护理行政查房记录范文(篇一)

一、转入护理记录

1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmhg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。

2、样例 2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖， ℃ p92次/分 r20次/分 bp140/80mmhg

二、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 1 9-20 14:10 t36 ℃，p86次/分，r20次/分，bp120/80mmhg。言语流利，四肢肌力ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3l/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 2 1-11 13:30 t36 ℃，p86次/分，r20次/分，bp120/80mmhg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。

三、输血护理记录

记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例： 患者血常规回报：rbc hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士xx与xx核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

四、出院护理记录

出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

1、样例 患者xxx，男，xx岁，以胆结石于x年x月x日入院，于x月x日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。患者及家属表示了解。

五、需要明确的问题

(一)患者自述的记录。 患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。

（二）病情的观察和记录 护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。

例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括： 第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉； 第二，观察到或检查到的患者病情的变化； 第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。

（三）连续的护理记录 护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留臵导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。

（四）护理措施记录

1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等

2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施

3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等

（五） 护理措施： 指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3方面考虑帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。

（六）效果记录 效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。

（七）健康教育记录 对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；

（八）转床的记录 因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。

（九）请假的记录 病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于xx时查房发现病人离开病房，于xx时返回。

（十）转护单的记录 一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。

如： 1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。

2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。

3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。

（十一）医嘱的记录 长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。

如 1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。

2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。

3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。

4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。

5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。 6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。

（十二）突发事件的发生及处理经过 如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。

（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。

六、书写护理记录单存在的共性问题

（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。

（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量

避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、

（三） 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。

（四）护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。

（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的

病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便

（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8am、4pm等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。

（七）护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

（八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

（九）护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。

（十）护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。

（十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。

（十二）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑 混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。

七、护理文件书写的原则

总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、 客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。 准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。

八、改进措施

（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。

（ 二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。

（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。

（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。

（五）医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突。 总之，护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，在医患矛盾日益增长的形势下，医疗纠纷发生后，患者或家属随时会抢夺病历，当场封存病历现象，护理记录单是具有法律效力的。今天我们通过规范护理记录书写内容，帮助护理人员明确书写护理记录的思路和线索，寻找完善护理记录的方法，确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求，有利于全面提高护理质量。

【一级护理记录单书写模板 一级护理记录单书写范文精选】相关推荐文章：

护理行政查房记录范文(篇二)

护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：

第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；

第二，观察到或检查到的患者病情的变化；

第三，各种疾病的初期症状和合并症；

第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。

护理行政查房记录范文(篇三)

今年暑假，我来医院做了一个月的护理见习。我深入护士的日常工作，亲身经历了当护士的酸甜苦辣，才发现当护士并没有我想象的那么容易。当护士真的`很辛苦。一会儿输液抽血，一会儿打针，一会儿中药灌肠。如果病人身体不适，他会先想到护士。如果病人有任何问题，他会找到护士。如果病人想更换药物和液体，他必须打电话给护士……护士总是在病房里忙碌。

最深刻的感受是，临床实践是巩固基础理论知识的基础。临床现场经验和现场实践让我再现了在学校学习枯燥、顽固的知识时所提出的各种问题。比如:为什么要看这些药理学和病理学？背有什么用？好像知道了之后就一点意义都没有了。知识是包罗万象的，但是学了之后，总的感觉就是一直只为考试而学，什么都不属于自己。在学校，没有人问我如果吃了这些药会有什么不良反应。即使我知道有这些不良反应，但我从来没有真正看到过。我不知道一种药物在出错后有多严重。没有人问我这种病的临床表现是什么，我也没有真正看到这些临床表现。和书里一样吗？等待……

这一个多月的试用期对我以后的工作配合医生护士也有很大的帮助。医生和护士的责任是一样的，都是为了解决病人的生理和心理痛苦。只有医生和护士密切合作，才能给病人带来最大的利益。要做到这一点，首先要了解自己的工作和对方的工作。以后做护士，一定要了解护士的工作。因此，这次实习不仅在早期接触临床实践中起到了桥梁作用，而且提高了临床思维能力，培养了实践能力，增强了信心。

