儿科完整病历书写范文(篇一)

为落实医疗核心制度，确保进步我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想熟悉，延续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每个月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每一个工作岗位都能努力工作，以进步医疗技术水平，增进科室延续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、均匀住院日≤14天

3、进院三日确诊率≥90%

4、进出院诊断符合率≥95%

5、住院危重病人抢救成功率≥85%

6、三基考核合格率=100%(75/100分)

10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗装备，仪器完好率≥100%

13、急救仪器，药物完好率=100%

14、抗菌素使用范围

儿科完整病历书写范文(篇二)

时光流逝，转眼间我在成长中又渡过一年。回首这走过的一年，很荣幸能与各位同事共同进步，我也在大家的身上学到不少的知识。一年以来我心中的感受便是要做一名合格的儿科主治医师越来越难，要做一名优秀的儿科主治医师则是难上加难。我认为：一名好的儿科主治医师不仅要为人谦和正直，对事业认真兢兢业业。而且在思想政治上、业务能力上更要专研。我，作为一名只学过一年汉语的中年儿科主治医师，需要学习的东西还很多很多。先将这一年的工作总结如下。

一、取得成就

本人同往年一样，在院纪院规所容许的框架内，在本人工作职责所规定的范围之中，不顾自身健康状况欠佳的实情，加班加点、尽心尽力、呕心沥血地工作。不论什么时候都能遵守劳动纪律，按时上下班。能坚持一日两次查房。认真带教下级医师和书写电子病历。坚持值夜班、积极诊治和抢救夜班期间来的患儿。

积极参加科室内危重患儿的抢救、产科及其它科室的会诊和科内的各类疑难病列讨论。能积极参加院内和科内组织的各类业务和政治学习，并共计支付一个月的工资取得上级规定的年度专业继续教育学分和公共科目继续教育合格证。能虚心向科主任讨教，在科主任的带领下能把自己份内的工作做的尽善尽美。能独自胜任及从容处理科内所有诊疗工作。

二、医院不足

我院儿科硬软件建设(除电子病历外)不论是同我院其它科室相比，或是同其它同一级别的医院儿科相比均远远落后!这一落后和差距不是在逐年缩小，而是在跨越式拉大!“上门诊坐诊”是每一个医生工作职责中所规定的重要内容，病房干久了、值班值烦了，轮转到门诊工作上一两个月，不仅顺章合理，而且可以给每位医生轮着减压。但是我已有二十年没轮上门诊了，儿科一大半的医生从在本院工作至今从未轮上过儿科门诊。

三、自身不足

本人距上次外出进修学习已有十五年的时间了，专业知识有老化的倾向，须再次外出充电和进修学习。在我小的时侯，政府没设双语教育和计算机培训，致使我现在不是很精通电子病历。即：知识老化+暂不精通电子病历是我的也是全部的缺点和不足。

通过这一年的工作，我很幸运学到不少本学科的国内前沿知识，业务上也努力做了一些成绩。但这还远远不够，尤其在新生儿科方面上还显得稚嫩。我将在未来继续加倍学习，多思、努力把工作做得更好。

儿科完整病历书写范文(篇三)

阶段性病历质量分析总结与改进措施

为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。

一、住院病历 存在问题 ：

1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。

2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。

3、存在缺漏鉴别诊断现象。如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。

4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。

5、医生病程录与护理记录不一致。如病人大便情况，新生儿情况。

6、诊断主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带

7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。如贫血无处理及记录。

8、三级查房制度不健全。

9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。一些小手术无手术同意书及签名。

10、医务人员签名存在代签、冒签现象。

二、门诊病历 存在问题：

1、前记缺项。

2、现病史描写不够详细。

3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。

4、诊断名称不标准，治疗不合理。

病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。存在缺漏鉴别诊断现象。有些诊断依据不足。 主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。 医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备不充分。

三、处方

儿科完整病历书写范文(篇四)

