整形鉴定申请书范文 第1篇

^v^上海海关缉私局：

本人王大宝，系贵局办理的涉嫌走私^v^案件犯罪嫌疑人王小宝的胞兄。

12月9日上午，本人应王小宝本人的委托为其聘请的上海市公义律师事务所赵海根律师在贵局工作人员的陪同下，前往闸北区看守所会见了王小宝。

据赵海根律师介绍，王小宝在整个约30分钟的会见过程中，一直情绪非常激动，一再说：“你们枪毙我算了!”、“我受不了这样的折磨!”、“你们直接把我送进^v^去算了!”等等，对于律师向其介绍的法律规定和权利义务等，表示无法记住大概内容，对于律师提问的以往服用的药品放在何处等问题，也表示不知道。整个会见过程中，王小宝基本处于无法与律师交流的状态，且一再表示心脏受不了，一直表现出因身体不适而产生的肢体扭曲等动作。在律师会见结束后，侦查人员要求继续提审王小宝时，看守人员也明确告诉贵局工作人员，王小宝的身体和精神状态不适合继续提审。

整形鉴定申请书范文 第2篇

诉讼代理人：

申请事项：申请法院委托鉴定机构对××××医院对陈××的诊疗行为进行医疗过错鉴定。

事实和理由：

申请人诉×××医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。

为查明事实，明确职责，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对××诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。

1、鉴定书认为，××是导致患者死亡原因。事实是，××导致患者的死亡，与××无关。

2、××。因此，鉴定书认为××的结论是错误的。

故此，原告再次提出进行医疗过错职责比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。

××市××区人民法院

申请人：

××××年×月××日

整形鉴定申请书范文 第3篇

申请人：

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：

____年____月____日

整形鉴定申请书范文 第4篇

申请人:

被申请人:

申请事项:对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由:因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服__区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭__市法医鉴定中心法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。

申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

整形鉴定申请书范文 第5篇

医疗损害司法鉴定

内容提要：医学的最主要的存在之理由是敬畏生命，医疗损害司法鉴定。生命乃是其职责。医疗损害为临床所需求，即为达到医疗服务的目的而必需实施或必然会对人体器官、组织造成的损害，并不存在侵权。如何界定“医疗损害”的概念直指侵权行为，民法专家王利明教授就“司法实务中的若干侵权问题”中论述：医疗损害这一概念，依据具有权威性的《布莱克法律辞典》的解释是指“专业人士的不法行为或技能不合理欠缺。”

民法专家张新宝教授在《人身损害鉴定制度的重构》一文中论述：用于侵权损害赔偿的医疗损害应当统一由司法鉴定机构承担。

以上两位民法专家，就“医疗损害”的概念直指侵权行为意思表示一致，故笔者认为，侵权责任法实施后，有关医疗损害司法鉴定机构的法定设立，关键是对“医疗损害”的界定，根据三大诉讼法中鉴定问题“法定主义”的原则，建议在《全国^v^常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》(以下简称《决定》)中予以采讷，可以解决司法实务中长期争议不休有关鉴定机构的选择问题。

在《侵权责任法》第七章规定了医疗损害责任。民法专家张新宝在《人身损害鉴定制度重构》一文中论述“用于侵权损害赔偿的医疗损害鉴定应当统一由司法鉴定机构承担，以彻底终结医学会鉴定和司法鉴定机构鉴定的双轨制。”(注1)

鉴于立法机关在《侵权责任法》通过时，有关“医疗损害”及其相关的鉴定机构未做出规定，并以“实体法不规定程序法的内容”而予以拒绝，(注2)这样就给司法机关在执法中造成了困难。

最高人民法院关于适用《侵权责任法》若干问题的通知(以下简称《通知》)，其中(三)“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件中，根据当事人的申请或者依照职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。”

笔者认为，最高人民法院出台的《通知》，其中(三)的司法解释，在原则上几乎完美无缺，但在司法实践中很难予以操作，其源盖出于既往的医学会鉴定和法医的司法鉴定各有痹病，很难符合《民事诉讼法》的需求。

医学会的鉴定，虽然是专门研究“医疗损害”的专业部门，但其鉴定结论是合议制，又不出庭质证，是不符合《民事诉讼法》中的规定。在司法实务界，又以社会与论“老子鉴定儿子”、“医医相护”，缺少公信力，司法鉴定《医疗损害司法鉴定》。(注3)

法医的司法鉴定，不是研究“医疗损害”的专业部门，其鉴定结论，医疗机构和医务人员都不相信，(注4)虽然其鉴定人符合《民事讼诉法》中鉴定人必须是自然人，但在其鉴定中，可以聘请医学专家参与，而出庭质证的是法医，这样很难对垒当事人重新聘请医学专家作为专家辅助人(注5)之间的质证。

《侵权责任法》实施后，中华医学会鉴定统称临床医学鉴定，进一步阐明临床医学的专业性。其鉴定结论，主要是在临床医学中医方有否医疗过失行为及其发生人身损害后果之间的因果关系，评价医方的医疗过失行为，综合患方疾病原因对其造成的危害的责任程度，但未涉及“医疗损害”的概念。

在临床实践中，有医疗行为的存在，即有医疗的风险，这是因为医学也是一门科学，还存在许多未知的不确定的病因。在医疗行为中，应除外医疗必需的损害，即为达到医疗服务的目的而必需实施或必然会对人体器官、组织造成的损害(又称侵袭性的医疗行为如手术)。如切除其病理损害部分，在治疗方案中，维持其生理的需求来保障生命的存在。这正如当代医学伦理学家弗雷切尔的观点“医学的最主要的存在之理由，是敬畏生命。生命乃是其职责。生命就其最完整的意义包括死亡。”(注6)由此看来，在临床医学上为其治疗所必需的“医疗损害”既无过错，也不存在侵权。那么“医疗损害”如何界定就是指侵权行为呢?民法专家王利明教授曾推荐的是具有权威性的《布莱克法律辞典》的解释：“专业人士的违法行为或技能不合理欠缺。”(注7)