首先，重新认识护士职业的崇高性

在我以前的印象中，护士是耐心和细心的代名词。我一直认为他们的工作简单易行，只需要遵医嘱。“按照处方服药。好吧，其他工作都是小事。这次通过护理见习，第一次深入护士的日常工作，亲身体验了做护士的苦、甜、酸，才发现做护士并没有想象中那么简单。

护士的工作只是一个词“累”我太累了，每天都和他们一起跑步，他们不仅要在病房里不停地走，还要给病人打针换药，其实比医生累多了，但是他们没有怨言。护士只要在工作，就充满力量。他们全身心地投入一场战斗:在病房内外完全展现自己的活力；毫无保留地把你的精力和微笑给病人。

第二，我们开阔了视野，增长了知识

在见习期间，我跟随老师，认真听取讲解和指导，了解了很多医疗器械的基本操作，观察和练习了很多种医疗操作，如生命体征测量体重、血压、呼吸、脉搏、体温等。有很多我第一次看到的专业乐器。有很多看似简单的护理操作，做完了才知道。在医院短短的五个星期里，新的事情层出不穷，总是带给我兴奋。我充满好奇心，注重观察，积极提问，护士耐心给我讲解，使我了解了一些医疗器械的使用方法，基本掌握了护理操作的要领和注意事项。他们生动的分析了看似简单的操作，在规章制度的前提下给了我很多实践的机会，让我有机会使用这些仪器设备去实践护理操作。这些都让我对以后的工作有了一定的感性认识。

第三，我对医疗合作的整体护理有一定的了解

这对我以后的工作极其重要，也是这次实习最重要的目的之一。通过了解，我意识到医生和护士的职责是高度统一的，目标是减轻或缓解患者的身心痛苦。只有医生和护士紧密合作，才能给患者带来最大的利益。要做到这一点，首先要了解自己的工作和对方的工作。这方面知识的积累也是我护理见习最大的收获。具体来说，我了解到:

1.整体护理需要医生和护士高度协作，科主任和护士长的密切配合是关键。在病房实施整体护理前，护理部主任领导下的科室应首先与主任取得联系，向主任介绍其工作计划和实施方案，并争取主任的支持。护士长在制定和实施整体护理工作计划、制度、职责、人员分工、排班等时，必须与科室主任协商。科室主任对此工作高度重视，在交接班会上强调了实施整体护理医疗的意义和具体工作方案，并要求医生积极支持和配合。科室组织护士进行整体护理知识培训时，科室主任和医生也必须参加学习。

2.医疗保健必须明确责任，通力合作，共同管理。病房里每个病人的床头都挂着一张小卡片，上面分别写着主管医生和主管护士的名字。新患者入院时，主管护师应向患者介绍主管医生和主管护师，使医护明确各自的职责，为患者提供全方位的全程服务，使医护配合更加紧密。

3.一起医学查房。这样有利于解决患者的医疗护理问题。护理部规定，主管病房的护士必须每天参加医生的查房，并做好记录。护理部不定期检查查房记录。护士参加医生查房，可以进一步了解病人的病情和治疗方案，有利于护士发现问题，提高护理服务质量。

4.医疗合作可以帮助医生理解新的护理理念。护理体制改革是将以疾病为中心的功能护理转变为以病人为中心的整体护理，改变了多年来护士简单被动地执行医嘱的局面。新的护理模式，如按照护理程序护理患者，需要收集患者资料，撰写护理记录，制定护理计划，制定健康教育计划，开展心理护理，护患沟通等。，所有这些都应该被医生理解以获得支持和帮助。

5.做好患者的心理护理是医生和护士的共同责任。病人的情绪和心理状态对疾病的结果有很大的影响。按照生物、心理、社会和医学模式治疗病人是医生和护士的共同责任。改变过去简单的见病不见人的生物医学模式。病人生病时，会产生各种负面情绪，如紧张、恐惧、焦虑、悲观、失望等。当主管护士发现上述不良情绪时，可以配合主管医生做好对患者的心理护理，使其在最佳的心理状态下接受治疗。

