护士写的护理病历范文(篇一)

1、依据科室目前工作状况及人员构成，按照护理部要求，重新制定各班工作职责及流程，分工明细，各尽其职。

2、核心制度的落实

（1）主班与治疗班每一天午时对病房医嘱进行大核对，小夜班与两头班或大夜班核对临时处理医嘱，每周护士长周一、周五核对医嘱并检查病历的书写问题，提高护理质量，保障护理安全。

（2）治疗室统一规范药品标签及位置，在治疗时严格执行"三查七对"制度，定期提问核心制度，让每位护士铭记于心，将理论运用到临床工作中。

（3）规范诊疗医嘱本、长期及临时输液卡格式，字迹清晰，颜色一致。

（4）每一天严格交接班，老年绝对卧床患者，定时翻身拍背，做好皮肤的护理，防止并发症的发生。

（5）做好转交接工作，尤其全麻术后的交接工作，在今年的交接工作中，由于发现及时，进取成功抢救了一例全麻术后心跳呼吸骤停的患者。

3、职责组长每一天检查病历的书写，对出现的问题，以便签形式留言，督促年轻护士不断成长，护士长每周不定时检查病历，保障病历的准确性。

护士写的护理病历范文(篇二)

我来到医院工作已有三年了，由20__年3月份调入骨科，在科主任和护士长的正确领导及科室同事的关心支持下，我本着“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的精神，踏踏实实做好医疗护理工作，认真地完成了工作任务，积极主动认真地学习护士专业知识。

护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论和操作考试，我感觉通过每月对护理知识的理论和实践进行巩固，受益良多。在专业知识和工作能力方面，我本着“把工作做地更好”这样一个目标，积极完成以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作和病历的整理工作，认真做好病历的书写工作，认真书写护理记录，遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)。

在这三年的护理工作中，我的体会是“三分治疗，七分护理”，于是我越来越能够感觉到护理工作的重要性。“护理工作是一门精细的艺术”。在人的一生当中有谁会不需要护士的细致关心和悉心照顾呢?护士要有一颗同情的心，一双愿意工作的手，应该是会用爱心，耐心，细心和责任心解除病人的病痛，用无私的奉献支撑起无力的生命，重新扬起人生的风帆，让痛苦的脸上重现笑颜，我会尽自己最大的努力工作，希望见到更多的家庭欢声笑语。

当然在工作中仍有不足之处，如工作中不细心，技术有待提高，面部微笑不够，在今后的工作中一定努力提高自己的技术，提高微笑服务，把每一位病人都当成自己的朋友、亲人，经常换位思考别人的难处，端正工作态度，我希望通过自己的努力获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导和护士长的认可。

我觉得护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪，在今后工作中，我将加倍努力，为人类的护理事业做出自己应有的贡献。

护士写的护理病历范文(篇三)

时间匆匆进入粉红色的五月，喜悦的心情伴随着扎实的进步，迎来了另一个护士自己的节日——“2009年”国际护士日。在此，向常年奋战在护理工作第一线的护士们致以诚挚的敬意和良好的祝愿。

近年来，我院护理工作逐步形成了科学、规范、规范的质量管理体系，护理人员的服务理念也发生了明显变化。各项护理措施落实到位，工作效率明显提高，护患关系进一步改善，患者满意度提高。这些成绩都离不开我院护理人员的辛勤工作。

俗话说：“三分治疗，七分护理”。护理是一项普通的工作，然而，任何伟大的事业都包含在普通的过程中。在你平常的、细微的、具体的、日常的工作中，一个软弱的病人变得坚强，一副痛苦的表情离开。反而是轻松阳光的笑脸：家人因为你而更加幸福温暖，社会因为你而更加春天生机勃勃。三班轮虽然转，却扰乱了你的生物钟，虽然失去了一天一夜与家人团聚；虽然有时候感觉身体不适，但还是要坚持白班和夜班；虽然一次又一次的误会，让眼泪偷偷咽在肚子里；但你一直想到的是责任，是用自己的努力换来一个更美好的世界。护士岗位是带着爱和责任的生命线。南丁格尔的“生命之灯”，从护士宣誓宣读的那一刻起，就为护士们开辟了一条闪亮的“天使”之路。尊重生命，保护健康，是护士永远信守的长久承诺！

从南丁格尔创办护理专业的那一天起，护理工作就与以关爱生命、拯救生命为核心的人道主义精神和职业道德紧密相连，受到社会和公众的尊重和推崇。随着社会经济的发展、医疗技术的进步和人们对医疗保健需求的增加，护理作为医疗保健的重要组成部分，在预防和治疗疾病、维护和促进人们健康方面发挥着越来越重要的作用。著名作家冰心曾说：“爱在左边，同情在右边，走在人生的两边，随时播种，随时开花。这条长路点缀着芬芳的花朵，让佩戴棍棒、刷树叶的行人踏着荆棘不感到疼痛，眼泪可以落下，却不心酸。”由于护士这个职业，它总是与关怀、人类健康和神圣的生命联系在一起。从此，生命在这里诞生，康复在这里实现，痛苦在这里被削弱，被驱赶，死亡往往因为我们而变得无助。这是一项阳光友爱的事业，一项和谐社会、促进人类进步的事业。

亲爱的护士们，五月的鲜花已经为你们打开，五月的乐章已经为你们奏响。让我们手拉手，肩并肩工作，一路唱歌，为姜堰人民医院创造和谐美好的明天，为中国护理事业创造辉煌的未来！

最后，我们给护士姐妹们发了一首相互鼓励的诗：“我忘不了在战争中，白色的衣服被涂成红色。继承了南丁格尔的野心，新一代取得了新的成就。”

护士写的护理病历范文(篇四)

时光匆匆地走进粉红色的五月，喜悦的心情伴随着坚实的前进步伐，迎来了又一个护士自己的节日——2009年“5·12”国际护士节。在此，我们向常年战斗在护理工作第一线的护士朋友们，致以诚挚的敬意和美好的祝愿！

近年来，我院的护理工作已逐步形成了一套科学化、规范化、标准化的质量管理体系，护理人员的服务理念也有了明显的转变，各项护理措施能够落实到位，工作效率有了明显的提高，护患关系有了进一步改善，病人满意度得到了提升，这些成绩的取得与全院护理人员的辛勤工作是分不开的。

常言道：“三分治疗七分护理”。护理工作是再平凡不过的工作，然而任何伟大的事业都包含于平凡的过程之中。在你们平凡、细微、具体、日复一日的劳作中，一个个虚弱的病体变得强健，一副副痛苦的表情离去，代之为放松、晴朗的笑脸：家庭因为你们而更加快乐、温馨，社会因为你们而更加春意浓浓，生机勃勃。虽然三班轮转，搅乱了你们的生物钟，虽然失去了一个又一个和家人团聚的白天、夜晚；虽然有时身体不适仍得坚持白班、夜班；虽然一次次的被误解，让眼泪偷偷地往肚里咽；但你们每每想到的是职责，是用自己的付出换来更加美好的人间。护士的岗位是用爱心与责任穿起的生命线，从宣读护士誓言那一刻开始，南丁格尔的“生命之灯”就为护士开辟了闪光的“天使”之路，尊重生命、保障健康是护士永远信守的铿锵诺言！

从南丁格尔创立护理专业之日起，护理工作便与人道主义精神和以关爱生命、救死扶伤为核心的职业道德密切联系在一起，受到社会和公众的尊重和敬慕。随着社会经济的发展、医学技术的进步以及人民群众对健康和卫生保健需求的日益增长，护理工作作为卫生事业的重要组成部分，在防治疾病、维护和促进人民群众健康等方面，发挥着愈来愈重要的作用。著名作家冰心老人曾经说“爱在左，同情在右，走在生命的两旁，随时撒种，随时开花，将这一径长途，点缀得香花弥漫，使穿杖拂叶的行人，踏着荆棘，不觉得痛苦，有泪可落，却不悲凉。”因为护士这个职业，它和关爱、和人类健康、和神圣的生命始终联系在一起。从此，生命在这里诞生，康复在这里实现，痛苦在这里被弱化、被驱赶，死亡也往往因为我们而变得无奈。这是一项阳光灿烂、充满爱的事业，是一项和谐社会、推动人类进步的事业。

亲爱的护士朋友们，五月的鲜花已为你们开放，五月的乐章已为你们奏响，就让我们手牵着手，肩并着肩，一路耕耘，一路放歌，共同创造姜堰人民医院和谐美好的明天，创造中国护理事业辉煌灿烂的明天！

最后，我们为护士姐妹们送上一首共勉诗：“难忘当年战火中，洁白征衣血染红。传承南丁格尔志，一代新人著新功。”

护士写的护理病历范文(篇五)

脊柱手足外科护理病历讨论程序 时间：20xx年x月x日18:00

地点：脊柱手足外科

主持人：护理部主任、脊柱手足外科护士长

参加人员：脊柱手足外科全体护理人员

邀请：临床各科护士长现场讨论

记录人：

一、 病历讨论目的：护士长

1、 了解颈椎骨折合并脊髓损伤的概念

2、 了解颈椎骨折合并脊髓损伤的处理原则

3、 应用护理程序进行颈椎骨折合并脊髓损伤截瘫患者围手术期的

护理

二、 患者的病史介绍、护理评估、辅助检查：（活动室）

三、 术前护理诊断及护理措施：（活动室）

四、 术后护理诊断及护理措施：活动室）

五、 术后康复知识的指导：（活动室）

六、 各位护士长及老师讨论补充批评指正

七、 总结

20xx-11-25 18:00

讨论发言

1护士长：我们的护理病历汇报完毕，请大家讨论补充、批评、指正。我首先提出我们这次护理病历讨论的不足之处，准备时间有些仓促，准备不充分，评估患者过于简单，病史介绍照抄医生的病历记录，缺乏护理方面的评估。

2护士长：针对颈椎骨折合并脊髓损伤截瘫患者，在病情危的情况，护理措施到位，针对患者术前术后护理问题/诊断细致，护理措施到位。护理诊断与措施里面既有专科护理知识又有基础护理。

…… …… 余下全文

护士写的护理病历范文(篇六)

尊敬的各位领导、各位同事：

大家好!

非常荣幸能够参加这次演讲。因为这不仅是一次相互交流、相互学习的机会，也是一个锻炼自我、提高自我的平台。今天，我演讲的题目是：承载生命的天使!

