外科门诊病历范文 第1篇
医生的工作职责包括哪些呢
1、在组长的领导和各级上级医师的指导下，负责本专业的各项医疗工作，担任住院、门诊、急诊的值班工作。
2、对接诊病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱、处方，并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和物理检查工作。
3、及时填写门诊日志、传染病登记本、传染病报告卡、发热病人登记本及其他登记本。
4、书写病历。新入院病员的病历，一般应在病员入院后24小时内完成。负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。及时书写门诊病历。
5、向上级医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
6、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
7、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。上级医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。
8、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
9、负责完成学校的各项预防、保健和体检工作。
10、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
11、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
12、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
外科门诊病历范文 第2篇
通过在普外科这段时间的实习，我特别感谢各位老师前辈的悉心指教，谨慎严谨的工作态度。并将不断鞭策自己，不断提醒自己，努力改善。
实习过程中，本人严格遵守科室制度，认真履行实习护士职责，始终以实事求是的观点严格要求自己，踏实工作，努力做到“眼勤、手勤、脚勤、嘴勤”。为了解病人的病情变化，便于早发现，早解决，不停的在各个病房中穿梭;为进一步巩固外科护理的基本理论知识和基本技能，按时参加晨间护理，做好各项护理工作，积极配合医生治疗，认真执行医嘱，为病人提供整体护理。
在一个科室里待久了，感觉大家真的如同一家人一样，老师的关心和教导，同学之间的互帮互助，整个科室的团队协作，让忙碌的工作变得充实而快乐。我喜欢外科的干脆利落，尽管忙，但有种畅快的感觉，而且每天都有收获。
我的带教老师以上主班居多，除了跟随老师处理医嘱、清点物品、发放清单、打印输液卡等，我也会主动请缨去帮忙接盐水，更换引流袋，做理疗、雾化、吸痰等治疗工作，每天的生活在这样重复的忙碌中度过。
在老师的悉心指导与耐心带教下，我按时参加护理查房，熟悉病人病情，并规范熟练地进行各项基础护理操作及专科护理操作，能做好普外科常见病，如：疝、腹膜炎、胃及十二指肠溃疡及并发症、肠梗阻、阑尾炎、结肠癌、急性胆囊炎、血气胸、脓胸、坏疽等多发病的护理工作。能做好术前准备指导，并完成术后护理及观察。在护理工作中，一丝不苟，有条不紊，得到了患者的信赖和好评。
总结：人第一次做没干过的事情，难免慌乱，不打紧，熟能生巧。关键是现在认真学，不管做的时候有没有做到，心里要知道原则上应该怎么做，不然以后带师弟师妹时，自己连标准的做法都不知道，给他们讲不出来，丢脸还是小事，后悔都莫及。不管你懂不懂，要敢于去看病人，问病人，不要怕被病人问问题，病人问的问题才是最实际的问题，也是以后自己以后做护士或者工作的时候会被问到的问题，现在不会比以后不会要好些。相信有了外科实习的经历，下一科室的工作将更为顺利。
述职人：
X年XX月XX日
外科门诊病历范文 第3篇
20xx年在院领导、护理部及科主任的领导下，贯彻落实关于“推广优良护理服务”的部署和要求，结合xx省卫生系统创争活动和“三好一满意”活动，深化“以病人为中心”的服务理念，牢牢围绕“改革护理模式，履行护理职责，提供优良服务，进步护理水平”的工作宗旨，在我院迎接二级甲等医院的工作目标下，我科继续巩固优良护理工作，深化护理服务内涵，执行床边工作制，落实三级质控，三级查房，保持护理质量延续改进。现将20xx年护理工作总结如下。
一、加强落实核心制度及护理质量管理，确保护理安全
1.护士长负责对每一个护理职员工作控制，把好医嘱关、查对关、重病人护理关、特殊检查诊治关。
2.严格执行医院的各项规章制度，强化科室护理队伍管理，紧抓护理核心制度，常常检查各项护理工作的落实和执行情况。落实核心制度与狠抓临床护理质量的管理。
3.完善和执行临床护理核心工作制度，全科护士遵守医院各规章制度，服从护士长的安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项医治护理工作正确及时地进行。
4.培养专科高级责任护士(护师以上职称)具有综合评估，判定和处理护理题目。
5.能把握危重、大手术、疑问病人的抢救程序，擅于与病人或家属进行有效的沟通，能够正确解答前列腺电切术后的留意事项及延续膀胱冲洗的正确操纵。
6.能够落实及执行情况和各项护理文件书写质量其实不断进步。
二、实行了“包干负责制”，进步服务质量
落实了责任包干，实行小组负责、包干到人的临床护理工作模式。我科护士分层管理，根据患者病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行公道分工，护理患者实行小组负责制，构建专业组长-责任护士工作模式。落实分级护理制度，做到病人分级，护士分层。既强调高年资护士对危重病人的管理，又强调人人参与生活护理。实行整体包干全人护理，保证责任护士管床到位。专业组长不但分管病人还负责对本小组护士工作给予监督管理，并指导本组护理职员完成医疗护理任务及危重病人的护理;责任护士负责对所分管病人病情的观察，落实医治性护理和健康教育，心理护理，生活护理，做到全程全方位护理。
三、重视服务细节，进步病人满意度
坚持以病人为中心，以质量为核心，为病人提供优良的宗旨，加强护理职员医德医风建设，落实护理职员行为规范，在平常工作中要求护理职员微笑服务，文明用语。每个月对住院病人发放满意度调查表，满意度调查结果均在95%，也屡次取得患者的表扬信，锦旗。并对满意度调查中存在的题目提出了整改措施。每个月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人的及家属意见，对病人及家属提出的要求给予的满足。深进展开以病人为中心的健康教育，通过制定并发放健康教育卡，以通过护士的言传身教，黑板报宣传，让病人熟习把握疾病预防，康复及相干的医疗，护理及自我保健常识等知识。以细小优良的服务得到了病人及家属的称赞。
四、规范护理文书书写，减轻护士书写压力
护理文书即法律文书，是判定医疗纠纷的客观根据，书写过程当中要认真考虑，能客观、真实、正确、及时、完全的放映病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每一个护士能端正书写态度，同时加强监督力度，每班检查上一班记录有没有纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查及出院病历终末质量检查，发现题目及时纠正，每个月进行护理文书质量分析，对存在题目提出整改措施，并继续监控。我科自20xx年开始至今根据专科特点采取表格化护理文书，使用泌尿科及烧伤护理记录，大大减少了护士用于记录的时间。护士有更多的时间提供直接护理服务。
五、加强护士素质教育，进步护理服务质量
1.充分发挥护理质量控制小组的作用，科内质控小组将每月个人需要完成的核心制度应急预案及基础操纵考核列成表格，使护士们随时可以把握自己各项考核的进度和完成情况。发现护理隐患、发生护理过失，及时护理质量延续改进座谈会及科内生活会，总结工作中的缺点和不足，及时给与纠正。认真分析过失的缘由，讨论纠偏措施，避免类似事件再次发生。
2.针对病房年轻护士多，处理纠纷等突发事件的经验不足，更加重视护士沟通能力的培养。利用疑问病历讨论时间、生活会等鼓励护士参加讨论，以培养其沟通能力。并根据具体案例，具体分析，组织讨论，教会年轻护士学会处理题目。
六、加强三基三严培训，进步护理职员素质
1.制定与落实各级护理职员业务培训和三基考核计划。按岗位及护士个性化需求进行各类护理技能培训，落实分层次培训和个性化培训，如岗前培训、优良护理服务、护理技术操纵、护理急救技能、安全护理、护理文书的书写及危重病人的观察技能、护理质控、护理查房等，使我们的技术愈来愈纯熟，不断进步护士技能能力。也保证了我们为患者提供优良的护理服务。
2.为了能更好的为人民服务，组织护士学习核心制度和各项应急预案，每月有计划的学习、示教2项护理操纵、2个核心制度、应急预案、护理操纵、核心制度、应急预案的学习在科内基本已成为常态工作。护士通过学习，自觉地应用到平常工作中，养成了良好的工作习惯，确保了病房的护理安全。
3.每个月定期组织业务学习，全年共进行业务学习70余次。其实不断完善科内护理常规。修改完善《泌尿外科护理常规》。拓宽了护士的知识面，进步了护士理论水平。在对患者的健康宣教中，体现了护士们较高的知识水平，收到患者、家属及医生的一致好评。
4.每个月坚持展开护理病例讨论，针对护理疑问病例，危重症病例，全科护士展开讨论，各抒己见，进步了护士对疑问危重病人的护理水平，同时又将可能发生的题目想在前头，进步了对护理题目的预感性和应对能力。
5.每个月科室质控小组有计划是对科内护士进行护理技能考核，年末各级护理职员参加科内组织的专科理论及护理部组织的理论考试、参加率100%，考核合格率为100%。
通过一年的三基三严培训，使护士的业务水平不断进步，为患者进步更加优良的服务。
七、急救物品完好率达100%
急救物品进行“四定”管理，即定位放置、定额数目、定人负责、定期检查。每周专管职员进行全面检查一次，护士长每周检查，随时抽查，保证了急救物品始终处于应急状态。不准任意挪用或外借，谁开谁用后谁要及时清算、消毒，消耗部份应及时补充，补充完后由谁使用封条封好。所有急救物品设施处于应急状态及有效期内，杜尽过期物品及药品存在。
八、加强院感工作
1.按医院内感染管理标准，重点加强了医疗废物管理，完善了医疗废物管理制度，组织学习医疗废物分类及医疗废物处理流程，使我科医疗废物分类、搜集、包装、交接等做到规范管理。
2.组织学习洗手的目的及流程并进行了考核，样执行手卫生，杜尽院内交叉感染。
3.组织学习多重耐药菌感染患者的隔离措施及流程，建立多重耐药菌感染隔离指引。
九、提倡护理职员主动报告不良事件
十、存在问题、工作假想及今后努力方向
(一)存在问题
1、晨间护理及基础护理质量差。
2、病房管理有待进步，病人自带物品及陪伴职员较多。
3、新护士专科知识薄弱，疾病护理及健康教育宣教不够深进，缺少动态连续性。
4、学习风气不够浓厚，无学术论文。
5、护理文书书写有漏项、漏记、内容缺少连续性等缺陷。
6、低年资护士工作能力及心理素质有待进一步进步。
(二)工作假想
1、制定20xx年工作计划，制定具体的培训计划，使科内护士培训规范化。
2、根据80后护士的特点，重视低年资护士工作能力、心理承受能力的培训，使她们尽快的投进到工作中。
3、进步本身业务水平，加强管理知识的学习，进步本身管理水平。
4、加强装备的投进，重视创优工作内涵。
(三)今后努力方向
在新大楼投进使用的全新明亮的优美环境一年里，泌尿外科在落实医院各项目标中，较好地完成了各项护理工作。不断进步护理素质及工作水平，适应医院改革发展的需要，为打造怀医护理品牌，区域性综合医院品牌而努力奋斗。我们相信我们能做地更好。
外科门诊病历范文 第4篇
一、教学目标
通过普外科实习，使学生熟悉掌握外科基础理论，在实践中得到基本技能的锻炼，理论结合实践，培养临床思维、临床技能、沟通能力、和解决问题的能力，并树立“以病人为中心”的思想，关心病人疾苦，救死扶伤，全心全意为人民服务。
