列腺电切术300例、输尿管镜下碎石100例、经皮肾镜碎石20例肾肿瘤根治术6例等。

在工作中能严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，为病人提供最温馨的人性化服务并能换位思考，从病人的角度出发，认真负责一丝不苟的处理每一位病人，对患者极端负责任，想病人之所想、急病人之所急，详细询问病史，认真休格检查，严密观察病情变化，在最大程度给于患者精心治疗，自工作以来，工作能力、业务能力得到了上级及同事的肯定，同时获得患者及家属的肯定。

积极开展临床科研工作，善于观察总结临床资料，并取得一定成绩。

工作以来，能以身作则，积极接受上级医生指导，完成患者诊治工作。同时进一步提高自身基本理论知识，当然在工作学习方面还有很多不足，比如有时对一些疑难病例还不能很好的进行诊断治疗，腹腔镜手术有待进一步提高。

综上所述，本人从政治表现、业务技术等方面已经较以前有一定提高，今后将会努力学习进一步提高自身各项水平。

1、小儿急性阑尾炎

小儿急性阑尾炎发展快，病情重，穿孔率高，并发症多。一岁以内婴儿的急性阑尾炎几乎100%发生穿孔，两岁以内为70%—80%，五岁时为50%。小儿急性阑尾炎死亡率为2%3%，较成年人高10倍。而且，小儿检查时常不合作，腹部是否有压痛的范围，程度都不易确定。确诊后应立即手术切除阑尾，加强术前准备和术后的综合治疗，以减少并发症。

2、老年急性阑尾炎

随着我国人口的老龄化，60岁以上老年人急性阑尾炎的发病数有所增加。老年人常患有各种主要脏器疾病如冠心病等，急性阑尾炎的死亡率较高，而且随年龄的增高而增高。老年人抵抗力低，阑尾壁薄，血管硬化，大约1/3的病人就诊时阑尾已穿孔。另外，老年人反应能力低，腹部压痛不明显，临床表现不典型，由于腹肌已萎缩，即使阑尾炎已穿孔，腹部压痛也不明显，很容易误诊。

3、妊娠期急性阑尾炎

由于孕妇生理方面的变化，一旦发生阑尾炎，其危险性较一般成人大。据统计，妊娠期急性阑尾炎的死亡率为2%，比一般人高10倍，胎儿的死亡率约为20%。妊娠期急性阑尾炎的治疗，原则上首先应从孕妇安全出发，妊娠三个月内发病者，治疗原则与非妊娠期患者相同，急诊切除阑尾最佳；妊娠中期的急性阑尾炎，症状严重者仍以手术治疗为好；妊娠晚期阑尾炎，约50%孕妇可能早产，胎儿的死亡率较高，手术时应尽量减少对子宫的刺激。

4、老年急性阑尾炎特点

（一）随着我国人口的老龄化，60岁以上老年人急性阑尾炎的发病数有所增加，约占急性阑尾炎总数的10%，占40岁以上成年人的10%。

（二）老年人常患有各种主要脏器疾病如冠心病等，急性阑尾炎的死亡率较高，而且随年龄的渐增而增高。据统计急性阑尾炎年龄60—69岁组死亡率为17%，70岁以上组为40%，如发病在12小时内立即手术者死亡率为。

（五）老年人常并存有心血管疾病，慢性肺疾病，胃肠道疾病及代谢性疾病如糖尿病，这些疾病的症状可能与急性阑尾炎的临床表现相混淆，增加了诊断上的难度。

（六）高龄不是手术的禁忌症，除单纯性阑尾炎在严密的观察下，可保守治疗外，其它类型的阑尾炎必须手术治疗。但要加强术前的准备和术后的处理，保证手术的安全，减少术后并发症的发生。

阑尾炎病历书写范文(篇六)

