要求赔偿的诉求范文 第1篇

原告：____

被告：____

被告：____

被告：____

诉讼请求：

一、请求判令被告于______赔偿原告陈______下述各项费用的80%，总计元：（以下三项总计元）

1、医疗费元，误工费元，住院期间的护理费85755元，住院伙食补助费40750元，营养费10000元，交通费4000元；

2、残疾赔偿金294426元，被扶养人生活费元，定残后的护理费487060元，鉴定费1200元；

3、后续治疗费元。

二、请求判令被告于______赔偿原告陈___明精神损害抚慰金100000元；

三、被告李______对上述两项请求承担连带赔偿责任；

四、被告保险公司在承保的范围内承担赔偿责任。

五、诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

_____年____月______日______时许，被告李______驾驶于龙海所有的津____________号帕萨特轿车沿创业路由西向东行驶时，该车的前部与对行原告驾驶的津_______________号二轮摩托车前部相接触，造成双方车辆损坏，原告受伤的交通事故。经公安交通管理部门认定，______负此次事故的主要责任，原告______负此次事故的次要责任。

原告的伤情，经医院诊断为：

1、四肢多发骨折（右肱骨干、外科颈骨折，左胫腓骨粉碎性骨折）；

2、继发性脑干损伤、脑疝；

3、右额硬膜外血肿；

4、右额脑挫伤；

5、左颞、右枕颅骨骨折；

6、肺挫伤；

7、鼻骨骨折；

8、阴囊软组织损伤；

9、右眼眶壁骨折，双视神经萎缩等。

到起诉时至，原告尚不能康复出院。

经查，该肇事车辆是由被告于______雇佣被告李______驾驶的。被告于______在被告保险公司处投保了100000元第三者责任险，保险期限自_____年____月______日起至_____年____月______日止。

但原告方为治疗所造成伤害，已负债累累，被告李______与于______拒不垫付医疗费用，且不配合办理出院手续。

原告认为，被告于______作为车辆所有人应承担赔偿责任，被告李______存在重大过错，应与被告于龙海承担连带责任，被告保险公司应在投保的范围内承担赔偿责任。

综上，为保护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如原告所请。

要求赔偿的诉求范文 第2篇

一、医患纠纷人民调解申请书

患方当事人姓名：性别：年龄：民族：职业：电话：住址：申请调解的纠纷事实：

申请调解的争议要点及理由：

特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：申请日期：年月日

二、《医疗纠纷调解申请书（患方）》使用说明

1、用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》。

3、确认填写患方当事人应当注意：

（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人。

（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人。

（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人。

（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。

4、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果。

5、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由。

6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额。

7、在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。

8、填写申请日期。

三、申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料

1、医患双方的医疗服务合同关系的证明，例如挂号、交费凭证等。

2、患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件。

3、医方开据的患方（亡者）死亡证明复印件。

4、患方当事人填写的授权委托书。

要求赔偿的诉求范文 第3篇

原告：

被告：

诉讼请求：

1、判决被告返还原告借款____元。

2、判决被告支付借款利息____元。

3、判决被告承担本案的诉讼费。

事实与理由：

根据《^v^合同法》，原被告之间的借贷关系成立且合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但被告在取得借款后，无正当理由拒不按约定履行还款义务，被告逾期未按约支付第____、第____期应还款，且存在逃避债务倾向，又有其他缠身债务未能按期偿还，对第____期应还款依法构成预期违约。

综上所述，原告认为，原被告之间的订单合同关系合法有效，但现被告迟迟不归还欠款，其行为严重损害了原告的合法权益，依法应当承担违约责任。原告现要求被告归还全部借款，根据《^v^民事诉讼法》特向贵院提起诉讼，望判如所请。

要求赔偿的诉求范文 第4篇

索赔申请方信息

发货方

收货方

第三方 托运单号

起运城市 目的城市

索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元

托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的`全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

全部 部分 破损 潮湿 污染

在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物

索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。

索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及

以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。

1.托运书

2.运单3.签收单

4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

5.索赔人身份证复印件

以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。

本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。 签名盖章

索赔日期

要求赔偿的诉求范文 第5篇

我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___（男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险）（）的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月______________亡。

今委托被保险人___的母亲___，女，系__县___镇___村五组村民，身份证号码：__________________，办理被保险人___的`保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

敬礼！

申请人：___

__年__月__日

要求赔偿的诉求范文 第6篇

赔偿请求人：_______________

委托代理人：_______________

赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

具体赔偿请求是：_____________________________________________

请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________

______（赔偿义务司法机关全称）

赔偿请求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

要求赔偿的诉求范文 第7篇

申请人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*****，电话：***。

申请事项：

支付申请人保险赔偿款XXX元。

事实与理由：

20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。XX公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与XXX的父母达成赔偿协议，并赔偿XXX的父母各项费用合计XXX元。根据XXX车主XX与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿XXX父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

中国太平洋财产保险股份有限公司XX支公司

申请人：

年 月 日

要求赔偿的诉求范文 第8篇

MG129] 文稿归稿存档编号:[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58- 诉求申请书尊敬的富士康郑州科技园工会及诸位领导: 我是陈龙 2016 年 10 月份我在鸿准制造三处表面二厂生产三部重工课来料检包线上班,10 月 22 日因有事......

向政府写诉求书范文2篇(最新)_书信模板_表格/模板_实用文档 篇一:政府请示...