一、 实习要求：

1.实习生应遵守科室一切规章制度，服从带教教师的安排。

2.因故不能上班应履行请假手续，须提前向科教科及科主任请假，办理完请假手续才能休假。

3.尊敬老师，认真执行各种操作常规，不可私自违反操作规程进行各种操作，否则取消实习资格。

4.必须服从科室安排，按时参加科室组织的讲课及各种活动。

5.要求带教老师在各种诊疗操作中做到放手不放眼，因带教老师不认真带教而出现的差错事故均由带教老师负责，并取消带教资格。

二、 具体安排：

分为儿科普通病区及儿科ICU病区

1.对每一批学生进行入科教育，了解本科规章制度及本科工作的基本特点。ICU病区应学习并严格掌握无菌观念，严格执行ICU病区规章制度。

2.规范儿科病历书写，各级医师严格把关，教学秘书定期抽查，对不合格病历应及时修正或重写。

3.熟悉儿科常见病及多发病的诊疗常规，对儿科急重病有初步的了解。

4.在实习期间带教老师应教会学生心脏、肺脏、腹部查体、及对三大常规、胸片的基本分析。

5.每周三安排一次主治医师及高级医师进行教学查房。每周四安排由高年资住院医师或主治医师对儿科常见病的教学。

4.出科考试以对儿科常见病的诊治掌握情况进行考查：包括询问病史、体检、书写病历及基本诊疗计划。

三、理论学习：

1.小儿体液平衡的特点和液体疗法。

2.小儿消化系统解剖生理特点及主要疾病临床表现及诊疗常规：疱疹性咽峡炎、鹅口疮、口腔炎、消化道溃疡、肠套叠、小儿腹泻病及补液。

3.小儿呼吸系统解剖生理特点及主要疾病临床表现及诊疗常规：急性上呼吸道感染、急性支气管炎、毛细支气管炎、支气管肺炎。

4.小儿循环系统解剖生理特点及主要疾病临床表现及诊疗常规：胎儿新生儿循环转换、先天性心脏病(房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭)、病毒性心肌炎。

5.小儿泌尿系统解剖生理特点及主要疾病临床表现及诊疗常规：急性肾小球肾炎、肾病综合症。

6.造血系统疾病：小儿造血和血液特点、营养性贫血(缺铁性贫血、巨幼细胞贫血)。

7.神经系统疾病：化脓性脑膜炎、病毒性脑炎。

8.小儿常见为重症：小儿心肺复苏、小儿充血性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性中毒。

四、临床实践：

1.小儿病史询问及病历书写。

2.了解骨髓穿刺检查的基本方法。

3.了解腰椎穿刺检查的基本方法。

4.了解ICU心电监护及吸氧的适应症及操作规范。

5.了解呼吸机的基本参数及意义。

五、儿科教学组成员：

带教组长：耿建梅主任

成员：田爱华主任医师，张建红副主任医师，窦爱燕副主任，齐占华、于鹏、杜彩霞、王辉主治医师，王珊、吴海波、韩婷、郭允强、田齐住院医师。

儿科完整病历书写范文(篇五)

（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字.

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

(12)严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。

(13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献.

回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生.。

儿科完整病历书写范文(篇六)

本院各部门、各科室：

为进一步提高病历书写质量，根据成都复兴医院《关于印发20xx年病历书写规范比赛通知》，经研究决定，于6月10日、举行了全院病历书写比赛，经医院专家组对病历进行点评：总体来说，各位选手对病历书写态度认真，病历书写基本符合规范，多数病历病史采集真实、完整、体格检查比较详细、字体工整、清晰、诊断明确;但也有少数病历、病史过于简单，诊断不够全面、准确。为表彰先进，决定对前三名进行通报表扬：

第一名 ** 98分

第二名 ** 分

第三名 ** 96分

第一名获得一等奖，给予200元的奖金作为奖励，第二名获得二等，给与100元奖金作为奖励，第三名获得三等奖，给予50元奖金作为奖励。 希望获奖的个人珍惜荣誉，戒骄戒躁，再接再厉，在今后的工作中再创新佳绩。希望全院医务人员以先进为榜样，进一步提高病历书写水平，提高临床医疗质量。

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六月十一日

儿科完整病历书写范文(篇七)

流云系不住，清风带走了岁月。20xx年已是岁末，回首过去的一年，内心不禁感慨万千，在一年里，我在院领导和护士长的关心与直接领导下及同事们的关心与帮助下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，在科主任、护士长的带领下，作为一名光荣的综合科护士，我特别注重自己的廉洁自律性，吃苦在前、享受在后，在同志们的关心、支持和帮助下，思想、学习和工作等方面取得了新的进步，我收获很多，进步很多，感触也很多，结合工作实际及所见所想，现汇报如下：

