门诊统筹支付典型案例范文 第一篇

珠海市门诊统筹医疗费用按“总额预算，定额结算”的原则按月结算，年度清算，并建立“结余留用，超支分担”的激励约束机制。目前，门诊统筹按“人头+年龄”付费的方式结算，依据参保人群的年龄、疾病构成等因素，将参保人分为5个服务组群，每个组群设定1个年定额结算额度，由社保经办部门根据每个参保人的月定额结算额度及门诊统筹定点机构签约服务的参保人数，每月与门诊统筹定点机构结算，具体结算额度见表3。

该结算方式有助于医疗机构因病施治、合理用药、合理治疗，有效抑制过度使用医疗资源，促使医疗提供方与参保人相互监督。同时，对门诊统筹定点机构因签约人数、疾病构成差异等原因造成的超支，在年结算额度超支1%以上的部分可予以适当补偿。

2016社保年度，为推进“两病”分级诊疗工作的开展，珠海市两次提高门诊统筹医疗费用结算额度，为门诊统筹定点机构开展分级诊疗工作提供强大的资金支持，全市门诊统筹定点机构结算额度使用率为64%，有5家门诊统筹定点机构费用超出年结算额度，其中香洲区拱北社区卫生服务中心超支13%。

门诊统筹支付典型案例范文 第二篇

珠海市门诊统筹资金按社保年度筹集，启动之初每人每年的筹集标准为100元。2016年对基本医疗保险制度进行整合后，门诊统筹不再单设基金，从基本医疗保险一档参保人（统账结合职工）个人账户中按每人每年50元标准划转到基本医疗保险统筹基金账户，二档参保人（单建统筹职工、城乡居民）门诊统筹资金与基本医疗保险费一并征收，门诊统筹所支付的医疗费用从基本医疗保险统筹基金中支出。

2016年，珠海市门诊统筹支出亿元，同比增长，全市门诊统筹次均费用元，同比增长（见表1）。全市79家门诊统筹定点机构有23家机构次均费用增长超过30%，6家机构增长率超过50%。

门诊统筹支付典型案例范文 第三篇

案件来源：省局交办件

违规事实：该院自2020年7月31日与某慈善机构签订救助协议后，相关病种收取的医药费用与前期相比大幅增长。其中居民住院病人例均住院费用从5289元上升为9767元，平均住院天数从天上升为天。职工住院病人例均住院费用从4371元上升为10197元，平均住院天数从天上升为天。该院主要是通过提升护理级别、超标准计费、在无临床指征的情况下开具“Rh血型鉴定”、“彩超”、“肿瘤标志物”等检验项目、过度使用药品等违规行为实现多收费，截止2020年12月31日，违规收费金额合计元。

处理依据：依据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条，《恩施州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）第五十七条 、第六十四条 、第七十三条 ，恩施市《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2020版）第二十六条、第二十八条、第四十四条、第四十五条第（二）项的规定。

处理结果：

1、约谈该院法定代表人、分管院长、医保负责人；

2、对其违规金额元予以扣减，并扣减违规金额2倍的违约金，合计扣减元。

门诊统筹支付典型案例范文 第四篇

案件来源：日常检查

违规事实：自2020年1月1日至2020年4月10日，大龙潭卫生室对收治的403名恩施市参保患者收取中医辨证论治费元/人及中药特殊调配费元/人，共计元。中医辨证论治费及中药特殊调配费属于一级以上医疗机构收费项目，村卫生室不具备相应收费资质，收取上述两项费用属于违规收费行为。

处理依据：依据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条，《恩施州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）第七十三条，《恩施州综合改革公立医疗卫生机构医疗服务项目指导价格》（2019版）编号480000003、编号480000006和恩施市《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2020版）第四十五条第二项的规定。