我们的职业被誉为白衣天使，天使是传说中上帝的使者，每个天使背后都会有一对白色的翅膀，他们遵从上帝的旨意来到人间帮助那些痛苦无助的人们。记得刚上卫校时，老师对我们说：“你们选择了这一行，就选择了奉献。”当时年少的我并不以为然，只觉得护士能够戴着圣洁的护士帽，穿着漂亮的护士服。稚嫩的我就是这样满怀憧憬的走上了护理工作岗位。但我每次戴上白色燕尾帽，穿上洁白工作服时，才明白什么是奉献。

医院是一个忙碌的地方，进进出出的人络绎不绝，有人脸上带着笑意，有人脸上犯着愁容。在无影灯投身下的手术台上，在白色的病床上，在缓行的轮椅里，我们看到的都是一个个特殊的个体——病人。在他们苍白的脸上，写满了痛苦，疲惫和无奈，甚至是绝望。此时，医护人员成了救命草。你看，晨间护理、打点滴、给病人翻身、病情评估、书写病历、健康宣教等事无俱息，那一番番耐心的解答，打消了他们的顾虑，安抚了他们身心的痛苦。因为一个简单的问候，就是一项守护生命的重任，一句真心的鼓励，就是患者战胜病魔的信心和希望!

有人说，工作本身没有贵贱之分，但是把平凡的事情做

好就是不平凡，把容易的事情做好就是不容易。可我想说，护士的岗位是平凡的。然而正是在着这平凡的岗位，却写满了简单而又平凡的爱，打针、发药、铺床、输液，我们在苦中呵护着生命;交班、接班、白天、黑夜，我们在累中把握着生命的轮回;在病患家属的期待和焦怨声中，我们守侯着一个一个身患疾苦的病人……但我们无怨无悔，因为我们知道平凡就是幸福，奉献更加美丽，我们用一双双温暖的手，驱散病魔对人类的侵扰，用无私的奉献支撑起无力的生命，重新扬起生命的风帆，让痛苦的脸上重绽笑颜，让一个个家庭都重现欢声笑语。

“采得百花成蜜后，为谁辛苦为谁甜。”尽管，我们只是一名普通的医护人员。但我骄傲，因为我是白衣天使!亲爱的姐妹们，我们要感谢我们的职业，是她让我们知道如何平等、善良、真诚地对待每一个生命，是她让我们理解了活着就是一种美丽!我们要感谢我们的职业，是她让我们懂得了如何珍爱生命，明白了平凡就是幸福，奉献让我们更加美丽。让我们在护理这个平凡的岗位上，展示护士新的风采，创造新的业绩，让青春在白衣下焕发出绚丽的光彩。

我的演讲完了，谢谢大家。

护士写的护理病历范文(篇七)

20xx年三外科在院党委的的领导下，结合医院中心工作，以开展“优质护理服务”活动为契机，深化“以病人为中心”的服务理念，紧紧围绕“改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平”的工作重点，不断提升护理服务水平，完善各项护理规章制度，改进服务流程，改善住院环境，加强护理质量控制，努力开展工作。现将一年来的工作总结如下：

一、加强培训教育，不断提升优质护理能力。

社会在发展，时代在进步，只有不断学习才能与时俱进，才能在激烈的医疗竞争中立于不败之地。我科护理人员在临床护理工作中深深地体会到，为患者提供优质服务不仅需要有扎实的理论知识、娴熟的操作技能，护士富有同情心和尽职尽职的奉献精神对护理事业的发展起到推动作用。

1、以“三基三严”为基础，护理人员业务技能得到提高。认真抓好“三基”学习和考核工作。范围涉及到基本知识、基本技能、基本操作及其他急救知识等。同时积极参加护理部组织的业务学习，加强了护士的在职教育。在加强理论学习的同时，注重操作技能的提高，根据工作计划安排，操作考核始终贯穿于日常工作中。我科在组织“三基”及专科技能的培训中，特别强调临床需要什么技能就重点学习和考核某项知识要点，做到考与做不分离的做法，使考试更加贴近临床，采取现场考核与现场点评，实物示教与规范演示相结合，组织岗位练兵。

力争使每个护士熟悉基本的技能业务，以老带新，坚持边学边实践，做到一岗多能，形成个个爱学习、人人钻研业务的好风气。既各司其责又主动配合，形成团结和谐、朝气蓬勃、富有战斗力、竞争力和创新精神的团队，增强了凝聚力，提高了我科护理综合素质、工作效率。在“”护士节期间举行了护理技术操作比赛中，获得操作比武3等奖。全年共参加“三基”理论考试4次，科室一人获得第二名的好成绩，合格率95%。5名护士能够利用业余时间自觉的学习文化知识，报读成人自考，续专、续本。不断提高自身文化修养。

2、护理文书书写规范培训，增强法律责任意识。认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范(试行)》和省制定的《病历书写基本规范(试行)实施细则》，加强了对病历质量的检查。工作护理文书的规范不但能更好的反映病人住院期间医疗护理动态变化、为医疗护理诊断提供重要的依据，更为医疗护理行为提供了重要的法律凭证。我科把增强护理人员的法律意识和提高医疗文书的书写质量两项工作作为一项重点工作来抓。组织护士参加护理文书书写规范培训，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，每班检查上一班记录有无纰漏，定期和不定期检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控，对责任心差，书写潦草的护士进行重点帮扶。今年出院病历份，护理文书合格率达到了98%

3、加强礼仪培训，提升人性化服务水平。大方得体的行为能为患者带来良好的心境。科室在组织护士进行礼仪培训时，要求护士举止文雅，端庄大方，动作轻巧，着装整齐，与病人交往面带微笑，态度和蔼，使护士外在形象与内在修养相结合。今年，我科老年人股骨折患者多，生活护理是老年患者最基本的需求。为此我科把为患者做生活护理作为护理工作的重要一部分，护士主动帮助患者翻身、拍背，使病人得到全面、及时、满意的护理。病人称赞护士“技术精湛，服务一流”。在强化人性化护理教育后，护士转变了服务观念，较好的克服了粗心、大意、毛躁等缺点，主动服务的意识更浓厚一些。也让“三好一满意”的主题在为患者的服务过程中得到了较好的体现。

二、严格规章制度，抓好护理质量安全管理。

每周护士会进行安全意识教育，查找工作中的不安全因素，针对问题，提出整改措施，消除差错事故隐患，认真落实各项护理规章制度及操作流程，定期和不定期各项护理制度的执行情况。确保安全医疗的根本保证。

1、明确岗位责任制和护理工作制度，如责任护士、巡回护士各尽其职，熟悉自己的工作内容、应尽的职责。引导责任护士对分管的病人全面履行观察病情、治疗护理、基础护理、健康指导职责。杜绝了病人自换吊瓶、自拔针、口服用药不到口、健康教育不到位的不良现象。2、坚持查对制度。(1)要求医嘱班班查对，每周总核对1-2次，并有记录;(2)护理操作时要求三查七对;(3)坚持填写输液卡。

3、认真落实骨科护理常规，坚持填写了各种信息数据登记本，规范了护理常用各种标牌、标签(如床头牌、一览表、输液卡、氧气吊牌、物品标签等)，加强了病区药品管理特别是毒麻药品、危险药品管理，加强了操作时的细节管理。

4、坚持床头交*制度及晨间护理，预防了并发症的发。根据科室特点对护理床头交*的重点、时间要求、内容、流程等进行规范。使床头交*的质量得到提升，对患者的病情观察得到连续。

5、严格执行了病区消毒隔离制度。坚持了每天对病区治疗室、换药室进行紫外线消毒，一次性用品使用后及时毁形，浸泡，集中处理，并定期检查督促。对各种消毒液浓度定期测试检查坚持晨间护理一床一中一湿扫。我科在卫生员辞职的一段时间中，在只有一个卫生员的情况下，病房卫生得到了改善。病人有了一个舒适整洁的就医环境。

三、发挥专科优势，为兵服务不打折扣。

虽然医院降格为临床部，但为兵提供优质服务没有变。随着新时期军队国防建设的需要，部队外训、野练任务多而繁重，官兵出现意外伤也是在所难免。“不能让战士们*流汗又流泪”，三外科在以科主任学术领头人的带领下，把“士兵第一、基层至上”的为兵服务理念实实在在地落实到每一个住院战士的身上。同时，进一步深化护理服务，为军人患者提供个性化、人性化的护理服务。根据患者年龄、性别、知识水平的差异，帮助患者，缓解心理压力，护士应耐心细致、态度温和、具有同情心，增加患者的信任，使之积极配合接受治疗。定期反馈患者的意见，军人病房内设有意见本，患者有什么困难和意见、建议，写在本子上，相互沟通，相互协调，给予帮助和解决。，患者可以与医护人员畅谈，发表自己的看法，增进了理解，护士能够及时了解患者的不满之处，尽快做出相应改进，取得患者的信赖、理解和支持，满足官兵需求。通过护理满意度调查，针对护理工作中存在的问题，制定措施，全心全意为部队官兵服务。

四、自查自纠找问题，针对问题找措施。

在提高护理技能和落实优质服务活动中，我科做了大量的工作，但离上级领导的要求、患者的满意还有差距，年内找出存在的主要问题是：

1、基础护理不到位，专业技术不精湛，出现一次导尿操作严重失误，引起患者强烈不满。

2、护理文书书写有漏项、漏记、内容缺乏连续性等缺陷。

3、病房管理有待提高，病人自带物品较多。

4、健康教育工作不细致护士在工作中，只忙于完成各种治疗、护理操作，忽视了对患者进行细致的健康指导，认为进行过一次健康指导就算完成任务，健康教育缺乏动态连续性。20xx年，我们在继续抓好护理质量，提高护理人员业务技术水平的基础上，以优质护理服务为核心，创新管理方式，不断提高社会满意度。

特制定20xx年护理工作计划如下：

一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，加强重点环节的风险管理，有效的回避护理风险，为病人提供优质、安全有序的护理服务。

二、对重点员工的管理：如实习护士及新入科护士等对他们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强具有护士资格的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。

三、进一步规范护理文书书写，减少安全隐患，重视现阶段护理文书存在问题，记录要“客观、真实、准确、及时完整”，避免不规范的书写，如错字、涂改不清、前后矛盾、与医生记录不统一等，使护理文书标准化和规范化。