科技在发展，当今世界在医学上“心脏起博器”、“冠状动脉支架”的应用、人工器官的移植等，已使不少患者起死回生。笔者认为，布莱克法律辞典中有关“医疗损害”的界定，也应作相应的修改，建议应用“专业人士的不法行为或技能不合理欠缺、增加、置换。”

法医的司法鉴定是为侦查、检察、审判和司法调解服务的一门综合的应用科学，其鉴定结论是法律规定的一项重要的证据。在附带民事涉及人身损害赔偿中的关系又如何呢?笔者分析：医学会鉴定是研究医疗过失伤害鉴定，在医疗行为中故意所致患者的损害结果是属于故意伤害论，已不属于医学会鉴定的范围。法医的司法鉴定是研究犯罪嫌疑人的故意、故失伤害鉴定。两者鉴定都可以是人身损害赔偿鉴定的内容，但各自所在的不同部门、各自所研究的对象不完全同一。

在《侵权责任法》实施之前，在^v^常委会法制工作委员会出台的《关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系问题的意见》(以下简称《意见》)中指出：“医疗事故技术鉴定的内容不都属于法医类鉴定，涉及尸检、伤残等级鉴定，属于法医类鉴定范围。对此类鉴定事项在进行医疗事故技术鉴定时，由已列入鉴定人员名册的法医参加为宜。”

有关人身损害赔偿鉴定的专业性问题，其中涉及到伤残部分，民法专家张新宝教授在《人身损害鉴定制度重构》一文中论述：“专业性：而且鉴定人必须具有分析判断争议事项所要求的特定的专业知识，如能够进行伤残鉴定的鉴定人应当具有伤残鉴定知识和技能的专家，而不能仅仅是一名普通的法医学专家。鉴定机构应具有鉴定的仪器、设备、实验室等物质条件。”由此可见，在人身损害赔偿的伤残鉴定中有关鉴定人的资质、鉴定机构的物质条件更加清澈透明。

整形鉴定申请书范文 第6篇

申请人：__，男，汉族，20__年__月__日生。

监护人：__，男，汉族，20__年__月__日生。

被申请人：滨州市优抚医院，负责人地址：长江一路与渤海十一路路口向西路北。

申请事项：伤残等级鉴定，护理等级鉴定，护理期限，误工时间申请事实与理由

20__年__日__日下午二点多，原告在滨州市优抚医院被人打伤，伤至颈部，左侧眉弓受伤，在被告处简单缝合，被其送往滨州市医学院附院，入院诊断为颅脑外伤，颈脊髓损伤，完全不能自理。由于附院治疗效果不明显，原告被迫转院到滨州市中心医院治疗，经过中心医院的治疗，出院时不能自行小便，厌食，对光反应灵敏，完全不能自理。现在申请人已经出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定，特向贵院申请，请法院批准。

__________人民法院

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

整形鉴定申请书范文 第7篇

申请人：

申请事项:

申请重新对周________的伤情进行司法鉴定。

事实与理由

案情简述:____年12月17日0时20分左右，申请人与朋友去________娱乐城唱歌。凌晨4时许，申请人在与该店结账时，发觉所记帐目与实际消费明显不符，当即向工作人员提出异议。歌厅老板周________上前推搡申请人，借故与申请人发生争执。当时申请人因饮酒无力，。无法挣脱，为了摆脱他的纠缠，申请人拿起旁边的啤酒瓶恐吓周________。周________借机抢过申请人手中的啤酒瓶，重重地砸在申请人头部，当即血流不止，并掐住申请人的脖子往墙上猛撞，同时喊出该娱乐城打手。申请人在挣扎过程中，摸到一个啤酒瓶自卫。周________仍然死死拽住申请人的衣服，指使五六个手拿钢管的打手，把申请人打-倒在地。周________趁机挖申请人的双眼，申请人用双手拼命自护，避免遭受更大的伤害。而后，周________逃离现场，申请人等待警察来处理。警察来到现场后，申请人如实陈述案件经过。经鉴定机构查明:申请人的伤情为轻伤以下。同时，凭借周________的伤势证明，鉴定周________为轻伤。____年12月17日，依____公刑保字(____)0201号，申请人被决定取保候审，并先支付周____医药费1500元。案发后，申请人为治疗共花费元。

申请人认为，周________的伤情依法不构成轻伤，理由如下:

1、依照《人体轻伤鉴定标准（试行）》第三条，^v^鉴定损伤程度，应该以外界因素对人体直接造成的原发性损害及后果为依据，包括损伤当时的伤情、损伤后引起的并发症和后遗症等，全面分析，综合评定。^v^周____做鉴定时，伤情不确定、后果无法预测。

2、依照《人体轻伤鉴定标准（试行）》第四条第2款，^v^鉴定人有权了解案情、调阅案卷、病历和勘验现场，有关单位有责任予以配合。^v^鉴定机构没有了解案情、查阅病历、勘验现场，仅仅凭借周____的伤势证明，就做出轻伤结论，证据材料单薄，难以让申请人信服。

综上所述，申请人根据《公安的机关办理刑事案件程序规定》第二百四十一条规定，^v^公安机关应当将用作证据的鉴定结论告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人对鉴定结论有异议提出申请，经县级以上公安机关负责人批准后，可以补充鉴定或者重新鉴定。^v^为了本案处理能够客观公正，申请人恳请贵机关核实案情，依法对周________的伤情重新进行司法鉴定，以维护申请人的合法权益。

敬礼！

申请人:______

____年____月____日

整形鉴定申请书范文 第8篇

医疗损害鉴定实施细则（试行）

第一章 总则

第一条 为规范省市医学会组织医疗损害鉴定工作，统一医疗损害鉴定程序，根据《^v^关于做好〈侵权责任法〉贯彻实施工作的通知》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《医疗事故分级标准（试行）》和《江苏省高级人民法院、江苏省卫生厅关于医疗损害鉴定工作的若干意见（试行）》的相关规定，制定本实施细则。

第二条 医疗损害鉴定是指对在医疗过程中医疗行为有无过错、医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小及伤残等级等作出明确认定的鉴定。