6.健康教育是医生和护士的共同责任。健康教育是医院的重要职能，是治疗的手段，也是整体护理的重要内容。健康教育贯穿于患者从入院到出院的各个阶段。健康教育计划的制定和实施由医生和护士共同完成，包括:确定患者及其家属的教育需求，确立教育目标，选择教育方法，实施教育计划，出院教育。同时，健康教育已被确定为护士应掌握的技能，在制定护理常规和诊疗常规时应增加健康教育的内容，医生和护士都必须遵循。

7.及时沟通信息，为患者解决各种问题。护士整天围着病人转，长时间与病人接触，及时向医生报告病人的病情变化、药物反应和治疗问题，以便医生及时处理。良好的护患关系让患者乐于向护士诉说自己的想法和顾虑。护士把这个信息传递给医生，医生在查房的时候一个个给病人讲解，及时消除病人的后顾之忧。

护理行政查房记录范文(篇四)

20xx年，肛肠科护理人员在主管院长及护理部的领导下，在科主任的支持下，较圆满的完成了各项护理任务。全年护理患者609人，配合手术534例，其中重患60人。配合新技术项目开展2例，均达到较好效果。电话随访288人，收到表扬信36封，锦旗10面。全年无护理投诉及护理差错发生。总结如下：

一、护理管理得到提升：

1、严格执行精细化管理要求，全员落实岗位说明书中的工作任务及工作标准。强化对护理岗位说明书的熟练掌握。

2、认真制定科室护理工作计划、目标，并保证以具体、可行性的措施完成计划。

3、完善科室考评机制。重点是组长考评及完善星级护士考评。

4、加强科室细节管理，培养良好的工作习惯。改变护士平时工作习惯差，护士长忙于日常事务，疏于管理现象，把精力放在日常质控工作，从小事抓起，将质控工作贯穿于每日工作中；将护理部质控计划与科室质控计划结合，认真完成科室内三级质控，让科室人员也在质控中逐渐形成良好的习惯，减少懒散心理及应付心理，真正从方便工作，方便管理为出发点。另外发挥了质控员及责任护士的作用，将一些日常质控工作交给她们，提高大家参与意识，动员全科人员参与管理，有效的提高了自我管理意识，提高了科室管理的效率。

5、将各项规章制度落到实处，定期和不定期检查，监督到位，并有监督检查记录。

6、加强重危病人的管理，把重危病人作为科室晨会及交接班时讨论的重点，对病人现存的和潜在的风险做出评估，达成共识，引起各班的重视。

二、质量管理得到完善：

1、结合护理部每月质控计划，制定科室质控计划，并保证质控措施合理，质控记录及时，分析及整改方法正确，跟踪评价效果及时。

2、针对护理工作中存在的难点、焦点问题，设置工作重点，坚持把以“病人为中心”的人文护理理念融入更多实际具体的工作细节。引进了微波理疗仪、注射用微量泵、输液泵等先进设施，改进了用药方式，使患者安全有了较大保证。

3、使规范化护理质量标准落到实处，渗透、贯穿、落实到每个护士全程工作中去，使护理质量管理有章可循，形成一个良性循环。从病人的角度评价护理质量，把病人的满意度作为评价护理质量的重要指标，让患者真正从质量管理中得到实惠。每月进行患者满意度调查，分析、整改、评价效果，及时改正，使护理服务满意度提高。

4、定期与不定期护理质量检查，保持护理质量持续改进，充分发挥护理质量控制小组的作用，每周进行质量检查，以便及时发现问题，及时纠正、处理， 不断修改完善各种护理质量标准，并组织学习，按标准实施各项护理工作。

5、护士长定期与不定期进行质量检查，不足之处进行原因分析并及时整改，强化护理人员的服务意识、质量意识， 每月对质控小组检查反馈信息进行综合分析，查找原因，制定切实可行的整改措施，并检查整改落实情况。

三、专科护理凸显特色：

1、以科室医疗新技术项目的引进为平台，护理技术的革新和改进积极进行。全年共配合开展TST技术30例，RPH技术72例，提高了护理技术水平。护理婴幼儿肛周脓肿16例，形成了一整套婴幼儿患者的专科护理方案及护理计划。