二、具体要求
1、实习医生在上级医师严格监督下具体管理病人，巩固外科学基础知识，初步掌握普外科常见疾病的诊治及诊疗技术。
2、在医疗服务实践中培养实习生诊断疾病、治疗疾病的能力，提高普外科常见疾病的基础知识。
3、掌握无菌技术、外科基本操作技术，掌握普外科常见病和多发病的诊断处理原则。
4、对疑难病症独立查阅相关参考书和文献，提出检查方案和诊疗意见。
5、提高实习生思想道德休养，树立“以病人为中心”的思想。
三、带教计划(共四周)
1、第一周：熟悉普外科病房，参加交班及病例讨论，在上级医生指导下管理1-2张病床的医疗工作，填写各项检查申请单及粘贴报告单。认真询问病史、体格检查，掌握外科病例书写规范，完成床位病历记录。
2、第二周：熟悉外科无菌技术，掌握外科一般治疗操作，如：换药、外科洗手、戴手套等。
3、第三周：熟悉普外科常见疾病的诊断方法和治疗常规，初步掌握常见疾病的检查、诊断和处理原则，包括各种急腹症、胆囊炎、腹股沟斜疝、甲乳疾病、消化道穿孔等。
4、第四周：熟悉止血、结扎、打结、缝合等基本操作，掌握常见手术的术前准备、术中处理、常见并发症的处理，熟悉普外科用药机理及剂量。在上级医生指导下参与门诊小手术，熟悉手术步骤。
5、普外科实习期间，举行各种专题讲座，内容包括：
(1)普外科病历书写规范。
(2)水电解质及酸碱平衡。
(3)各种急腹症的诊断和处理。
(4)普外科一般急救处理。
(5)普外科专科体格检查和一般治疗操作规范。
(6)普外科各种常见疾病的诊断方法和治疗原则。
注：专题讲座的具体时间及内容根据具体情况而定。
四、出科考核内容
1、平时成绩(60%)，下列每项各占10%。
(1)劳动态度端正，遵守劳动纪律，无旷工、迟到、早退等。
(2)以病人为中心，服务热情，全心全意为人民服务。
(3)认真负责完成实习生担负的工作，书写病历及时、规范、正确。
(4)认真参加交班及病历讨论，并独立思考，提出疑问和意见。
(5)积极参加普外科知识专题讲座。
(6)正确掌握普外科一般诊疗操作及简单治疗操作。
2、考试成绩(40%)
(1)普外科实习期间完成2份手写的完整病历(10%)。
(2)技能考试(15%)。
(3)理论考试(15%)
20xx年妇产科轮转生带教计划临床科室轮转是医学生从课堂通往社会的桥梁，是医学生将已学到的知识运用于临床实践的通道。因此实习带教尤为重要。依据我院制定的带教要求,并结合我院的实际情况,对整个实习带教进行全面设计,其过程重点突出培养动手能力,掌握技能本领,使医学生能够很好地完成轮转目标,为今后从事医疗工作打下良好基础。
具体计划如下:
带教计划:
(1)介绍病区环境和有关规章制度;
(2)每月参加我科内业务学习，讲述妇产科基础知识与多发病常见病的诊治;
(3)参加每周的主任查房，查房前要做到了解病史，温习疾病相关基础知识，查房时主任简单提问能够独立回答，深入的专业提问可带教老师回答，轮转生要认真听讲解，最好能将知识加以整理记忆;
(4)能够与带教老师同管床、同值班、同写病历，能在带教老师的指导下协助带教老师做简单的手术或操作;
(5)带教老师能够结合床位上病人病情进行提问，并讲解治疗具体方法及依据，使轮转生能够对疾病“知其然并知其所以然”，不是盲目机械化重复老师的操作与治疗
(6)带教老师在轮转生带教结束时有考核，并认真填写
外科门诊病历范文 第5篇
2019 年9月11日12点30分
患者姓名：XXX 年龄：XX岁 家庭住址：湖南常德澧县
病史采集日期：2019年9月11日
主诉：车祸后声嘶、痰中带血一天，伴喉部疼痛，呼吸困难，活动时加重
查：一般情况可，神志 清除。血压：110/70mmHg
喉及下咽：间接喉镜下见舌扁桃体无肿大，喉粘膜肿胀充血，会厌粘膜充血，左声带黏膜撕裂并向中线侧膨隆，未见活动性出血，活动受限。右侧声带充血，运动可。声门裂3-4mm。双侧梨状窝黏膜光滑，形态正常，未见分泌物潴留及新生物。
颈胸部：颈部肿胀，颈前偏左可见直径约5cm之瘀斑，皮下气肿，喉外形破坏，可触及喉软骨骨擦感。气管，甲状腺，颈部淋巴结无法触及。呼吸困难，吸气时可闻及喉鸣音，胸骨上窝吸气时稍凹陷。
耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，双侧鼓膜完整，半透明，标志清，光锥存在，双侧乳突无压痛。音叉试验无异常。
鼻：外鼻无畸形，鼻翼扇动，前庭无疖肿。双侧鼻腔粘膜无水肿，鼻中隔无明显偏曲，下鼻甲无充血肿大，中鼻甲无水肿，中鼻道无分泌物及新生物，嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕。
口腔：上下列牙整齐无缺损，无龋齿。牙龈黏膜光滑无出血，肿胀及脓性分泌物。舌体不大，口底黏膜光滑，未见新生物。舌下腺，颌下腺，下颌下腺管口黏膜光滑，无肿胀，未触及肿大。
鼻咽：间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑，双侧咽鼓管口及圆枕对称，无分泌物及新生物，双侧咽隐窝存在，无新生物。
口咽：口咽腔粘膜慢性充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体不大，软腭抬举正常，咽后壁淋巴滤泡轻度增生。
诊断：1：喉钝挫伤2：不全喉梗阻 3：呼吸困难(I度)
处理：1 CT检查
2 密切观察，必要时气管切开
3 入院
医生：
外科门诊病历范文 第6篇
住院病历入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。病历记录1、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）、地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等.2、主诉：（1）、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3、现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括：（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
（5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。4、既往史：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。
其内容主要包括：（1）、既往一般健康状况。（2）、有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。
对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）、有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等.5、系统回顾：按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。
现病史以外的本系统疾病也应记录。（1）、呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
（2）、循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。（3）、消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。（5）、造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、反复鼻衄、牙龈出血史等。
6、个人史：（1）、出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）、起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉xxx摄入史，有无重大精神创伤史。
（3）、过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。
（4）、有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）、对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。
7、婚姻、月经及生育史：（1）、结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
（2）、女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。
男性患者有无生殖系统疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。
死亡者应注明死因及时间。（2）、对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。
外科门诊病历范文 第7篇
电子病历是一种资源,它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、归纳形成的全部医疗行为的记录。它不但为社会医学、科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而且是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。结合实际，我院近年来从强化医生和病案管理人员的法制意识、责任意识和科学态度着手，加强了对病历的环节质量管理，从而使全面医疗质量得到提升。
1 电子中病历存在的问题
一般项目 字体及其大小间距设计不规范(未使用固定模板)、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容(日期、时间、姓名、性别)、拷贝他人病历(伪造病历)、病历眉栏填写不完整、页序排列错误。
病史部分 一般项目不全和不符、现病史未能反映疾病的发展过程、主诉与现病史结合不紧密、发病时间不准确。
体检记录 12大项检查有遗漏、实验室检查及特殊检查部分缺项、50岁以上女病人未查乳腺、50岁以上男病人未查前列腺。
书写格式 转科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。
病程记录 住院医师不能做到三级护理每3~5天记载，入院前3天、危重患者每天、抢救会诊随时记载病程记录，未能做到每周主治医师查房一次，三级查房(检诊)不落实。
手术记录 术后3天未连续记录，择期手术前讨论、未按时完成，手术记录、术后记录不及时。
时限 24h内未完成入院记录，首次病程记录2h内未完成，入院2h未下达医嘱，危重及抢救患者未及时完成首次病程记录。
签字内容 各种告知书打印、告签不及时，会诊记录单上被邀人无签字，放弃治疗时家属不签字，急转诊或病情较急者忽视了签字，与患者无法定关系者签字等。
检查报告单 多数医生只看计算机上报告结果，忽视了纸质单据保管与粘贴，导致一些重要的单据丢失或查看不及时，不能把检查结果与病程记录有效结合起来。
拷贝他人病历 拷贝他人病历现象相当普遍，张冠李戴现象时有发生，忽视了对不同病人间类似症状的细微差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响了医疗质量。
使用血液制品 在输血与使用血液制品之前，多数医生未把患者的输血五项检查结果告诉患者，在履行好告知签字手续后在病程记录中体现出来。
病历记录的准确性 病历记录的准确性不能体现出真实地、客观地记录疾病的发生、发展、讨论、诊断、抢救、治疗的过程和结果。
其他 提前完成病程记录，术后记录不及时，并有错字等。
外科门诊病历范文 第8篇