花儿的梦想是绽放出娇艳的花朵，让人驻足观赏：鸟儿的梦想是展翅高飞遨游在空中；一棵小树苗的梦想是长成参天大树，能为人们遮凉。而我的梦想又是什么呢？直到那件事心中才有了确切的答案。

那一个风雨交加的夜晚，风声、雨声交杂在一起，谱成一支独特的”乐曲“，我躺在床上，久久不能入睡，雨还一直下着，滴滴答答……

忽然，我听到了几下呻吟声：“难道是我幻听了吗？”紧接着，听到一个杯子啪摔到地上的声音深深的吓了我一跳，我猛地跳起来，心仿佛一下子跳到了嗓门，不安的想：“发生了什么？”紧接着一声声惨痛的呻吟声深深地刺痛着我，我赶紧走出了房间。“呼呼”的风声更使我紧张不安起来；“难不成是妈妈阑尾炎又发作了？”我飞快的冲到妈妈房间，果不其然呻吟声越来越近。我一打开房门，冲了进去，只见妈妈疼得在床上直打滚，一声声叫声刺痛了我的心，眼泪夺眶而出。我走近了妈妈，抽噎着说：“妈。妈，你是不是阑尾炎又犯了？”妈妈因痛的直翻来翻去。额头上满是汗水。看着眼前这一幕，我心如刀割，泪水不停地哗哗流着，我握住了妈妈的手，忍住了泪水，说：“妈，你坚持着，我这就去打120。”

不久，救护车来了，隔壁家的王阿姨被吵醒后和我跟着救护车去了医院。

去到了医院后妈妈立即被推进了手术室，望着妈妈苍白的脸色，我擦了擦眼角的泪水，对那位主刀医生说：“医生，你们一定要尽力治好我妈啊！”在手术门关上的最后一刻，那位医生给了我一个自信的微笑，朝我挥了挥手，让我的了一丝安慰，望着手术室的灯亮起，我的心不禁又哀伤起来，在走廊尽头深深痛哭起来。忽然，一个年轻的护士姐姐朝我走了过来，蹲下来轻轻拍打着我的后背，细细安慰着我：“我知道你的妈妈在手术室里，别怕，我们医院的医生都是最好的，你的妈妈一定会没事的！别哭了。”我似乎找到了安慰，一把抱在她身上痛苦着，她也轻轻的摸着我的头。终于，妈妈平安的出来了。

我与那位护士姐姐素不相识，但她那份对陌生人如亲人的关爱打动了我。从此，我也立志做一名医生，让那些病人从痛苦折磨中走出来。

此后，这个梦想一直激励着我。

阑尾炎病历书写范文(篇七)

【摘 要】 阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症之一，多发生于青壮年，男性发病率高于女性。临床上以转移性右下腹痛、右下腹有固定的压痛点为主要特征，以手术为主。按其炎症反应可分为急性阑尾炎和慢性阑尾炎。这里仅论述急性阑尾炎的护理。

【关键词】 阑尾炎;手术;护理

阑尾位于右髂窝部，为一条细长的盲管，外形呈蚯蚓状，长约5～10厘米，直径～厘米。阑尾起自盲肠根部、三条结肠带的会合点，远端游离于右下腹腔，其体表投影约在右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处，称为麦氏点，是阑尾手术切口的标点。

1 非手术治疗的护理

禁食，减少对阑尾的刺激。

休息，给予半卧位，以减轻疼痛。

静脉补液，正确使用抗生素，注意配伍禁忌。

降温、止吐、镇静等对症处理，尽量避免使用止痛剂，禁止热敷、灌肠[1]。

严密观察病情变化，注意病人的精神状态、生命体征、腹部、全身及血白细胞的变化。尤其是老年、小儿，妊娠期的阑尾炎更应重视。一旦腹痛加剧，体温升高、白细胞计数增高，尤其中性粒细胞增高，应及时改为手术治疗。