2、不断创新服务举措。在完善专科疾病术后患者防虚脱工作的基础上，推出的伸出双手、全程服务护理措施运行良好，保证了术后患者安全、无术后并发症发生。

3、进一步完善功能锻炼指导的手段和方法，采取多样形式的宣教，务求达到效果。制定了肛肠科常见病功能锻炼彩册700份，让病人更好的理解功能锻炼的意义和方法。

4、规范业务查房，提高了查房效果。改变往年查房应付的局面，由管床护士负责病历选取，真正选取科室疑难病例，书写护理计划，责任护士负责讨论该病的疑、难点护理问题；集思广义，提出解决问题的办法；达到提高业务水平，解决护理问题的目的。同时，讨论的过程也是学习的过程；学习专科疾病的知识，规范专科疾病护理常规，每规范一种专科疾病；并将此种疾病的护理常规应用于日常工作，逐步提高护理工作的规范性。全年护理病历讨论5次，护理查房36次。范围重点在个案查房、整体查房。

四、切实保证了护理安全：

1、建立科室护理风险目标管理项目以及防范措施。按护理部总体要求，结合专科特色，制定出符合本科的护理风险管理项目，全面杜绝了护理风险的存在。

2、严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的发生，在安全的基础上提高我们的护理质量。强化护士对科室硬件设施的常规检查意识，平时加强对性能及安全性的检查，及时发现问题及时维修，保持设备的完好。

3、经常复习护理紧急风险预案知识并进行模拟演练，提高护士应急能力。完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。全年实地应急预案演练6次，六项。并记录在案。

4、熟练掌握急救器材及仪器的使用，加强急救设施的常规检查意识，平时加强对性能及安全性的检查，及时发现问题及时维修，保持设备的完好。每台仪器设备都设有责任者、操作流程、完好标示。

5、完善护理文件记录，减少安全隐患。重视现阶段护理文书存在问题， 避免不规范的书写，如漏字、涂改不清、前后矛盾，与医生记录不统一等，既要体现综合护理问题记录，又要体现专科护理的特殊性，使护理文件标准化和规范化。积极更新护理评估单，并认真做好患者的评估工作。

6、完善护理流程和告知制度的执行。我们在基础护理、

专科护理、健康宣教方面完善了合理的工作流程，指导护士进行日常工作。细化每个环节，真正做到符合临床工作实际、切实可行。同时我们完善了入院、体位、治疗、特殊注意事项、专科康复的告知。

五、升华优质护理服务：

1、科室QQ群有专人管理，继续与原有忠诚患者经常联系，专科护理宣教内容及时更新，并保证信息传达通畅。坚持电话随访，护理宣教指导。并记录及时。

2、深化亲情服务，提高患者满意度。在培养护士日常礼仪的基础上，进一步规范护理操作用语、温馨微笑服务、掌握护患沟通技能；从而提高了患者的满意度，树立了护士良好的职业形象。

3、以病人为中心，提倡人性化服务，每月组织病人召开工休座谈会，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。全年开展工休座谈会12次，为患者解决实际困难24项，达到了患者满意效果。

4、加强责任护士与病人及家属沟通的能力，包括健康教育、了解病人的病情转归、生活需求、用药后的效果及反应等，护患沟通能缩短护患之间的距离，是做好一切护理工作的前提和必要条件。

5、完善了护士观念上的转变，把过去的“要我服务”转变为“我要服务”。提高护士的礼仪与素养，创自己的护理名牌。把“以病人为中心”的服务，具体到护理行为的每一细节。建立从入院到出院每一个工作环节的标准。

六、团队建设工作效果显著 ：

1、积极响应护理部号召的“一、二、三”学习工程。并按要求完成各项学习任务。及时完成及上交读书心得。年内有2篇读后感在院品书汇中刊登。

2、严格落实三基三严培训计划，提高护理人员整体素质，按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基”及专科技能训练与考核工作，重点加强对聘用护士、低年资护士的考核，加强专科技能的培训，强化她们

的学习意识。全年培训及业务学习理论52次，护理技能培训24次，收到了良好效果。

3、发现科内护理人员的优点，指导其工作，发挥个人专长。建立团队精神，在协同工作中取得成绩，充分发挥个人力量，集体力量，让每个人都参与管理，增强了护士的责任感和主人翁意识。