四、以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通，主动做入出院病人健康宣教。提高病人满意度，避免护理纠纷。五、以基础理论知识，专科理论知识，院内感染知识为基础，加强“三基”培训计划，提高护理人员整体素质。

护士专业工作总结

工作情况总结如下：

一、认真落实各项规章制度严格执行规章制度是提高护理质量，确保安全医疗的根本保证。

1、护理部重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度，如责任护士、巡回护士各尽其职，杜绝了病人自换吊瓶，自拔针的不良现象。

2、坚持了查对制度：(1)要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对1-2次，并有记录;(2)护理操作时要求三查七对;(3)坚持填写输液卡，一年来未发生大的护理差错。

3、认真落实骨科护理常规及显微外科护理常规，坚持填写了各种信息数据登记本，配备五种操作处置盘。

4、坚持床头交*制度及晨间护理，预防了并发症的发生。

二、提高护士长管理水平

1、坚持了护士长手册的记录与考核：要求护士长手册每月5日前交护理部进行考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、季安排、月计划重点进行督促实施，并监测实施效果，要求护士长把每月工作做一小结，以利于总结经验，开展工作。

2、坚持了护士长例会制度：按等级医院要求每周召开护士长例会一次，内容为：安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施，向各护士长反馈护理质控检查情况，并学习护士长管理相关资料。

3、每月对护理质量进行检查，并及时反馈，不断提高护士长的管理水平。

4、组织护士长外出学习、参观，吸取兄弟单位先进经验，扩大知识面：5月底派三病区护士长参加了国际护理新进展*，学习结束后，向全体护士进行了汇报。

三、加强护理人员医德医风建设

1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语50句。

2、分别于6月份、11月份组织全体护士参加温岭宾馆、万昌宾馆的礼仪培训。

3、继续开展健康教育，对住院病人发放满意度调查表，(定期或不定期测评)满意度调查结果均在95%以上，并对满意度调查中存在的问题提出了整改措施，评选出了护士。

4、每月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予程度的满足。

5、对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。

四、提高护理人员业务素质

1、对在职人员进行三基培训，并组织理论考试。

2、与医务科合作，聘请专家授课，讲授骨科、内、外科知识，以提高专业知识。

3、各科室每周晨间提问1-2次，内容为基础理论知识和骨科知识。

4、“三八妇女节”举行了护理技术操作比赛(无菌操作)，并评选出了一等奖(吴蔚蔚)、二等奖(李敏丹、唐海萍)、三等奖(周莉君)分别给予了奖励。

5、12月初，护理部对全院护士分组进行了护理技术操作考核：病区护士考核：静脉输液、吸氧;急诊室护士考核：心肺复苏、吸氧、洗胃;手术室护士考核：静脉输液、无菌操作。

6、加强了危重病人的护理，坚持了床头交*制度和晨间护理。

7、坚持了护理业务查房：每月轮流在三个病区进行了护理业务查房，对护理诊断、护理措施进行了探讨，以达到提高业务素质的目的。

8、9月份至11月份对今年进院的9名新护士进行了岗前培训，内容为基础护理与专科护理知识，组织护士长每人讲一课，提高护士长授课能力。

9、全院有5名护士参加护理大专自学考试，有3名护士参加护理大专函授。

护士写的护理病历范文(篇八)

护生进入临床是理论和实践相结合，培养动手能力的极好机会。为了培养适用型人才，做好因材施教，从抓基础着手，分层次培养角度出发，通过制定教学目标、规范操作步骤、安排业务学习、举行护理查房等，使护生能熟练掌握基本技术的操作和基础理论的应用，并对护理工作的内涵、特点、要求有一个全新认识。根据护理部带教计划，结合本科具体情况制定带教计划如下：

教学目的：将理论知识和临床实践有机的结合在一起，使护生在临床实习期间做到学以致用，全面了解心血管和内分泌疾病治疗和护理的全过程，帮助她们规范操作步骤，树立良好的职业道德，完成角色转换，尽快适应临床工作。

教学目标：

一、掌握各项专科护理技术。如：生命体征的测量、血糖的测定，心电监护仪及微量泵的使用和保养、皮下注射、安全使用静脉穿刺针等。

二、掌握心血管及内分泌常见疾病(高血压、冠心病、糖尿病)的治疗和护理。

三、了解其他相关疾病(如心衰、心律失常，心脏瓣膜病、痛风等)的治疗和护理。

四、掌握专科特殊药物的使用和注意事项。

五、掌握心血管和内分泌疾病健康教育的一般知识。

六、熟悉科室工作特点及工作注意事项。

带教工作安排：每周要求科室讲课一次;第四周考核(包括理论和操作)，由带教组长安排;出科时书写实习报告。

骨科实习生带教计划

(一)目的

通过骨科的学习，掌握骨科护理基本操作技能，熟悉骨科系统常见病因、临床表现、评估诊断、处理原则及相应得术前术后护理，熟悉骨科石膏绷带术、牵引术、小夹板术配合和护理，了解各种常见医疗仪器的使用，掌握护理病历的书写，掌握骨科常见病种的健康宣教知识，骨科实习生带教计划。

(二)时间 8周

(三)要求目标

1. 掌握骨科护理的基本操作技术。

2. 了解骨科常见病的病因、临床表现、诊断处理以及实习相应的护理。

3. 了解各种常见医疗仪器的使用。

4. 熟悉各班工作职责。

5. 熟悉骨科各种石膏绷带术、牵引术、小夹板术的配合与护理。

6. 熟悉骨科常见病的康复护理。

7. 掌握病历书写，每月完成两份完整的护理病历。

8. 参加护士长或带教老师组织的小讲课，病例讨论及教学查房。

9. 参加病区组织的健康宣教教育活动。

10. 分别主持一次工休座谈会。

(四)内容

1. 在带教老师的带教下，每人主管3~4张床位，担任责任护士工作，24小时内完成新病人护理病历和护理计划，参加主管病人的医疗护理查房。

2. 轮流参加病区的各个班次，熟悉各班操作规程，在老师指导下能独立完成交接班工作(口头、书面、床头)。

3. 掌握骨科常见病的各种术前术后护理，熟悉骨科常见病的病因、临床表现、评估诊断、处理原则，包括人工关节置换、四肢骨折、急慢性骨髓炎，骨盆骨折、半月板损伤、关节脱位、脊柱骨折等疾病。

4. 参与并掌握骨科常见的基本护理操作，包括更换引流管、备皮、导尿、灌肠、抽血、输液、铺床、输血、口腔护理、吸痰护理、吸氧、微泵的正确使用、骨钉滴液等。

5. 参与病区组织的各种卫生宣教和健康教育活动，掌握骨科常见病的入院指导，术前、术后宣教，康复锻炼，疾病健康宣教，出院宣教等。

6. 参加带教组织的小讲课、病例讨论。

7. 参加书面考试及出科考试。

(五)每周安排

1. 第1周要求

(1) 熟悉环境、规章制度、各班职责。

(2) 掌握骨科病人的疾病特点及脊柱骨折伴截瘫病人的翻身、骨牵引病人的骨钉滴液。

(3) 掌握基础护理和生活护理 测生命体征、口腔护理、雾化吸入、铺床、卧床病人更换床单、更换引流袋。

小讲课：骨科常规护理。

2. 第2周要求

(1) 每人分管3~4张床，熟悉分管病人的病情。

(2) 做好所分管床位新病人的入院介绍，新病人的安置。

(3) 介绍护理病历书写的基本要求，体温单，医嘱单及护理病历填写的基本格式。

小讲课：牵引病人的护理。

3. 第3周要求

(1) 导护理操作 手术区备皮、配备血交叉、皮试、吸氧、肌注及静脉注射。

(2) 习运用沟通技巧，采集护理病历，进行病人的出入院护理。 小讲课：骨科手术前后的护理及常见并发症的护理。

4. 第4周要求

(1) 指导护理操作 导尿、灌肠、CPM 机功能锻炼等操作。

(2) 学习参与分管病人的手术前后护理，能说出所管病人“六知道”。针对病人出现的问题能运用所学知识进行解答或宣教。

小讲课：小夹板固定病人护理。

5. 第5、6周要求

参加重病室病人的管理，掌握对重病人的观察要点、治疗情况，针对病情采取有效的护理措施，并准确及时的做好护理记录。

护理查房：脊柱测凸病人的护理。

6. 第7、8周要求

(1) 查漏补缺，综合复习。

(2) 见习骨折病人的石膏绷带固定。

小讲课：石膏固定病人的护理。

护士写的护理病历范文(篇九)

今年暑假我深入到护士的日常工作中，亲身体会了做护士的酸甜苦辣，这才发现做护士并没想像的那么容易。做护士的确很辛苦，一会儿是输液、抽血，一会儿是打针给药，一会儿又得中药灌肠。病人若有不适首先会想到护士，病人如有问题找的还是护士，病人要换药、换液又得叫护士……病房里永远有护士忙碌的身影。

第一，四周的见习使我重新认识了护士这个职业的崇高

在我以前的印象中，护士就是耐心和细心的代名词。我一直以为，她们的工作很轻松、很简单，只需要执行医生的医嘱，“照方抓药”就行了，其他的工作也都是些琐碎的小事情。这一次我通过护理见习，第一次深入到护士的日常工作中，亲身体会了一回做护士的苦辣酸甜，才发现原来做护士并没有我想象中的那么简单。护士的工作就是一个字“累”，我每天跟着他们跑都累得不行，而他们不但要不停的在病房间走动，还要给病人扎针换药，实际上比医生累多了，但他们一句怨言也没有。一名护士，只要在工作岗位上，她就充满了力量。她们全身心的投入在一场战斗中：把自己的活力完全展现在病房内外;把自己的能量连同微笑毫无保留的奉献给病人。

第二，四周的见习使我开拓了眼界，增加了见识

见习期间，我跟随带教老师，细心听取讲解与指导，了解了许多医疗设备的基本操作，观摩并实践了许多种医疗操作，比如生命体征测定(体重、血压、呼吸、脉搏、体温)、静脉滴注、肌肉注射、器械消毒等等。有许多专业仪器我都是第一次见到。有许多看似简单的护理操作，真正做起来才知道并非如此。在医院的短短四周，新鲜事物接踵而至，时时给我带来兴奋的冲击。我充满好奇，留心观察，积极提问，护士们耐心的给我讲解，使我了解到了一些医疗仪器的使用方法、基本掌握了护理操作的要领和注意事项。她们生动的分析一个个看似简单的操作，并且在规章制度允许的前提下给我很多实践的机会，让我有机会使用这些仪器和设备，实践护理操作。这些都使我对将来从事的工作有了一定的感性认识。