第二章 医疗损害鉴定的委托与受理

第三条 人民法院委托的医疗损害鉴定，除具有法定回避情形外，医学会应当受理。

各市医学会原则上负责组织本行政区域内人民法院委托的医疗损害案件鉴定工作，对异地人民法院因案情需要委托的医疗损害鉴定也应予受理；

省医学会负责组织医疗损害案件重新鉴定，和经省高级人民法院司法技术部门同意后，全省有重大影响的医疗损害案件的初次鉴定。

第四条 医学会接受医疗损害鉴定委托时，应当要求委托法院

1 出具《医疗损害鉴定委托书》，填写《医疗损害鉴定委托登记表》，同时提供与委托鉴定事项相关的已经质证后的鉴定材料。

委托法院需提交以下鉴定材料：

（一）医患双方有效证件，医疗机构执业许可证复印件，经治医生等相关人员资格证书和执业证书复印件；

（二）患者的门诊病历原件及复印件，住院病案原件及复印件，疾病诊治相关的客观病案资料复印件，病理切片、影像资料等；

（三）委托法院对鉴定资料的质证笔录和质证意见；

（四）医患双方书面陈述材料；

（五）重新鉴定的，需提交市级医疗损害鉴定书复印件。 医学会应当妥善保管委托法院移交的鉴定材料。鉴定时若需耗尽检材或者损害原物，可能导致证据灭失的，医学会应当提前告知委托法院征求当事人同意。

第五条 医学会在收到鉴定委托后，应当及时对委托鉴定事项和鉴定材料进行审查。医学会认为需要调取与医疗损害争议有关的第三方医疗机构病历资料、反映患者目前损害后果的相关临床检查资料以及其他相关鉴定材料的，应当及时告知委托法院，由委托法院向双方当事人和其他相关单位、个人进行调取。委托法院单独调取有困难需要医学会派员协助调查取证时，医学会应当指派专家协助。

医学会不得自行接受医患双方提交的任何证据材料。对于鉴定会后提交的材料，原则上不作为本次鉴定的依据。

第六条 医学会应当自收到《医疗损害鉴定委托书》后10日内作出受理决定，并制作《受理通知书》，函告委托法院。对不予受理的，应当在《不予受理通知书》中说明具体理由。

2 已经省医学会医疗事故技术鉴定并作出鉴定结论的案件，当事人又以医疗损害为由申请鉴定的，不予受理。

医学会已经受理的医疗事故技术鉴定案件，当事人就同一事实提出改做医疗损害鉴定的，须经委托法院书面变更委托事项后，继续鉴定程序。

第七条 具有下列情形之一的鉴定委托，医学会不予受理：

（一）鉴定申请不是由医患当事人或其法定监护人、委托代理人提起的；

（二）鉴定材料提供不全，影响鉴定的；

（三）鉴定材料有很大争议，经委托法院质证后当事人仍不配合导致鉴定无法进行的；

（四）已经省医学会医疗事故技术鉴定并作出鉴定结论又无正当理由再次申请的；

（五）因药品、医疗设备、医疗器械是否存在质量缺陷需要鉴定的；

（六）法律、法规规定的其他情形。

第三章 医疗损害鉴定的实施

第八条 鉴定材料提交齐全后，医学会应当根据诊疗过程、委托鉴定事项等合理确定学科的设置，并组织医患双方当事人对鉴定专家的抽取范围进行协商，协商不成的，由医学会在备选的鉴定专家库中随机确定。

当事人对学科设置有争议的，医学会应向委托法院说明学科设置的理由，由委托法院根据相关规定予以确认。

3 第九条 医疗损害鉴定专家库分为相关学科常任专家库和分类学科专家库，在随机抽取鉴定组专家时，分别在两个专家库中抽取，原则上鉴定组专家在相关学科常任专家库中抽取产生，当常任专家库不能满足学科设置需要时，也可以从相关学科分类专家库中抽取。

第十条 医疗损害鉴定实行合议制，鉴定组专家人数为三人以上(含三人)单数。涉及伤残等级和死亡原因不明的案件，可以抽取法医参加鉴定。

第十一条 具有下列情形之一的，鉴定专家应当回避：

（一）是医疗损害争议当事人或者当事人近亲属的；

（二）与医疗损害争议有利害关系的；

（三）与医疗损害争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。 参与过本病例的咨询、治疗、会诊及初次鉴定的鉴定专家也应予以回避。

第十二条 具有下列情形之一的，医学会应当中止组织鉴定，并及时函告委托法院。

（一）当事人对已经质证的鉴定材料真实性仍有异议，医学会认为确有必要再次确认的；

（二）未按规定缴纳鉴定费用的；

（三）未按规定提交其他相关的鉴定材料或检查结果的；

（四）因当事人的原因导致鉴定程序暂时不能继续进行的。 第十三条 具有下列情形之一的，医学会应当终止组织鉴定，并及时函告委托法院。

（一）委托法院在医学会提交医疗损害鉴定书前函告终止鉴定的；

（二）中止情形超过90天未能消除的；

（三）对死因有争议又未做尸检，或者缺乏主要鉴定材料，不能做出鉴定结论的；

（四）因当事人的原因导致鉴定不能进行的；

（五）其他原因导致鉴定不能的情形。

第十四条 医学会应当在医疗损害鉴定会7日前，将鉴定的时间、地点和要求书面通知双方当事人、委托法院和鉴定组专家。

第十五条 医学会应当提前将鉴定材料送交鉴定组专家，要求鉴定专家认真对照相关法律、法规和规范，针对当事人提出的争议要点，根据委托鉴定事项和委托要求，在鉴定会前拟定鉴定提纲，鉴定专家在审阅鉴定材料后认为需要补充取证的，应及时联系医学会。

鉴定专家应当遵守保密的规定，不得私自和医患双方当事人接触，如存在回避情形的，应及时主动告知医学会。

第十六条 医学会应当按照以下程序组织召开医疗损害鉴定会，任何一方当事人无故缺席、自行退席或拒绝参加鉴定的，不影响鉴定的进行。医学会工作人员应如实记录鉴定会过程和鉴定组专家意见，对争议要点或鉴定事项未予明确的，应当要求鉴定专家予以明确。