当时人 XXX ( 代理人:XXX) 个人诉求书范文 3 个人或私人公司向政府诉求,多与个人利益相关,难得 认同! 事关土地或用地应改为申请才好被接受。 如相关当地民生民用最好用申诉,当然得与相关文件一 起! 这三种的用语都不同。1 为......

诉求书格式和范文 给领导写诉求书怎么写 精品文档,仅供参考 诉求书格式和范文 给领导写诉求书怎么写 有些公司的员工转正是需要写一份申请书的,然后再经过上 级领导的审批,最后签字,你就算是正式员工了 ......

要求赔偿的诉求范文 第9篇

原告（单位全称）：

被告一（单位全称）：

被告二（单位全称）：

诉讼请求：

1、请求判令二被告支付拖欠的货款人民币_______元整及利息（利息从_____年___月___日至还款之日止，按银行同期利率计算）；

2、请求判令二被告承担本案的一切诉讼费用。

事实及理由：

_____年___月___日，原告海口办事处_______受公司委托，与__________（被告一）经营部签订一份销售代理合同（书证一），随后双方都很好地履行了合同，经结算尚欠原告货款人民币_______元整。同年___月___日，双方又签订一份销售代理合同（书证二），合同规定：原告为__________（被告一）经营部提供“_________”（3粒）______盒_________件，每盒单价为_______元，计人民币_______元整；“____________”（6粒）300盒___10件，每盒单价为_______元，计人民币_______元整，总计货款人民币_______元整，付款方式为收货后四个月内结算全部货款。以上两次代理合同，总计货款人民币_______元整。

合同生效后，原告按合同全面履行了自己的义务，但__________（被告一）经营部却未按合同规定，在_____年___月___日前付清全部货款，直至今日分文未付。原告曾多次派人催收货款，但__________（被告一）经营部却以种种借口推辞，避而不见以致原告追偿未果。

原告认为，欠款还钱是天经地义的事，而__________（被告一）经营部却故意拖欠货款不还，导致原告资金周转困难，影响了原告的正常经营，造成原告的经济损失。__________（被告一）经营部属于__________（被告二）的直属分支机构，不能独立承担民事责任。根据我国《民法通则》及有关法律规定，__________（被告二）对其直属分支机构承担连带民事责任。为此，原告为维护自己的合法权利，特向人民法院提起诉讼，恳请法院根据事实，判令二被告偿还货款人民币_______元整及利息。

要求赔偿的诉求范文 第10篇

甲方：

乙方：

20xx年8月1日21时许，曹某平伙同他人在东昌府区西关桥附近殴打任某致其轻伤。现甲乙双方就赔偿事宜，经双方法定代理人平等协商，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、误工费、护理费、住院伙食补助费等全部损失等共计元正人民币（大写壹万正元）。乙方另行出具收到赔偿款的收据。

二、本协议为本次事故赔偿的一次性、终结性赔偿协议，乙方不得就本次的损害赔偿事宜再次向甲方及甲方法定代理人等提出赔偿要求。赔偿款过付后，乙方向人民法院撤回对甲方的民事诉讼。

三、鉴于甲方积极协商赔偿事宜，主动赔偿乙方损失，并取得了乙方的谅解，乙方应当主动向司法机关提出从轻、减轻追究曹刑事责任的意见。

四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，呈法院各一份、本协议经双方法定代理人签字后生效。

甲方：

乙方：

年 月 日

要求赔偿的诉求范文 第11篇

****交警队：

于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

请 求 事 项

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申请人****

年***月***日***

相关阅读：

车祸后索赔程序怎么走

交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸 等几种情况。

1、己方全责

并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片，后面就是正常的定损理赔程序。

2、对方全责

正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到，对方又自认全责，第一选择是和肇事方私了，由对方现场掏修车钱然后一拍两散，以后抽个时间自己把车修好，这也是最理想的.解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故，反而利用事故赚了钱，这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后，要积极指认对方的违章行为，然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。

3、责任对等或“肇事方”逃逸

对等责任是最好解决的一类事故，请交警同志过来开事故单，然后各自报案索赔。如果交通事故发生后“肇事方”逃逸，那麻烦就比较大了。尤其在损失很大的情况下，无法走单方事故，只能请交警同志过来勘验现场立案侦查，然后由保险公司代为追偿。

要求赔偿的诉求范文 第12篇

甲方：

乙方：

事由：20__年_月_日_时，因___一事。现甲方与乙方经充分协商，自愿达成如下协议。

一，甲方一次性向乙方赔偿事故的医疗费（含抢救费用）、后续治疗费、营养费、伤残赔偿金、误工费、护理费等各种费用合计人民币___元整。上述偿款已经包含法律、法规及有关司法解释所规定应由责任方承担的所有赔偿项目，并已经考虑双方对事故发生所负责任。若各方在本协议之外还有其他的损失或费用，将视为各方自行承担，并自愿放弃向对方主张的权利。