在神经外科实习的三周时间马上就过去了，在本科室实习期间我自觉尊守科室及医院的各项规章制度，努力做到手勤，眼勤。
神外的病种错综复杂，包括车祸等原因导致的各种颅脑损伤，脑干损伤，脊柱损伤等等，很多病人都有神志不清，躁动，昏迷等的表现，因此，不同于其他的外科科室，这里有专门的监护室，收治那些危重病人。神外的`手术特别多，而且基本上都是些大手术，因此术后护理就显得尤为重要，密切观察生命体征，保持引流管的通畅，保持病人正确的体位，严格记录出入量，这些都很重要，一丝也不能疏忽。
这两个月的时间我主要学习了尿道口的护理，雾化吸入，膀胱冲洗等，短短的时间让我感受到了科室的温暖，对待病人就像对待自己的亲人，就拿早晨扫床来说，认真观察病人有无不适，床铺是否保持清洁，及时更换污染的床单，帮助病人翻身，保持舒适的体位，我想很多时候，我们对病人的服务就体现在这些小事情上。另外我发现我的理论知识还存在很多不足之处，有时候对病人家属提出的各种疑问无法细致的解答，感到非常惭愧，还应该加强理论知识的复习，另外要多了解本科室的常用药物及用药适应症，不良反应，注意事项等，这样才能更好的为病人提供帮助。
另外感谢本科室护士长和各位带教老师的指导和帮助，让我能有更大的进步，今后我将通过更加努力地学习来不断充实自己，请各位老师监督。
本人在外科实习期间，遵守医院及科室各项规章制度，尊敬老师，工作积极，认真负责。在老师认真的指导下，熟悉掌握了外科无菌技术操作，手术前备皮，术前术后护理，熟悉换药，拆线，包扎，各种引流管与胃肠减压的使用与装置，掌握了外科常见器械，物品的清洁消毒，污染敷料的处理。
同时也掌握了大手术如胃癌，胆囊结石，结肠癌，直肠癌的术后应注意观察的内容。能够独立承担普外科常见的急腹症—阑尾炎，术前的准备工作和术后的护理工作。这段实习期间，使我了解到，普外科是手术科室，要求护士具备短时间处理大量问题的应急能力及较强的技术水平。希望在下一个科室学到更多知识，提高自己的能力。
外科门诊病历范文 第9篇
在过去的一年里，我科在医院领导的正确领导下，在各职能部门的大力帮助支持下，经过全科同志们的积极努力，使本科室的各项工作取得了可喜的成绩，外科得到空前的发展，为在xx市确立“二级医院”的地位打下了良好的基础。
一、20xx年工作总结
(一)医德医风方面
我科遵守医院各项规章制度，具备高度的事业心和强烈的工作责任感，本着“一切为了病人、为了病人一切、为了一切病人”的服务宗旨，不断提高医护质量，全年未发生一起医疗事故或差错。科室内部医护之间团结友爱，互相尊重，形成一个有力的战斗集体。全科老同志爱护新同志，工作上身体力行，起到了模范带头作用，新同志尊重老同志，业务上虚心好学。
我们每个人深刻体会到了工作中的苦和累，但也经常被其他人的敬业精神感动着。我们还定期组织全科医护人员聚会，协调各种矛盾，不断增强集体的凝聚力和荣誉感。科室负责同志经常征求患者及其家属对我们工作的意见和建议，努力改善服务态度和服务质量，牢固树立争创一流的思想，力争社会效益和经济效益双丰收。
(二)业务方面
20xx年外科在医院领导的大力支持下，我们外科专业的救治水平得到进一步提高。20xx年共收治病人700余人次，抢救病人100余例，各种手术病人214人次。取得了显著的社会效益和经济效益。全科医护人员，不怕脏、不怕累、不分昼夜照顾病人，以精湛的技术和无私的奉献精神，赢得到了社会各界及病人家属的高度评价。
因为本院的特殊性，我科的主要病种以普外科，泌尿外科和脑外科为主。而对于重症病人的抢救，我科已建立了一套颇为完备、高效的诊治方案：及时准确的急诊处理，急诊手术病人的绿色通道，各种肿瘤根治手术的开展象征着我科已具备开展代表外科领域高难度手术的实力。
回顾即将过去的20xx年，对我们外科全体职工来说，确实是不平凡的一年，我院外科从小到大，从弱到强，医院领导及有关科室人员倾注了大量心血，给予了各方面的扶持和照顾，全体外科工作人员也付出了辛勤的劳动和汗水。在此，我们外科全体工作人员，向所有关心、支持、帮助过我们的人们郑重地说一声：谢谢!
二、20xx年工作计划
展望即将到来的20xx年，我们充满了希望和期待，对我们医院及外科来说，依然是需要稳定、巩固、发展和壮大的关键一年，我们既感觉到了一定的压力和困难，但更充满了热情和信心。具体到外科，我们认为有以下工作需要进一步加强和努力：
(一)进一步强化经营意识。
具体措施是要进一步降低用药成本比例，拓展服务范围，向服务要效益，向新技术要效益，向医疗挖潜要效益。外科是一个重要的临床科室，也是一个高风险的战场。我们殷切希望在医院领导和兄弟科室的关心、支持和指导下，外科明年工作更上一层楼。
(二)进一步加强与我院市场部的合作。
提高社会影响力与医院领导协商，适当降低社会病人住院期间的费用，努力拓展病人来源渠道，提高外科在全社会的影响力。
(三)进一步完善服务流程。
(四)加强人文关怀，确保医疗安全。
提高病人满意度要求医生护士少坐办公室，多深入病房，多向病人及家属询问意见和要求，将可能发生的磨檫纠纷消灭在萌芽状态。我们在内部提出要有“随时准备与每一个病人对簿公堂”的风险意识，把医疗护理安全意识贯彻始终，把医疗护理规章制度、法规条例落实到每一个环节。
(五)开拓创新，科技兴科。
20xx年我科将要开展新技术是胃转流手术(gbp)治疗2型糖尿病，该手术在整个xx市是首次开展的新技术。
(六)强化学习氛围，提高业务水平
科内人员的业务素质、服务意识需要进一步加强。学无止境，服务无边，关键是要用心，用真情，下功夫，作好脚下的每一件事，作好每一件事的每一个环节。鼓励每一位职工继续深造，如果医院和科室条件许可，建议有计划、有步骤地选派基本素质好的人员去上级医院进修、学习。
(七)讲究奉献，提高效率
我科的特点是危重病人多，工作无节奏，经常加班、加点，我们科室人员经常要一个人干两个人的活，节假日从没有过休息，平时加班不计其数，没向领导说过累，也没索要过报酬。为了科室的有利发展和提高工作人员的积极性，希望院领导从人员配备和分配制度上给予支持和鼓励。
(八)存在以下问题
形势在发展，医院在前进，外科也仅处于发展中，有许多领域、病种、技术需要我们去攻克、去掌握、去提高。我们深刻地体会到，我院外科的发展需要院领导和广大职工的帮助和支持，争取医院支持给我科引进腹腔镜设备，把微创手术开展起来，提升我们的技术水平。
外科门诊病历范文 第10篇
粗糙。
鼻、咽、喉（－）
Imp：慢性外耳道炎（双侧）
1．避免搔抓，保持耳道干燥。
2．2％硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。
签名：xxx
耳廓假性囊肿
××××年××月××日
发现右侧耳廓上方隆起一周。
一周前无意中发现右侧耳廓上方局限性隆起，一周来隆起缓慢增大，无胀满、疼痛等局部不适症状，无耳鸣、耳闷、听力减退。既往史：无特殊。
：右侧舟状窝上方可见一直径3厘米局限性囊肿样隆起，表面皮肤色泽正常，境界清除，有轻微弹性感，无压痛。耳道及鼓膜均正常。
左耳（－）。
鼻、咽、喉（－）
Imp：耳廓假性囊肿（右侧）
1.囊肿穿刺抽液，石膏固定。
2.抗生素。
3.二周复查，取石膏。
签名：xxx
急性化脓性中耳炎
××××年××月××日
右耳痛3天伴流脓1天
3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。
：右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。 左耳道清洁，鼓膜正常。
Imp：急性化脓性中耳炎（右）
1.全身应用足量的抗生素（应做药敏试验）
2.局部用滴耳药
3.随诊
签名: xxx
分泌性中耳炎
××××年××月××日
患者：xxx 性别：x 年龄：5岁
2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。看电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善欠佳。偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。
：双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。呈琥玻色。运动消失。鼻咽：用^v^收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：轻度充血。舌腭弓无充血。
0扁桃体II，无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋巴滤泡。
纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA右耳58dB，左耳52dB。
声导抗检查为双耳“B”形图。
颈部侧位片提示：鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。
Imp：慢性分泌性中耳炎（双侧）
腺样体肥大
收住入院，择期行“双耳鼓膜臵管术，腺样体切除术”
签名：xxx
良性阵发性位臵性眩晕
××××年××月××日
患者无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。
既往：3个月前类似发作， 1天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
P．E：一般情况可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。
耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。
电测听（-）
声导抗（-）
OAE（-）
ABR（-）
前庭功能试验：位臵性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲劳。
Imp： 良性阵发性位臵性眩晕
1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕
2.乘晕宁 50mg tid
3.敏使朗 6mg tid
4.胃复安 10 mg im st
5. 如眩晕持续不缓解，可进行耳石复位疗法
签名：xxx
梅尼埃病
××××年××月××日
4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。 既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
P．E：一般情况可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。
耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震2度，向左。
电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB。
重振、阈上听功能试验（+）
声导抗：A型鼓室压图，镫骨肌反射（+）
耳蜗电图：－SP/AP>
OAE：耳蜗功能中度受损
ABR：潜伏期（-），阈值65dB
甘油实验（+）
前庭功能试验：右侧前庭功能减退
Imp： 梅尼埃病（右） R：
1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕
2.乘晕宁 50mg tid
3.敏使朗 6mg tid
B1 10mg tid
5.弥可保 500 üg tid
500ml iv drop qd 3天
复方丹参16ml
7.胃复安 10 mg im st
8.随诊，如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术
签名：xxx
鼓膜外伤
××××年××月××日
右耳外伤1小时。1小时前患者被人手掌打伤右耳。右耳疼，右耳流血，右耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。患者无眩晕，无意识丧失，无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室。