一、思想方面

在这一年里，我遵守院纪院规，以严格的标准要求自己，服从院里的各项安排，在科主任及护士长的领导下，认真工作每一天，以患者的利益为中心，以高度的责任心要求自己，保证自己所分管的护理工作扎实到位，以优质服务理念指导自己的工作，让患者及家属满意。俗话说：“三分治疗，七分护理”，经过实践，我越来越感觉出护理工作的重要性。在日常工作中，我坚持着装整洁大方，用语文明规范，态度和蔼，礼貌待患。严格遵守医德规范和操作规程，认真书写护理记录，千方百计减少病人的痛苦，安安全全做好自己的工作。无论是职工家属，还是地方患者，我都坚持视病人如亲人，做到态度好、话语亲、动作柔，耐心回答病人及其家属关于病情的咨询，以及家庭治疗、保健方面的注意事项等。综合科中的儿科是一个容易产生医患矛盾的地方：目前多数儿童是独生子女，一人生病全家总动员，儿童打针要求技术高，一针不中家长就跟你急；发热儿童入院2天不退热家长就跟你吵；不愿意行相关检查却要你给他一个解释：我孩子到底是什么病？将心比心，我把每一个孩子都当做自己的亲人，为他们提供最好的护理。可有时候还是有很多家属不配合和理解，越干越感觉，责任巨大。

二、专业知识、工作能力方面

在这一年里，我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成自己的本职工作，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守本科室的规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识和基本技能）三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。并经常虚心向老护士请教，认真锻炼和提高临床业务水平，特别是小儿头皮针穿刺的水平，危重患儿的抢救护理，各种抢救设备的应用，患儿病情变化的及时观察发现等等，都有了显著的提高。综合科是一个很复杂的科室，也比较难干，责任巨大，其中的儿科的孩子是祖国的花朵，是我们的未来，他们不会用语言表达疾病的临床表现（甚至不会说话），儿科所以又叫“哑科”，这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断，这是其他成人内科难以相比的，儿科在用药方面更是要“斤斤计较”，少一分则影响疗效，多一份则产生毒副反应。对护士的加药、注射都是一个很大的考验，只有付出百分之二百的认真和努力，才能把工作做好。

三、个人修养素质方面

随着年龄和阅历的增长，我感觉自己越来越成熟，个人修养和素质在不断提高，通过学习，提高了自己的政治理论水平，进一步端正了服务态度，增强了做好本职工作、自觉维护医院良好形象的积极性。我认真做到在工作时间仪表端庄、着装整洁、礼貌待人、态度和蔼、语言规范，时刻贯彻“以病人为中心”的服务理念，认真工作，踏实做人，同时，自己积极主动地参加医院和科室组织的业务学习和技能培训，并坚持自学了相关的业务书籍，通过不停地学习新知识，更新自己的知识积累，较好地提高了自己的专业修养和业务能力，适应了不断提高的医疗专业发展的需要。我相信：没有最好，只有更好。

想想来到景宁县人民医院这个大家庭已经近三年了，在这里我得到各位同仁的帮助和护士长的业务指导，回顾近三年的工作历程，有劳累，辛酸，无奈和痛心，也有成功的喜悦和欢笑和成就感。目前我院的发展速度迅速，医院水平日新月异，在今后的工作中，我将更加的努力要求自己，进一步牢固树立“为病人服务、树医院形象”的思想，立足岗位，勤奋工作，履尽职责，为提升医务人员整体形象增光添彩，为我院的发展壮大贡献自己的一份力量！

儿科完整病历书写范文(篇八)

本院各部门、各科室：

为进一步提高病历书写质量，根据成都复兴医院《关于印发20xx年病历书写规范比赛通知》，经研究决定，于6月10日、举行了全院病历书写比赛，经医院专家组对病历进行点评：总体来说，各位选手对病历书写态度认真，病历书写基本符合规范，多数病历病史采集真实、完整、体格检查比较详细、字体工整、清晰、诊断明确;但也有少数病历、病史过于简单，诊断不够全面、准确。为表彰先进，决定对前三名进行通报表扬：

第一名 xx 98分

第二名 xx 分

第三名 xx 96分

第一名获得一等奖，给予200元的奖金作为奖励，第二名获得二等，给与100元奖金作为奖励，第三名获得三等奖，给予50元奖金作为奖励。 希望获奖的个人珍惜荣誉，戒骄戒躁，再接再厉，在今后的工作中再创新佳绩。希望全院医务人员以先进为榜样，进一步提高病历书写水平，提高临床医疗质量。

xxxxx

时间：

儿科完整病历书写范文(篇九)

为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。

一、医疗方面

医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。

1、门诊病历书写要求：

(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。

(2)接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。

2、门诊处方书写要求

(1)字迹清楚(2)地址详细到镇(乡)、村(3)涂改要签名，涂改2处以上的处方作废(4)药名剂量及用法准确无误(5)须有sig并清楚无连笔(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