4、做好信息传达和文件的整理。每次参加医院例会后，及时对会议内容进行原文传达，科室人员进行例会签到。对下发文件分类进行存放，以便查阅。指定专人对文件进行管理。努力做到思想与医院同步，融入医院文化建设中。

5、持续抓好专科知识的培训，提高护士专业素质，采取有效的学习方式如：护理业务查房、床边演示，完善业务查房的形式。让有经验的护师为低年资护士讲课，传授护理经验。如遇模糊问题，大家一起讨论，共同解决。鼓励各位护士参加院内、外的培训，交流经验，学习新技术、新知识。护理组长进行了重点岗位轮训，并学习了胰岛素注射技术、微量泵、输液泵使用技术。使护理技术水平逐步提高。积极参加护理部举行的各项培训，提高护理人员的视野、思维改进。

护理行政查房记录范文(篇五)

一、中医概念

二、中医病因病机

三、中医辨证分型论治

四、病情简介

（1）病情简介(护理评估：生命体征、望：分泌物、面色、瞳孔、舌苔、体位 闻：呕吐物、口腔异味 问：主诉，神志 切：脉象）

（2）中医诊断

（3）该病例所属中医辨证分型

五、护理诊断

六、临证施护

1.病室环境温湿度等

2.体位

3.呼吸道

4.消化道(胃肠功能，营养状态、有无呃逆等）

5.五官护理

（1）口腔：吞咽反射减弱、消失，分泌物残留→细菌繁殖→炎症口腔护理（2）、 耳鼻：有无颅底骨折(3)、眼睛：角膜是重点（眼睑不能闭合）护理

6.皮肤护理

7.精神症状护理

8.痫症的护理

9.发热的护理

10二便的护理(尿潴留、便秘、会阴护理等)

11患肢的护理 肢体功能锻炼

12.中医病情观察“循环、呼吸、体温、心率”“意识、瞳孔、肢体运动、感觉、反射、颅内压、血氧饱和度、舌苔、脉搏、两便、汗出、腹内压”等变化。术后并发症、引流管护理，等

七、中医特康复及健康教育指导

1.生活起居指导

2.饮食指导

3.用药指导（中药方剂）

4.调畅情志

5.功能锻炼(言语、肢体等）

…… …… 余下全文

护理行政查房记录范文(篇六)

在我院将近两年，其间全体护理人员逐步努力的去用心为患者提供更优质的服务，让患者从心底感到满意。一年中各科室都推出了自己新的服务举措。如：只要有人走进办公室就有一名护士起立去问候;从患者入院到出院健康教育个贯穿始终，对出院病人进行家访，妇产科送产妇出院等，使病人满意度始终保持在89%以上，护理纠纷为零。护理投诉为零，提升了护理人员的意识和沟通技巧，并且在护理查房中也贯穿了以人性化的理念去护理病员，服务病员，从而提升了护理服务工作，得到了领导及患者的好评。

一、坚持人才培训力度加大，提升人员素质。

医院的发展关键是否有人才，有了人才容易创新，容易出成绩，在一年中全院业务学习十次，各科每月坚持学习2次;护理查房每科二次，全院大查房一次;每月护理技术考核一次，全部合格率100%;三基理论全院培训一次，考核一次;积极开展科研活动，内科的科研论文已报送厂里参加创新项目评选，其它项目也初见成效;继续再教育考核每季一次，从而提高了全体护理人员的业务素质，今年有三名护士长到XX省卫生厅参加培训，全体护士长参加了护理部组织的院感和护理新知识、新理论的培训。从而提高了她们的管理意识和管理水平，使我院的管理水平有了大的提升。

二、坚持以护理质量为主线，提升护理工作质量。

三、一年中存在问题主要有以下几个方面：

1.护理管理者的业务及管理水平需再提高，其管理创新意识欠佳。

2.护理人员积极进取的精神还未充分调动起来，经常是被动地去做。

3.科研工作是护理管理的薄弱项目。

4.护理人员整体工作能力还有待提升。

5.流程及问题管理工作不到位。

总之在全年工作中，由于有院领导的支持和关心以及全体护理同仁们的齐心协力，使我院护理工作上了一个新的台阶，各方面有了一定进步，基本达到了原计划的目标。

护理行政查房记录范文(篇七)