既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。 P．E：一般情况可，神情、精神可。Bp：110/80mmHg。
左耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。
右耳廓无畸形，右外耳道充血，无渗出。鼓膜标志清楚，前下方紧张部裂隙状穿孔，周围血迹，鼓室内无渗出。
电测听：右耳传导聋，PTA35dB
声导抗：无法引出。
Imp：鼓膜外伤
外伤性鼓膜穿孔（右）
1．外耳道禁水
2．希克劳 tid
3．一周门诊复查
4．如果出现头疼、恶心，到神经外科随诊
签名：xxx
颞骨骨折
病历首页：姓名，男，20岁。
××××年××月××日xx时xx分
右耳撞击伤1小时。1小时前患者施工时被木桩击伤右侧头部，意识丧失10分钟。右
耳疼，右耳流血，右耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。右侧面部运动障碍。患者无眩晕，现在感觉头疼、恶心、喷射性呕吐。无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室。 既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。 P．E：一般情况可，神情、精神弱。
T：℃ P：80次/分 R：22次/分 BP：110/60mmHg。双瞳孔等大等圆，光反应存在。
左耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。
右耳廓无畸形，右外耳道充血，积血。鼓膜看不清。无活动性出血。
右侧额纹消失，蹙额不能，右侧闭眼受限，眼裂宽2mm；右侧鼻唇沟变浅，右侧口角向对侧歪斜，示齿左4，右2。鼓腮漏气。
电测听：右耳传导聋，PTA45dB
颞骨薄层CT示：纵形骨折。
Imp：颞骨骨折（右）
周围性面瘫（右） R：
1.脑外科会诊除外颅内出血
2.外耳道禁水
3.希克劳 tid
4.强的松 20 mg tid
5.门诊随诊
6. 待颅脑损伤稳定或排除后，如果面瘫不好转或加重，应进行面神经功能检查，并尽早进行面神经减压。
7.听力不恢复3月后行鼓室探查术
签名：xxx
××××年××月××日
左耳鸣一周
近一周左耳无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心呕吐史，无上感史，无外伤史，近一周睡眠差。
既往无高血压及心脏病史，无颈椎病史。
：双侧外耳道正常，双耳鼓膜正常。
Imp：耳鸣原因待查
1.电测听
2.声阻抗、OAE,ABR
3.心理治疗
4.神经血管营养药
5.镇静药
签名:xxx
来自：黄氏本草堂>《1-西医诊断》
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外科门诊病历范文 第11篇
病历书写规范主要有以下几点：
１.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
２.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
３.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
４．病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
５.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
书写病历范文需包括以下内容：
1.就诊日期、科室；
2.病人主诉；
3.现病史;
4.既往病史；
5.查体和专科情况；
6.辅助检查结果；
7.病历记录的右下方写诊断或印象诊断；
8.诊治意见;
9.医师签名。
外科门诊病历范文 第12篇
尊敬的各位领导，各位同事:
我来到本院护理工作已有一年了，在这一年里，我在院领导和护士长的关心与直接领导下，及同事们的关心与帮忙下，认真钻研业务知识，努力提高理论知识和掌握各项外科临床操作技能。较好的完成了各级院领导布置的各项护理护理工作。在思想、学习和护理工作等方面变得更加成熟。
记得刚来外科时我还不适应，但我不怕，以前没做过的，为了搞好护理工作，向前辈请教。学习、自己摸索实践，服从领导安排，踏踏实实做好护理护理工作，认真地完成护理工作任务，用心主动学习护理专业知识。在很短的时间内熟悉了外科的护理工作，了解了各班的职责，明确了护理工作的程序、方向，提高了护理工作潜力，在具体的护理工作中构成了一个清晰的护理工作思路，能够顺利的开展护理工作并熟练圆满地完成本职护理工作。当然在护理工作中仍有不足之处，如护理工作中技术有待提高，面部微笑不够，在今后的护理工作中必须努力提高自己的技术，更加细心，提高微笑服务，端正护理工作态度，用自己所学的所有知识和技术去救治。在这一年的护理护理工作中，我越来越能够感觉出护理护理工作的重要性。护理护理工作是一门精细的`艺术，是健康的基本保证。我的体会是“三分治疗，七分护理”，要有一颗同情的心，用无私的奉献支撑起无力的生命，发扬救死扶伤的精神，认真履行医务护理工作职责。我期望通过自己的努力获得病员广泛好评的同时，也能得到各级领导、护士长的认可。
我为自己是护士队伍中的一员而自豪，在今后护理工作中，我将加倍努力，为护理事业做出自己应有的贡献。
重视护理质量管理护理护理工作的复杂性和多样性是客观存在的，护理管理应以严格的质量控制为根本。要着眼于各要素质量，以统筹全局；具体抓环节质量，重视终末质量，进行质量的反馈控制。反馈资料包括护理工作的态度、效率和质量，把评价结果进行分析并反馈给护士，肯定成绩，表扬优秀，医学教。对差的提出纠正方案，到达持续改善护理护理工作，提高质量之目的。
外科门诊病历范文 第13篇
尊敬的院领导：
我是怀着十分复杂的心情写这封辞职信的。
我感谢五年多来医院给我学习进步的机会，也感谢院领导对我的关心、帮助、教育以及各科室同事们对我的工作、生活中的照顾，在此我非常衷心地感谢大家！也正是因为医院的培养，让我积累了很多的临床经验，有了更好的操作基础，具备了一定的独立手术能力。正是因为这个原因，我幸运的获得了到上级医院工作的机会。 经过深思熟虑，我现在决定辞职，主要理由有以下几点：
急外科事件：上次院领导安排我调动到急救外科上班。陡然换了个工作环境。我是大大的不习惯。特别是急外科以骨科病人居多。我压根没有转过骨科。基本靠学校的书本知识在应付，在科室也没有系统的培训骨科知识，这让我上班很郁闷。对我触动最大的一件事情：一个食指外伤的病人来。
我清创的时候发现伸指肌腱可能断裂，但我不能确定，请示上级后得到指示只是给其缝合即可。我缝合了伤口然后要求病人住院观察，病人拒绝了。1周后病人回来拆线，我发现他的食指第1指节已经不能伸直了。我恨自己的无能，同时也对到急外科更加不满。
我天真的认为，我应该让领导知道我上班不开心。所以我故意去闹故意去吵。给了领导不好的映象。 最后差点弄到在急诊科上班。我知道，给人好映象需要很长时间的积累，给人坏映象只需要几件事。
回到外一科，我拼命的挣表现，比以前在外一科的时候更加努力的工作。虽然让别人对我的印象有所改观。但我更多的听到的是：你看魏宇以前表现好差，现在呢？还是要教训下才有效果。我就是作为一个反面教材存在。这个让我压力很大。也坚定了我离开的决心！
在基层医院，分科不细，我们除了骨科不搞，其他什么的都要搞。难免造成了眉毛胡子一把抓，什么都会点，什么都不精通的情况。这个会限制个人的发展。别人给我定科在肝胆外科，而且允诺可以让我读在职研究生。我深思熟虑后觉得这个是个个人提高的机会。而且上次和xx院长谈心的时候，xx院长给我说的一些事情也对我触动很大，就是因为医院的2甲牌子限制了xx院长的很多提高机会。我不希望以后也这个样子！所以我还是选择离开。
不光我个人感觉，是整个外科片区都有一个强烈的感觉：医院对外科系统的打压态度是很明确的。我们都有所了解，外面很多医院都是外科收入高于内科。为什么？ 因为有个工作年限的问题在，外科医生的黄金时间一过了就走下坡路了，内科医生是越老越吃香，返聘的内科医生是远远多于外科医生吧？很多医院领导就是考虑到了这个问题才在奖金分配上给外科更多照顾。但是在我们医院就看不到，外科不管怎么干，收入始终比内科少。说实在话，我们外科的工作量是远远超过内科的，别人病人收了就写病历，病历内容也比我们少很多 ，我们还得看门诊，应付外伤清创，还要上手术，术后换药拆线，总的来说我们的工作量远远大于内科，但多劳多得在这里没有得到任何体现。听说马上还要实行病历循环扣钱制度。我回来外一科以后，每个值班收的病人基本没有少于8个。上个班周末我都收了10多个病人，做手术到临晨4点过，而且书写一个出院病历基本要30分钟左右，在这样的工作强度下，外科没有几个人能保证出院病历全部都能准时交出来的。如果真要完成病历，我们计算过，除非不值班的时候下午晚上都来加班才有可能完成。这样我们的劳动时间大大超过国家规定的工作时间，我们又有什么休息时间？交不出来的话，我们的奖金又有多少来扣？医院没有专门的门诊， 作为外科住院医生我们的工作压力在现在的情况下是相当大的，但是得不到太多的理解和关怀，这个让我们都很不顺心……反正很多医院制度都让我们感到压力太大，不堪负荷，也坚定了我离开的决心。
虽然我很舍不得已经熟悉的工作环境，很舍不得科室里面的老师和弟兄，但是在和他们谈心的时候，他们都劝说我让我到上级医院发展，他们都觉得我如果到了上一级医院，只要自己肯努力，肯定会有更广阔的发展空间。在大家的劝说下，本来在父母坚决不同意的情况下决定不走的我动摇了，并且做通了父母的工作，最后做出了辞职的决定。可能作为一个小兵，我对医院的大政方针有很多不理解，因此也说了很多激进的话。我是一个有什么说什么的人，有不对的地方请多包涵。并且我是一个理智而现实的人，虽然生活的稳定也是我的梦想，但在这里我不敢去拼我的青春。我想我有足够的理由辞职，特下此决心，希望谅解并给予批准。
外科门诊病历范文 第14篇
20＿＿年度的医疗工作，在厦门市和集美区卫生、劳动、药品监督、物价、环保、税务等部门的支持、监督及指导下，比较好的完成了年度工作计划。现总结如下：
一、具体工作情况
门诊98184人次，急诊3564人次;观察室门诊留观病人1628人次;健康检查5083人次。门诊病历书写合格率>90%，门诊处方合格率>98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院总天数289＿＿，出院者平均住院天。床位使用率，床位周转次数。入院诊断符合率>85%。住院病历甲级病案率>85%，无丙级病历。
住院病人手术人次719例，麻醉719例，无菌手术(I级切口)愈合719例。危重病人抢救成功率100%。无医疗事故和严重医疗差错发生;放射科胸透3294人次，胃肠造影393人次，摄片4339张，甲级片率达到>40%;DR、500mAx线检查阳性率>70%;昏迷瘫痪病人褥疮发生次数0;5种护理表格书写合格率>85%;基础护理合格率>80%;护理技术操作>85%;常规器械消毒合格率100%;一人一针一管执行率100%;药房调剂处方107170张;检验科检验81155项次，临床用血32单位;B超室B超检查5665项次;全院业务学习培训16次;科室学习培训149次(其中内科医生组12次，内科护理组12次、外科医生组12次、外科护理组18次、妇产科医生组12次、妇产科护理组15次、门诊医生组12次、门诊护理组12次、药剂科12次，医技科室12次，中医科医生组12次，中医科护理组12次);业务考核测试9次，平均考核成绩全部达到良好以上。参加厦门市继续教育10人次。参加各种培训班11人次。
进一步建立和健全了医院各项规章制度。调整充实了医院各种业务管理组织和领导小组。
二、做法和体会