3、入院记录书写要求

(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。

4、病程记录书写要求

(1)首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成，不得缺项，漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者，如遇手术、抢救病人等情况，可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况，均应即可完成，并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历，夜班医生应向科主任或主管医师交班，由有关医师在次日完成，缺项、漏项每份扣2元，不按时完成每份扣5元。

(2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见，并标明XXX主治医师(或主任)查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后用红笔签字，不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程记录应1－2天记录1次，危重病人应随时记录，不合要求扣2元。

(4)病人出院时的病程记录，应以小结的形式写出，不合要求扣2元。

5、实验室及其它辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术及新开展手术要有术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。

7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师，将会诊意见记于病历。

8、急危重病人抢救：

对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明，取得家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力协作，边抢救边向病人家属交待病情，及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或记录不全者扣5元。

值班医师规范：

采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

1、值班医师应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。

2、值班医师不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，除需在病房处理病人外，应在门诊接诊病人，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。

3、值班医师应严格交接班制度，接班后应巡视病房并记录，对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行，违者罚款5元。

4、值班医师应在交班时详细交待病人的病情变化，不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。

5、值班医师对住院病人进行的处理必须及时做好记录，说明原因及疗效，违者罚款2元。

6、值班医师对病人发生的病情变化要及时恰当处理，不得以任何理由推诿病人，违者罚款5元。

7、收观察要有观察病历，无或内容不全者扣2元，观察病人不能超过3天，违者扣5元。

8、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。

二、药房、药库

1、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品管理人员失职致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。

2、配方发药：药剂

人员应细心、迅速、准确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款1元；如因发错药致医疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10％个人负担。

3、毒性药品管理：严格实施五专管理，天天做日销，保证帐物相符，如帐物不符给予20元罚款，并限期追查药品去向。

4、药房划价力求准确，误差不大于元，划价不准确，每份处方罚款元。

5、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发现伪劣药品，当事人负担药品款的10％。

三、护理方面

护理文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗护理文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。

1、表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。

2、医德医风：按护士素质要求、病人的满意度检查。

3、病房管理：看是否符合达标要求，如急救物品管理、消毒隔离等。

4、基础护理：特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。

5、查治疗室工作：无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管执行率。

以上发现不符合规定者罚款5－10元。

值班护士规范：

采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

1、值班护士应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。

2、值班护士不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。

3、值班护士应严格交接班制度，危重病人应床头交接班，对分级护理病人按规定时间巡视病房，并做好记录，当班完成，违者罚款5元。

4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。

5、值班护士不得带孩子，干私活，违者罚款5元。

6、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。

四、医技科室

1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。

2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。

认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。

儿科完整病历书写范文(篇十)

我在市一医院的儿科见习期间，分为两个阶段，前两周在普通儿科，后两周在新生儿科，不管在哪，总有不少的收获和感动。

普通儿科

我跟从带教老师一起上下班，无论是早上的交接班，还是晚上的夜班，我都没有缺席和迟到。在普通儿科的这段时间，在老师耐心地教导下，我学会了如何更好的写完一份儿科住院病历，还帮忙老师做过很多东西，也学到了很多东西，比如写住院病历，写病程记录、交接班记录、出院小结、开疾病证明书、转科记录、开临时医嘱和长期医嘱，开化验单等等，还帮忙完善了出院的病历，在那段时间里，学到了很多东西，那些很多都不是在学校能学到的。

当然，收获更多的是跟老师或主任去查房，虽然大多数是因为上感住院的，但是还接触到了其他一些病例，比如手足口病、急性喉头梗阻、左侧隐睾并腹部气疝伴肺部感染、肺炎支原体感染、轮状病毒感染等等。

记得8月5日随同主任去查房，主任查到24床的时候，结果一见习生递过去的病历，念着现病史，结果后来念不下去了，后来回到办公室的时候，很恼火的说：“24床的病历是谁写的？现病史写得乱七八糟的，都叫重写第三次了，是哪个老师带的同学？教他重写….”原来是一个学长写的病历。第二天查房，主任于是在我们面前就教导我们写好病历，特别是现病史，还一个个点名叫我们给病人做体格检查，说为了以后我们的医师执照做好准备。