二，赔偿费用支付时间和方式：

1，支付时间：除本协议签订之前甲方已经支付的___元之外，其余部分于20__年_月_日之前分_次付清。

2，支付方式：银行转账或现金支付。

三，本协议为一次性解决全部事故损失和责任，甲方向乙方支付本协议第一条赔偿费用后，乙方不得以任何理由要求甲方承担其他责任或索要其他赔偿费用。

四，本协议自双方签字生效，任何一方不得反悔或者违约。否则，违约方除赔偿给守约方方造成的损失外，还应向守约方支付本协议赔偿款总额30%的违约金。

五，本协议签订于甲方所在地。若双方因本协议发生纠纷，双方应本着公平、合法的原则协商解决，若协商不成，任何一方均应向协议签订地人民法院起诉。

六，本协议一式二份，甲乙双方各持一份。

甲方（盖章）：

乙方（签名）：

本协议签订时间：

要求赔偿的诉求范文 第13篇

赔偿请求人：袁xx，女，生于xxx年6月26日，住重庆市永川区桂山路74号2-3-4，电话：xxxxxxxxxx

赔偿请求人：梁xx，男，现年52岁，住重庆市永川区桂山路74号2-3-4，系袁xx之丈夫

赔偿请求人：梁xx，男，现年25岁，住重庆市永川区桂山路74号2-3-4，待业，系袁xx之子

赔偿请求人：袁xx，女，现年46岁，住重庆市永川区系袁xx之妹妹

赔偿请求人：袁xx，男，现年45岁，住重庆市永川区系袁xx之弟弟

被赔偿义务机关：重庆市高级人民法院， 法定代表人钱峰院长

赔偿案由：伪造证据、伪造庭审笔录、告知笔录进行枉法裁定造成直接亲属悬梁自尽的严重后果一案。

第三人：渝永电力股份有限公司，法定代表人，武建勤总经理

赔偿请求：

请求人依照《^v^国家赔偿法》第二条、第六条、第十条、第十一条《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第三条、第七条、第九条、第十条《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第五条、第八条、第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十五条、第二十九条的规定，故要求被赔偿义务机关依法赔偿。

第一部分：国家赔偿

1、请求赔偿人身损害死亡赔偿金七十五周岁以上的按五年计算*xxx1年平均工资为35326元=( 176630 . 00元 )

2、请求赔偿人身损害期间的误工费以及护理损失费。完全丧失劳动(4年)按照xxx5年重庆市职工平均工资16630元计算/1人/4年=元

3、请求赔偿精神抚慰金 元(包括近亲属18人)

理由：

一，赔偿请求人于xxx2年7月25日，以“撤销永川市劳动和社会保障局对袁xx工伤性质认定进行协调处理中的证据不足的具体行政行为”起诉到法院，(附证据一;(xxx2)渝劳社复27号复议决定)由于承办法官余斌在庭审中，串通被告永川区劳动和社会保障局经办人王其海隐匿证据、帮助被告伪造证据约60份、伪造告知笔录和庭审笔录以至达到剥夺我诉讼权利的目的，(附证据二;(xxx2)永行初字(38)号驳回裁定书)我不服于同年10月28日立即上诉至重庆市第一中级人民法院，二审法院受理后，在明知不应下驳回裁定的情形下，却故意包庇xx审法院继续违法作出维持驳回的行政裁定，(附证据三;(xxx2)渝一中终行字第(366)号裁定书)这一驳回裁定使我完全对中级人民法院失去信任。

要求赔偿的诉求范文 第14篇

原告：

被告：

被告：

诉讼请求：

1、请求依法判令被告刘某、楼某赔偿原告人民币共计元;

2、诉讼费用由被告承担。

事实及理由：

_____年____月______日凌晨，二被告无视国家的法律，在______市______区夜市上冒充警察与原告进行搭讪，调戏原告。见原告“不领情”，二被告就对原告拳打脚踢，直接用砖头砸伤原告的脸，造成原告身体多处受伤，全身血肉模糊。因为伤势过重，后送至医学院附属医院为原告提供医疗救助。

经过治疗后伤口虽然结痂了，但是原告说话、吃饭脸部伤口都会疼，由于伤口是贯穿的，口水会通过伤口流出来，完全失去自控能力。原告脸上永远留下了一条十几厘米的伤疤，后经医学院法医鉴定中心鉴定，原告的伤情为轻伤一级。二被告的犯罪行为毁掉了原告的容颜，原告原本身体很健康，但因流血过多，直至今日原告还是很虚弱，常常觉得头晕眼眩，三天两头感冒。

另外，由于原告是从事饮食服务行业，脸上的伤疤让顾客望而止步，生意冷清，入不敷出，就连支付房租和工人工资都成问题，二被告残暴的行为摧毁了原告的事业、感情、容颜等。原告数月不敢出门，不敢面对外面的世界，二被告的犯罪行为将原告逼入绝境。亲朋好友到医院去询问，知原告伤口如果要进行微整大概需要多少钱，多家整形医院都给出至少八万元的答复，而且面部的伤疤是去不掉的，这对于原本面容美丽的原告来说是极为痛苦的。

综上，二被告无视国家法律，胆大妄为，用残忍的手段伤害了原告，光天化日之下无故行凶伤人，情节恶劣。恳请法院依法判令二被告连带赔偿原告的上述损失，支持原告的诉请，以维护法律尊严!