做好病人的心理护理，积极配合治疗。

2 手术治疗的护理

术前护理

病情观察

加强巡视、观察病人全身情况及精神状态。定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，如出现寒战、高热、黄疸等症状，应及时通知医生处理。观察腹部症状和体征的变化，剧痛多提示阑尾腔压力高，如腹痛突然减轻，并有明显腹膜刺激征、高热等则提示阑尾穿孔，应尽快手术治疗[2]。

对症处理

禁食、按医嘱静脉输液，应用有效的抗生素控制感染;诊断未明确之前禁用镇痛剂，以免掩盖病情;禁服泻药及灌肠，以免肠蠕动加快，肠内压升高，导致阑尾穿孔或炎症扩散;为了减轻疼痛，病人可取右侧屈曲体位，可使腹肌松弛。

术前准备

协助病人完善相关检查;做好药物过敏试验并记录;了解病人最后一次进食的时间和食物的种类并通知医生，嘱病人禁食、禁水;行手术区备皮，排空膀胱等，做好术前准备。

心理护理

做好解释安慰工作，稳定病人情绪，减轻病人焦虑，使之有充分的思想准备接受手术治疗;向病人和家属介绍急性阑尾炎的相关知识，讲解手术的必要性和重要性，消除不必要的紧张和担忧，使之积极配合治疗[3]

术后护理

体位

病人回病房后，根据患者的麻醉方法采用适当卧位休息。一般常采取低枕平卧位。6小时后，神志清楚，血压平稳后可改半卧位，利于呼吸和引流，可减轻切口疼痛。

饮食

术后可给予少量清流质饮食，若进食后出现不适，可等肠蠕动功能逐渐恢复后给予正常饮食，应避免食用热牛奶、豆浆等胀气食物。一般腹腔镜阑尾切除术后肠蠕动恢复快，进食较早。术前麻痹性肠梗阻患者进食较晚。

活动

鼓励病人早下床活动。可促进肠蠕动恢复，防止肠粘连，增进血液循环，促进伤口愈合。老年病人术后注意保暖，经常拍背帮助咳嗽，预防坠积性肺炎。开腹阑尾切除术术后24h可起床活动，腹腔镜阑尾切除术患者如无下床活动禁忌，下床活动时间可提前。

病情观察

密切监测生命体征及病情变化，加强巡视，及时倾听病人主诉，观察病人腹部体征变化，尤其注意观察有无粘连性肠梗阻、腹腔感染或脓肿等术后并发症的表现，发现异常，及时通知医生并积极配合治疗。

用药护理

遵医嘱术后应用有效抗生素，控制感染，防止并发症发生。术后3～5天禁止使用强泻剂和刺激性强的肥皂水灌肠，以免增加肠蠕动，而使阑尾残端结扎线脱落或缝合伤口裂开[4]。

3 术后并发症的预防及护理

切口感染：是术后最常见的并发症。阑尾穿孔者，切口感染发生率要高于未穿孔者。多因手术时污染切口、存留血肿和异物所致。表现为术后2～3天体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红、肿、热、痛或波动感，可局部热敷、理疗;形成脓肿者，应剪去缝线，充分引流。

出血：因阑尾系膜结扎线脱落所致，常发生在术后24小时内。表现为腹痛、腹胀、面色苍白、血压下降、脉搏细数，放置引流管者，可有血性液体自引流管流出，应立即平卧、吸氧，抽血做血型交叉，补液，并及时报告主治医师，必要时手术止血。

腹腔残余脓肿：常见部位有盆腔、膈下、肠间隙等处，常发生于术后5～7天。临床表现为体温升高或下降后再度升高，伴有腹痛、腹胀、腹部包块及直肠膀胱刺激等症状。以化脓性或坏疽性阑尾炎术后患者多见。应给予半卧位、补液、并使用抗生素，未见好转者行穿刺或切开引流术治疗。