同时，因为我在可是里面和每个人相处的很好，所以他们也教会了我很多东西。在跟老师去收病人的时候，我明白了如何和患儿和家属沟通好，也学会了要耐心的对待患儿。

因为见习生和进修生比较多，所以老师为了让我学到更多的东西，所以让我和一个学姐一起分管4、5、6三个床，因为老师和学姐学长们愿意教我，所以我学到了很多东西。

带教老师和主任还跟我说：“小周，什么事都要主动些，不用担心的，你虽然是来见习的，但是要学到更多的东西，都要勇于尝试，我们也比较忙，但是有什么不懂你就及时问吧。你学的比别人快，做得比别人好，而且你和见习生、进修生一样，不管写什么东西，还需要我们签字才生效，所以不要怕出错。学校的考试分数并不完全代表你的能力，你一定会做得比别人棒的…”

因为老师和主任的鼓励、信任与帮助，还有学姐学长的耐心，我在普通儿科得到了很多意外的收获。但是我明白，作为一名医学生不仅需要和同学们友好相处，更重要的是要尊重老师和主动请教，而且要不怕辛苦，不怕犯错误！那样才能快乐地学习工作，并愉快的生活，还能学到很多东西。

新生儿科里的感动

如果说在普通儿科的收获是意外的，那么，在新生儿科里的感动则让我难以忘怀！

在普通儿科学习了两周，因为我的带教老师要调到新生儿科（其实新生儿科和普通儿科是在一起的，只不过那里有独立的办公室）的关系，外面普通病房就不用管了，主任对我说，你和李老师一起去吧，在那会学到更多东西，结果带教老师很高兴，她还开玩笑说，我还以为不给我这个好帮手呢！

因为病房要装修，所以新生儿科里只有三个毛毛，都是早产儿，但是给我印象最深的是其中一个毛，他是入院的主诉是：母孕32周+5早产入院。我详细看了他厚厚的病历，大概了解了一些情况，他的诊断有9种，最主要的有：1 .早产儿 2.极低体重儿 3.高危儿 4.低蛋白血症 5.代谢性酸中毒 出生时体重才1Kg，但是后来，8月12日凌晨2：37还是死于严重呼吸衰竭。

但，之所以给我留下那么深的印象，并不是因为上诉这些 ，而是他的父亲给我们留下了太多的感动。

他父亲是上林县一个偏远山区的老实农民，将近50岁了，算是老来得子，偏偏上天捉弄人，毛毛的母亲是39岁的高龄产妇，第一胎，但母亲却有21三体综合征，子痫等严重疾病，在市一医院剖宫产，救下妈妈就花了3万多元，而毛毛在病房住了保温箱20多天，花了一万多元，一个偏远山区的农民，可想他的艰辛。

8月11日上午10点，毛毛的父亲来了，带来了房产证交给主任，说是用来抵押，无论如何，让我们都要千万千万想办法抢救他的小孩，但是，医院方面也知道他们家的不幸，并没有催他们交医药费，但是老实的父亲就是很执着地把房产证留下来了。当天11点，我就在老师的吩咐下，给他开了疾病证明，好让他回去办医保，父亲怀着沉重的心情拿着我递给他的疾病证明书回去了。但是我们心情很沉重，之前毛毛抢救过好几回了，医生和同学们都很想劝他放弃了，因为我们都知道成功的可能性极少，但是我们却又不忍看到毛毛的父亲失望的背影，于是大家都尽力着。可是，不幸的还是会来临的。8月12日早晨，我像往常一样提前10分钟去到医院，我习惯地走进新生儿科去看看那些毛毛，顺便拿病历，但是，进去的时候发现感觉空空的，还出奇的静，但是又不知道哪里不对劲，于是就问在埋头写东西的带教老师为什么不对劲，结果老师头也没抬，说了三个字：“收工了！”我当时不明白什么意思，但看到她正在写的死亡证明书时，我都明白了，但也愣住了！8月13日上午，老师给毛毛的父亲问要身份证，帮忙办一些补助。在挂电话之前，父亲一再说，他会尽快凑钱拿来交给医院的。

毛毛的父亲的举动令科室里的每个人都很感动，有人说：“如果换做别人，毛毛都走了，不找医院麻烦都不错了，但是父亲却还惦记着欠的医药费，而且家里那么困难，多令人感动啊！要是每个家属都那么好相处就好了！”

如果这还不能让我们感动，那还有什么能感动我们的？

以上这些，仅仅是我在新生儿科里的一次感动，在此就不一一举出。

在短短的几周见习里，虽然时间不长，但是却学到了很多东西，得到了很多意外的收获，还遇到了很多感动的事！这次见习，让我受益匪浅！虽是见习，但却学到了不少在学校和课本上学不到的东西，不仅学到了知识与技能，学会了如何与人沟通，如何与人相处，更学会了如何处事与为人！