第三，四周的见习使我对医护配合的整体护理有了一定的理解

这一点对我将来的工作极其重要，也是本次见习的最重要的目的之一。通过了解我认识到，医生和护士的职责是高度统一的，目标都是为了给病人缓解或解除生理上和心理上的痛苦。只有当医生和护士做到密切配合，才能给病人带来最大的利益。而要做到这一点，首先就要了解自己的工作和对方的工作。这方面的知识积累也是我这次护理见习的最大收获。具体地，我了解到：

1、整体护理要求医生与护士高度协作，其中科主任与护士长的密切配合是关键。在病区开展整体护理前，护理部主任下科室首先与科主任取得联系，将其工作计划、实施方案等向科主任介绍，争取科主任的支持。护士长在制定实施整体护理工作计划、制度、职责、人员分工、排班方式等方面都须与科主任商量。科主任对此项工作高度重视，在交班会上强调实施医护配合整体护理的意义、具体工作计划，并要求医生积极支持与配合。科室组织护士进行整体护理知识培训时，科主任和医生也须参加学习。

2、医护必须明确责任，通力合作，共同管理。病区每个病人的床头都挂有一个小卡片，上面分别写有主管医生和主管护士的姓名。新病人入院时，主管护士都要向病人介绍主管医生和主管护士，使医护明确自己的责任，为病人提供全方位的全程服务，从而使医护配合更加密切。

3、医护共同查房。这样有利于解决病人的医疗、护理问题。护理部规定病区的主管护士每天必须参加医生查房，并作记录。护理部不定期检查查房记录情况。护士参加医生查房，能进一步了解自己所管病人的情况、治疗方案，以利于护士找出问题，提高护理服务质量。

4、医护配合可以让医生了解新的护理理念。护理制度的改革，是使以疾病为中心的功能护理转变为以病人为中心的整体护理，改变了多年来护士执行医嘱的简单被动局面。新的护理模式，如按护理程序对病人进行护理，需收集病人资料，书写护理病历，制订护理计划、制订健康教育计划，进行心理护理、护患沟通等工作，这些都要让医生了解，以得到支持和帮助。

5、做好病人的心理护理是医护共同的责任。病人的情绪及心理状态对疾病的转归有很大的影响。按生物、心理、社会、医学模式去处理病人，是医护共同的责任。改变过去那种见病不见人的单纯生物医学模式。病人在生病时会产生种种不良的负性情绪，如紧张、恐惧、焦虑、悲观失望等。主管护士发现有上述不良情绪时，可以与主管医生配合，共同做好病人的心理护理，使其在最佳心理状态下接受治疗。

6、健康教育是医护的共同职责。健康教育是医院的重要职能，是一种治疗手段，是实施整体护理的重要内容。健康教育贯穿于病人从入院到出院的各个阶段。健康教育计划的制订及实施由医护共同完成，包括：确定病人及家属的教育需求、建立教育目标、选择教育方法、执行教育计划、出院教育等等。同时健康教育已被定为护士应该掌握的一项技能，并在制订护理常规、诊疗常规中增加健康教育内容，医护必须共同遵循。

7、及时交流信息，为病人解决各种问题。护士整天围着病人转，与病人接触时间多，将病人的病情变化、药物反应、治疗上的问题等及时向医生报告，以便医生及时处理。良好的护患关系，使病人乐于向护士讲述自己的各种想法和顾虑。护士将这些信息转告给医生，医生在查房时对病人一一进行讲解，及时消除病人的顾虑。

8、护理病历随医疗病历归档。护理病历是实施整体护理的重要内容，直接反映了护理质量，具有与医疗病历同等重要的作用，在现代医疗护理体系中，护理病历与医疗病历必须同时归档。

第四，四周的见习使我对今后的工作充满了自信

护士写的护理病历范文(篇十)

一、政治思想方面：

认真学习学习贯彻精神，积极开展医疗质量管理效益年活动，坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念，适应卫生改革，社会发展的新形势，积极参加一切政治活动，以服务人民奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为人民服务。

二、增强法律意识，认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规

参加学习班，并积极参于医院组织的医疗事故修理条例培训授课工作，多次组织护士长及护理人员学习，让护理人员意识到，社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，因而丰富法律知识，增强安全保护意识，使护理人员懂法、用法，依法减少医疗事故的发生。

三、规范护理工作制度

深化卫生改革，执行新的医疗事故处理条例，我院推行综合目标管理责任制，开展医疗质量管理效益年活动等新的形势，对护理工作提出了更高的要求，因而护理部认真组织学习新条例，学习护士管理办法，严格执行非注册护士执业，根据精神卫生中心，泰安人民医院、洛阳人民医院等经验，结合我院实际，重新完善修定护理工作制度23项，明确各级各班护士岗位职责25种，规范护理操作规程17项，并修定了护士长、护士质量考核标准，整体护理质量考核标准(办公室、质检科、总务科等给了很大支持)，使护理工作有章可循、有法可依，逐步使护理工作制度化、标准化、规范化、科学化管理。

四、加强业务学习，努力提高护理队伍素质

1、加强护士职业道德教育和文明礼貌服务，坚持文明用语，落实到每一个护理岗位，工作时间仪表端庄、着装整洁、发不过肩、不浓妆艳抺、不穿高跟鞋、响底鞋、礼貌待患、态度和蔼、语言规范，举办了精神科护士学习班，4月份又举办了护士礼仪培训班，请南华酒店老师指导，并从中选拔了11名护士刻苦训练参加了全市的护士礼仪大赛，并取得了优异的成绩(护理部及11名队员、牺牲节假日加班加点)，展现三院护士的风采，同时为三院争了光。

2、加强爱岗敬业教育，贯彻“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，提高了整体护士素质及应急能力，全年的病人满意度提高到。

3、加强业务学习，护理部每月组织业务讲座共计36学时，护士长积极认真授课，获得了满意的效果，科室坚持每月一次业务学习，每周一题晨会提问，坚持危重病人护理查房，加强护理人员三基训练，组织2次技术操作考试，均取得优异的成绩，合格率达100%。

4、选派护理人员外出进修共4人，护士长3次参加学习班共计22人次。

5、鼓励在职护理人员参加护理大专学习，现专科毕业58人，本科学习的22人，提高了整体水平。

6、在护士长的带动下，护师以上的人员不断总结经验，积极撰写论文，不完全统计，共撰写论文36篇，分别在省、市级杂志上发表及学术会议上交流21篇。

五、加强护理质量管理，提高护理优质高效服务

从护理人员的比例、工作性质、人员分布等各方面充分说明了护理工作是医院工作的重要组成部分，是保证医疗安全优质服务的另一个车轮，因而护理质量的优劣，与医疗纠纷的升、降息息相关，加强护理质量管理，提高护理质量特别重要。各科室护士长严格的管理，处处起表帅作用，由其推行综合目标责任制以来更是加班加点，身先士卒，当好红管家……充分发挥了护士、病人、领导间的桥梁作用，为保证医院护理工作的高效优质服务，做出了很大的贡献。(护士长护士的好人好事略)

1、加强质量控制，严格落实制度，认真检查，护理部分管院长蔡院长每周一次不定期检查、督导各科工作质量，同质检科密切配合，每月一次护理工作全面检查，并及时反馈信息，护士长每周2～4次科室工作质量检查并记录。

2、加强危重病人的管理，护理人员做到熟练掌握护理急救技术，抢救程序及抢救药械的使用，提高了危重病人抢救成功率，急救药械有专人负责管理，做到“四固定”、“三及时”急救药械完好率达100%。

3、加强病房管理，做到护理单元的整洁，在外环境较差的情况下，努力为病人创造一个清洁、整齐、安静、舒适的休养环境。

4、严格执行查对制度及护理操作规程，减少差错事故的发生，加强基础护理，使基础护理合格率基本达100%，褥疮发生率为0。

5、深入开展整体的护理，积极发挥责任护士的主观能动性，认真检查并组织全院护士长共同查房，特别加强入院介绍、出院指导、护理 计划、护理措施落实，病人对责任护士的满意度调查等工作，从而大大增强了护士的责任心。

6、加强护理表格书写质量管理，护士长认真把关，对年轻护士认真传、帮、带，努力提高护理病历质量，护理表格合格率达到。

7、护理部认真组织护理安全工作会议，对全院各科出现的缺点、差错，认真总结、分析、查找工作隐患，加强护理安全管理，防患于未燃，使护理工作到位率较高。

六、努力作好医院感染管理工作

在我院没设感染科之前，护理部对护理工作方面能够做到的尽量做到，严格消毒、灭菌、隔离措施的落实，狠抓了护理人员的无菌技术操作，注射做到一人一针一管一带，狠抓了手术室、供应室、消毒灭菌环节的管理和监测，对各科室的治疗室、换药室等每月空气培养一次。严格了一次性医疗用品的管理，一次性无菌注射器、输血、输液器等用后，消毒、毁形、焚烧有专人管理，有登记，护理部每季度对全院各科室紫外线灯管强度进行监测有记录，对不合格的停止使用，降低了医原性感染。

护士写的护理病历范文(篇十一)

xx年，在医院领导对各级各类护士培训工作的重视下，各科护士及全院护理人员的支持理解下，护理部结合卫生部“优质护理服务"、“三好一满意"、“创先争优"活动，市卫生局“岗位大练兵"活动的相关要求，对全院各级各类护理人员进行了培训和考核，现总结如下：

一、工作总结

1、医院领导高度重视培训工作：医院举办了管理培训班，院长吴道全对全院护理管理人员和骨干进行了题为《用结果说话拿结果交换》的专题讲座，分管院长蒋奎副院长进行了题为《责任与责任心》的专题讲座。

2、加强了护理人员“三基"“三严"培训：督促、鼓励未取得护士执业资格证书的护理人员自学相关知识，并对通过全国护士执业资格考试考试者予以首次注册。护理部共进行“三基"技能训练7次，包括：20xx年版徒手心肺复苏、简易呼吸器的使用、静脉采血等14项基础护理技术操作训练，共约有1280余人次参加技能培训。举行业务讲座12次，结合临床实际涉及优质护理服务相关知识、护士法律法规、职业防护、院感控制等32个专题，约有2150人次参加业务知识讲座的学习。结合卫生部《临床护理实践指南》组织了全院各级各类护理人员护理基础理论考试1次，403人次参考，平均分，合格率90％；护理技能考核7次，224人次参考，平均分分，合格率％。