处理结果：

1、责令该卫生室立即停止并改正上述违规行为；

2、对其违规收取的医药费元予以扣减，并处以违规金额2倍的扣款，合计扣款20553元。

门诊统筹支付典型案例范文 第五篇

案件来源：定点医疗机构专项治理“回头看”发现

违规事实：该院自2020年1月1日至2020年12月31日期间，对到该院进行康复治疗的病人以运动疗法等12个项目实施加价收费，累计59301人次，涉及金额239024元。其中，中频脉冲电治疗479人次，每次多收6元，涉及违规金额2874元；运动疗法1467人次，每次多收5元，涉及违规金额7335元；针刺运动疗法5543人次，每次多收3元，涉及违规金额16629元；言语能力评定303人次，每次多收2元，涉及违规金额606元；脑反射治疗5593次，每次多收1元，涉及违规金额5593元，低频脉冲电治疗11186次，每次多收6元，涉及违规金额67116元；认知知觉功能障碍检查49人次，每次多收3元，涉及违规金额147元；认知知觉功能障碍训练11094次，每次多收4元，涉及违规金额44376元；引导式教育训练5744人次，每次多收4元，涉及违规金额22976元；作业疗法3338人次，每次多收4元，涉及违规金额13352元；言语训练12821人次，每次多收4元，涉及违规金额51284元；吞咽功能障碍训练1684人次，每次多收4元，涉及违规金额6736元。

处理依据：依据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条，州医疗保障局、州卫生健康委《关于印发恩施州综合改革公立医疗卫生机构医疗服务项目指导价格（2019版）的通知》（恩施州医保发【2019】29号），《利川市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》（2020年度），第十九条、第二十八条、第六十三条之规定。

处理结果：

1、责令该院立即停止并改正上述违规行为；

2、对其违规金额必须于2021年2月25日前退回到利川市医疗保险基金财政专用账户。

门诊统筹支付典型案例范文 第六篇

通过实行门诊统筹，基层医疗机构的门诊量明显增加。但是，基层医疗机构依然存在服务能力不足的问题。主要体现在医师人数不足和素质不高、药品种类少、药价高等问题。2015年珠海市公立医院实行药品和医用耗材零差率政策，降低了公立医院看病的成本，由于珠海市大部分社区卫生服务机构属民营医疗机构，其部分药品价格反而高于三级医院价格，如阿卡波糖片（拜唐苹）、二甲双胍等社区常用药品，同规格下社区价格均高于医院、药店价格（见表5）。诸多因素造成“两病”患者基层就医人数的下降。

随着门诊统筹制度的不断运行，分级诊疗工作的持续推进，参保人员的医疗需求被不断释放，基层医疗机构有限的服务能力已经无法满足参保人员的基本医疗需求。

门诊统筹支付典型案例范文 第七篇

案件来源：上级交办。

违规事实：该院自2017年12月28日至2020年7月7日将与之发生医疗纠纷的患者任某某多次住院费用纳入医保报销。期间任某某在该院住院共住院33次，发生医疗总费用元，其中29次纳入医保报销，发生医疗费用元，共违规报销元。

处理依据：依据《中华人民共和国社会保险法》及《恩施土家苗族自治州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）有关规定。

处理结果：

1.责令该院立即改正，并举一反三，全面排查，做好自查自纠，提交书面整改报告。

2.追回该院违规报销的医保基金元，另处违规金额3倍协议扣款元，共计元进入医保基金专户。

3.对该院主要负责人进行约谈。

门诊统筹支付典型案例范文 第八篇

经查，经开区城西港安置小区社区卫生服务站存在超标准收取治疗费且自立收费项目等违规行为。依据《社会保险法》、《九江经济技术开发区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》等相关规定，给予追回违规基金元，并处2倍罚款元的处理。

八、永修县中心村卫生室串换药品案

经查，永修县中心村卫生室存在分解处方、串换药品等违规行为。根据《永修县门诊统筹定点服务协议》、《村卫生室管理办法》相关规定，给予追回违规基金元，并处2倍拒付元，同时限期整改的处理。