质量为本，树立质量第一观念;坚持“以病人为中心、以质量为核心”的原则，树立质量第一的主导思想，提高医疗服务质量。医院调整充实了‘医疗质量考评组’。质量考评组每月定期检查医疗护理质量。门、急症病历，病历质量逐步提高，规范率达到95%以上;每月抽查门诊处方，评价处方，发现问题，及时改正。
外科门诊病历范文 第15篇
【内容与要求】
1.院记录是完整病历的核心部分，。必须反映患者所患疾病的全貌，原则上要求与完整历摘要相同，但重点要突出，文字要精练。
2.入院记录由住院师或进修医生在患者入院后24小时内完成，也可由实习医师书写，再由主管医师修改。
3.入院记录起始部分为患者的一般情况，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业（应具体到工种）、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者。
4.主诉是指促使患者本次入院的主要症状，或体征及持续的时间。
5.现病史是指患者本次入院的主要症状，或体征的系统描述及所患疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，内容包括发病情况，主要症状或体征的特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等与完整病历现病史相同。
6.身患两种以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况安排，为操作方便，作如下规定，并举例说明。
（1）身患一种疾病（旧病复发或出现并发症），主诉及现病史应从原病开始书写。举例：溃疡病并上消化道出血，主诉为间歇性上腹痛10年，黑便2天。现病史应从10年前起病时描述至今。
（2）身患两种（科）以上的疾病，应分清其主次，合理安排。
若一种（科）疾病是本次就诊的主要疾病，如冠心病、心绞痛；同时又患另一种（科）疾病较为次要，但目前仍有症状，如慢性支气管炎或慢性胆囊炎，主诉与现病史应从主要疾病冠心病绞痛开始书写，而次要疾病慢性支气管炎或慢性胆囊炎，则放在主诉现病史的后面简要另写一段。
若一种（科）疾病为本次入院的主要原因，如急性阑尾炎，而其他疾病目前无症状，如风湿性心脏病（风心病），主诉与现病史应描述急性阑尾炎的症状，而风心病则另写一段，予以简要描述。
若两种（科）疾病均为本次入院的主要病因，例如“再生障碍性贫血未愈，双患肺炎”，则两种疾病均应在主诉及现病史中详细描述，并按疾病的先后次序书写。
7．既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况，疾病史（包括急慢性传染病），预防接种史（尽可能记录预防接种的时间、疫苗种类）、外伤手术史（外伤部位及时间、手术名称），输血史（时间、次数、血量）药物过敏史（药物种类、过敏类型，如皮疹，过敏性休克）。
8．个人史，婚育史、月经史、家族史（见完整病历）
9．体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育、营养、神志、体位、表情及病容，合作情况、皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等检查情况。
10．专科情况：根据专科需要记录。
11．辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期，检查的医疗机构。
12．初步诊断：根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果，如诊断为多项，应分清主次列出。
13．签名：由书写入院记录的医师签名。
【格式】
姓名 出生地
性别 民 族
年龄 职 业
婚姻 住 址
入院时间 记录日期
病史陈述者
现病史
既往史
个人史 月经史 婚姻生育史
家族史
体格检查
专科情况
与本病有关的辅助检查结果
入院诊断：
医师签名：×××
【示例】
姓名：陈×× 出生地：湖南长沙
性别：男 民 族：汉
年龄：２３岁 职 业：工人
婚姻：未婚
住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋2门4楼
入院时间：
病史陈述者：患者本人
主诉：转移性右下腹疼痛伴发热36小时。
现病史：
患者于昨天上午8时无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热（体温未测），腹痛剧烈时伴恶心并呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，今晨6时疼痛逐渐转移到右下腹。在本单位医务室就诊，服用“颠茄合剂”10ml，无明显疗效。病后患者未进食，大小便如常，睡眠差，无尿频、尿急、尿痛及腰痛史。
既往史：患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史、亦无药物过敏史。
个人史：未到过外地，无血吸虫疫水性接触史。软少量酒，每天抽烟20支左右，能胜任本职工作，无毒物接触史。
家族史：患者父亲有30年高血压病史，其母及兄弟2人均体健，无其他特殊病史。
体查：T
外科情况：腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波、腹壁柔软，右下腹有中度压痛，较局限固定，以麦氏点为明显，并有反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及。肝浊音界位于右第5肋间叩及，双肾区无叩痛。肠鸣音存在，无明显亢进。结肠充气试验（+），腰大肌试验（+），闭孔肌试验（-）。
门诊化验结果：
血常规：Hb
BT及CT：BT30″，CT 2′3″。
尿常规：淡黄色，尿糖（-），蛋白（-），镜检（-）。
入院诊断：急性化脓性阑尾炎
医师签名：杨某某
来自：昵称713141>《病历范文》
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如何规范书写病历文书
如何规范书写病历文书。（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。住院病历。（2）现病史：基本...
病历书写实战训练 第4期 （现病史）
病历书写实战训练 第4期 （现病史）前面我们出了3期病历书写实战训练（想看前面3期的朋友，请识别上方二维码后回复关键词“病历书写”），今天医考君跟老铁们一起来分享现病史怎么写。现病史是病史的核...
诊断学辅导第二单元
二、主诉主诉是迫使患者就医的最明显、最主要的症状或体征及持续时间，也就是本次就诊的最主要原因。主要症状的特点 主要症状基本上就是主诉的症状。下列除哪项外，均是采录“主诉”所要求的内容...
中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例
转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录.包括转出记录和转入记录.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外...
[分享]病案书写中常见错误缺陷的点评与分析
病案书写中常见错误/缺陷/不足举例： 1、住院病案首页 住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用...
2010年医务科工作总结-医务总结-中国论文联盟
同时医务科在院委会的大力支持下，将科室制度进行更加规范、细致的分类，把所有制度分别装订为医疗工作制度分册、十三项核心制度分册、医疗技术管理制度分册、医疗科研、继续医学教育工作制度分册、医...
病历书写错误
主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：主诉用体征有症状，部分主诉用病名以次要症状为主诉主要症状描述笼统主诉无时限主诉中症状和时限均颠倒主诉既无症状又无体征患者有明显症状，主诉不可”要求...
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杜教授：儿科对我们来说就是“哑科”，孩子不会主诉，即便他会哭会闹，他可能呀呀学语，但不会出声音，全靠家长代诉，咱们主诉里就要写...
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外科门诊病历范文 第16篇
参加工作以来，在院领导和科室主任护士长的言传身教、关心培养下，在同事的支持帮忙、密切配合下，我不断加强思想政治学习，对工作精益求精，完成了自我所承担的各项工作任务，个人思想政治素质和业务工作本事都取得了必须的提高，为今后的工作和学习打下了良好的基础，现将实习期工作总结如下：
一、政治思想方面
坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念，适应新的护理模式，以服务病人奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为病人服务。
二、增强法律意识
认真学习《护士法》及其法律法规，让我意识到，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，这就要求我丰富法律知识，增强安全保护意识，使护理人员懂法、用法，依法减少医疗事故的发生。
三、工作学习方面
我在外科两个多月的学习。自我感觉要想将以前学到的理论知识与实际临床工作相结合，就必须在平时的工作中，一方面严格要求自我并多请教带教教师，另一方面利用业余时间刻苦钻研业务，体会要领。两个月，我主要综合外科工作，而这两个科是临床工作的'重点。外科要冷静对待突发事件，比如胸管脱落的紧急处理等，所以外科的节奏要比内科快，工作要比内科忙，琐碎。刚去外科时我还不适应，但我不怕，以前没做过的，为了搞好工作，服从领导安排，不怕麻烦，向教师请教、向同事学习、自我摸索实践，在很短的时间内便比较熟悉了外一科的工作，了解了各班的职责，明确了工作的程序、方向，提高了工作本事，在具体的工作中构成了一个清晰的工作思路，能够顺利的开展工作并熟练圆满地完成本职工作。
我本着^v^把工作做的更好^v^这样一个目标，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自我的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的要求、严密的方法)。
我期望所有的患者都能尽快的康复，我会尽力利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，默默地祈祷他们早日康复，在工作中，我会严格遵守医院和科室的各项规章制度，严格执行查对制度及护理操作规程，落实制度，减少差错事故的发生，严格执行无菌操作，保证患者的安全。贯彻^v^以病人为中心，以质量为核心^v^的服务理念，礼貌礼貌服务，坚持礼貌用语，落实到工作中的每个岗位，努力提高护理病历书写质量等，对出现的缺点、差错，认真总结、分析、查找工作隐患，防患于未然。
外科门诊病历范文 第17篇
20xx年度的医疗工作，在厦门市和集美区卫生、劳动、药品监督、物价、环保、税务等部门的支持、监督及指导下，比较好的完成了年度工作计划。现总结如下：
一、具体工作情况
门诊98184人次，急诊3564人次；观察室门诊留观病人1628人次；健康检查5083人次。门诊病历书写合格率＞90%，门诊处方合格率＞98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院总天数28913，出院者平均住院天。床位使用率，床位周转次数。入院诊断符合率＞85% 。住院病历甲级病案率＞85%，无丙级病历。