3、规范化培训人员的管理：对今年新聘l5名护理人员进行了为期一周的岗前培训。理论培训内容涵盖职业道德教育、法律法规和职业礼仪等；技能培训内容有急救技能(徒手心肺复苏、简易呼吸器的使用)、密闭式静脉输液、无菌技术等；并对其进行了强化实习和规范化培训，让她们了解护士职责和医院的规章制度，帮助她们树立爱岗敬业的职业信念，使新护士尽快实现角色转换，为胜任护理工作奠定了基础。护理部及科护士长对20xx—20xx年聘用护理人员进行护理基础知识及理论讲座共16次。

4、外出进修及专科护士培训：根据护理人员分层次培养计划，通过派出去和请进来等相结合的办法进行培训。全院全年共选派了护理管理者和护理骨干80名外出短期培训；23名护理骨干到华西医院、四川省人民医院、四川省肿瘤．医院、成都市妇幼保健院等地进修专科护理学习3__6月；11名护理人员参加肿瘤、急诊、糖尿病护理、血液净化、手术室、精神科专科护士培训，并顺利取得四川省专科护士证书。60名护理管理人员参加省卫生厅、省护理学会举办的护理管理人员岗位培训及护理新知识、新理论学习。

5、学历教育：鼓励护理人员专升本的学。习卜有22人获得了护理本科文凭；有30名护理人员专升本在读；3名护理人员参加泸州医学院在职研究生学习。

6、岗位大练兵活动：4月护理部成功举办了“夯实三基优质服务"静脉留置针技术技能大赛；

8、12月响应市卫生局“全市卫生系统岗位大练兵’’号召，积极开展护理人员岗位大练兵活动，选派了2名优秀选手参加市卫生局组织的全市卫生系统“岗位大练兵"大赛，均获二等奖；在全院护理人员中形成赶、学、比、超的氛围。

7、按照相关制度落实了全院护理会诊、护理查房和护理疑难病例讨论，在形式、内容上较20xx年有所提高，对临床护理工作具有较强的指导意义。全年组织了护理会诊和护理查房23次，护理疑难病例讨论4次。副主任护师参与修订了全院护理质量考评标准、护理常规等l5项。主管护师协助护士长对下级护士进行考试、考核，组织护理查房、护理会诊和护理病例讨论。

8、承担了235名护生临床带教工作。

9、全年护理人员在省级以上杂志刊登论文57篇。省级学术交流6篇，内江市护理学会学术会议交流2篇。

10、选派了28名主管护师及以上护理人员到凉山州雷波县人民医院、内江市威远县人民医院对口支援，她们的工作受到了对口支援单位的好评。

二、存在不足

1、少数护理人员主动学习意识不够，参加医院或护理部组织的讲座学习积极性不高。

2、个别科室对各级各类护士在职培训重视不够，科内业务知识和技能培训未落实到位。

3、护理人员撰写护理论文的意识不强，论文质量不高。

4、护理技能、护理理论考试合格率未达标。

三、整改措施

1、护理部将继续加强各级各类护理人员的培训考核，制定相应的培训计划，注重低年资护理人员的培养，提升全院护理人员的整体素质。在xx年的基础上，继续加强护理人员的法律法规、基础护理、护理安全、护理服务等知识的培训。

2、护理部拟举办护理科研论文撰写讲座，对护理人员撰写护理论文提供一定的帮助，浓厚学术氛围，鼓励护理人员撰写论文，给予论文发表者奖励。

3、护理人员培训及考核结果纳入科室绩效管理。

护士写的护理病历范文(篇十二)

时光流逝，去年的“三甲复审”、“临床护理重点专科建设”还历历在目，转眼20xx年也即将画上圆满的句号。在这一年的工作中，感谢医院领导对我工作的支持与肯定，感谢科室各位医生和护理姐妹们的团结协作及信任。回顾2020xx年初的综合目标管理责任书，将近年底，却稍感遗憾，工作中因为大家的繁忙及我的疏忽致使在科研工作中没有完成工作，希望在明年的工作中能够继续努力，主要从创建青年文明号，改变培训方式，改革责任制整体护理及医护一体化工作模式等多方面基本完成了各项工作。现总结如下：

一、深化核心制度，提高护理安全质量

1、核心制度贯彻护士工作的每一项，只有把核心制度融会贯通，在临床中才会杜绝护理差错事故的发生，尤其科室年轻护士较多，且在今年的护理管理中，实行能级管理，我科零级、一级、二级护士较多，故对二级以下年轻护士重点培训核心制度，定期组织学习，晨会提问，防患于未然。

2、核心制度的落实

(1)主班与治疗班每天下午对病房医嘱进行大核对，小夜班与两头班或大夜班核对第二日静滴液体，每周护士长周一、周五核对医嘱并检查病历的书写问题。

(2)规范诊疗本、长期及临时输液卡格式，字迹清晰，颜色一致。

(3)每天严格交接班，尤其对绝对卧床患者，定时翻身拍背，做好皮肤管理，降低并发症的发生，在今年的护理工作中，全年无压疮、坠床、导管脱落，有2例输血反应，2例输液反应，1例过敏反应，均健康出院。

3、分管病历的责任护士不定期检查护理文件的书写情况，建立温馨留言本，对出现的问题，进行留言，督促年轻护士成长，护士长每周不定时检查，保障病历的准确性。

4、按照医院规定，科室病历在病人出院后3天送至病案室，由于骨科医生忙于手术，建立出院病人登记本，督促、监督、检查病历的时效性。

5、对科室实习的护生严格带教，严格落实核心制度，在每月一轮的实习中，凡进入我科实习的护生，均学习核心制度，不定期提问，出科进行理论及操作考试，最后做好放手不放眼的带教模式。

二、改革工作模式，提高护士积极性

1、在护理部领导的号召及带领下，我科在20xx年初实行责任制整体护理排班模式，根据白天责任护士的人数进行病房分管，即1名责任护士分管8-12个病人，实行整体护理，做好8小时在岗，24小时照顾的连续护理。

2、我科医生每天早晨查完房后便需到手术室做手术，与病人接触时间较短，沟通较少，而责任护士每天与病人接触，对病人病情变化、药物反应、治疗以及病人的心理变化了解最清楚，为了更好的促进病人康复，增加病床周转，提高病床使用率，在责任制整体护理的基础上实行了医护一体化医护合作模式，即在查房、病历讨论、全院会诊、业务学习中时刻与医生一起查房、一起学习，使病人得到更加高质高效的治疗，提高了医护及患者满意度。

3、改革排班模式，实行责任制整体护理工作模式后，将责任护士分管病房纳入排班中，运用英文的Day(D)和Night(N)进行排班的整改，让大家知道每天分管病房的情况，从而更好的护理病人。

4、运用品管圈管理方法提升护理管理质量，目前科室开展品管圈两项，都在进行中，一项是“提高术后伤口引流量准确率”，一项是“提高骨科膝关节置换术后康复效果”的品管圈。通过开展品管圈，赋予圈长、圈员一定的权利，鼓励大家勇于创新，勇于探索，起到了良好的带头作用。

三、转变培训方式，深化继续教育，提升整体素质

1、业务学习形式为了提高科室护士科研能力，在20xx年12月的护理科务会上，让各位护理姐妹翻阅核心期刊论著，打印为电子版并做成幻灯，在学习之前会遇到很多科研问题，20xx年每月的业务学习中一一解答，目前科室人员基本了解科研论文的格式并主动提问科研意向。

2、护理操作在以往的工作中忽略了操作的重要性，每次考核中总是存在很多问题，从20xx年9月开始，科室在每周三下午14:00组织操作演示，尤其对2级以下护士及实习学生，规范大家操作流程，提高操作技能，学习中不断进步。

3、理论学习晨会时间共同学习理论知识，涵盖月重点掌握内容，医院发展时势动态，核心制度等，且在今年医院组织的多次理论考试及院区组织的核心制度考试中，我科护士考试合格率100%。

4、继续教育俗话说“活到老，学到老”，医学是一门复杂的学问，需要大家不断继续学习，才能够提高自身综合素质，在改革学分制后，年初为科室护理姐妹制定目标，大家利用自己闲暇时间进行学习，提升自身素质，且在护理部领导及院区领导的大力支持下，我有幸被医院安排去四川大学华西医院骨科进修学习，通过三个月的学习使我开拓了视野，改变了护理管理理念，提升了自身业务能力，得到了良好的启发。

5、护理科研通过改变培训模式，使各位护理人员对科研有了一定的了解及认识，目前科室已有1-2名护士有意向往科研方向发展，故在明年的护理工作中，我科的科研能力及科研数量应该会有所增长，争取在明年的工作中带领大家发表文章，完成立项工作。

四、深化优质护理服务，提升患者满意度

1、在医院领导及团委领导的大力支持下，我科在年初成功申报了“卫生厅青年文明号”，这离不开科室所有人的共同努力，自从开展创建“青年文明号”活动以来，我们的优质护理服务工作也得到了大力发展，创新服务方法，改善服务环境、提供便民服务。围绕“以病人为中心”，形成急病人所急，想病人所想，帮病人之所需，解病人之所难，体现了“以人为本，服务至上”的服务理念。

2、今年的病人中以四肢外伤、椎体疾病及骨质疏松疾病为首，对疼痛及卧床皮肤管理尤为棘手，大家齐心协力，共同做好卧床患者的各项护理，减轻患者疼痛，提高康复效果，为病人提供舒适环境，在今年的截瘫患者护理中，我科成功治愈一例院外截瘫压疮一月的患者，得到了病人及家属的好评，目前科室截瘫患者无一人发生卧床并发症。

五、科室明年工作计划

1、组建科研团队，完成科研立项，撰写科研论文;

2、希望能够选派或安排科室护理人员出去进修学习;

3、继续做好品管圈工作，将此管理方法持之以恒运用的骨科病房的管理中，提升护理质量，提高护理安全。

4、做好能级护理工作量的分配及培训工作

5、量化绩效考核，做到多得多劳。

6、强化责任制整体护理，对病人康复锻炼工作做到亲力亲为。

在辛勤的工作中，20xx年已尽年底，在完成护理综合目标的同时，我们本着“以病人为中心”，给病人送去了光明，带来了生活上的福音，全年科室无护理不良事件发生，无护理差错事故发生，希望在新的一年里，我们继续携手，团结一致，踏实敬业，在圆满完成工作的同时，大力开展科研工作，组建科研团队，灌输科研意识，使骨二科护理人员不仅在工作中表现一流，在科研立项及新技术、新业务上仍与时俱进，走在医院的前列，为科室和医院的发展做出更大的贡献!