肠瘘、粪瘘：原因较多，如结扎线脱落，术中误伤盲肠等。一般经非手术治疗后瘘可闭合自愈。经久不愈时，可考虑手术。

粘连性肠梗阻：因手术损伤、阑尾浆膜炎症影响等因素。多数病人经非手术治疗可以治愈。

[家庭护理]

①慢性阑尾炎术后应加强活动，防止肠粘连发生。

②术后近期内避免重体力劳动，特别是避免增加腹压的活动，防止形成切口疝。

③拆线一般在术后7日，如未拆线而出院，注意保护切口，防止感染及撞伤。10日后才能沐浴。

④如有切口溶液、红肿、疼痛等，应及时去医院门诊或急诊。

总结

阑尾炎手术在普外科最为常见，由于手术时间短，操作简单，往往在术后不太容易引起医护人员的高度重视。但是，通过近年来对阑尾炎患者的观察及护理，我们体会到，做好急性阑尾炎患者的临床护理，不仅能够减轻患者的疼痛和不适，预防并发症的发生，而且能促进患者的早日康复，增强战胜疾病的信心。

参考文献

[1] 许勤.外科护理学(第二版)人民卫生出版社，.

[2] 莫新少.外科护理学(第四版)人民卫生出版社，

[3] 刘玲玲.阑尾炎手术病人的护理《中华临床医学研究杂志》2008年第14卷第12期

[4] 赵秀丽,金百红.浅谈急性阑尾炎的术后护理[J].中华临床医学研究杂志，2006

阑尾炎病历书写范文(篇八)

我的妈妈今年三十二岁了，她经常带着一副眼镜，长得有点胖，个子不高也不矮。妈妈很喜欢我，关心我，疼爱我。

我深深地记得：二年级下学期的暑假中，我突然肚子疼，妈妈急忙带着我去医院。到了医院，要排好久的队，我觉得很疼，疼得我满头大汗，只好蹲在地上。妈妈急忙把扶我到椅子上坐着，她去排队。终于轮到我了，医生检查后对妈妈说：“你的孩子得了阑尾炎，要马上做手术。”我吓得脸都变白了，竟然一下子哭了起来。妈妈见我难受的样子也落泪了。

做完手术，我躺了一晚上才从梦中醒来。看到妈妈在床边陪着我，眼睛红红的。我想：妈妈为了看着我，肯定整个晚上都没有睡。我在医院住了一个星期，只能输液不可以吃东西，妈妈就一直陪着我。一周后，我出院了，妈妈每天给我做有营养的饭菜，还叮嘱我刚做完手术要注意什么能吃什么不能吃。

阑尾炎病历书写范文(篇九)

Ds Ceifie

June 18,

This is eify h he pien, M Ts, le, ged 41, s died in u hspil n June 9, , f suffeing f ue ppendiiis Afe iedie pein nd en dys f een, he hs g plee evey nd ill be dishged n June 19, I is suggesed h he es f ne eek he befe esuing his k

Jk Hpkins

Sugen-in-hge

年6月18日 兹证明病人托马斯先生，男，41岁，因患急性阑尾炎，于年6月9日住院。经立即施行手术和十天治疗后，现已痊愈，将于年6月19日出院。建议在家休息一个星期后再上班工作。

主治医生：杰克·霍普金斯

阑尾炎病历书写范文(篇十)

皮肤血管炎病理变化具有明显的特征性，但如不结合临床表现，很难做出准确的临床诊断。

血管内皮细胞损伤的标志主要有：

(1)循环内皮细胞(CEC)：被认为是目前在体内唯一可以特异而直接地反映血管内皮细胞损伤的标志物和指示物。

(2)凝血因子Ⅷ (F Ⅷ )：其活性增高有助于大、中型血管的坏死性血管炎与小血管疾病的鉴别。它与疾病的活动性有关，结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿等系统性血管炎时可升高数倍，治疗有效时可下降。

