脑梗死优秀病历展示范文 第1篇

一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行

二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处

四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

脑梗死优秀病历展示范文 第2篇

脑梗死的原因

脑血管病是神经科最常见的疾病，病因复杂，受多种因素的影响，一般根据常规把脑血管病按病因分类分为血管壁病变，血液成分改变和血流动力学改变。

另外，临床上许多人即使具备脑血管病的危险因素，却未发生脑血管病，而一些不具备脑血管病危险因素的人却发生脑血管病，说明脑血管病的发生可能还与其他因素有关，如遗传因素和不良嗜好等。

流行病学研究证实，高血脂和高血压是动脉粥样硬化的两个主要危险因素，吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖、高密度脂蛋白胆固醇降低、三酰甘油增高、血清脂蛋白增高均为脑血管病的危险因素，尤其是缺血性脑血管病的危险因素。

脑梗死如何预防?

针对可能的病因，积极预防。加强对动脉粥样硬化、高脂血症、高血压、糖尿病等疾病的防治。

1.对于高血压患者，应将血压控制在一个合理水平。因为血压过高，易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血;而血压过低，脑供血不全，微循环淤滞时，易形成脑梗死。所以应防止引起血压急骤降低，脑血流缓慢，血黏度增加，以及血凝固性增高的各种因素。

2.积极治疗短暂性脑缺血发作。

3.讲究精神心理卫生，许多脑梗死的发作，都与情绪激动有关。

4.注意改变不良生活习惯，适度的体育活动有益健康。避免不良嗜好如吸烟、酗酒、暴饮、暴食。要以低脂肪低热量，低盐饮食为主，并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康，霉变的食品、咸鱼、冷食品，均不符合食品卫生的要求，要禁食。

5.当气温骤变，气压、温度明显变化时，由于中老年人特别是体弱多病者，多半不适应而患病，尤其是严寒和盛夏时老年人适应能力差，免疫能力降低，发病率及死亡率均比平时高，所以要特别小心。

6.及时注意脑血管病的先兆，如突发的一侧面部或上、下肢突然感到麻木，软弱乏力，嘴歪，流口水;突然感到眩晕，摇晃不定;短暂的意识不清或嗜睡等。

脑梗死优秀病历展示范文 第3篇

（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情景由医务科及时办理。

（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的'医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

（七）病历封存的处理程序：

封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。

脑梗死优秀病历展示范文 第4篇

住院病例

姓名：xxx 职业：工人

性别：女 住址：xx市xx路xx号

年龄：44岁 入院日期：1994年3月1日10时 民族：汉 记录日期：1994年3月1日10时 籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人

婚姻：已婚 可靠程度：可靠

主诉：劳累后心悸、气促，加重2年，发热伴下肢水肿3天。

现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全” （用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。

曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次， “链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37. 39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“APC”o. 5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。

既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。

呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。

循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。

消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。

血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。

内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。

神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。

运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。

个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。

婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。

月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。

家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。

体格检查

T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。

皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。

琳巴结：右领下可触及一个约1 >< ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。

头部及其器官：

头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。

耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。

鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’・平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。

两侧腮腺不肿大，无压痛。

颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。

胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。

肺脏：

望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。

触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第 10肋间，肺下缘动度3cm

听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：

望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,

触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。

叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：

听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：DM中等度，隆隆样，局限不传导；P2>A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。

血管：

挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。

腹部：

望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。

叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。

神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。

实验室检查及器械检查：

血象：红细胞4. OX 10's /L（400万/mm3 ），血红蛋白lOOg/L（lOg写），白细胞12 X 103/L（1/mm3），中性分叶核粒细胞（60%），杆状核粒细胞（20%）， 血沉：40mm/h,

X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。

心电图：左房肥大（呈二尖瓣型P波），双侧心室肥大。

病情摘要

XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。

体检：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/ KPa（98/6OmrnHg）。

半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12>< 109/L （12000/mm』），血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。

心电图：左房肥大，双侧心室肥大。

初步诊断：

1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大

心功能班级

2.上呼吸道感染