护士写的护理病历范文(篇十三)

一年来，在护理部的领导下，在科护士长的业务指导下，在各质控小组的督导下，在全科护士姐妹们的共同努力下，走过了忙忙碌碌的xxx年，圆满完成了年初工作计划，现将我科xxx年的工作情况汇报总结如下：

一、在工作中成长

回顾过去的一年，护士姐妹们忙碌的身影不时地在眼前晃动，想说的话太多太多。写总结要言简意赅，将个人感情参杂在里面不合适我知道，但此时此刻，我还是想把这一年来大家的真实表现、特别是年轻护士的成长历程展现给各位领导。

1、工作态度方面：我们科的护士，倒班护士平均年龄23—25岁，工作时间基本在1——2年，年龄小，资历浅。白班护士最大的张姐50岁了，只有一名主管护师，缺少中间力量，梯队建设跟不上。以老带新的任务只好由唯一的一名主管护师和我这个护士长来承担了。护士长在香港被称作经理，在内地是管家婆的角色，每天呼来唤去，就连门锁坏了，厕所堵了也要喊护士长来解决的，这些事务性工作就占了一大半时间，再加上科里和院里的质控工作，真的没有太多的时间带新人了，多数是利用床头交接班时间、查房时间对新护士进行有针对性的提问，然后就着问题进行一些适当的拓展，讲解一些专科知识，作为培训的一种手段。其他的分层次培训和护理教学工作，我们的主管护师是功不可没的。好在护士们工作态度积极，有强烈的学习愿望，而且从不计较个人得失，小姐妹们配合默契，只要工作需要，没有讲条件的，无论是科里的还是院里的业务学习，保证接到通知就到。对于上级领导的批评和指正，都能够正确理解，虚心接受。

护士们的工作态度，还体现在服从分配方面。今年四月份，全国百日安全大检查期间，我科重患是最多的时候，为了支援icu工作，将我科最优秀的护士借调至icu支持兄弟科室的工作；甲流病房成立，一个月内，我们科去了两名护士，同时期，另一名主力护士又调到骨外科工作，给我科分配一名新人，不能独立值班！人员的短缺程度可想而知了，但我们的护士们毫无怨言，将上级的人员调动当作一种使命来完成，做到了：大敌当前，大局为重！所有人员都放弃了休息时间，加班加点的才能完成本班次的工作任务。这期间，甲流病房最重的患者排除甲流后转至我们病房，重患一个接一个的到来，天使们因为疲惫，面容憔悴，有时候夜班护士工作16个小时才能放心的下班回家！我更是时刻准备着：每当年轻护士遇到技术性问题的时候，无论几点，接到求援电话，即刻前往科室。

今年，我院落实了带薪休假制度，这对职工是个好消息，而对科室管理者是个难题。我们科除了年薪假，今年还有三位休婚假的，再加上病事假及借调人员、不能独立值班的新人，我初略统计一下：相当于一年内，始终有一个半人在休息，而我们的病人数，却比去年增加了300多人，工作负荷可以想象的出！今年下半年，我科新病房装修、搬迁期间，正值主任外出，我真的怕非常时期，科里出错——怎么搬这个家，大动了一番脑筋啊！那些日子天天失眠，睡了也象睁只眼睛似的。我们的护士真的好可爱呀，搬家那两天，全都到科室：看东西的，搬东西的、跟车的、摆放物品的，值班的，就像自己家搬迁一样，病了也不和我请假，坚持上班，怕我着急上火，使我们的患者个个安全到达新病室。

在大家的努力下，一年来，无一例差错事故发生，无投诉纠纷事件，这对于我们这种重患多、病人周转快的大科室来讲，取得这样的成绩是非常难能可贵的！

2、三基三严方面：提到这个话题，心情总是很复杂。院里、护理部和科里组织的理论学习、技术考核，大家都积极参加。只是每次迎检，看着孩子们无助的眼神，仿佛要崩溃的神经，都让我这个当护士长的格外心疼！她们都怕因为自己影响了医院和科室的验收和成绩，我每看到她们如此，就安慰她们：做的如何是咱们的能力问题，不行再努力。只要尽力了，领导会理解的，不会怪你们的，这么重视检查，说明咱们态度是认真的，对医院是负责的，别紧张，咱是七仙女呀！但说心里话：就技术操作来看，护士们完成的还可以，但就理论知识的掌握和迎检能力来讲，年轻护士肯定不占优势的，我心里还真没底！不过经过这一年的努力，大家的进步还是很明显的：大科第一季度理论考试：四个人没及格；在就是这次半年的理论考试有一名不及格的，及格率还是在提高的；而且这一年里，我们科有四名护士被院考核组选中，去为全院护士做示教，这给年轻护士很大的鼓励！至于“三基三严”的培训次说，我认为准确的数字一定是虚假的，是按年初计划数出来的，我觉得我们的培训随时随地都在进行，是计数不出来的。“一对一”补课，也是常有的事，所以就不计数这个数字了，觉得没实际意义。

3、在实践的过程中领会核心制度的内容：“制度”的意义，很多新上岗的护士并不理解，只停留在会背的程度。并不清楚它的约束作用和指导作用，掌握的比较机械。今年我换了一种方式，行政查房的内容，主要就是检查核心制度在工作中的落实情况。然后就着问题给予讲解，活学活用。这样的方式改变了护士的思维方式。今年《辽宁省护理工作标准与规范》三个小册子下发后，就新增添的内容，比如“腕带标识制度”，边实践边领会，增加了工作的趣味性。

二、法律意识增强

护理风险管理是护理管理工作的重要内容。今年在这方面我们花费的精力和时间比较多。因为新护士多，最怕出现“初生牛犊不怕虎”这样的情况发生，为了给她们养成严谨的工作习惯，质控小组成员加大了质控力度，未雨绸缪，防患于未然，实行“奖优罚劣”的纠偏措施。出现差错、考试不及格者取消评选优秀护士资格。针对科室管理的实际经验和参与院里表格组的质控工作，今年我写了两篇关于护理病历书写的论文：《从举证责任倒置浅谈护理病历的书写》已在国家核心期刊发表，《护理程序在护理病历书写中的应用》一文被推荐至当地医学会学术论文中心，在这篇论文当中，我提到一些书写规范中没有提到问题，如能得到同行们的认可，将是我一年来在这方面的一个创新和收获。护理病历是重要的法律性文件，事关举证的结果呀；“压疮”本身就是护理缺陷，怎样预防和治疗，我作为“压疮”管理组组长，及时的和内外科相关科室取得联系，护理部领导也在这方面倾注了大量的精力，使我们在这方面的护理理念不断更新，方法不断增加，取得了良好的效果，一年来，我们科无一例压疮发生，院外带入的，通过精心的护理，也都好转、痊愈，减轻了患者的痛苦，减少了住院的费用，受到患者和家属好评。这对我们这样卧床病人如此之多的大科室来讲，这样的成绩，很难得！

护士写的护理病历范文(篇十四)

在康复科实习的几周，是我真正接触临床，开始实习的几周。刚开始有些担心不能适应，也不知从何下手，而且对于康复的印象甚是模糊。但几天后，我原先的担心慢慢消失了。

（一）先是科护士长给我们实习生讲述康复学科的总论

使我们对康复有了大概的了解。随后的几天里，护士、老师们手把手地指导和不知疲倦地讲解，使我在短短的一周时间里熟悉了科室的环境和物件摆设；学会了如何接待病人入院；加深了对配制药液、静脉滴注、肌注和摆放药品、发放药品严格的无菌操作技术和查对制度；能独立完成生命体征的测量和描绘、记录；试着书写了4个病人的交班报告……

这一周是理论与实践的“第一次亲密接触”，在实现理论向实践转化的同时，我们仍不忘记加强理论学习。7月10日，伍老师给我们讲授了颈肩腰腿痛的相关知识，她着重阐述了颈椎病和椎间盘突出的发病机理、临床表现和康复护理等，丰富了我们的专业理论知识的同时，让我切实感受到再学习的重要性。

（二）那一天的太阳特别猛烈，天气尤其闷热，偏不巧病房里的制冷机都出了故障，那里头热得更不用说了。

我随护士长和罗老师到病房里给病人做语言训练和肢体运动训练，“喳、喳、喳”，“一、二、三”，“伸舌、鼓腮”，“举手、抬腿”，“好，再来一遍”……病房里充满了维修制冷机的声响和训练病人的口令。当时我看到老师们不厌其烦地帮助病人重复着同样的动作；看到她们脸上流淌的汗水和被汗水浸湿的护士装；更看到了病人和其家属会心的笑容。

理疗室放置有多种不同的治疗仪器，有国产的，也有进口的，各有着不同的治疗作用。在操作过程中偶尔一个小小的多余动作也会被老师发现且给予纠正，可见操作的规范性不容忽视，也可见带教老师们严肃认真的态度和扎实的基本功。

在这一周里，我也能给病人做些常用的语言训练和肢体功能训练，而且我还发现了康复科治疗和护理的一大特点，那就是爱心与耐心

（三）这一整周我在物理治疗室实习，这里只有一位技师，从她娴熟的操作可知她在康复的物理治疗方面算是位资深的技师。

下一周我们就要转科实习了，按要求每个实习同学必须上交一份完整的护理病历。我把打好的草稿拿给郭老师看，她从头到尾每个细节都认真看了一遍，并补充了一些评估资料和护理措施，调整了护理诊断的时间、前后顺序，让我受益匪浅：一份完整的护理病历不应只限于病历本身，而应是以病人为中心进行护理病历记录。

（四）这一周是我们在康复科实习的最后一个周，说起来还真有些舍不得。

因为在短短的四个星期里，已不知不觉习惯了这里的氛围，训练的口令、治疗仪器的声响仿佛仍环绕于耳旁。

按教学实习要求，我们每个实习生要各自进行一次护理查房，而且护士长要求我们“脱稿”查房。在老师们特意制造的轻松环境下，我开始进行了护理查房，偶尔思维中断时，是老师们那鼓励的眼神让我顺利地完成了我的第一次查房工作。