九、永修县永北村卫生室虚开处方案

经查，永北村卫生室存在虚开处方违规行为。根据《永修县门诊统筹定点服务协议》、《村卫生室管理办法》相关规定，给予追回违规基金1534元，并处2倍拒付3068元，同时限期整改的处理。

十、共青城苏家垱乡竹林村卫生所伪造处方案

经查，苏家垱乡竹林村卫生室存在伪造处方、药品管理不规范等违规行为。依据《社会保险法》、《共青城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》等相关规定，给予追回违规基金元，并处2倍罚款元，同时扣减该医疗机构本年度服务协议考评分5分，限期整改的处理。

十一、共青城苏家垱乡桥浦村卫生室伪造处方案

经查，苏家垱乡桥浦村卫生室存在伪造处方、药品管理不规范等违规行为。依据《社会保险法》、《共青城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》等相关规定，给予追回违规基金2501元，并行政处罚5002元，同时扣减该医疗机构本年度服务协议考评分5分，限期整改的处理。

十二、共青城泽泉乡关帝庙村卫生室伪造处方案

经查，泽泉乡关帝庙村卫生室存在伪造处方、连日处方、药品管理不规范等违规行为。依据《社会保险法》、《共青城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》等相关规定，给予追回违规基金元，并处2倍罚款元，同时扣减该医疗机构本年度服务协议考评分5分，限期整改的处理。

门诊统筹支付典型案例范文 第九篇

一是政策支持。虽然医保政策引导基层就医的作用和效果不理想，但并非没有效果。因此，医保支付政策向基层倾斜的措施不可放弃。应在加大基金测算力度和提高测算水平、准确把握基金承受能力的基础上，适当提高门诊统筹定额结算额度。二是管理支持。加强对门诊统筹定点机构费用管理的指导，以提高参保人门诊待遇水平和基金使用率。三是持续推进“两病”分级诊疗，针对运行中存在的问题，积极与卫计部门协作，做细做实“两病”分级诊疗工作，包括探索“两病”患者基层就医的利好政策、积极开展基本医疗保险家庭病床服务等，从多方面推进“两病”分级诊疗。

原标题：珠海市门诊统筹制度 推进分级诊疗的成效分析与思考返回搜狐，查看更多

门诊统筹支付典型案例范文 第十篇

案件来源：打击欺诈骗保“回头看”发现

违规事实：该院自2020年1月1日至2020年12月31日期间，该院对行白内障手术的36例住院病人收取特“殊消毒费”每人次200元，共涉及违规金额7200元。

处理依据：处理依据：依据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条，国家发改委、国家卫计委、人社部《关于推进按病种收费工作的通知》，《州发改委、州卫计委、州人社局关于实施按病种收费改革的通知》（恩施州发改价格〔2017〕80号），《恩施州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）第五十七条 、第六十四条 、第七十三条 、州医疗保障局、州卫生健康委《关于印发恩施州综合改革公立医疗卫生机构医疗服务项目指导价格（2019版）的通知》（恩施州医保发〔2019〕29号）及《利川市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》（2020年度），第十九条、第二十八条、第六十三条之规定。

处理结果：

1、责令该院立即停止并改正上述违规行为；

2、按查实违规金额的5倍扣除违约金额36000元，并于2021年4月30日前退回至利川市医保基金财政专用账户。

门诊统筹支付典型案例范文 第十一篇

案件来源：群众举报

违规事实：该村卫生室在2020年4至6月期间，累计滞留参保患者社保卡44张，套取门诊统筹基金元。

处理依据：《恩施州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）第五十一条、《建始县城乡基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十二条的规定。

处理结果：

1、暂停该村卫生室医保刷卡业务一个月，即从7月7日至8月6日，期满后需书面申请，经验收合格后，方可重新开通医保业务。

2、责令村医将滞留的社保卡退还给参保人员。

3、罚扣该卫生室违约金元。

4、案情抄送行业主管部门（县卫健局）依法作出相关行政处理。