按照护理部的安排部署，经压疮护理小组成员共同讨论，分析目前医院压疮预防和护理现状，结合工作实际制定20xx年压疮护理小组工作计划，具体如下：

一、制定工作职责，明确分工

1、根据我院具体工作实际明确工作职责，根据小组人员结构特点分工管理，小组成员负责科内压疮管理工作。

2、负责各科压疮的指导和护理会诊，疑难压疮由小组联系专科护士进行会诊与指导。

二、规范压疮评估及上报工作

1、加强学习压疮评估、上报及护理表格的正确填写与应用，重视手术病人皮肤情况交接。

2、鼓励压疮上报，指导难免压疮的界定、评估及上报。

3、规范压疮上报流程，定期统计全院压疮评估率、发生率并报护理部。

4、根据上报数据、案例，整理分析，通过干预降低压疮发生率，促进带入压疮的控制与愈合。

三、强化全院护士对压疮的认识，提高压疮的预防和护理水平

1、加强组员自身学习，通过参加省、市压疮管理学习，引进压疮护理新理念并及时分享和更新。

2、压疮小组成员经常就压疮新理念进行沟通，纠正如用消毒剂擦拭伤口、使用烤灯和气圈等误区，传达湿性疗法、自溶性清创等新理念，通过护理查房、院内护理讲课等方式进行压疮新知识普及。

3、条件允许时邀请伤口治疗师到我院对疑难伤口进行现场指导或授课。

4、申请增加预防用具、敷料等，规范压疮预防方法，减少压疮的发生。

5、将压疮各期表现、预防方法制成固定的卡片或宣传画，使护理人员易于辨识，方面临床工作。

6、提高护士收集案例意识，对疑难伤口护理的成功案例进行全员分享。

四、具体安排

第一季度

1、讨论各科室压疮护理工作存在难点、疑点。

2、组织压疮护理专题学术讲座主题：压疮危险评估表的分析及临床应用。

第二季度

1、专科典型、疑难、特殊护理病例的查房或病例讨论。

2、进行半年工作小结。

3、组织压疮护理专题学术讲座主题：压疮的分期与压疮的危险困素。

第三季度

1、专科典型、疑难、特殊护理病例的查房或病例讨论。

2、组织压疮护理专题学术讲座主题：本院压疮用具的选择与使用。

第四季度

1、专科典型、疑难、特殊护理病例的查房或病例讨论。

2、小组成员进行全年小组工作总结并制定新一年小组工作计划。

3、组织压疮护理专题学术讲座主题：压疮护理新进展。

附：压疮护理小组工作职责

1、在护理部的指导下，协助做好对全院压疮护理的评估、指导、督导工作。

2、制定和完善压疮护理评估表及工作流程。

3、负责为压疮提供专科护理，提高护理人员在评估和处理压疮问题上的专科护理知识及专科护理技巧。

4、组织对难免性压疮的确认：科室经申报压疮高危预警、并采取相应的预防护理措施而仍然发生的少数难免性压疮，压疮管理小组本着实事求是的原则，在24小时内查看病人，确认是否为难免性压疮，提出进一步的防治措施。

5、及时对护理工作中的压疮问题给予评估和指导，组织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。

6、及时搜集、关注、传达、培训国内外有关压疮护理的新知识、新技术、新业务信息。

7、每季度召开小组工作会议，统计分析相关数据，总结经验，持续改进。

z

护理行政查房记录范文(篇八)

（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。

（ 二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。

（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。

（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。

（五）医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突。

总之，护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，在医患矛盾日益增长的形势下，医疗纠纷发生后，患者或家属随时会抢夺病历，当场封存病历现象，护理记录单是具有法律效力的。今天我们通过规范护理记录书写内容，帮助护理人员明确书写护理记录的思路和线索，寻找完善护理记录的方法，确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求，有利于全面提高护理质量。