之后，老师们对我这次的护理查房效果给予了肯定，而且护士长还着重强调了疾病护理中的健康教育问题，希望今后扬优补缺，表现更出色。

护士写的护理病历范文(篇十五)

伴随着年末的到来，我们又兢兢业业地走过了一年。在这一年里我科全体护理人员在院领导重视及直接领导下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，针对年初制定的目标规划，全体护理人员狠抓落实、认真实施、不懈努力，圆满地完成了各项护理工作，同时也取得了较好的成绩。现将20xx年工作作如下总结：

一、护理安全管理

1、积极整改完善各项工作，着重加强了患者十大安全目标考核。将患者十大安全目标管理在科室进行分工，让全科护士主动参与护理安全管理。加强了科室护理质控小组的管理，修订了护理质控检查标准及检查方法。提高质量控制的效果。重新制定了护理不良事件呈报表及压疮/跌倒呈报表及流程，建立关健科室间的病人转接制度，包括身份识别与登记制度，使护理人员工作有单可循，使护理行为更加科学、规范。为了掌握各项制度，提高护士的应急能力，科室组织学习了病区管理制度、危急值报告制度、医疗废物的处理、低血容量性休克的急救流程，进行心肺复苏、简易呼吸囊使用理论及操作，微量泵使用的培训与考核，心电监护理论操作考核等等。护士参与率和合格率均达100%，从而使护士能够规范落实各项护理操作，有较强的应急能力，遇事临危不乱，沉着、冷静，大大的提高了护理的安全，减少了差错事故的发生。今年我科发生一般护理差错7起，比去年同期明显减少。

2、今年科内新调入院护士3名，其中2名为应届毕业生，临床上缺乏经验，对她们进行各项护理规章制度、职责、护理病历书写，专科护理等多项护理技能的指导以及法律意识的教育，提高她们的抗风险意识及应急能力，指定有临床经验、责任心强的老护士做新调入护士的带教老师，培养与患者之间的沟通技巧、临床操作技能等。

二、护理质量管理

1、护士长每周进行护理质量检查，每月进行护理质量分析，每季度护理部进行行政查房，每月填写护理风险管理登记表及压疮月报表，让科室每位护士参与质量管理，每月定期检查各自分管的任务，从而提高护士主观能动性和主动参与管理的意识，护士长发现问题能及时上报、分析、纠正处理，并且把存在的问题及时反馈给每位护士，提出有效的整改措施，并且进行整改后的评价，从而进一步提高护理质量水平，经过不懈的努力，我科在护理质量检查中取得较好的成绩，1—10月平均得分为分，获得流动红旗“最佳护士站”的称号。

2、针对护理工作中存在的难点、焦点问题，设置工作重点，坚持把以“病人为中心”的人文护理理念融入更多实际具体的工作细节。使护理质量标准落到实处，渗透、贯穿、落实到每个护士全程工作中去，使护理质量管理有章可循，形成一个良性循环。从病人的角度评价护理质量，把病人的满意度作为评价护理质量的重要指标，让患者真正从质量管理中得到实惠。

3、20xx年1—10月共收治住院病人648人，平均住院日天，其中手术例数447人。

三、病房管理

1、我科共有床位48张，这一年中护士最少只有5人，目前护士有10人，工作量较大，但我科全体护士始终重视基础专科护理，自觉进行晨晚间护理，协助病人进行日常生活的护理，保证病人“三短六洁”。督促工友做好环境卫生清洁工作，为病人提供一个整洁，舒适的环境，良好的住院环境得到病人一致的好评。

2、我科全体护士自觉遵守劳动纪律，坚守岗位，不迟到、不早退，十分注重护士仪表，态度，每位护士统一着装，配戴统一的头花，衣服干净整洁，在每次的仪表检查中获得较好的评价，良好的形象、优质的护理服务态度和熟练的护理技术使我科在医院病人满意度调查中得到较好的成绩，病人满意度调查分数平均为91分以上。

四、消毒隔离

1、严格执行了各项消毒隔离制度，每2月组织1次医院感染知识学习和考核，提高护士的消毒隔离意识。特别是加强了围手术期抗生素使用知识的学习。

2、每月进行科室消毒隔离质量管理的自查及整改，每季度组织全体医务人员进行院感反馈会议及整改，1—10月消毒隔离质量检查平均得分为分。配合院感科做好本科院感的管理：医院感染病例的上报、抗生素使用的管理，科室环境学监测，紫外线灯管测试，手卫生规范，医疗垃圾处理，环境卫生管理等等。

五、护理病历书写

1、为了规范护理病历书写，不断提高护理病历质量，每月由专管人员不定期进行质量检查，对护理病历书写进行质量把关。护士长严格把握护理病历质量各个环节，根据护理记录评分标准，每月定期检查5份出院病历，每发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控，使护士逐步掌握护理病历书写要求，以不断的提高护理病历的质量。护理病历合格率为、

2、重视护理人员继续教育，不断提高护士的综合素质，护士综合素质的高低决定着护理病历书写质量，鼓励护士进行在职继续教育，努力提高专业技术水平。今年我科有5位护士参加了继续教育学习。

六、护理管理

1、根据年初制定的护理操作考核培训计划、抢救仪器使用培训计划，专科护理知识、护理制度培训计划以及护士应急能力培训计划，对我科护士有组织、有计划、有目的进行了培训和考核，护士参与率达100%，培训合格率达100%，取得较好的成效。

2、定期召开科室会议、科室质控小组会议，工休座谈会、护理疾病查房、业务学习、院内感染会议、每2月组织护理理论知识考核、护理操作考核、每周进行晨间提问。定期上报护理风险管理登记表，按时对护士工作质量进行评价并且上报，每年进行2次护理持续质量改进，不断提高护理质量。

3、继续发挥信息登记本的作用，鼓励护士积极参与，及时将工作中出现的问题及各种信息通过信息本反馈给每位护士，从而为护理部、护士长和护士之间架起一座沟通的桥梁。

4、为了满足病人及家属的需求，为病人提供良好的住院环境，减少家属的负担，食堂进行了送餐服务，良好的服务质量，得到了病人的好评，使病人的满意度不断提升。

护士写的护理病历范文(篇十六)

个人信息

性别：女

年龄：__

民族：汉族

身高：___

体重：__

籍贯：上海

目前所在地：上海

学历：中专

政治面貌：团员

应聘职位：护士实习生

工作年限：___

求职类型：全职

到岗时间：随时

月薪要求：3500-5000

希望工作地区：__

教育背景

毕业院校：__护士学校

毕业时间：___

学历：中专

所学专业：护理学专业

受教育培训经历：

20__年实习期间，在护士长带教老师的指导下工作，主要负责病人的基础护理，协助医生护士抢救，根据医嘱完成病人的输液、指导病人正确服药、心理健康护理及入院宣教等护理工作。

专业介绍及其他专长

我是重庆护士学校__届毕业生，在老师的严格要求及个人的努力下，经过2年专业课程的学习以及一年多的临床实践，已具备了较为扎实的专业基础知识和临床经验，整体素质有了较大提高。严谨、踏实、勤快的工作态度，做到自立、自信、自尊、自强，得、智、体、美、劳全面发展，自觉参加学校或医院组织的活动，在活动中担任节目主持人，性格开朗、善于与人沟通交流，各方面成绩较好，工作能力较强，对工作认真负责，热爱护理事业，在护理工作中体现自己的人生价值。

社会实践

在重庆市西郊医院实习期间，综合运用所掌握的基础理论和专业知识于临床，能对内、外、妇、儿科各科病人进行护理，具有对急、重、危病人进行初步应急处理能力。严格遵守无菌操作原则，认真做好“三查八对”的工作，具有较强的独立工作能力，适应整体护理的发展需要。

语言能力

外语：英语一般

国语：标准

自我评价

经过一年多的临床工作，让我学会了很多知识，强烈认识到爱心、耐心和高度责任感对护理工作的重要性!临床护理和急救更加磨练了我的意志，极大地提高了我的操作能力和水平。自信这一年的工作让我实现了更高一级的飞跃，有信心接受一份全职护士工作。在以后的工作中我会更加努力，为护理工作尽职尽责!因此我对自己的未来充满信心。

护士写的护理病历范文(篇十七)

下半年本病区将围绕二级甲等中医院的评审标准，切实做好护理计划，落实各项规章制度，加强“三基”培训，提高护理质量和服务质量。下半年工作从以下方面展开：

一、病区护理质量管理

护士长进行每日检查，发现问题及时解决。

二、护理差错事故的防范与控制

1、通过早会、业务学习等形式反复强调，加强护理安全教育，提高安全意识。

2、科室有安全防范教育及措施。

3、科室发生的差错、缺陷要及时汇报、讨论、处理，每月按时上报报表。

三、药物安全管理

1、急救药品、物品各班认真交接，用后及时补充，做到“四固定”。

2、科室备用药品做到“四固定”。近效期药物予以标识，及早使用，以防浪费。失效药物及时清理报废，以免误用。冰箱药物专用，严禁放入杂物，每日检查冰箱温度并做好登记记录。

3、科室专人负责，每月大检查一次，护士长督查落实情况。

四、护理病历质量控制

1、严格按照护理文书质量检查标准检查病历，按浙江省护理文件书写规范书写病独联体。

2、重点加强中医护理文书书写质量的提高，组织各级人员学习并熟练应用。

3、护理文件书写要求及时、准确、客观、完整。

4、护理文书质控员每月对护理文书质量进行全面检查。

5、护理文书质控小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施、记录时间及内容。

6、护士长严把出科病历质量关，对出科病历及时检查。并就存在问题及时召开科室会议，落实改进措施。

五、健康宣教和病人满意度

1、本科备有常见疾病护理常规和标准健康教育计划，供各级护理人员学习和应用。

2、按健康教育评价表，对病人的不同阶段及时进行健康教育。

3、护士长经常深入病房，了解病人教育情况，检查评价记录。

4、科室每月召开病员公休座谈会，听取病员意见。

5、患者投诉应及时调查了解，如属实按医院规定处罚。

六、护理人员素质的提高

1、加强三基培训及专科理论的提高，每月组织护理人员业务学习、小讲课及每天晨间提问，每季度对护理人员进行理论考试和操作考试。

2、每月一次疾病查房，每季度一次护理病例讨论。

3、加强对新人员的培训，督促她们的自我学习。对落后分子重点帮助。

七、护理质量持续改进

1、根据科内存在的突出问题进行持续质量的改进，每半年上交护理部。要求科内各人员积极参与持续质量的改进，科内护理骨干提出存在问题进行讨论、分析并改进方法。科内护理人员要求人人知晓方法并按照改进方法执行。