一、鉴定会召开前，医疗损害鉴定办公室工作人员审核参会人员身份：

（一）审核医患双方当事人身份，要求医患双方当事人填写《医疗损害鉴定会签到表》，原则上每方人员不得超过3人；

（二）审核鉴定专家身份，要求鉴定专家填写《医疗损害鉴定会签到表》，并在常任专家中推选产生专家鉴定组组长；

二、医疗损害鉴定办公室工作人员主持：

（一）宣读鉴定会场纪律；

（二）宣读委托鉴定事项和鉴定要求；

（三）公布介绍专家鉴定组成员专业、技术职称；

（四）介绍医患双方当事人身份；

（五）宣布由专家鉴定组组长主持鉴定会；

三、专家鉴定组组长主持：

（一）双方当事人在规定的时间内分别陈述意见和理由，陈述顺序先患方，后医方；

（二）鉴定专家根据需要向医方双方提问，提问顺序先患方，后医方；

（三）对患者进行现场体检；

现场体检应当进行详细的记录，对未成年人的身体进行检查时，要有其监护人在场；对女性作妇科检查的，应当由女性工作人员在场。

（四）医患双方当事人和列席法官退场，鉴定专家根据委托事项和当事人争议要点进行合议讨论，根据半数以上鉴定专家的一致意见形成鉴定结论。鉴定组专家在合议记录上签名，合议记录要如实记载鉴定组专家的意见。

第十七条 专家鉴定组组长的职责。

（一）负责按规定程序，主持鉴定会，把握鉴定会进程和节奏，并配合医学会维护鉴定正常秩序；

（二）鉴定会前就需要向医患双方询问的问题及提问方式大致做出整理和归纳。

（三）坚持公正、公平、客观、科学的鉴定原则；组织鉴定组认真耐心地听取当事人的陈述和答辩，并根据鉴定的需要向当事人

6 提问，避免和及时制止带有倾向性、暗示性的提问；

（四）组织鉴定组进行合议时，应当围绕医疗行为是否存在违反《侵权责任法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《手术分级管理规范》、《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》等相关法律、行政法规、规章和诊疗护理常规规范的过错、医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小及伤残等级等关键问题展开讨论；

（五）认真听取每位专家的发言表态，尊重鉴定组各位专家，并平等发表个人的意见；

（六）当自己的意见为鉴定组少数意见时，坚持少数服从多数的原则，按照多数人的意见组织完成鉴定书并签发鉴定书文稿；

（七）根据相关法律规定，积极配合医学会组织专家鉴定组成员解答委托法院对鉴定结论的质询。

第十八条 医学会一般应当在收到全部鉴定材料之日起45日之内完成鉴定工作，并按照省医学会统一制定的文书格式，根据专家鉴定组合议确定的鉴定意见出具医疗损害鉴定书，文稿由专家鉴定组组长签发。

医疗损害鉴定书应当由鉴定专家签署姓名、专业和职称，加盖×××医学会医疗损害鉴定专用章。

第十九条 医疗损害鉴定书应当包括以下主要内容：

（一）医患双方当事人的基本情况及主要观点、理由；

（二）鉴定材料（含现场体检）；

（三）诊治概要；

（四）对鉴定过程的说明；

（五）医疗行为是否存在违反《侵权责任法》、《医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《手术分级管理规范》、《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》等相关法律、行政法规、规章和诊疗护理常规规范的过错。具体要做到：分析疾病演变过程、医疗行为过程；是否尽到相应诊疗义务，分析医疗行为过程与常规规范是否有差异；对该过错属于过失或者故意，不予判定；

（六）分析患者疾病演变过程中出现的损害后果及其与医疗过错是否存在因果关系；

（七）患者损害后果及伤残等级，医疗损害行为致人伤残的，暂参照《医疗事故分级标准（试行）》判定，表述为：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者×××的…功能障碍的伤残等级为××级；

（八）医疗过错行为对患者损害后果产生的作用。损害后果涉及多种原因时，应对各种原因在产生损害后果的过程中原因力大小进行分析，同时载明判定的理由和依据。原因力的大小分别表述为直接因素、主要因素、同等因素、次要因素、轻微因素及无因果关系：

1、直接因素，指患者损害后果完全由医疗过错因素造成。

2、主要因素，指患者损害后果主要由医疗过错因素造成，其他因素起次要作用。

3、同等因素，指医疗过错因素和其他因素难分主次。

4、次要因素，指医疗过错因素诱发加重患者损害后果。

5、轻微因素，指患者损害后果主要由其他因素造成，医疗过错因素起轻微作用。

6、无因果关系，指患者损害后果完全由其他因素造成。

（九）患者死亡未作尸体解剖，死亡原因不明，影响鉴定组专家判断医疗过错行为与患者损害后果产生的作用时，应当在鉴定书

8 中载明。如果可以做出临床判定，应载明“临床判定”、“临床考虑”或“依据临床资料”等。

第四章 鉴定专家库的管理

第二十条 医疗损害鉴定专家库分为相关学科常任专家库和分类学科专家库。医学会可以根据鉴定工作的需要，在现有医疗事故技术鉴定专家库基础上，聘请一批医德高尚、具有一定的法律知识、相关专业领域公认的学术权威为常任专家，并单独建库。

医学会在组建医疗损害鉴定专家库中，应当增加医院管理专业学科设置。对同时从事管理岗位的临床专业专家，可兼报临床及医院管理专业。

第二十一条 医学会建立鉴定专家动态管理制度，专家库专业设置和人员不能满足医疗损害鉴定需要的，应及时进行必要的调整和补充。

第二十二条 医学会对鉴定专家应当进行定期专题研讨培训和年度考核，每年度对专家库内的鉴定专家进行评议，对鉴定工作表现出色的鉴定专家给予表彰。

对无正当理由3次以上拒绝参会、经调查发现违反鉴定纪律或其他不胜任鉴定工作的鉴定专家，应当及时调整出鉴定专家库，并书面函告同级卫生行政部门和其所在工作单位。

第五章 医疗损害鉴定中的协调配合第二十三条 委托法院的主审法官可以列席鉴定会，并可以就

9 案件有关问题向鉴定组咨询，但不得就鉴定结论发表个人意见。

第二十四条 鉴定结束后，委托法院需要审核参加鉴定专家的姓名、技术职称、工作单位、抽取代码和鉴定会过程等情况的，受托的医学会应当及时将相关材料全部移送委托法院审核。