要求赔偿的诉求范文 第15篇

原告：

被告：

被告：

第三人：中国大地财______有限公司重庆分公司第三中心支公司，负责人______，住所地为重庆市______中信银行大厦25楼

案由：

人身损害侵权纠纷

请求事项

1.判令两被告连带向原告赔偿医疗费、住院期间伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计元;

2.判令第三人在保险责任范围及限额内直接向原告支付保险赔付金;

3.本案诉讼费由两被告承担。

事实和理由

_____年_________月______日_____时____分，______驾驶燃油助力车搭乘姚______，由府通路方向沿天乡路行驶至天乡路和盛镇友庆村弯道处时，其所骑燃油助力车侧翻致王______与姚______摔入相对方向内，被首___驾驶的车牌号为渝______的货车碾压，造成王______与姚______受伤，燃油助力车受损的道路交通事故。事故发生后，原告姚______入住成都市第五人民医院救治。该事故由成都市公安局温江区分局交通警察大队作出，经确定，王______负主要责任，首___负次要责任，姚______无责任，并载明于第______号《道路交通事故认定书》上。原告受伤经医治于_________年_____月____日出院。原告出院后，于_______年____月_____日其伤情经鼎诚司法鉴定所法医临床学鉴定中心鉴定为十级伤残。

被告首___受雇于被告重庆扬成汽车运输有限公司，双方为雇佣关系。被告首___所驾驶的出事车辆投保于中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司第三中心支公司，本次事故发生在保险期内。

由于两被告及王______的过错，发生了此次交通事故。鉴于王______与原告系夫妻，原告特放弃对王______在本次事故中应承担对原告的民事赔偿权利的主张，原告只向两被告提出权利主张。本次事故造成原告各项损失共计元。事故发生后，被告首___向原告垫支了现金19000元，故两被告依法还应向原告赔偿元。

根据《^v^道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规的规定，为维护原告的合法权益，特诉之于贵院，请求法院准允原告的上列请求。

要求赔偿的诉求范文 第16篇

原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

诉讼请求：_________________

一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额：______________元；

二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金_______________元（___________个月___________________元∕月）；

三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金_______________元（___________个月_______________元∕月）；

四、判令被告向原告支付住院伙食补助费___________元；

五、判令被告向原告支付住院护理费___________元；

六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额：_____________元及加发经济补偿金___________元；以上___________至___________项金额共计为___________元。七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。

事实与理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司处任___________一职。___________年___________月___________日，原告发生_________________事故。后于________________医院住院治疗，_________________年___________月___________日出院，住院共计___________天。___________年___________月___________日，原告的伤被鉴定为伤残___________级。___________年___________月___________日，___________社会保险基金管理中心做出________________字___________号《职工因工伤（亡）待遇支付决定》，支付原告一次性伤残补助金___________元。原告在受伤前的每月平均工资为___________元。因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议，后经劳动仲裁，但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益，故今具状诉至贵院，请求依法支持原告的请求。

_____________人民法院

具状人：________

________年________月________日

要求赔偿的诉求范文 第17篇

国家赔偿起诉状

申诉人：xxx有限公司 法定代表人：刘xx

联系地址：江西省宜丰xxx 邮编：xxx

赔偿义务机关：北海市人民检察院

请求：

一、赔偿违法扣押财产元的利息(按银行定期存款利率计算，从扣押之日计算至本金返还之日)。

二、支持、保护申诉人依法组成清算组，审计清算查封时库内实际标的。按审计实际标的赔偿请求人本金和利息(按银行定期利率计算)。

申诉人不服广西高级人民法院赔偿委员会(2009)桂法赔监诉字第1号决定书(下称决定书)，依法向最高人民法院申诉。请求提审纠错，

决定书以申诉人与赔偿义务机关签订了息诉承诺书为由，认定：“本案己经无继续审理及由法院赔偿委员会作出赔偿决定的必要”。这一认定违反事实真相和法律规定。理由如下：

一， 申诉人承诺的是：北海市**公司自願承诺不再就北海市人民检察院扣押问题到任何地区、单位(部门)上访或申诉。(附件承诺书)这里的意思很清楚：

1、是指对检察院扣押问题，与法院何涉?

2、是指上访或申诉，与法院依法正常诉讼何干?

二，申诉人承诺息诉(上访、申诉)的扣押问题是广西高级人民法院一直借故赔偿义务机关未作确认，认定扣押不违法。(本院不予支持)拒绝返还(见附件[2002]桂法委赔字第6号决定书)。2010年2月1日赔偿义务机关退赃认错，怎么会成为法院掩盖认定扣押不违法，拒绝返还的理由呢?广西高级人民法院能举出法律依据吗?

三，中央交办广西高级人民法院重新审理**公司被刑事违法查封、扣押事由，开庭时主要质证辩论的是违法查封事实理由，扣押事由因赔偿义务机关拒绝确认违法，未对事实法律依据深究。作为重审案件申诉人的诉求所指主要是法院的审判错误与不公。广西高级人民法院以赔偿义务机关的退赃认错，申诉人对赔偿义务机关的局部承诺为由。拒绝纠正法院审判错误。于法于理都说不过去。

四， 要特别指出的是：本决定书不是本案合议庭的真实决定。而是该院党委付书记、付院长黄*格逃避责任，控制审委会故意编造的决定书，理由如下：

1、经本院审判委员会讨论决定。

2，开庭时合议庭成员正直无私主持了庭审质证辩论。记录可证明赔偿义务机关百分之百错。

3、决定是明知错误而自圆其说。目的是把纠纷推出法院门外。请对照承诺书与决定书，决定书为何在申诉人承诺不上访的内容中添加查封二字。强加给申诉人承诺了查封问题也不上访申诉。难道是疏忽造成的文案错误?显然是自园其说的故意所为。此类造成司法公信失缺的裁判文书，申诉人经历多多。在簽署本承诺书时己予见(见附件询问笔录影印件)。