儿科完整病历书写范文(篇十一)

病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：

病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：

1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：

1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

（1）主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。

（2）书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。

（3）词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病人原意的医学术语。

（4）主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。

（5）主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的时间和现病史就不一致。

（6）选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物1周”。

首次患病的主诉书写格式：症状+时间。

多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发作性）+症状+时间+总病程n年。

举例：

精神分裂症

1）首次患病住院：

（急起）疑人害己，称被外力控制2+周。

（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4+年。

2）多次患病住院：复发疑人议论，称人害己2+月，总病程3年。

儿科完整病历书写范文(篇十二)

感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。下面，我把自己近一年的工作情况向大家总结一下：

一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质

为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。认真学习邓小平理论和“三个代表”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和党中央和保持一致。认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。

按医院安排，我从去年x月到今年x月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例600余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。

二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系

一是在临床诊断上认真施治。

儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。我坚持做到早上班，晚下班。把病人对我的信任当成工作的动力。无论是第一个患儿，还是最后一个，都一样耐心仔细检查，认真施治，撰写病历。发现疑难险重的病例，积极查阅资料和相关病历档案，积极向主任汇报病情，寻求科室领导和同事们的帮助，把患者放在第一位，力争做到不出错，不出事，看好病。

二是在医患关系上加强沟通。

在临床业务方面，我把医患沟通做为构建和谐医患关系的第一步，在为病人治疗过程中，学会换位思考，将病人的疾苦放在第一位，把病人当亲人，尊重病人“知情权，选择权，隐私权”，建立良好的医患关系。近年来，儿科住院患者剧增，危重患者多，患儿家长不理解。加班加点，早出晚归，已成为家常便饭。在科主任的带领下，我任劳任怨，在积极解除病人痛苦的同时，提高服务质量，改善服务态度，“急患者之所急，想患者之所想”，加强医患交流，对患儿家属做到三个“多一点”，即“多一点微笑、多一点爱护、多一点解释”，营造一种体贴关心、爱心、同情心和责任心的氛围，得到了广大患者的信任和支持，提高了儿科的经济效益和社会效益。

三是在业务工作上永不停步。

四是在质量控制上严格要求。

在儿科工工作以来，我十分重视医疗质量，认为这是我们一切工作的保证。我严格执行三级查房制度，如实记录上级医师意见，不私自更改医嘱，遇到疑难病例及时请示上级医师，遇到特殊情况及时报告主任及医务处，做到令行禁止。认真学习临床质量控制标准，在临床操作、病历书写等方面加强督导，及时沟通，杜绝拖欠病历的现象。严格执行“新农合”和城镇医保制度，把握检查、用药指征，避免医疗资源的浪费和病人的不必要支出，降低儿科住院病人人平均费用。严格执行病人告知原则，充分尊重病人的知情权，加强医患之间的沟通、交流，减少医患纠纷。严格执行诊疗常规、用药原则，不仅凭印象、经验治疗患者，不擅自“创新”，在日益复杂的医疗环境中保证“严谨细实”的工作作风，避免医患双方的医疗风险。

三、以工作为中心，克服困难，确保中心工作圆满完成

首先是认真做好重症监护室护理工作。为了进一步搞好儿科护理工作，儿科设立了重症监护室，我和同事们一起积极做好ICU病房治疗工作，ICU工作量大，工作人员少，从此这里就成了儿科最忙的地方，常年人满为患，最多时科室收治患儿40余人，加床率达100%，里面入住的都是重症新生患儿，不能说话，只能凭感觉和丰富的经验去护理。做为一名儿科医生，我和同事们一起超负荷工作。加班加点，为了工作，经常放弃节假日休息，只要患者需要就会在最短的时间内出现在患者的身旁，经常出现的新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病、早产低体重儿等病的治愈率达到，赢得了患者家属的好评，患者为科室全体同志写表扬信10余封，送锦旗多面。

其次认真做好手足口病防治工作。儿科作为小儿手足口病疫情的最前线。10月份以来收治此类患儿100余例，面对疫情，我和儿科同事们一起，冒着自己孩子被感染的危险，积极参与，加班加点，不耽误工作开展。除此之外，按要求整理病历、工作琐碎而又繁重。在抗击手足口病疫情中，我同事们一起克服重重困难，取得了无一例差错发生，无一例院内手足口病交叉感染发生的好成绩，得到了各级领导多次表扬和肯定。