第二十五条 医学会完成鉴定后，委托法院书面要求对相关事项进行补充鉴定或说明的，医学会应当在30日内就委托法院提出的问题作出补充鉴定或说明。

第二十六条 委托法院需要鉴定专家出庭接受质询的，医学会应当组织鉴定专家出庭。鉴定专家确因特殊原因无法出庭的，经委托法院准许，可以书面答复相关问题。委托法院应对出庭鉴定专家的合法权益予以保护。

第二十七条 委托法院需要调查医学会的医疗损害鉴定原始鉴定档案资料时，应当由两名以上案件承办人员，出示委托法院介绍信和工作证。

第二十八条 医疗损害鉴定中出现特殊情况的，医学会应及时与委托法院沟通，妥善处理解决和处理有关问题。并将调解贯穿于医疗损害鉴定和医疗损害赔偿案件审理的全过程，促使当事人达成调解协议。

第二十九条 省市医学会要保持信息畅通，市医学会医疗损害鉴定工作办公室要定期收集和整理本辖区内医疗损害鉴定和委托法院审理医疗损害纠纷赔偿案件的情况，并上报省医学会医疗损害鉴定工作办公室。省医学会医疗损害鉴定工作办公室定期分析全省医疗损害鉴定案件和委托法院审理医疗损害纠纷赔偿案件的工作情况，组织研讨活动，开展鉴定质量考核。医学会在对鉴定质量进行考核时，应征求委托法院在庭审采信方面的意见。

第六章 附则

第三十条 本细则所指的损害后果包括对疾病治疗后的自然转归造成的组织器官缺损和功能障碍，也包括医疗过错行为造成的不良后果。

本细则由江苏省卫生厅医政处委托江苏省医学会医疗损害鉴定工作办公室制定并负责解释，自二Ｏ一一年一月一日起施行。

整形鉴定申请书范文 第9篇

申请人：

被申请人：

申请事项：伤残等级鉴定，护理等级鉴定，护理期限，误工时间申请事实与理由

__年__日__日下午二点多，原告在滨州市优抚医院被人打伤，伤至颈部，左侧眉弓受伤，在被告处简单缝合，被其送往滨州市医学院附院，入院诊断为颅脑外伤，颈脊髓损伤，完全不能自理。由于附院治疗效果不明显，原告被迫转院到滨州市中心医院治疗，经过中心医院的治疗，出院时不能自行小便，厌食，对光反应灵敏，完全不能自理。现在申请人已经出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定，特向贵院申请，请法院批准。

敬礼！

申请人：___

__年__月__日

整形鉴定申请书范文 第10篇

申请人：XX，男，xxxx年xx月xx日生，汉族，农民，XX。

请求事项：

请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。

事实与理由：

申请人xxx机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。

xx县人民法院

申请人：xx

20xx年xx月xx日

整形鉴定申请书范文 第11篇

申请人：________，男，土家族，____年____月____日生，身份证号：________，住所地：___________________

申请事项：

依法申请鉴定原告________律师事务所向法庭提交的《协议书》中的签名“____”三个字不是申请人本人所签，该签名笔迹系他人摹仿、伪造。

事实与理由：

原告____律师事务所向法庭提交签有申请人名字的《协议书》一份(协议书约定的内容：甲方同意在本协议签订后五日内一次性向乙方支付律师代理费________万元整)，该协议书的内容及签名均不是申请人所写。协议书上的签名笔迹与申请人平时的签名笔迹从运笔、笔画交叉、连接搭配、笔顺等特征以及形成字体的结构等均有明显的不同、区别，可以清楚的看到该协议书上的笔迹系他人摹仿申请人笔迹所形成的。并且协议书所加盖的公章与协议书的主体不同，该协议书应该属于无效合同。

至此，为使法院依法查明本案事实，追究嫌疑人摹仿、伪造申请人笔迹的法律责任，故申请人特依法申请笔迹鉴定。

____市人民法院

申请人：________

申请日期：________

整形鉴定申请书范文 第12篇

____市中级人民法院：

申请人因不服____市____区人民法院对申请人与李____宅基地使用权纠纷案所作的(____民初字)第____号民事判决书，上诉至你院，案件目前正在审理中。

在本案一审过程中，被告李____向法院出示了土地使用权证和土地使用权转让协议。土地使用权证上载明使用权主体是李____，转让协议载明是申请人与李____所签。但是申请人从未与李____签过任何转让土地使用权的协议，其出示协议的行为显然十分荒谬，没有根据，纯系造假行为。根据有关法律，土地使用权转让过户务必以双方协议和身份证件等为凭据才能现场进行。申请人从未与李____签过任何转让协议，更不可能和其一道办理产权过户登记，因此其产权证来源的合法性存在十分明显的问题。但是，一审人民法院并未对以上两项文书证件进行科学鉴定，而直接予以判决。为查明事实，申请人请求人民法院对李____出示的土地使用权证的真伪和土地使用权转让协议上的签名笔迹等进行鉴定，以利于人民法院公正判决，维护申请人的合法权益。

申请人：_____(签章)

____年____月_______日

整形鉴定申请书范文 第13篇

申请人：

被申请人：

请求事项：

请求对我的人身伤害程序作法医鉴定，从而确定是否应当追究对方当事人程______的刑事责任。

事实和理由：

申请人_______与对方当事人________同住在______乡______村，是邻居。______年______月______日，因______纠纷，发生口角厮打，在厮打中，_______被______打伤，随后被送到_______县人民医院抢救治疗，现已出院，总计花医疗费_______元。对方当事人_______除了应当承担医药费等相关费用以外，还必须承担刑事责任。经_______县人民医院诊断，_______的左耳鼓膜穿孔，右手无名指骨折，因此，造成此严重后果的对方当事人的行为已经构成故意伤害犯罪。_______不能只赔偿_______的医疗费等经济损失就算了事。为了证明其行为已经触犯了《^v^刑法》第二百三十四条第一款的规定，构成犯罪，追究其刑事责任，请求对________的人身损害情况进行法医鉴定，以便确认对方当事人_______的行为构成故意伤害罪。