住院病人手术人次719例，麻醉719例，无菌手术（I级切口）愈合719例。危重病人抢救成功率100%。无医疗事故和严重医疗差错发生；放射科胸透3294人次，胃肠造影393人次，摄片4339张，甲级片率达到＞40%；DR、500mAX线检查阳性率＞70%；昏迷瘫痪病人褥疮发生次数0；5种护理表格书写合格率＞85%；基础护理合格率＞80%；护理技术操作＞85%；常规器械消毒合格率100%；一人一针一管执行率100%；药房调剂处方107170张；检验科检验81155项次，临床用血32单位；B超室B超检查5665项次。
全院业务学习培训16次；科室学习培训149次（其中内科医生组12次，内科护理组12次、外科医生组12次、外科护理组18次、妇产科医生组12次、妇产科护理组15次、门诊医生组12次、门诊护理组12次、药剂科12次，医技科室12次，中医科医生组12次，中医科护理组12次）；业务考核测试9次，平均考核成绩全部达到良好以上。参加厦门市继续教育10人次。参加各种培训班11人次。
进一步建立和健全了医院各项规章制度。 调整充实了医院各种业务管理组织和领导小组。
二 、做法和体会
（一）质量为本，树立质量第一观念；
坚持以病人为中心、以质量为核心?的原则，树立质量第一的主导思想，提高医疗服务质量。医院调整充实了‘医疗质量考评组’。质量考评组每月定期检查医疗护理质量。门、急症病历，病历质量逐步提高，规范率达到95%以上；每月抽查门诊处方，评价处方，发现问题，及时改正；加强业务培训，每季组织一次医生、护士、三基考试，医护人员的素质逐步提高； 加强了临床医生依法执业的意识、自我保护意识和医疗安全教育，建立了医患谈话制度，手术、住院和特殊诊疗全部与患者或者其亲属签订知情同意书、特殊诊疗知情同意书等医疗文书，规范了医务人员的执业行为。
护理质量得到了进一步的加强，并对护理文书的书写作了重点检查；注重护士礼仪知识培训和规范护士工作行为，并完成了新上岗护士的培训与考核。
（二）医德为重，建立新型医患关系；
加强员工的职业道德建设，树立全心全意为患者服务的宗旨。通过对门诊患者和住院病人的调查，他们对我院员工的服务态度、就医程序等都十分满意，患者满意度在95%以上；门诊收费项目明码标价，用电子显示屏滚动播出，自觉接受社会和患者的监督；门诊、住院部坚持?一日清单?制；多次收到患者的表扬来信。
（三）预防为主，加强疾病控制管理；
1、为加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，我院成立了医院感染管理委员会，多次组织全院职工学习《医院感染管理规范》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规，进行了3次培训与测试。
对消毒、灭菌效果定期监测，灭菌合格率达100%，紫外线消毒、灭菌率达100%，未发生院内感染病例。
2、做好传染病的防治工作
调整充实了传染病管理领导小组，进行了3次传染病防治知识和疫情报告知识培训与测试。对发热病人进行了登记报告和预检分诊。应急医疗抢救小组进行了人员调整，随时做好应急突发事件的医疗救护准备。
三、问题与不足
1.全年发生较大医疗纠纷4起，赔偿各种费用达*万元，且对医院的声誉造成了一定的不良影响。
2.医保住院病人的管理方面存在一些问题，与患者之间的沟通解释不够；管理上存在抓细节不够；服务质量还要再提高；医疗设备还要再补充，医疗技术力量还要再调整等等。
外科门诊病历范文 第18篇
规范电子病历临床使用和管理是推进医疗机构信息化建设、保障医疗质量安全的重要抓手。记者日前从国家卫生计生委获悉，为保证医患双方合法权益，4月1日起，我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》，电子病历的书写与存储、使用和封存等均需按相关规定进行。
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。
规范对电子病历应用做出基本要求。相关医疗机构应具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作。电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。
如何保证电子病历书写客观、准确?规范指出，医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。
根据规范，门(急)诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。
来自：fjgsd>《医政管理》
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十三项核心制度
为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度...
[xxx]医疗核心制度
（十六）住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记...
丨医事法律丨病历书写、管理主要规范 -卫医政发2010
（五）交接班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。内容包括患者姓名、性别...
浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）
浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）（应包括疗效分析记录，病史补充记录，修正、补充诊断依据，术前小结、术前术后主刀查房记录，疑难、危重、术前、死亡、病理结果与术后诊断不一致、诊断不明的...
浙江省三门县人民医院住院病历质量检查评分表（2010版）
24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。2）术前小结内容包括简要病情、术前...
最常见的医疗质量安全管理问题
最常见的医疗质量安全管理问题。交接班缺少日记录，交接班记录内容或医师签名不规范；病历中有会诊医嘱但无会诊记录单或有会诊记录单无会诊医嘱，会诊记录内容过于简单，缺少必要项目。上级医师查房流...
《病历书写基本规范》
骨科病历书写要点
1．腹壁反射（肋间神经，上：胸7，8；特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书内容包括特殊...
爱爱医资源-中医病历书写基本
除病案记录外科室应有登记本（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前...
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外科门诊病历范文 第19篇
门诊病历书写格式及内容要求 一、门诊病历书写的一般要求
(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，
并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式
(一)、就诊日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查体和专科情况：
(六)、辅助检查结果：
(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;
(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求
(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。
2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
(七)、处理意见：
1、记录所开各种化验及影像学检查项目;
2、记录所采取的各种治疗措施;
3、处方应有药物名称、总剂量及用法;
4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;
5、记录向患者交待的重要注意事项。
6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
四、复诊病历记录要求
(一)、一般项目：就诊日期、科别。
(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;
(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
(七)、处理意见：
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
(1)、患者及家属的知情同意并签名;
(2)、术前常规检查齐备;
(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余栗求同初诊病历。
(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊(查)”等.
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历范文 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
外科门诊病历范文 第20篇
伴随着年末的到来，我们又兢兢业业地走过了一年。在20xx这一年里我科全体护理人员在院领导重视及直接领导下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，针对制定的目标规划，全体护理人员狠抓落实、认真实施、不懈努力，圆满地完成了各项护理工作，同时也取得了较好的成绩。现将20xx年工作作如下总结：
一、护理安全管理
1、今年我科根据创“二乙”评审标准的要求，积极整改完善各项工作，着重加强了患者十大安全目标考核。将患者十大安全目标管理在科室进行分工，让全科护士主动参与护理安全管理;加强了科室护理质控小组的管理，修订了护理质控检查标准及检查方法;提高质量控制的效果;重新制定了护理不良事件呈报表及压疮、跌倒呈报表及流程，建立关健科室间的病人转接制度，包括身份识别与登记制度，使护理人员工作有单可循，使护理行为更加科学、规范;为了掌握各项制度，提高护士的应急能力，科室组织学习了病区管理制度、危急值报告制度、医疗废物的处理、低血容量性休克的急救流程，进行心肺复苏、简易呼吸囊使用理论及操作，微量泵使用的培训与考核，心电监护理论操作考核等等。
2、今年科内注重新进人员的培训，对她们进行各项护理规章制度、职责、护理病历书写，专科护理等多项护理技能的指导以及法律意识的教育，提高她们的抗风险意识及应急能力，指定有临床经验、责任心强的老护士做新调入护士的带教老师，培养与患者之间的沟通技巧、临床操作技能等。
二、消毒隔离
1、严格执行了各项消毒隔离制度，每月组织一次医院感染知识学习和考核，提高护士的消毒隔离意识。特别是加强了手术期抗生素使用知识的学习;
2、每月进行科室消毒隔离质量管理的自查及整改，每季度组织全体医务人员进行院感反馈会议及。配合院感科做好本科院感的管理：医院感染病例的上报、抗生素使用的管理，科室环境学监测，紫外线灯管测试，手卫生规范，医疗垃圾处理，环境卫生管理等等。
三、护理病历书写
1、为了规范护理病历书写，不断提高护理病历质量，每月由专管人员不定期进行质量检查，对护理病历书写进行质量把关;护士长严格把握护理病历质量各个环节，根据护理记录评分标准，每月定期检查5份出院病历，每发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控，使护士逐步掌握护理病历书写要求，以不断的提高护理病历的质量;
2、重视护理人员继续教育，不断提高护士的综合素质 ，护士综合素质的高低决定着护理病历书写质量，鼓励护士进行在职继续教育，努力提高专业技术水平。
20xx年已经过去一半，但我会继续延续自已的发光点，努力做到最好!