(3) vW因子(vWF)：皮肤血管炎患者血浆vWF的水平明显升高，但与血管炎严重程度之间无明显关系。

(4)抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)在诊断Wegener肉芽肿、多发性微动脉炎、一些坏死性血管炎中有较高的敏感性和特异性。现已确认，ANCA是一组针对中性粒细胞胞质抗原的自身抗体群，对Wegener肉芽肿有明显的特异性，认为ANCA是上述疾病的血清学标志。

(5) AECA(抗血管内皮细胞抗体)：多见于Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、微多动脉炎、颞动脉炎等疾病中，AECA阳性的继发性血管炎有SLE、RA和重叠综合征的坏死性血管炎。

阑尾炎病历书写范文(篇十一)

住院病历

姓名：×× 性别：女

年龄：72岁 婚姻：已婚

民族：汉 职业：退休

籍贯：河北承德 现住址：××××

入院时间：×××× 病史陈述者：患者本人

记录时间：×××× 可靠程度：可靠

病史

主诉：慢性咳嗽15年，双下肢水肿半年，加重1周。

现病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜间痰多。有活动后气急10余年。曾有多次因咳嗽、气急、发热而住院，经X线等检查诊断为“慢性支气管炎急性发作”，每次均经抗感染治疗而愈。近半年出现间歇性下肢水肿，下午加重，晨起减轻，服利尿药水肿可消退，实验室检查提示肾功能正常。1周前感冒后咳嗽、气急加重，咯黄痰，不发热，双下肢再度出现水肿，在当地医院就诊，给予阿米卡星、氢氯噻嗪等治疗1周，咳嗽略好转，但水肿仍未消退。今天在本院门诊检查，血象：白细胞：×109/L，中性分叶核粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞；胸片提示两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱，心影向左略增大；心电图发现有心房颤动、低电压、肺型P波和电轴右偏。为进一步诊治，门诊拟诊“慢性支气管炎急性发作，肺源性心脏病”收住入院。

既往史：否认外伤史。35年前有阑尾切除术史。

系统回顾

呼吸系统：有慢性咳嗽史及活动气急史（如上所述）。40年前有肺结核史，曾经1年抗结核治疗。无咯血史或哮喘史。

循环系统：有反复心悸史3年，多于咳嗽加重时发生。否认发作性胸闷、胸痛史，无高血压史。

消化系统：有反复反酸史6年，常有空腹时上腹部不适，少量进食后可缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。有胆囊结石史5年，无急性胆囊炎发作史。

泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛反复发作史5年；无血尿、蛋白尿；无寒战、发热、腰痛史，无带下或外生殖器溃疡史。

造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史，无鼻出血史，无贫血史。

神经系统：无头痛、头晕。无意识障碍或癫痫发作史。

内分泌系统：无口渴多饮、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、失眠史，无毛发分布异常史。

运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。

个人史：出生于河北承德，5岁时迁居上海。否认疫区生活史或疫水接触史。否认药物过敏史。吸烟史30年，平均10支/日，近3年已戒烟，不嗜酒。

婚姻史：结婚已45年，爱人体健。

月经及生育史：月经规律，量中等，夹血块，色紫黯，有痛经史。育有一女，女儿身体健康，无流产史。

家族史：父母均亡。父亲因高血压脑出血去世；母亲早年亡故，死因不详。有姐、弟各一人，身体均健康。家族中无遗传病、先天性疾病及其他传染病史。

体格检查

T ℃ P 98次/分 R 28次/分 BP 130/70mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，呈气急貌，神志清，高枕卧位，对答切题，检体合作。

皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染，未见出血点，无皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头形如常；头发花白，分布均匀；头部无瘢痕，面色较黯。

眼：眼睑无水肿；睑结膜轻度充血，未见出血点及乳头增生；巩膜无黄染；角膜透明；瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。

耳：听力尚佳，耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻：通畅，无流涕或鼻道积脓，鼻窦区无压痛。