总之，自己做了一些工作，但是与大家的共同努力分不开。与领导的关怀分不开，今后，还要更加努力，面对困难，竭力克服。对待同志热情，对待工作积极，并虚心学习，听取意见，圆满完成任务，在上级领导的关心支持下，和全科医护人员一起，团结一致，迎接新的挑战。

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儿科完整病历书写范文(篇十三)

20xx，在院领导的直接领导下，我们凭着质量第一、病人第一的理念，狠抓医疗制度规范化，深入学习和贯彻《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等，结合我院实际情况，采取切实可行的有效措施，加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，进一步解放思想，更新观念，提高服务效率，有力促进医疗、教学与科研工作，为医院的改革和发展做出了贡献。

一、医疗质量和医疗安全：

医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。医疗质量提高和医疗安全工作，取得了明显的成效。

（一）基础医疗质量：我们根据《医疗质量管理规定实施细则》，对病历书写制度、请示报告制度、查对制度、三级医师查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术分级制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度的执行情况进行了督导检查，根据教育引导批评相结合的原则，采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。

（二）医疗文书质量：严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使广大临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。各科室能够比较及时地上缴病历，现病历能够严格按《病历书写基本规准》，规范及时地书写现病历和病程记录；门诊输液观察病历基本能够按要求完成。处方质量也有不同程度的提高，每月随机抽查5天处方，平均合格率为。门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。

（三）医技科医疗质量：加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。注重同临床一线科室的沟通和交流，积极地参加了室间质评和室内质评活动，取得优良成绩，顺利通过了省临检中心的考核验收。放射科规范了晨会阅片制度和纠错制度，有效地防范了医疗纠纷的发生。

（四）门诊部医疗质量门诊部经过医院对其分解经济指标后，门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识都有明显提高，能够严格遵守首诊首科负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，连续五个月的处方质量检查结果显示，门诊处方书写合格率达86。2%，门诊人次和经济收入也有明显的增高。

（五）医疗安全工作：制定了《医疗事故防范和处理预案》，加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训，特别是《医疗事故处理条例》的学习，十一月份，还举办了《医疗事故防范和处理》的专场讲座，教育广大医务人员教你怎样有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。

总之，医务科在20xx年工作中虽然取得一定成绩，但还需进一步努力加强，在新的一年里，争取为我院的医疗改革和建设做出更大的贡献。

儿科完整病历书写范文(篇十四)

书写时注意大写的Z占上两格，小写的z只占中间一格。

最后，为大家奉上26个英文字母大小写书写格式的完整版（可以保存在手机方便查看噢～）

儿科完整病历书写范文(篇十五)

主诉：恶心、呕吐，腹痛、腹泻XX时间

现病史：患者自述于入院前XX时间因XX原因（进食不洁食物等）后，于XX时间出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻，呕吐物性质（一般为胃内容物），每次呕吐量约XXvml，腹痛为（阵发性，持续性，钝痛等）如为阵发性注明时间，腹痛缓解的因素；腹泻次数、量ml、性质（稀便，糊状便，水样便等）。发病后治疗经过：有没有去其他地方诊治，如有，注明诊治过程及用药情况，患者不能描述具体药名时则注明（具体治疗经过及用药不详！）治疗效果（一般不佳，治好了就不用来了）。发病以来一般情况（是否头晕、心悸等），小便情况（色、量）。

既往史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）

个人史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）

婚育史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）

月经史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写，如为男性或幼女则省略）

家族史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）

体格检查

诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）

首次病程---

患者姓名，性别，年龄。现病史···

查体：一般情况 专科体检

初步诊断：急性胃肠炎

鉴别诊断：内科学（急性胃肠炎之鉴别诊断）

诊疗计划：入院检查 护理级别 初步处理 拟给予···处理。

大名：

年 月 日

儿科完整病历书写范文(篇十六)

本院各部门、各科室：

为进一步提高病历书写质量，根据成都复兴医院《关于印发20xx年病历书写规范比赛通知》，经研究决定，于6月10日、举行了全院病历书写比赛，经医院专家组对病历进行点评：总体来说，各位选手对病历书写态度认真，病历书写基本符合规范，多数病历病史采集真实、完整、体格检查比较详细、字体工整、清晰、诊断明确;但也有少数病历、病史过于简单，诊断不够全面、准确。为表彰先进，决定对前三名进行通报表扬：