外科门诊病历范文 第21篇
2013年卫生局入院病人护理竞赛旗医院实施方案
为了庆祝国际护士节，积极响应卫生局组织的护理技能竞赛，把优质护理服务落到实处，同时也为了提高我院的护理质量，使患者得到更好的更满意的服务，特制订本方案如下：
一、领队：乔玉仙、赵霞、孙玉英、何秀梅、韩曙光
二、组队：
1.一队参赛队员：护士：王娜病人：徐淑珍家属：孙玉英门诊护士：王璐
2.二队参赛队员：护士：陈媛病人：张娜家属：韩曙光门诊护士：亚楠
三、参赛队员仪表准备：
1.戴口罩：完全遮住口鼻，戴至鼻翼上一寸，四周无空隙。
2.戴燕尾帽：短发：头发自然后梳，前刘海不遮盖前额，俩鬓头发放于耳后，不可披散于面
颊，可用发卡固定，发长不过衣领。
长发：盘于枕后，距衣领上约10厘米左右，头花固定，前刘海不遮盖前额。
3.穿护士服：领扣、袖扣扣齐，自己的衣领，袖口不外漏，衣兜禁忌鼓满。
4.护士鞋：浅色、低跟、软底。
5.胸牌、胸表：正面向外，别在胸前，表面干净。
6.白衣兜里别蓝笔。
四、用物准备：
床、床头柜、被褥带套、中单、桌椅、血压计、听诊器、体温计、治疗车
治疗盘、生活用具、住院病人一览表、住院卡、病员服、病历夹、病历一份、红、兰笔各一支、暖壶、水杯、指甲刀、门诊病历袋、电话、多普勒、耦合剂、洗手液、床尾、计时表。
五、病人的准备：
一队参赛队病人：诊断：产妇。
二队参赛队病人：诊断：脑梗。
病人在入场时根据诊断做出与诊断相符的表情、步态，可与护士对话或者提出问题。
六、流程：
领队到位——队员到位——仪表符合要求——队员准备整理用物（床为备用床，床尾放椅子，床尾放于病床的尾部）——主持人宣布比赛项目——领队抽签——队员准备出场——（自我介绍：报告单位、科室、姓名）——举手报告操作开始——护士入护办室——接住院处电话——戴口罩——拿暖壶、生活用具、水杯、中单、病员服到病房——暖壶、水杯放于床头柜上，生活用具、中单、病员服放在床尾的椅子上——把备用床铺暂空床——铺中单——病员服放于枕头旁——生活用具放于床下尾部——护士回到护办室——病人出场(门诊护士和家属陪同)——门诊护士把病人及病历袋交给病房护士——病房护士接待病人（与病人交流：你好感谢你选择我院就诊）——扶病人到病房——测量体重——为病人更换病员服——盖好被子——修剪指甲——与病人沟通顺便倒一杯水（您稍休息，我马上为您做入院常规）——护士回到护办室——填写床头卡、腕带、入院病历、住院卡，住院卡插于一览表上——拿血压计、体温计、听诊器、多普勒、病历、耦合剂、洗手液放于治疗车上——推车到病房——测量体温、脉搏、呼吸、血压、胎心（与病人沟通）——收体温计——血压计、体温计放于治疗车下层——洗手——介绍责任护士、管床大夫、医院环境——解读告知书并让病人签字——填写评估表——病历夹放于治疗车上层——与病人沟通（您稍休息，有什么不舒服按床头的呼叫器，我马上通知您的管床大夫为你诊疗，感谢您的合作）——护士回到护办室——画T、P、R、BP、胎心——拿病历夹通知大夫——报告完毕。
外科门诊病历范文 第22篇
1、强调科学严谨的医疗作风，培养学生的爱与伤感、责任感和同情心。
2.进一步巩固外科学的理论知识。
3.体验并熟悉整形外科的临床医疗工作。掌握整形外科常见疾病的诊疗常规。
4.熟悉整形外科常见的临床操作。
具体计划
1、对于每一批进入教育系的学生来说，着眼于本科工作的意义和艰巨的复杂性和特殊性，要求学生有必要的心理准备。
2.规范手术史书写，严格控制各级医师，由专职教学教师定期抽查。至少要从经济上复制五大病历，通过考核才能通过，不合格的病历坚决修改或重写，直到通过考核。
3、严格遵守无菌观念，在第一周由老师带学生完成换药等常见操作，老师要充分注意学生进行的各种临床操作。
4.主治医生上周做了新知识新技术讲座，每两周进行一次教学查房，每月给(副)主任医师做一次专题讲座。时间由科教办公室确定。
5.老师主动带学生进行消毒、铺毛巾、切开、打结皮肤等简单操作。
6.入学考试通过询问书写病史、体检、口试的标准步骤进行。
外科门诊病历范文 第23篇
姓 名：
xxxx 性 别：男照 片
婚姻状况：
已婚 出生年月：1970年10月
民 族：
汉族 身 高：170cm 学 历：
大专 户 籍：湖北xxx 计算机能力：
中级 技术职称：医师 毕业学校：
xxxx医学院 专 业：
医疗 现所在地区：
湖北 语言能力：英语(一般) 教育/培训
由 年月 至 年月
校院名称/培训机构专业/课程证 书医学院医疗 湖北省卫生厅555工程进修班(内儿科)进修证卫生局外科进修班进修证技能/专长
计算机技能：
在病房工作10年余，先后二次进修学习，对内。儿。外科都有丰富的诊治经验，能独立完成普外科各种手术
相关技能：
在病房工作10年余，先后二次进修学习，对内。儿。外科都有丰富的诊治经验，能独立完成普外科各种手术工作经验
我有10年工作经验。我曾在2家公司工作。
主要工作简历：
1994年10月 ～ 2000年12月， 在xxx医院， 任外科医生。
2001年2月 ～ 2002年11月， 在xxx医院， 任外科医生。
工作经历详述：
在病房工作10年余，先后二次进修学习，对内。儿。外科都有丰富的诊治经验，能独立完成普外科各种手术。有2年民营医院工作经验 发展方向 求职意向
寻求工作类型：全职 希望工作岗位类型：卫生医疗/美容保健类-医生/医师 卫生医疗/美容保健类-外科医生 希望工作职务：外科医生 门诊主任 希望工作地区：上海 广东 福建 到岗时间：随时到岗 待遇要求：工资月薪2000元(可面议)。联系方式
外科门诊病历范文 第24篇
出具诊断证明、病休证明的规定
一、门诊医师要严格按照病情开写诊断、病休证明，并将其记录于病历。严禁开人情假条。急诊患者的病休证明一般不得超过3天。
二、证明盖章时须持就诊卡（或病历）在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。
三、凡属诊断证明（新农合慢性疾病等），须身份识别和病历及检查资料，由本院指定的专业医师开写，方可盖章。
四、健康查体者，由门诊部体检办公室办理体检手续。
五、须转外院诊疗者，由专业组副主任医师以上人员填写转诊病历，门诊部登记盖章。住院患者由医教科审核盖章，做好登记统计工作。
六、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。
七、门诊医师不得开写外购药品证明。如有缺药，可与配送中心联系或用其他药品代替。
八、非门诊医师开写的病休证明和病情诊断，不予盖章。
外科门诊病历范文 第25篇
时光流逝，转眼间我在成长中又渡过一年。回首这走过的一年，很荣幸能与各位同事共同进步，我也在大家的身上学到不少的知识。一年以来我心中的感受便是要做一名合格的儿科主治医师越来越难，要做一名优秀的儿科主治医师则是难上加难。我认为：一名好的儿科主治医师不仅要为人谦和正直，对事业认真兢兢业业。而且在思想政治上、业务能力上更要专研。我，作为一名只学过一年汉语的中年儿科主治医师，需要学习的东西还很多很多。先将这一年的工作总结如下。
一、取得成就
本人同往年一样，在院纪院规所容许的框架内，在本人工作职责所规定的范围之中，不顾自身健康状况欠佳的实情，加班加点、尽心尽力、呕心沥血地工作。不论什么时候都能遵守劳动纪律，按时上下班。能坚持一日两次查房。认真带教下级医师和书写电子病历。坚持值夜班、积极诊治和抢救夜班期间来的患儿。
积极参加科室内危重患儿的抢救、产科及其它科室的会诊和科内的各类疑难病列讨论。能积极参加院内和科内组织的各类业务和政治学习，并共计支付一个月的工资取得上级规定的年度专业继续教育学分和公共科目继续教育合格证。能虚心向科主任讨教，在科主任的带领下能把自己份内的工作做的尽善尽美。能独自胜任及从容处理科内所有诊疗工作。
二、医院不足
我院儿科硬软件建设(除电子病历外)不论是同我院其它科室相比，或是同其它同一级别的医院儿科相比均远远落后!这一落后和差距不是在逐年缩小，而是在跨越式拉大!“上门诊坐诊”是每一个医生工作职责中所规定的重要内容，病房干久了、值班值烦了，轮转到门诊工作上一两个月，不仅顺章合理，而且可以给每位医生轮着减压。但是我已有二十年没轮上门诊了，儿科一大半的医生从在本院工作至今从未轮上过儿科门诊。
三、自身不足
本人距上次外出进修学习已有十五年的时间了，专业知识有老化的倾向，须再次外出充电和进修学习。在我小的时侯，政府没设双语教育和计算机培训，致使我现在不是很精通电子病历。即：知识老化+暂不精通电子病历是我的也是全部的缺点和不足。
通过这一年的工作，我很幸运学到不少本学科的国内前沿知识，业务上也努力做了一些成绩。但这还远远不够，尤其在新生儿科方面上还显得稚嫩。我将在未来继续加倍学习，多思、努力把工作做得更好。
外科门诊病历范文 第26篇
今天我做为外科副主任做这个述职报告，在这个岗位上，我既深感责任重大，有干好工作的强烈使命感，又深知能力有限，怕辜负医院领导和同事的信任，借此机会，谈几点感性认识和一些想法，与大家共勉，不当之处，请各位领导、同事批评指正：
在担任外一科副主任的五年工作期间，本人认真履行副主任职责，积极配合科主任工作，以提高管理水平和业务能力为前提，以增强理论知识和提高业务技能为基础，积极带领全科职工同心协力、努力工作，圆满完成了各项工作任务，现从三方面述职如下：
一、加强学习，不断提高自己的政治水平和业务素质。
思想上，政治觉悟进一步提高，一年来，我始终坚决拥护中国xxx的领导，热爱祖国、热爱社会、拥护改革开放，认真贯彻执行党的路线、方针、政策，坚决抵制一切腐朽思想的侵蚀，明辨是非，坚持真理，用正确的人生观、世界观和价值观指导自己的学习、工作和生活实践。
工作中，为了不断提高自身素质和业务技术水平，积极参加医院组织的业务学习活动，努力提高自身的业务水平。不断加强业务理论学习，积极到省内、外三甲级医院进修学习。订阅大量业务杂志及书刊，学习有关普外科、泌尿外科专业知识。通过学习丰富了自己的理论知识，提高了业务水平。
二、求真务实，不断开创工作新局面。
始终坚持用新的理论技术指导业务工作，能熟练掌握普外科、泌尿外科的常见病、多发病及疑难病症的诊治技术，能熟练诊断处理外科失血性休克、感染性休克、及其他外科并发症及合并症，熟练诊治普外科各种急症、重症病人，能够完成甲状腺、乳腺及胃肠等恶性肿瘤的根治手术治疗。自20__年在我院开展小切口胆囊切除术，填补我院空白。
近年来随着微创外科的迅速发展，熟练掌握了腹腔镜的操作技能，能够独立完成腹腔镜下胆囊切除及阑尾切除术，腹腔镜下肝囊肿去顶开窗减压术。熟练操作膀胱镜，用于诊治泌尿外科疾病，能够独立完成经尿道前列腺电切术、经尿道膀胱肿瘤电切术。
三、打造良好团队精神。
注重人才的培养，自任职以来，积极指导下一级医师的工作，将自己多年的临床工作经验毫无保留的传授给下级医师，从而提高了下级医师的工作能力，带动了科室的发展，真正起到了传、帮、带的作用，真正充分发挥了科室业务技术骨干作用，出色的完成好了本职工作。
积极配合科主任工作，工作中能够积极协调科室各位医护人员之间的关系，同心协力、求真务实、大胆创新，不断吸取先进的管理经验，坚持走临床与理论相结合的路子。
通过不断学习，提高科室和自身的医疗技术水平，内强素质，外塑形象，使本科室的临床工作上了一个新台阶，促进了各项工作的开展。
外科的工作就是“无规律”、“不由自主”，一年到头都忙忙碌碌，加班加点连轴转，没有脚踏实地的作风，没有无私奉献的精神，真是难以胜任工作。甘于奉献、诚实敬业是外科工作的必备人格素质。