参考文献：

百度文库 | 问心蝴蝶 | 护理记录单书写范例

文章说明：护理记录单书写范例内容来自于百度文库 | 问心蝴蝶 | 护理记录单书写范例，该内容仅做知识分享，如有侵犯到您的权利，请联系本账号删除。

护理行政查房记录范文(篇九)

在众多的医疗活动中，查房是最重要的医疗活动，查房制度的执行与质量直接影响到医疗护理质量，直接影响到病人的治疗效果，也代表着一个医院医疗护理质量及水平，更直接的反映着查房者的专业水平及业务指导能力。

在国际医疗卫生事业飞速发展的时代，护理专业的发展同医疗发展趋于同步，护理查房的规范与效果是检验护理质量的重要标志，任何一所医院、护理管理者均应高度重视、提高护理查房的高质量，从专业深度上提升护士的执业能力，提高对病人护理的效果，使每一位临床护士及护理管理者，不断提高个人理论联系实际的能力，为病人提供持续改进的高质量的护理服务。

由于护理查房制度的实施，与医疗查房有些不同，也由于护理工作性质与医疗性质之间存在的差别，护理查房制度的执行与规范性，受重视的程度在不同级别的医院存在着很大的差异，而护理查房的质量与重视的程度，确实影响着临床护理质量及护士个体的提高与发展，所以高度重视临床护理业务查房是使护理专业与医疗专业同步发展，培养护理专家型人才的

重要途径，更是保证护理安全，提高护理质量的最有效的措施，任何一位护理管理者都要严格执行护理查房制度，任何一位承担护理查房的查房者都应高质量的完成每一次查房任务；而每位护士均应积极参与，踊跃参与，不断提高专业知识及护理水平。

…… …… 余下全文

护理行政查房记录范文(篇十)

在新的一年里，随着科室条件的改善，对护理工作也提出了更高的要求，我们要以此为契机，狠抓护理服务质量，严格落实规章制度，加强业务、技术训练，打造一支高素质的护理队伍。围绕护理部总体目标，骨科制定工作计划如下:

一、突出专科特色，打造护理品牌。

护理作为专业技术行业，应在机会与挑战中找准合适的位置，走专业建设之路是骨科护理工作的重中之重。科内重点培养2名责任护士对病人进行功能锻炼指导工作。进一步完善功能锻炼指导的手段和方法，采取多样形式的宣教，务求达到效果。准备在xx年制定骨科常见病功能锻炼，配以彩色图画，制作成册，让病人更好的理解功能锻炼的意义和方法。

二、抓好质量管理。

针对护理工作中存在的难点、焦点问题，设置工作重点，坚持把以"病人为中"的人文护理理念融入实际具体的工作细节。

2、使规范化护理质量标准落到实处，渗透、贯穿、落实到每个护士全程工作中去，使护理质量管理有章可循，形成一个良性循环。

从病人的角度评价护理质量，把病人的满意度作为评价护理质量的重要指标，让患者真正从质量管理中得到实惠。

三、进行规范化培训。

配合护理部，建立护士规范化培训。不同年资、能力的护士进行不同的培训，让大家养成主动学习的习惯。

2、持续抓好专科知识的培训，提高护士专业素质，采取有效的学习方式如:护理业务查房、床边演示，完善业务查房的形式。让有经验的老护士为新护士讲课，传授护理经验。如遇模糊概念，大家一起讨论，共同解决问题。

3、每天进行床边护理业务查房，每月进行二次业务学习，每月进行一次护理操作示范和考核，每月进行一次教学查房。

4、鼓励各位护士参加院内、外的培训，交流经验，学习新技术、新知识。

四、整理好护理流程和告知。

合理的护理工作流程是日常工作顺利实施的基础，我们在基础护理、专科护理、健康宣教方面要有合理的工作流程，指导护士进行日常工作。计划在本科现有的工作流程的基础上，细化每个环节，真正做到符合临床工作实际、切实可行。