五， 如此终结本案，违背了司法救济的法治宗旨，违背了最高人民法院实体错案坚决纠正的英明政策。

最髙人民法院

申诉人：

法定代人：

xx年xx月xx日

要求赔偿的诉求范文 第18篇

原告：______________，女，_____________年__________月__________日，汉族，文化程度，工作单位，职位，住址：

被告：______________，男，__________年__________月__________日，汉族，中专，工作单位，职位，住址：

请求事项：_________________

1、判决被告偿还欠款_______________元及利息_______________元。

2、判决被告承担本案全部诉讼费用。

事实和理由：_________________

200_____年_____月_____日，债务人***从原告处借走人民币_____万元，并当场向原告写下欠条一份。然而，到还款日期后，被告以各种理由和借口迟迟不肯偿还债务，其行为严重损害了原告的合法权益。

现诉请法院判决被告_______________偿还原告_______________人民币_____万元，并支付利息，以维护原告合法权益。

_____________人民法院

原告：______________

_____________年_____月__________日

附：_________________

一、本诉状副本_____份(按被告人数确定份数);

二、证据一份(借条为证);以上就是根据规定对借钱起诉书由起诉法院应该怎么写的回答。

——民事侵权起诉书

要求赔偿的诉求范文 第19篇

申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。

被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。

请求目的：

1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止;

2、被申请人承担申请执行费用。

事实与理由：xxxxx

此 致

xx人民法院

申请人：

二0xx年xx月xx日

要求赔偿的诉求范文 第20篇

原告：——

被告：——

诉讼请求

1、请法院判令被告因侵权行为向原告赔偿精神损失费，人民币 —— 元。

2、附带赔偿五岁幼儿因此适母爱，身心所受的巨大创伤要求赔偿人民币——元。

事实与理由

公元20xx年四月十五日凌晨二。三点钟，原告的老婆刚回家，连靴子都未脱，被告按他们密谋的约定，给原告的老婆打电话。原告的老婆当着原告的面，同被告语气暧昧，肆无忌惮地调笑，旁若无人，色胆包天。原告的老婆把手机给原告，叫他听被告说话。被告在电话里说他“睡了原告的老婆”，恬不知耻地侮辱原告，并以挑衅的语言激怒原告。侮辱原告的名誉，挑衅原告的人格尊严。原告放下电话，怒火万丈地抓起刀，要去找被告拼命。原告之妻拼命阻拦无果，急叫醒熟睡的父亲。刀由原告之父夺下，原告之妻也被其父接回了娘家。

就因为被告的这个电话，当天下午四点多钟，原告夫妇便到民政局办理了离婚手续。被告也如愿以偿地得到了原告的老婆。

根剧《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的司法文件，被告侵害了原告的名誉权，人格尊严权。被告的行为挑战了全社会公民约定俗成的道德底线、社会公德，侵害他人隐私，他人的人格利益。原告夫妇在婚姻存续期内，被告越俎代庖，对其妻行使夫权，是严重违法的侵权行为。就是那个蓄谋已久的，精心策划的电话，直接导致了和谐的婚姻家庭关系破裂，十三年的夫妻亲情竟让一个无耻的电话毁于一旦。离婚给原告一家老小（上至80多岁的婆婆，下至5岁幼儿）的身心健康带来极大的损害。原告的父母几天就白了头，就象一下老了十岁。更为严重的是，使一个五岁的'幼儿从此失去了母亲，失去了母爱的权利。这孩子将在没有母亲，没有母爱的阴影中生活，显然对孩子的成长极为不利。可以预见缺失的人格和扭曲的心灵，将毁了他的一生，毁掉了一代人。被告当初窥探和使用原告之妻身体的重要部件，已属侵权。他就能预见自己行为所产生的后果。被告不但不中止侵权，反而变本加厉对原告的名誉和人格尊严进行公然挑衅，丧心病狂地破坏受法律保护的婚姻家庭。被告的侵权行为，对原告及其家庭犯下滔天大罪。被告必须为严重的侵权行为所产生的一切后果承担全部的法律责任。有鉴于此，请求法院依剧有关的法律规定，对被告予以严惩……因此，原告特向贵法院提起公诉， 恳请贵院据实依法，判如所请。

--------人民法院

起诉人：

——年——月——日

——民事起诉书参考

要求赔偿的诉求范文 第21篇

原告：____

被告：____

被告：____

第三人：中国大地财______有限公司重庆分公司第三中心支公司，负责人______，住所地为重庆市______中信银行大厦25楼

案由：

人身损害侵权纠纷

请求事项

1、判令两被告连带向原告赔偿医疗费、住院期间伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计元；

2、判令第三人在保险责任范围及限额内直接向原告支付保险赔付金；

3、本案诉讼费由两被告承担。

事实和理由

_____年_________月______日_____时____分，______驾驶燃油助力车搭乘姚______，由府通路方向沿天乡路行驶至天乡路和盛镇友庆村弯道处时，其所骑燃油助力车侧翻致王______与姚______摔入相对方向内，被首___驾驶的车牌号为渝______的货车碾压，造成王______与姚______受伤，燃油助力车受损的道路交通事故。事故发生后，原告姚______入住成都市第五人民医院救治。该事故由成都市公安局温江区分局交通警察大队作出，经确定，王______负主要责任，首___负次要责任，姚______无责任，并载明于第______号《道路交通事故认定书》上。原告受伤经医治于_________年_____月____日出院。原告出院后，于_______年____月_____日其伤情经鼎诚司法鉴定所法医临床学鉴定中心鉴定为十级伤残。