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

整形鉴定申请书范文 第14篇

医疗损害鉴定申请书

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定，医疗损害鉴定申请书。

事实和理由

申请人于XX年年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

1、早产极低体重儿，2、新生儿肺透明膜玻鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂xx市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至xx市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果，鉴定材料《医疗损害鉴定申请书》。

婴儿到xx市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

xx市卫生局

申请人：。

整形鉴定申请书范文 第15篇

申请人：_，1977年9月27日出生，汉族，___，电话：____。

请求事项：

1、请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级进行鉴定;

2、请求人民法院委托鉴定机构对申请人两次出院后的护理期限进行鉴定;

3、请求人民法院委托鉴定机构对申请人后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与千毅、

陕西东唐运输发展有限公司及中国人民财产保险股份有限公司咸阳分公司乾县支公司道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案已诉至贵院，现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害导致某些组织器官经医治无法恢复正常功能，现需要对伤残等级、两次出院后的护理期限及后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

整形鉴定申请书范文 第16篇

申请人：王金梅，女：汉族，19xx年5月7日出生，个体，户籍所在地内蒙古巴彦淖尔市杭锦后旗三道桥镇乌兰村5社8号，现住鄂尔多斯市包府路公里处(新庙)，身份证号，电话：.

被申请人：刘磊(刘小磊)，男，汉族，19xx年10月28日出生，户籍所在地内蒙古巴彦淖尔市杭锦后旗三道桥镇乌兰村5社8号，身份证号，现羁押于乌拉特后旗看守所。

请求事项：

请求对被申请人刘磊的精神状况进行司法鉴定，并作出刘磊是否有刑事责任能力的结论。

事实及理由：

被申请人刘磊因涉嫌故意伤害罪、抢劫罪现在乌拉特后旗检察院审查起诉阶段。

20xx年11月26日，被申请人刘磊被人欧打致：头部右项骨骨折;右额顶部头皮血肿;头部、左肩胛部、左侧腰部皮肤裂作伤;头部受伤后反应迟钝。在巴彦淖尔市中心医院住院治疗25天。刘磊受伤后经常说话语无伦次，精神反常，目光呆滞，不能正确认识自己的行为后果。有对其进行精神病鉴定的必要，为了维护被申请人刘磊的合法权益，特依法向贵院提出申请，请求贵院委托省级司法鉴定部门对被申请人刘磊的精神状况进行司法鉴定，并作出刘磊是否有刑事责任能力的结论。

敬礼!

20xx年x月x日

整形鉴定申请书范文 第17篇

医疗损害伤残鉴定申请书范文

现在医疗技术日趋发达，但是还是在有些时候会因为医生的失误造成医疗损害，在发生医疗损害后，我们一般都要去进行伤残鉴定。那么大家知道医疗损害伤残鉴定申请书范文吗？下面就让为大家带来医疗损害伤残鉴定申请书范文的相关内容，一起来看看吧。

一、什么是医疗损害

医疗损害指在诊疗护理过程中，医疗过失行为对病人所产生的不利的事实。一般医疗损害直接表现为患者的死亡、残疾、组织器官的损伤及健康状况相对于诊疗前有所恶化等情形，是对患者生命健康权及身体权的侵害。此外还可表现为对患者隐私权、名誉权的损害，甚至给患者带来财产上和精神上的损害。其后果的表现形式主要分为死亡、残疾或功能障碍、丧失生存机会、丧失康复机会等。依据《医疗事故处理条例》第四条，医疗损害后果除上述所讨论的几种形式外，还有其他形式(即其他后果)，条例虽未对其他后果进行明确定义，但

1 在《医疗事故分级标准(试行)》中列举了所特指的一些损害后果，这些损害后果主要是由于医务人员的过失行为造成病人正常组织器官的轻微损害或功能障碍。另外，我国的相关法律和法规还没有将 丧失康复机会 作为一个独立的损害后果，但在审判实践中已经予以承认并得到运用。

二、医疗损害伤残鉴定申请书范文

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

2 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因..(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

****县(区)卫生局

申请人：***

***年**月**日

三、医疗损害鉴定赔偿标准

1、医疗费

（1）医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合和诊断证明等相关证据确定;

（2）医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定;

（3）根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿;

（4）器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。

2、误工费

（1）误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定;

（2）误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定;

（3）受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天;

（4）受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算;

（5）受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算;

（6）受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以

5 参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。

3、护理费

（1）护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定;

（2）护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;

（3）护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算;

（4）护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数;

6（5）护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止;

（6）受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年;

（7）受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。

4、住院伙食补助费

住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。

5、营养费

营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。

6、交通费

（1）交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算;

（2）交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

7、住宿费及伙食费

受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。

8、被抚养人生活费

（1）被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算;

（2）被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;

（3）被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年;

（4）六十周岁

整形鉴定申请书范文 第18篇

申请人：________

请求事项：请求对____________________的伤残程度进行鉴定。

事实与理由：______________________________________________________________________________________。

____________________________________________

申请人：___（签字或盖章）

法定代理人：_____（签字）

法定代表人：_____（签字）

______年______月_______日

附：相关材料____份。

格式二：

____________：

因____年____月____日在____________发生了一起____________的学生伤害事故。双方对受伤害学生的伤残程度存在争议，为妥善处理好这一事故，特申请对________的________依法进行鉴定。

申请人：____（签字或盖章）

法定代理人：______（签字）

法定代表人：______（签字）

_______年______月_______日

附：相关材料____份。

1．如果申请人是未成年学生，则应由其法定代理人代为申请。如果申请人是学校，则应注明法定代表人的基本情况。

2．写作“事实与理由”部分，一般分两个层次来写：先写伤害事故发生的基本情况，再说明申请鉴定的理由和法律依据。对事实的叙述既要清楚明了，又要简明扼要；理由部分既要从事实出发提出为什么要申请鉴定，又要从法律的角度提供依据。

3．如果是申请司法鉴定，法院作出不予鉴定的决定的，申请人不服，可以在收到不予鉴定的决定书后5日内向作出原决定的机关申请复议。复议机关收到复议申请后，应当在3日内作出维持或撤销原决定的决定。