2、有效的护理告知是病人配合的必备工作，我们将完善入院、体位、治疗、特殊注意事项、专科康复的告知。

五、切实落实"以病人为中心"的服务。

完成护士观念上的转变，把过去的"要我服务"转变为"我要服务"。提高护士的礼仪与素养，创自己的护理名牌。

2、把"以病人为中心"的服务，具体到护理行为的每一细节。

建立从入院到出院每一个工作环节的标准。

六、培养优秀的团队。

发科内护理人员的优点，利用其优点，指导其工作，发挥个人专长。

2、建立团队精神，要让他们在协同工作中取得成绩，充分发挥个人力量。

让每个人都参与管理，以增强其责任感和主人翁意识。

七、做好信息的传达和文件的整理。

每次参加医院开会的第二天晨会时对内容进行原文传达，科室人员进行传达签到。对下发文件分类进行存放，以便查阅。拟指定专人对文件进行管理。努力做到思想与医院同步，积极融入医院文化建设中。

八、开展护理成本效益的研究。

避免资源的闲置与浪费，提高资源利用率，合理配置护理资源。

定量分析，以尽量少的劳动耗费与物质耗费，提供的适合社会需要的卫生服务，取得较好的经济效益和社会效益。

护理行政查房记录范文(篇十一)

20xx是我院发展的关键之年，医院行政部门在院领导的正确领导下，紧紧围绕等级医院创建和整体搬迁后各项整理工作，按照办公室责任要求，认真履行各项规章制度，坚持“服务领导、服务同事、服务患者”的原则，不断开拓创新，扎实工作，较好地完成了各项工作任务，现将工作简要总结如下：

一、加强文书管理，认真做好文件的收发、登记、传阅、落实工作

收取文件后做好登记工作，认真填写文件处理卡，并及时传阅给院领导和相关职能科室。进一步强化了文件撰写、印发的规范性，加强了文件处理的及时性，并认真落实，严格督办较好地将上级的指示、规定和医院的决定、决议等传达。做到收文、发文有记录、传文有痕迹、批文有落实，较好地完成了办公室上传下达的工作。全年与质控办等部门共起草各类公文xx件，其中上行文xx件，下行文xx件;收文xx件，批复x件;到卫生局及其他单位交换信件xx余件;组织行政查房x次，每次查房前及时收集各职能科室的预查报告，查房后及时整理院长查房纪要，并及时下发到各相关科室。

二、认真做好会议安排和接待服务工作，协调全院各种会议

三、加强信息宣传工作

报送出刊简报xx期，工作通讯x期，及时将医院的工作动态，职工的良好精神风貌及时展示给外界，使医院信息成为了医院的一扇窗口、一张名片，对医院工作进行宣传。宣传栏内容及时更新，宣传和推介我院各方面的发展情况，配合广告公司完成了医院宣传片的制作并向外界宣传，通过这些宣传，既提高了职工的爱岗敬院意识，也提高了患者及社会对我院的了解和认知。努力做好接待工作，树立医院良好的社会形象。

四、党群众路线教育实践活动

及时向上级报送各种学习记录、心得体会、政风行风党风廉政建设工作简报等活动资料，按时开展政治学习，认真召开民主生活会，开展批评与自我批评，互相交流思想，认真查找工作中的不足和服务不到位的地方，不断提高政治理论水平，同时积极配合各党支部会议、学习工作。

五、逐步加强医院行政、后勤、保卫管理

组织创建等级医院“回头看”全面自查工作x次，根据评审要求对医院各类行政制度、应急预案、岗位职责进行增补和修订，平时严格考勤制度及行政督办制度，严格执行行政值班制度，每月编排行政值班表。积极参与工作纪律检查，对查处的问题按规定坚决执行院领导班子的处理决定。协调制作各种标识牌xx余张(块)，目前全院道路、病区标识制作已基本完成。同时加强了对公务用车的管理，全年无违规用车。

在这一年里，办公室能较好的完成各项工作任务，除了全体办公室人员的努力外，还得益于各位领导和各科室的积极配合。院办公室是人少事多，每人身兼数职，尽心尽力，任劳任怨，积极工作，在一些时间紧，任务重的工作中，不得不通过加班来保质保量的完成。

虽然取得了一定的成绩，但我们也清楚地认识到，工作中仍存在很多问题和不足：办公室人员在工作经验、工作方法、工作能力上都有待提高。在新的一年，我们办公室全体成员会在院领导的指导下，进一步发扬成绩，克服不足，创新工作，为医院发展做出更大的贡献。