被告首___受雇于被告重庆扬成汽车运输有限公司，双方为雇佣关系。被告首___所驾驶的出事车辆投保于中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司第三中心支公司，本次事故发生在保险期内。

由于两被告及王______的过错，发生了此次交通事故。鉴于王______与原告系夫妻，原告特放弃对王______在本次事故中应承担对原告的民事赔偿权利的主张，原告只向两被告提出权利主张。本次事故造成原告各项损失共计元。事故发生后，被告首___向原告垫支了现金19000元，故两被告依法还应向原告赔偿元。

根据《____________道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规的规定，为维护原告的合法权益，特诉之于贵院，请求法院准允原告的上列请求。

申请人：___

__年__月__日

要求赔偿的诉求范文 第22篇

索赔申请书并不是正式的法律文书，没有固定的格式，写清楚诉求和理由就可以了，当然所在法院另有其自由格式除外，可以要求法院提供其所要求的的格式。

刑事附带民事诉状是正规的法律文书，有固定的格式。

刑事附带民事起诉状有两种，

一种是附公诉的，一种是附自诉的。

如果是附自诉的，那么称为自诉人。

刑事附带民事起诉状--范本 ：

刑事附带民事诉状

原告人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式）

被告人：（同上）

案由：（罪名、赔偿）

诉讼请求：

1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任

2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

事实和理由：

·····（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）

证据和证据来源，证人姓名和住址：

此致 ΧΧ人民法院

附：本诉状副本 份

附带民事诉讼原告人：

年 月 日

要求赔偿的诉求范文 第23篇

1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。

2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由37天的损失费元。

3、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金5万元。赔偿申请书。

事实和理由:

一、赔偿申请人于12月12日以及4月28日向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。至今4个多月未作出赔偿决定。根据(试行)第十五条;上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿委员会的赔偿案件立案工作进行监督和指导的规定。因此，赔偿申请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。

赔偿申请人于206月8日收到重庆市公安局渝公确复字[]第8号确认复查决定书，申请人不服，因被申请人在8月6日实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录，甚至今日还没有释放证明书，经申请人多次索要以上文书，被申请人仍拒绝送达(附证据。12。30申请书)，永川公安局以涉嫌伪造公文羁押申请人37天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽职守的违法行为。赔偿申请书。

二，(2009)渝五中法刑终字第125号刑事裁定书[2009，，7日]案件中认定袁影等8名人都是证明犯罪分子薛从来伪造公文诈骗钱财的证人。首先，证人具有不同于当事人的诉讼地位。两者的根本区别在于，当事人参与诉讼总是和一定的诉讼请求或诉讼抗辩联系在一起的，当事人参加诉讼的根本目的在于维护自身的合法权益;而证人在诉讼中则没有自身的诉讼请求或者抗辩，其参加诉讼的根本目的不在于证明自己的诉讼主张，而是客观地陈述一件事实。

再次，证人也具有不同于诉讼代理人或辩护人的诉讼地位。证人参加刑事诉讼不是为当事人提供法律服务，而是客观地陈述其所感知的案件事实，而不管其陈述是有利于还是不利于一方的当事人。强调证人作证是向国家尽义务，而不是向当事人尽义务，具有重大的意义，它可以为我们提供理解很多证人制度的钥匙:

第一，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人就应当如实提供证言，如果故意作伪证，就意味着他在故意违反法定的义务，应当承担由此而引起的法律责任。为此，各国法律不仅在实体上规定了伪证罪，而且在程序上规定了作证的宣誓或者具结程序。

第二，证人作证既然是向国家尽义务，那么经司法机关合法传唤，证人就应当出庭作证，证人拒不出庭作证就不应仅被视为对当事人的不负责任，而应视为对国家法律的公然对抗。正是从这个角度来理解，强制作证便具有了理论根基。

第三，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人作证的费用就应由国家承担。

第四，证人作证既然是向国家尽义务，那么国家就有责任保障证人的人身安全。

根据以上规定被赔偿申请人非法刑事拘留申请人的违法行为理应承担侵权赔偿的责任。赔偿请求人根据新颁布的第二十四条、第十一条、第十七条(1)(4)项、第十八条(1)项，第二十二条、第二十三条，第三十五条的规定，故请求人依法向重庆市第五中级人民法院要求依法判决赔偿。

现将计算方式列罗如下:

1、非法拘留37天125，43元5倍=4640，005倍=23204，55元

2、206月9日至2009年4月2日共计270天，减去羁押时间37天，其余233天125，42元=29225，00元(以20社会职工平均工资计算为标准)。

3、2008年6月9日确认申请人进京办事的火车费238元，汽车费27元，住宿费2个月210元/月=420元。生活费每月按500元2个月=1000元。

4、三星牌手机一块270。00元(以票据为证、新手机)。

根据第8，第9条的规定以及(2)之规定，因此，赔偿申请人要求重庆市第五中级人民法院判令永川区公安局赔偿申请人一次性精神抚慰金50000元。总计:103699，55元。