整形鉴定申请书范文 第19篇

申请人：广州市装饰工程有限公司

地址：广州市番禺区

法定代表人：小明 职务：总经理

申请事项：

请求贵院委托相关机构就张三提供的劳动合同上加盖的印章的真实性作出司法鉴定，从而确定该劳动合同的真实性，并追究其伪造公司印章及其合同的法律责任。

申请理由：

张三于20xx年7月30日至

20xx年3月19日在申请人公司任业务经理职，其在职期间不能胜任该职工作，无法完成申请人交付的工作任务，还以联系业务为借口，通过欺骗的方式借支各项费用，总额为7400元。张三在职期间不但没有为公司创造利益，反而因其各种不负责任的言行给公司抹黑，造成申请人客户流失，给申请人造成了巨大的经济损失和不良影响。

基于上述事实，申请人于20xx年3月19日依法解除了与张三的劳动关系，经广州市番禺区劳动争议委员会裁决(案号：穗番劳仲字(20xx)第153号)后，申请人诉诸贵院(案号：(

20xx)番法民初字第4578号)。

当时，由于申请人诉张三名誉侵权纠纷的诉讼请求得到一审判决(案号：(20xx)番法民初字第3345号)的支持。申请人考虑到张三系自然人，按照判决向其追偿八万余元的经济损失可能性较小;其次，申请人在私下得到张三朋友的说情，表示愿意对其不良言行所造成的经济损失及其不良影响作出让步;再者，申请人为了避免因此造成更大的经济损失，也会影响公司正常的运营和社会声誉。基于以上原因，申请人于20xx年4月23日向贵院提出撤诉申请。

由于各种原因，贵院于20xx

年2月16日通知申请人重新开庭审理此案，张三又拿出所谓的劳动合同作为申请人向其承诺相关报酬和提成的依据，但在申请人与其发生劳动关系期间，并未作出其所出具的合同内容的承诺和约定。另外，申请人一再的容忍和退让只是得到张三不思悔改的诬告，严重干扰了申请人正常的生产经营秩序，必然会给申请人带来更大的经济损失。

申请人认为，张三所持有的劳动合同内容及印章系属其伪造，并非申请人真实意思表示，因此，特向贵院提出申请，请贵院依法调取天河区公安分局申请人公章备案资料，同时向贵院提出司法鉴定的申请。

综上所述，申请人请求贵院委托有关部门对张三提供的劳动合同加盖的印章作出司法鉴定，确定该印章的真实性，从而确定张三应当承担的伪造公司印章以及劳动合同的相关法律责任。

此 致

广州市番禺区人民法院

申请人：广州市××××装饰工程有限公司

20xx年三月四日

整形鉴定申请书范文 第20篇

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人： 受伤害职工：

劳动和社会保障部

填 表 说 明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，按触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： ⑴ 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

⑵ 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

⑶ 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交^v^门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

⑷ 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

⑸ 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

⑹ 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供有关证明材料的，应书面说明情况。

8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意认定为工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填定补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

整形鉴定申请书范文 第21篇

申请书

申请人：×××，男女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：

因(××××)……号……(写明当事人和案由)一案，申请对……(写明鉴定种类、鉴定事项)进行鉴定。

事实和理由：

……(写明申请鉴定的事实和理由)。

××××人民法院

申请人(签名或者公章)

××××年××月××日

整形鉴定申请书范文 第22篇

申请人：张三，男，19XX年X月X日出生，汉族，X公司职员，住北京市丰台区X路X号楼3单元X号。

电话：159XXXXXXXX

申请事项：

请求人民法院依法委托鉴定机构对申请人的伤情进行伤残等级鉴定。

事实与理由：

申请人诉北京XX市场有限公司生命权、健康权、身体权纠纷一案，业经你院受理，该案正在审理中。鉴于申请人伤情严重(XX骨折、急性颈部扭伤、脊神经根炎、头外伤后神经反应……)，但未确定伤残等级等，无法核定具体的伤残赔偿金等赔偿费用。

现根据相关法律规定，申请人依法申请人民法院委托鉴定机构对申请人进行相关鉴定。

北京市丰台区人民法院

申请人：张三

20xx年X月XX日

整形鉴定申请书范文 第23篇

医疗损害技术鉴定申请书

申请人覃陈柯夫（曾用名：覃陈子悦，以下简称原告），男，1999年8月25日出生，壮族，学生，住广西来宾市兴宾区国税小区一栋一单元5-1号。

法定代理人覃仁忠（系原告的父亲），男，1956年3月20日出生，壮族，来宾市兴宾区人民法院退休干部，住址同上，身份证号：***056，电话： 委托代理人方炳华，男，1947年12月23日出生，汉族，南宁市通用机械厂退休职工，住南宁市衡阳西路38号，身份证号：***35X，电话：***。被申请人广西医科大学第一附属医院（以下简称被告）。地址：南宁市双拥路6-1号。

法定代表人曾志羽，院长。

原告与被告医疗损害责任纠纷再审一案，为使案件得到公正裁制，特申请广西高级人民法院委托广西区外的有关权威鉴定机构即司法部或其他鉴定机构，对本案有关医疗损害进行重新鉴定。

申请事项

1、认定被告在给原告诊疗过程中所造成原告的严重损害，是否构成医疗事故。即被告在给原告手术过程中有意隐瞒改变手术方式，没有告知也未经原告及其家属同意，在没

有任何病理检查情况下，仅为防止肠粘连和医疗方便而毫无理由和必要地擅自把原告结肠全部切除，造成原结肠全部缺失和大便失禁的终身残疾，由于没有了结肠，原告现在只能饮食正常人的五分之一，饮食后约1小时未完全消化就会排出，食少营养又不能完全吸收，故造成营养不良，大便不成成形，常年每日24小时垫厚卫生纸均被失禁粪便连同裤子一起渗透。另外，被告在诊疗过程中，由于多次明知而故意过错，造成原告本应完全可以避免的多次不该发生的重复手术，给原告严重损害。