五年来，本人踏踏实实地做好上级领导交给的各项任务，不靠一时的热情和冲动，坚持每天从零开始，以积极热情地态度投入工作，只要工作需要，从不计较个人得失，多次荣获县三等功及嘉奖，获市级“优秀青年岗位能手”的称号，并被评为__市医学会第一届泌尿外科学分会委员，__市抗癌学会第一届胃肠肿瘤专业委员会。
翻过去的一页已成为历史，成就只能为将来医院发展奠基。如果说做了一些工作，能顺利完成各项任务，这主要与每位院领导的支持和认可分不开的，与在座的每位同事的关心帮助分不开，与科室全体人员的团结协作分不开。但自己深知离各位领导的要求和同事们的期望还有很大的差距，我还要在我的工作岗位上继续努力。
“知不足而奋进是我的追求，行不止塑品德是我的目标”，在这里再次感谢医院给我一个施展的平台，恳请各位领导、同事提出意见，使我进一步完善自己，本人也将以此述职为契机，虚心接受领导和同事们的批评和帮助，努力学习，勤奋工作，以优异的工作业绩为医院的发展建设增添一份微薄之力。
外科门诊病历范文 第27篇
健康所系，性命相托，为弘扬救死扶伤的人道主义精神，不断为增进人民健康作出新贡献。在今年的医师节我院将举办一系列活动旨在表彰全院医师在抗疫及平时的工作中所作的贡献。
一、活动主题
弘扬抗疫精神，护佑人民健康
二、活动时间
7月27日—8月19日
三、活动对象
全院医师
四、活动安排
1、“三基三严”考核
为全面提高医（药、技）师综合素质，培养法律意识、制度意识、规范意识、职责意识、风险意识、质量意识，切实提高医（药、技）师“基本知识、基础理论、基本技能”水平，将于7月底进行全院“三基三严”考试，总成绩分医疗和医技各取前十名将在医师节大会上公布。
2、“健康促进达人挑战赛”
《^v^基本医疗卫生与健康促进法》于6月1日开始实施，此挑战赛旨在加强全院医师认识并理解该部法律，分初赛和决赛两次赛程，初赛预定在7月底举行，初赛以笔试为主。初赛成绩前十名进入决赛，决赛将在8月上旬举行，具体时间具体通知，比赛规则见附件一。
3、“奉医青年医师标兵”
自奉医小英才名单中投票选举45岁以下海选5人作为“奉医青年医师标兵”进行表彰，旨在推动青年医师的工作积极性，塑造厚德、博爱、勤思、技精的医院文化。
4、医疗质量管理奖
病历质量考核专家组对全院每月病历进行集中评审，奖项分为团体和个人两项。团体奖项以科室为单位，评出全院最优6个科室，第一名取1个科室，第二名取2个科室，第三名取3个科室。个人奖项取全院医师全年病历书写检查前5名。
5、优质示范门诊
结合全院各科室门诊出勤率、服务态度、门诊病历书写评选出优质门诊科室3个。
6、颁发抗疫英雄奖杯
全院的抗疫一线医师、技师，每人定制一座“抗疫英雄”奖杯。
7、“师带徒”拜师活动
在“师带徒”计划中选择4对师徒代表，在医师节大会中进行拜师活动。带教老师及学生均需着正装出席，现场进行拜师敬茶及鲜花。
8、医师节大会
暂定8月15日之前召开全院医师节大会，具体安排见附件二。
9、医师节福利
全院统一为每位医师准备伞具一把，男医师为雨伞，女医师为太阳伞，每把伞具打上每位医师的特殊标签。
五、活动补充事项
“健康促进达人挑战赛”在医师节大会之前提前举行，作为医师节大会的预热活动，同时将进行“奉医五大青年之星”、病历书写评比、优质门诊评比，评比结果将在医师节大会上公布并颁奖。
外科门诊病历范文 第28篇
工作一月来，在院领导跟科室主任护士长的言传身教、关心培养下，在同事的支持帮助、密切配合下，我不断加强思想政治学习，对工作精益求精，完成了自己所承担的各项工作任务，个人思想政治素质跟业务工作能力都取得了一定的进步，为今后的工作跟学习打下了良好的基础，现将试用期工作总结如下：
一、政治思想方面：
坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念，适应新的护理模式，以服务病人奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为病人服务。
二、增强法律意识：
认真学习《护士法》及其法律法规，让我意识到，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，这就要求我丰富法律知识，增强安全保护意识，使护理人员懂法、用法，依法减少医疗事故的发生。
三、工作学习方面
我在外科两个多月的学习。自我感觉要想将以前学到的理论知识与实际临床工作相结合，就必须在平时的工作中，一方面严格要求自己并多请教带教老师，另一方面利用业余时间刻苦钻研业务，体会要领。两个月，我主要综合外科工作，而这两个科是临床工作的重点。外科要冷静对待突发事件，比如胸管脱落的紧急处理等，所以外科的节奏要比内科快，工作要比内科忙，琐碎。刚去外科时我还不适应，但我不怕，以前没做过的，为了搞好工作，服从领导安排，不怕麻烦，向老师请教、向同事学习、自己摸索实践，在很短的时间内便比较熟悉了外一科的工作，了解了各班的职责，明确了工作的程序、方向，提高了工作能力，在具体的工作中形成了一个清晰的工作思路，能够顺利的开展工作并熟练圆满地完成本职工作。
我本着“把工作做的更好”这样一个目标，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识跟基本技能）三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。
我希望所有的患者都能尽快的康复，我会尽力利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，默默地祈祷他们早日康复，在工作中，我会严格遵守医院跟科室的各项规章制度，严格执行查对制度及护理操作规程，落实制度，减少差错事故的发生，严格执行无菌操作，保证患者的安全。贯彻“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，文明礼貌服务，坚持文明用语，落实到工作中的每个岗位，努力提高护理病历书写质量等，对出现的缺点、差错，认真总结、分析、查找工作隐患，防患于未然。
外科门诊病历范文 第29篇
工作一年来，在院领导和科室主任护士长的言传身教、关心培养下，在同事的支持帮助、密切配合下，我不断加强思想政治学习，对工作精益求精，完成了自己所承担的各项工作任务，个人思想政治素质和业务工作能力都取得了一定的进步，为今后的工作和学习打下了良好的基础，现将20xx年终工作总结如下：
一、政治思想方面
坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念，适应新的护理模式，以服务病人奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为病人服务。
二、增强法律意识
认真学习《护士法》及其法律法规，让我意识到，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，这就要求我丰富法律知识，增强安全保护意识，使护理人员懂法、用法，依法减少医疗事故的发生。
三、工作方面
我在外科一年的学习。自我感觉要想将以前学到的理论知识与实际临床工作相结合，就必须在平时的工作中，一方面严格要求自己并多请教带教老师，另一方面利用业余时间刻苦钻研业务，体会要领。一年，我主要综合外科工作，而这两个科是临床工作的重点。外科要冷静对待突发事件，比如胸管脱落的紧急处理等，所以外科的节奏要比内科快，工作要比内科忙，琐碎。
刚去外科时我还不适应，但我不怕，以前没做过的，为了搞好工作，服从领导安排，不怕麻烦，向老师请教、向同事学习、自己摸索实践，在很短的时间内便比较熟悉了外一科的工作，了解了各班的职责，明确了工作的程序、方向，提高了工作能力，在具体的工作中形成了一个清晰的工作思路，能够顺利的开展工作并熟练圆满地完成本职工作。
四、学习方面
我本着“把工作做的更好”这样一个目标，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度。
我希望所有的患者都能尽快的康复，我会尽力利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，默默地祈祷他们早日康复，在工作中，我会严格遵守医院和科室的各项规章制度，严格执行查对制度及护理操作规程，落实制度，减少差错事故的发生，严格执行无菌操作，保证患者的安全。
贯彻“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，文明礼貌服务，坚持文明用语，落实到工作中的每个岗位，努力提高护理病历书写质量等，对出现的缺点、差错，认真总结、分析、查找工作隐患，防患于未然。
外科门诊病历范文 第30篇
工作一月来，在院领导和科室主任护士长的言传身教、关心培养下，在同事的支持帮助、密切配合下，我不断加强思想政治学习，对工作精益求精，完成了自己所承担的各项工作任务，个人思想政治素质和业务工作能力都取得了一定的进步，为今后的工作和学习打下了良好的基础，现将试用期工作总结如下：
一、政治思想方面：
坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念，适应新的护理模式，以服务病人奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为病人服务。
二、增强法律意识：
认真学习《护士法》及其法律法规，让我意识到，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，这就要求我丰富法律知识，增强安全保护意识，使护理人员懂法、用法，依法减少医疗事故的发生。
三、工作学习方面
我在外科两个多月的学习。自我感觉要想将以前学到的理论知识与实际临床工作相结合，就必须在平时的工作中，一方面严格要求自己并多请教带教老师，另一方面利用业余时间刻苦钻研业务，体会要领。两个月，我主要综合外科工作，而这两个科是临床工作的重点。外科要冷静对待突发事件，比如胸管脱落的紧急处理等，所以外科的节奏要比内科快，工作要比内科忙，琐碎。
刚去外科时我还不适应，但我不怕，以前没做过的，为了搞好工作，服从领导安排，不怕麻烦，向老师请教、向同事学习、自己摸索实践，在很短的时间内便比较熟悉了外一科的工作，了解了各班的职责，明确了工作的程序、方向，提高了工作能力，在具体的工作中形成了一个清晰的工作思路，能够顺利的开展工作并熟练圆满地完成本职工作。
我本着“把工作做的更好”这样一个目标，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。
我希望所有的患者都能尽快的康复，我会尽力利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，默默地祈祷他们早日康复，在工作中，我会严格遵守医院和科室的各项规章制度，严格执行查对制度及护理操作规程，落实制度，减少差错事故的发生，严格执行无菌操作，保证患者的安全。
贯彻“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，文明礼貌服务，坚持文明用语，落实到工作中的每个岗位，努力提高护理病历书写质量等，对出现的缺点、差错，认真总结、分析、查找工作隐患，防患于未然。
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外科门诊病历范文(必备30篇)
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