根据以上事实和法律规定，故赔偿申请人依法再次向庆市第五中级人民法院判令被申请人给予赔偿。

重庆市第五中级人民法院赔偿委员会

要求赔偿的诉求范文 第24篇

原告：

住址：

电话：

被告：

住址：

电话：

诉讼请求：

1、判令被告限期对原告的卫生间的渗水点进行维修，排除对原告生活的妨碍。

2、判令被告赔偿原告卫生间扣板更换费用______元。

3、判令被告承担本案的诉讼费用。

事实与理由：

原、被告系相邻关系。原告居住在二楼，被告居住在三楼。_____年____月____日，原告发现卫生间扣板有滴水声，并有水滴滴落。____月___日，原告联系物业人员，打开扣板后，发现楼上下水管与楼板衔接处有水渗漏。物业人员查看后认为是楼上卫生间漏水。被告在看过漏水后表示，由于是农历新年期间，维修不便，正月初_____（_____年____月____日）后进行维修，原告同意。_____年____月____日原告打电话给被告，协商修理事宜，被告表示还没有过农历______，需要等到_____（_____年____月____日）以后进行修理，本着努力建立和谐邻里关系，温和解决邻里矛盾的态度，原告同意被告正月______以后修理的意见。在正月______过后，_____年____月____日，原告与被告进行第三次协商，被告拒绝修理其卫生间，并声称如果修理卫生间，所有费用都由原告承担，原告与被告协商未果。之后请小区_____物业做调解，被告先是承诺修理，而后几次拖延修理时间，最后以没有时间修理和影响居住为由拒绝修理，物业几次调解均无效。现在，漏水越来越严重，卫生间靠近主卧室的墙面瓷砖浸水，卫生间楼板上几处渗水，吊柜内也出现渗水。被告上述行为严重影响了原告工作和生活，对原告的房屋造成损害。《^v^民法通则》的第八十三条明确规定：^v^不动产的相邻备方，应当按照有利于生产、方便生活、团结互助、公*合理的精神，正确处理截水、排水、通行、通风、采光等方面的相邻关系。给相邻方造成妨碍或者损失的，应当停止侵害，排除妨碍，赔偿损失。^v^故此，特诉至人民法院，要求被告停止侵害，排除妨碍，赔偿损失并承担本案诉讼费、鉴定费。

________人民法院

具状人：________

______年_____月_____日

**状副本____份；

证据材料副本____份。

——人身损害赔偿起诉书 (菁华1篇)

要求赔偿的诉求范文 第25篇

被告:XX县XX乡XX院 地址:河南省XX县XX乡。

诉讼请求:

1、判令被告支付原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、住宿费共计人民币元(其余残疾赔偿金、被抚养人生活费、伤残鉴定费等各项损失待伤残鉴定结论确定)。

2、判令被告承担本案诉讼费用。

事实和理由:

20xx年9月17日，被告XX与被告XX、XX签订工程合同，XX、XX为发包方，XX为承包方，承包谈店乡XX院大门、门诊室、防疫室和住房木工工程。被告XX雇佣原告XX为其施工，约定报酬为每天150元。2012年11月23日下午2时许，在工程施工过程中，由于施工现场无任何安全防护措施，导致原告XXX从二楼顶上摔落到地面，身体多处骨折，原告随即被送往XX县人民医院诊治，因伤重，稍作检查后转院至武汉市华中科技大学同济医学院附属协和医院住院。目前，原告已瘫痪在床，生活完全不能自理，24小时需要有人随时陪护身边。不仅如此，原告身体内固定物仍未取出，二次手术还需上万元。

原告原本有一个健康强壮的身体，一个幸福美满的家庭，现在已经被这次事故彻底粉碎。家人整天以泪洗面，孩子因此考试失意。无疑，此次事故给原告家中带来了巨大的精神痛苦和经济损失。

综上所述，原告与被告系雇佣关系，依据《^v^民法通则》、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，被告应当对原告从事雇佣工作中所受损害承担赔偿责任。为维护自身合法权益，原告遂诉至贵院，望贵院支持原告诉请。

——合同违约起诉书范文 (菁华2篇)

要求赔偿的诉求范文 第26篇

原告：

被告：

诉讼请求

1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾用具等各项费用共计______元；

2、要求被告赔偿原告伤残补助金______元；

3、本案诉讼费由被告负担。

事实与理由

何时何地因被告何因造成原告人身伤害，原告于何时在医院住院___天，共花去医疗费___元、护理费___元、住院伙食补助费___元、残疾用具___元，以及原告无法上班所造成的误工费___元。

原告受伤后，被告拒不履行赔偿义务，特请求法院判令被告赔偿原告______元。

要求赔偿的诉求范文 第27篇

申请人：程**，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*****，电话：***。 申请事项： …

保险理赔申请书

申请人：程**，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*****，电话：***。

申请事项：

支付申请人保险赔偿款301600元。

事实与理由：

20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

申请人：XXX

年 月 日

要求赔偿的诉求范文 第28篇

赔偿申请人：曾某某，男，汉族，19xx年xx月xx日出生，某某省某某市某某镇某某村某某湾，身份证号码(略)。电话(略)。

赔偿请求人因某某市某某区人民检察院于xxx2年4月30日错误做出的刑事逮捕决定，给自己的合法权益造成了侵害，现请求赔偿。

赔偿请求

1、请求某某市某某区人民检察院为本人恢复名誉，消除不良xx响;

2、请求某某市某某区人民检察院支付本人被无罪羁押243天赔偿金44，元;