口腔：口唇轻度发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿、溢脓，舌苔黄、微腻，两侧扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈部：无强直，两侧对称，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。

胸部：胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽；呼吸规则，腹式呼吸为主, 较短促；乳房松弛，无硬结。

肺脏：视诊，呼吸运动两侧相等。

触诊，两侧呼吸运动一致，语音震颤两侧无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊，呈过清音，肺下缘位于右锁骨中线上第7肋间隙，肩胛线第11肋间隙，移动度约1cm。

听诊，两肺呼吸音低，两下肺可闻及细湿啰音，以右侧为多，间有哮鸣音。语音传导两侧对称。

心脏：视诊，心尖搏动不明显，胸骨下端左缘可见心脏搏动。

触诊，心尖搏动较弱，于胸骨下端左缘可及心脏搏动，未及心包摩檫感或震颤。

叩诊，心界向左略大，心浊音界如下所示。左锁骨中线距前正中线。

右（cm）

肋间隙

左（cm）

Ⅱ

3

3

Ⅲ

4

Ⅳ

6

Ⅴ

9

听诊，心率100次/分，心音较低，心音强弱不等，心律绝对不齐，P2＞A2,心尖区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，吸气时增强，不向腋下传导，未闻及心包摩擦音。

周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。

腹部：视诊，平坦，无腹壁静脉怒张，未见肠型或蠕动波。

触诊，腹软，无压痛，全腹未及块物。肝肋下触及2cm，剑突下3cm，质软，无触痛，肝颈静脉反流征（+）；胆囊未及，墨菲征（－）；脾肋下未触及；麦氏点（－）；双肾未触及。

叩诊，肝上界在右锁骨中线第6肋间。腹部呈鼓音，移动性浊音（－），胆囊区轻度叩痛。

听诊，肠鸣音正常，无振水音及血管杂音。

外生殖器及肛门：无瘢痕及溃疡，无脱肛及痔核。

脊柱及四肢：杵状指（+），脊柱无畸形，关节活动正常。双下肢有Ⅰ度凹陷性水肿。

神经系统：双侧肱二头肌反射及膝反射存在，病理反射未引出。

实验室及其他检查

血象：红细胞×1012/L，血红蛋白160g/L；白细胞×109/L，中性分叶核粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞。

胸片：两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱；心影向左略增大。

心电图：心房颤动，低电压，肺型P波，电轴右偏。

摘要

患者刘××，女性，72岁。有慢性咳嗽15年，活动后气急10余年，反复双下肢水肿半年。1周前感冒后咳嗽、气急加重，咯黄痰，不发热，双下肢再度出现水肿，自服利尿药1周，症状无明显好转，为进一步诊治收治入院。

既往有十二指肠球部溃疡史6年，胆囊结石史5年。

入院体格检查：神清，气促，口唇轻度发绀。颈静脉怒张，桶状胸，两肺叩诊呈过清音。呼吸音低，两下肺闻及散在细湿啰音，右侧为多。心界向左略大，胸骨下端左缘可触及心脏搏动；心音较低，强弱不等，心率100次/分，心房颤动；心尖区闻及收缩期杂音2/6级，吸气时增强，不向腋下传导。腹软，肝肋下触及，约2cm，剑突下3cm，无触痛，肝颈静脉反流征（+）。杵状指（+）。患者双下肢有Ⅰ度凹陷性水肿。

心电图：心房颤动，低电压，肺型P波，电轴右偏。

实验室及其他检查：血象示红细胞×1012/L，血红蛋白160g/L；白细胞×109/L，中性分叶核粒细胞、淋巴细胞，嗜酸性粒细胞。胸部X线：两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱，心影向左略大。

初步诊断：

慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿

慢性肺源性心脏病

慢性心力衰竭加重（心功能Ⅲ级）

心律失常（持续心房颤动）

十二指肠球部溃疡

胆囊结石

医生签名：××

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