2、平时检查计划时按照持续质量改进的方法执行。

下半年我们将持续上半年的工作热情，将下半年的工作做到最好。

护士写的护理病历范文(篇十八)

【关键词】 归档病历；病历质量；分析报告

【中图分类号】R712 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0018-01

病案管理学认为：归档病历应保持病历的完整性及正确性。病历的完整性包括保持病历不缺少相关医疗护理文件；医疗护理文件均有相关人员签字（包括医师、护士、患者）。医疗护理文件的正确性是指书写内容客观、真实。但由于某些客观原因使归档病历缺少某些医疗护理文件的情况时有发生；也常常出现医疗护理文件在归档时仍然缺少医师或护士或患者签字；也时有医疗护理文件记录的正确性不够。医疗护理文件是患者在住院期间的记录，保持归档病历的完整性及正确性是医学研究的需要；是患者能够及时查阅病历的客观依据；是患者进行医保结算的依据；是医师对再次入院的患者进行病情分析和治疗的依据。目前，由于患者在就医过程中的自我保护意识及法律知识的不断增强，而使医疗纠纷次数明显增多，归档病历的完整性及正确性就成为院方和患者产生纠纷时患者或者院方进行举证的法律依据。因此，保持归档病历的完整性和正确性就显得特别重要。

1 归档病历检查内容 2013年三季度我院患者出院总人数为2953，病案室主任抽查归档病历共66份，病案室质检员检查归档病历共2593份。病案室主任主要检查归档病历的内涵质量。病案室质检员检查如下内容：首页是否有漏填写项目，是否缺少出院记录、入院记录、病程记录、术前小结、手术同意书、麻醉知情同意书、麻醉前记录单、麻醉计划单、麻醉记录、麻醉后监护记录单、麻醉后随访记录单、麻醉总结、手术安全核查表、待产记录、手术风险评估单、麻醉、手术记录、产时记录、手术护理记录单、术后病程记录、会诊单、医患沟通记录、医患双向承诺书、临床路径同意书、护理记录单、病理报告单、器械检查单、常规化验报告单、特殊化验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、住院病历质量评定标准等医疗护理文件。检查病历首页是否缺少相关医护人员签字，检查病历首页是否有漏填写项目。检查医师或护士的病历书写是否有漏签字，检查特殊治疗同意书、麻醉知情同意书、手术同意书等知情同意书是否缺少患者签字，检查医嘱单是否有医师或护士漏签字，检查护理记录的书写内容是否正确，检查体温单是否有漏填写项目。检查病历的排序是否按规定的顺序排序。

2归档病历质量存在的主要问题

病案室主任检查归档病历所发现的问题

诊断不完整，如：“扁桃体炎”应注明急性扁桃体炎或慢性扁桃体炎急性发作；

病程记录缺少内涵质量；

病程记录不简练，阴性症状、体征记录记录过多；

诊断不完整，“肺炎”是左肺炎还是两肺炎；

医嘱给予中药治疗缺少治疗分析；

上级医师查房不能完成每周一次；

检查异常结果无分析、未复查；

沟通记录缺少实质性内容；

病史有笔误；

病程记录不能反应疾病波动情况及治疗效果；

对阳性症状、体征、辅助检查异常结果缺少诊断、治疗分析。

病案室质检员检查归档病历所发现的问题

医师未签字就把病历归档；

病历首页有较多的漏填写项目；

病历顺序排列错误；

入院宣教患者签名为患者家属签名不妥；

病历首页缺少责任护士签名；

护理评估单缺少患者姓名；

妇产科病历首页新生儿出生体重未写；

病历首页用手工书写不规范；

护士未把护理评估单等护理文件及时归档；

病历首页各科室联系人关系均空白；

医嘱重新抄写后有漏签字；

首页地址填写不全，如江苏省、镇江市空白；

儿科病历首页过敏药物未写；

医师和护士之间的病历质控流程不规范；

护理记录字迹潦草；

护理记录有铅笔书写的护理内容及签字；

儿科病历缺少临床路径同意书；

新上岗的医师疾病诊断书写不规范；

缺少相关检查报告单。

转科病历护士未对护理文件进行检查和完善就被送入其它科室。

3 病历质量存在问题原因分析

个别医师责任心不强；

个别医师病历书写规范掌握不熟练；

个别医师安全意识不强；

个别医师法律意识不强；

科室病历质控医师责任心不强；

科室病历质控护士责任心不强；

科室对屡次出现的问题持续改进力度不强；

科室对病历质量持续改进意识不强；

上级医师质控病历责任心不强；

科室对病历质控不重视；

科主任对病历质量管理意识不强；

科室对病历书写、质控培训不够；

科室质量小组督查不够；

科室制度落实不到位；

个别住院处工作人员责任心不强；

个别住院处工作人员业务不熟练；

病案室培训病历书写不够；

病案室指导各科室不够；

病案室病历质量统计指标不完善；

医务科对病历的督导、检查不够；

医务科考核、处罚力度不够；

医务科病历专项考核标准不详尽；

电子病历系统不完善；

科室制度落实不到位；

新制度、新规定宣传不到位；

新制度、新规定培训不到位；

新制度、新规定科室医师掌握不到位；

科室人力资源配备不到位；

医师在质控病历时，有其他人干扰；

医师和护士之间的质控流程不规范。

医师和护士之间协调不够。

4 2013年三季度和二季度病历质量比较分析（见表1和表2）

2013年3季度和2季度年病历质量存在问题的分析比较（病案室质检员所查病历）

表1

2013年3季度和2季度年病历质量存在问题的分析比较（病案室主任所查病历）

表25 结论 2013年3季度病历质量大于2013年2季度年病历质量。

6 持续改进建议

切实提高思想认识，重视病历质量。

各科室要组织医师认真学习并切实落实《住院病历书写基本要规范实施细则》。

组织学习优秀样本病历，要互相交流、学习、讨论、虚心请教。

医疗、护理文件书写要及时完成，医务科进一步加强病历环节质量督查工作。

病历质量与奖惩挂钩，对质量较差的病历予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改，对病历书写质量好的人员给予表彰。

检查结果立即反馈科室以予以整改。

科室主任要严查、严抓病历质量。

护理部严查、严抓病历质量。包括在院病历质量和归档病历质量。护士在检查病历时要认真、细心。护士要加强护理业务知识的学习，才能保证护理文件书写的正确性。

护士在把病历送入病案室之前，如果发现有医师未签字，立即通知医师签字后方可把病历送入病案室。

病案室工作人员向妇产科医师讲解病历首页填写新生儿出生体重的重要性。

护士长对关于护理文件书写、病历整理的新制度落实要进行督查。

护理部把护理文件存在的问题和改善措施制作成PPT，在护士长例会上进行讲解，使护士长把护理文件存在问题的改善措施落实到每位护士。

护士长要督促护士把护理评估单等护理文件和病历一起送入病案室。

病案室工作人员发现医师用手工书写的首页，立即通知医师重新用电脑书写并打印病历首页。

病案室工作人员去挂号室调查，发现是挂号室的联系人关系代码和病案信息系统的联系人代码不一致，已请计算机工程师把挂号室的联系人关系代码和病案信息系统的联系人修改为相一致。

病案室工作人员向各科护士长讲解入院宣教患者签名为患者家属签名的不妥之处，因为其他人查阅病历时不知道患者签名为患者家属签名的入院宣教是否属于该患者的入院宣教，而且入院宣教患者签名为患者家属签名也不符合逻辑。如果患者本人不能亲自签名的，由患者家属代签名，可以这样签名，患者姓名：××× （家属的姓名代）

护士排列病历顺序紊乱的现象已经大大好转，护理部要及时给予表扬，以使护士能够巩固良好的表现。但对于新增加的医疗文件和护理文件的排序仍需掌握一定的技巧，如与麻醉记录有关的医疗文件和麻醉记录放在一起（根据时间的先后），手术风险评估单和手术记录是一个类别，把手术风险记录放在手术记录前面。

医师把医嘱重新抄写后，暂时不要把医嘱单原件丢弃，通知护士签字，并且经2人把重新抄写后的医嘱单和医嘱单原件核对后方可把医嘱单原件丢弃。若病案室工作人员再次发现重新抄写的医嘱单护士均没有签字，给予相关人员扣款500元/份。

护士在检查、整理病历之前先询问医师病历是否已检查和完善，病历经医师检查和完善后，护士再对病历进行检查、完善和整理。

责令护士整改书写潦草的护理文件，杜绝下次再出现书写潦草的护理文件。

挂号室、病案室、医师、护士、医务科召开病历首页书写方面的联席会议，共同把病历首页填写正确、完整。

病案室主任向儿科医师讲解病历首页填写过敏药物的统计学意义。

病案室工作人员向医师讲解病历首页填写江苏省、镇江市的重要性和意义。

病案室工作人员向护士讲解护士把护理记录重新抄写后，如有其他护士书写的护理记录，应把其他护士的姓名、患者的住院号码和姓名、需要重新抄写的护理记录日期、时间写在黑板上，限期其他护士在3天内完成补写护理记录和补签字。

新上岗的医师上岗前需到病案室查阅病历，从中学习高年资医师书写的疾病诊断，经病案室主任考核疾病诊断书写合格后方可上岗工作。

病区护士根据医嘱进行整理病历和对病历进行排序[1]。如妇产科护士在对住院号码为“0049972”的病历进行排序时，根据医嘱查看检查报告单，医嘱表明病历应该有绒毛组织病理检查报告单，但在整理、排序时发现缺少绒毛组织病理检查报告单，就可立即通知医师完善病理报告单。

病案室工作人员对归档病历缺陷进行精确统计。

运用根本原因分析方法对归档病历缺陷进行分析，找出归档病历缺陷的根本原因。

患者转科时，所在科室护士要把护理文件检查并完善后方可送入其它科室。

参考文献

[1] 谢红美，孙红艳. 中外健康文摘，病区护士根据医嘱和病历目录整理出院病历的比较[J].2012，9（44）： 25-26.