3、请求某某市某某区人民检察院支付本人精神抚慰金2万。

事实与理由

xxx3年3月29日，申请人被某某市公安局某某分局以涉嫌强奸罪刑事拘留。xxx3年4月30日被某某市某某区人民检察院批准逮捕，但因为证据不足两次退回补充侦查。xxx3年11月22日某某市某某区人民检察院以“犯罪事实不清、证据不足”依照《^v^刑事诉讼法》第一百七十一条第四款的规定作出不起诉决定。

最高人民法院(xxx9)赔它字第31号批复规定：“人民检察院在刑事诉讼过程中，根据刑事诉讼法第一百四十条第四款规定作出的不起诉决定，应视为对案件作出了无罪的决定。检察机关在批捕时即便有部分可以证明有罪的证据，但如果在起诉时仅凭这些证据仍不能证明犯罪嫌疑人有罪，并作出不起诉决定的，在法律上不能认定有罪，应按无罪处理。”最高人民法院(xxx8)赔它字第10号复函文件第三条规定：“因事实不清、证据不足，检察机关决定不起诉或撤销案件，不能认定犯罪嫌疑人犯罪事实，检察机关批准逮捕应视为对没有犯罪事实的人错误逮捕，依照《国家赔偿法》第十五条规定，检察机关应当承担赔偿责任。”

这说明某某市某某区人民检察院的“存疑不起诉”决定视为申请人“无罪”，因此某某市某某区人民检察院应当根据《^v^国家赔偿法》第六条、第十五条、第十九条、第二十条的规定，向申请人作出赔偿。

根据最高人民检察院国家赔偿工作办公室下发《关于xxx2年度全国职工日平均工资标准的通知》，xxx3年检察机关办理刑事赔偿案件，每日赔偿金额按照xxx2年全国城镇非私营单位在岗职工日平均工资标准元计算，因此某某市某某区人民检察院应当赔偿申请人从xxx3年3月29日被刑事拘留到xxx3年11月26日被无罪释放共243天的无罪羁押损失44，元。

本人xx本是一个身体健康精明能干的人，被某某市某某区人民检察院批准逮捕后身心都受到了严重的伤害，身体大不如前，精神晃惚，名誉上也受到了不良xx响。依据《^v^国家赔偿法》的有关规定，特提出上述赔偿请求，恳请做出错误逮捕决定的某某市某某区人民检察院依法审查后，赔偿我遭受的损失，以保护我的合法权益。

某某市某某区人民检察院

申请人：

二Oxx年十一月二十八日

1、《不起诉决定书》

2、《释放证明书》

要求赔偿的诉求范文 第29篇

各位领导你们好：我是小区洛林郡22-4-402的业主，现就2013年10月暖气漏水问题提出具体的诉求。一. 时间段描述此次漏水事件为2013年10月14日下午，至问题初步排查完毕，时间为2014年10月25日下午。此时间段内房屋客厅及书房一直无暖气供应，但暖气费却已交付。二. 事件描述1. 事件起源13年10月14日下午接到物业电话告知房屋漏水至楼下要求速回家处理，接到物业电话后业主迅速回家进行处理，先是应物业要求将暖气阀关闭，关闭后约1小时楼下不在漏水初步判定为家里暖气漏水，后经物业公司要求再次开暖气后约半小时厨房洗菜池下方开始渗水，经与物业再次沟通后将房屋暖气关闭后不在渗水。年前经多次与物业协调后物业公司先后3批人来里进行测试及现场排查问题，后与业主进行商谈问题出题方案，物业要求砸地板砖业主允许物业砸但是当时业主要求在砸期间提供宾馆或租房屋居住，但物业拒绝提供就此问题搁置，此后物业未一直给出解决办法。2.事件初步解决14年10月经家人多次找物业沟通后才再次就22-4-402房屋漏水问题进行磋商，10月15日经与新天润房产协商，地产确给予22-4-402进行维修，并承诺在施工期间出现所有问题都有新天润房产承担。在进行确认后业主允许工人进入22-4-402进行破砖施工。三. 损毁及赔偿在14年10月15、16两日的施工将22-4-402房屋客厅两块瓷砖砸开，造成暖气管一处损毁一处受伤，但为能找到漏水点，经再次与新天润房产沟通后房产公司要求对厨房进行开挖，开挖当天起开始给业主进行伙食赔偿，经协商一致施工队2014年10月17日对22-4-402房屋的厨房进行开挖，当天下午约17时由于施工工人操作电手稿失误将原本完好的两根暖气管打坏，打漏后由于总阀门未能关闭导致水从厨浸泡至客厅及两个卧室造成家具及门框损坏及全房间无法供暖无法居住。现将赔偿金额定位100800望能提供相应的赔偿和补助。

要求赔偿的诉求范文 第30篇

原告：杨某，男，1963年6月12日出生，现住某市甲区某街道12组97号。

被告人：李某，男，1954年3月12日出生，现住某市乙区某街道18组12号。

诉讼请求：

1、李某返还杨某欠款18000元人民币;

2、诉讼费XX元由李某承担。

事实与理由：

2016年4月1日，李某因经营资金紧张向杨某借款18000元用于周转，写下借条并约定6个月后一次还清欠款，利息按照银行利息支付。到期后，李某以没钱为由拒绝归还，现诉至贵院望依法予以裁判。

某市某区人民法院

起诉人杨某

2016年2月20日

附：本诉状副本1份

证据和证据来源，证人姓名和住址：

1、李某所写欠条一张。

2、见证人王某，某市甲区某街道司法所长。

——民事起诉书格式