第一名 98分

第二名 分

第三名 96分

第一名获得一等奖，给予200元的奖金作为奖励，第二名获得二等，给与100元奖金作为奖励，第三名获得三等奖，给予50元奖金作为奖励。 希望获奖的个人珍惜荣誉，戒骄戒躁，再接再厉，在今后的工作中再创新佳绩。希望全院医务人员以先进为榜样，进一步提高病历书写水平，提高临床医疗质量。

年六月十一日

儿科完整病历书写范文(篇十七)

一、加强护士在职教育，提高护理人员的专业素质

1.强化相关知识的学习掌握，定期组织护士授课，实行轮流主讲，进行规章制度及专业的培训。如遇特殊疑难情况，可通过请医生授课等形式更新知识和技能。互相学习促进，并作记录。

2.重点加强对护士的考核，强化学习意识，护理部计划以强化“三基”护理知识，50项护理操作及专科技能训练为主，由高年资的护士轮流出题，增加考核力度，讲究实效，不流于形式，作为个人考评的客观依据。

3.做好低年资护士的传，帮，带工作，使年轻护理人员理论与实践相结合，掌握多学科知识和能力。

4.随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，有计划的选送部分护士外出学习，提高护理人员的素质，优化护理队伍。不断的更新护理知识。

二、护理安全是护理管理的重点，安全工作长抓不懈

1.护理人员的环节监控：对新调入护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班。切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。

2.病人的环节监控：新入院、新转入、急危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检查和监控。

3.时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、交接班时均要加强监督和管理。

4.护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等。虽然是日常工作，但如果一旦发生问题，都是人命关天的大事，作为护理管理中监控的重点之重点。

5.护理部不定期的进行护理安全隐患检查，发现问题，解决问题，从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，吸取的教训，提出防范与改进措施。对同样问题反复出现的科室及个人，追究相关责任，杜绝严重差错及事故的发生。

三、转变护理观念，提高服务质量

1. 培养护理人员树立“以病人为中心”的观念，把病人的呼声作为第一信号，把病人的需要作为第一需要，把病人的利益作为第一考虑，把病人的满意作为第一标准。加强主动服务意识，质量意识，安全意识，在进一步规范护理操作的基础上，提高护患沟通技能，从而促使护理质量提高，确保护理工作安全、有效。

2. 注重收集护理服务需求信息，护理部通过了解回访意见、与门诊和住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，经常听取医生 的意见及时的提出改进措施，同时对护士工作给予激励，调动她们的工作积极性，从思想上，行动上作到真正的主动服务。把“用心服务,创造感动”的服务理念运用到实际工作中。

3、严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的发生，坚持每周进行两次护理大查对。在安全的基础上提高我们的护理质量。.

4深化亲情服务，提高服务质量。在培养护士日常礼仪的基础上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能。培养护士树立良好的职业形象。

四、合理利用人力资源，避免人浮于事的局面

我科的护士比例搭配未达到要求，护士的人员少。工作繁重，护士长应根据科室病人情况和护理工作量合理分配人力资源，弹性排班，增加高峰期上班人数，全科护理人员做到工作需要时，随叫随到，以达到保质保量为病人提供满意的护理服务。

五、树立法律意识，规范护理文件书写

随着人们法律意识的提高，医疗事故处理条例的颁布，如何在护理服务中加强法制建设，提高护理人员法制意识，已成为护理管理的一个重要环节。严格按照省卫生厅护理文件书写规范要求，护理记录完整、客观。明确护理文件书写的意义，规范护理文件书写，并向上级医院的同行请教，明确怎样才能书写好护理文件，以达标准要求。结合我院书写护理文件的实际情况，进行总结和分析，提出相应对策，为举证提供法律依据，保护护患的合法权益。

六、加强院感知识培训，严格执行医院感染制度，预防和控制院内感染的发生

加强医院感染的只是培训，学习医院感染管理办法，采取行之有效的措施，防止院内感染的暴发和流行。严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程，做好消毒与灭菌工作，采取合理的诊断治疗方法使用抗菌药要有的放矢，开展医院感染的监测工作医院感染监测的目的是通过监测取得第一手资料，分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据并通过监测来评价各种措施的效果。医护人员和清洁员做好自身防护，防止针刺伤和其他利器损伤。

儿科完整病历书写范文(篇十八)

也认识到要重视医疗质量，我作为住院医师结合自己情况现总结如：

（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习。改正不足。字写的不好，要练字。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

（12）严格按诊疗常规操作，不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。

（13）加强医患沟通。为和谐的医患关系做出自己的贡献。

回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生。