2、认定被告给原告诊疗过程中是否存在过错行为。

3、认定原告结肠全部缺失和大便失禁的残疾等级。 事实与理由

原告与被告医疗损害责任纠纷一案，业经广西南宁市医学会和广西医学会分别作出鉴定结论，该医学会歪曲颠倒事实，完全避开有确凿证据证明的被告诊疗过错行为，明显偏袒被告而作出不符事实的错误结论。被告给原告进行一个很一般的普通手术即巨结肠根除手术，用了四个年头，即2004年3月24日住院，2007年6月5日出院，期间由于被告多次严重过错，造成原告8次大手术，另外分别进行穿刺手术和腹壁脓肿引流手术各一次，10次全麻醉，最后造成原告巨大经济损失和终身残疾的严重损害后果，而该医学会却把这一铁的事实认定为被告诊疗具医疗科学原理，符合医疗常

规，诊疗过程没有过错，诊疗结果基本满意，为此，误导了

一、二审法院对案件的公正裁决，在一、二审中，原告提供了有力的证据完全可以推翻两级医学会所作出的错误鉴定结论。而

一、二审法院则有意避开有铁证（第一证据材料——病历）所证明的有关被告给原告诊疗中多次严重过错行为只字不谈，只认定照搬医学会在鉴定书中所作出的虚伪事实而作出错误裁判，因此，为使本案得到真实、公正的裁判，特申请广西高级人民法院委托有关鉴定机构，对本案有关事项予以重新鉴定为谢。

广西高级人民法院

申请人：覃陈柯夫

法定代理人：覃仁忠

2013年9月5日

注：被告在诊疗中有关违规和过错行为说明及相关证据佐证另随后提供。

整形鉴定申请书范文 第24篇

房屋鉴定申请书

申请事项：

请求贵院将申请人位于黑龙江省牡丹江市爱民区纺织二路牡纺河东小区9栋5单元601室的房屋漏水的影响成度及经济损失数额进行鉴定、评估。事实和理由：

原告王福田与被告樊国相邻关系纠纷一案中，原告与被告系楼上楼下关系。因被告20__年6月26日开始私自改造房顶，将女儿墙盖上排水管堵死，只要一下雨，雨水直接顺着墙体往下流，屋里刚出现漏水时，就告之被告处理，被告置之不理。才导致原告家2个卧室、客厅、厨房、卫生间、阳台不同成度严重漏雨，严重时水都成水溜往下流。原告从入住8年来从未有过漏雨现象。从20__年6月28日早7点30分开始漏雨到此刻，以使原告家无法正常生活和正常居住。特申请贵院委托专业人员对损坏房屋做出公平公正的鉴定和评估。

申请人：

代理人：

20xx年9月日

整形鉴定申请书范文 第25篇

医疗鉴定与医疗损害司法鉴定的区别

处理医疗纠纷民事案件的关键在于医疗鉴定，鉴定结论决定着整个案件的责任认定和赔偿计算。根据我国现行法律法规和司法实践，医疗鉴定包括医疗事故技术鉴定和医疗损害司法鉴定。虽然两种鉴定结论都属于民事诉讼中的证据，甚至直接被人民法院采认为定案依据，但二者在鉴定程序和实体审查方面存在明显区别，这些区别影响到鉴定人员对医学事实和法律事实的认定，也影响到对医疗纠纷案件的处理结果。

一，法律依据不同

医疗事故技术鉴定的法律依据是2002年实施的《医疗事故处理条例》及7个配套卫生法规文件，包括《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录》、《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范(试行)》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》，同时参照现行有效的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。医疗损害司法鉴定的主要法律依据则是《民事诉讼法》、全国^v^常务委员会《关于司法鉴定管理问题的决定》、司法部《司法

法律咨询

鉴定程序通则（试行）》、《司法鉴定机构登记管理办法》、《司法鉴定人管理办法》、《司法鉴定执业分类规定》、《人体轻伤鉴定标准》、《人体重伤鉴定标准》《精神疾病司法鉴定暂行规定》以及各省市地区《国家司法鉴定人和司法鉴定机构名册》等。

二，鉴定程序不同 1，鉴定机构和鉴定人

医疗事故技术鉴定由各级医学会组织进行。设区的市级和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）级地方医学会负责组织专家鉴定组进行首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织医疗事故争议的再次鉴定工作。医学会建立专家库，专家库应当依据学科专业组名录设置学科专业组。

医疗损害司法鉴定则由有资质的司法鉴定机构完成。司法鉴定机构接受委托后，由司法鉴定机构指定司法鉴定人、或者由委托人申请并经司法鉴定机构同意的司法鉴定人完成委托事项。同一司法鉴定事项由两名以上司法鉴定人进行，第一司法鉴定人对鉴定结论承担主要责任，其他司法鉴定人承担次要责任。

2，启动鉴定程序

医疗事故技术鉴定机构接受：（1）双方当事人协商一致，共同书面委托；（2）县级以上地方人民政府卫生行政部门当书面移交委托；（3）司法机关（法院）委托。

法律咨询

整形鉴定申请书范文 第26篇

____交警支（大、中）队:

我叫______，男、____岁，住:__________________。

今年__月__日__时__分许，我在____街____处被一辆____车碰撞受伤（叙述事故发生的经过，可摘抄事故认定书），经____市人民医院诊断为:

1、________；

2、________（按医院诊断书书写），通过____天治疗，现在____处仍然____（所留下的残疾），该残疾将在____年内无法恢复，特向____交警支（大、中）队提起伤残鉴定申请。

申请内容:

1、______伤残等级（如有两处以上伤，应考滤相加计算）。

2、护理依赖程度（如伤残等级高，调解或诉讼时，要求护理费的依据）。

敬礼！

申请人:______

____年____月____日

整形鉴定申请书范文 第27篇

(1)病员家属要求追究医疗责任时，首先向医疗单位的医务处(科)提出医疗事故鉴定的书面申请，由医疗单位医疗事故处理小组进行讨论，并出具书面结论。

(2)病员或其家属对医疗单位结论不服的，可以向相应的医疗事故技术鉴定委员会申请医疗事故鉴定。

(3)医疗事故或事件鉴定申请，限于事故或事件不良后果发生后一年之内提出，逾期不予受理;但病员死亡的，其家属应在病员死亡后或收到尸检报告单后十五天内提出申请。

(4)对县级市医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论不服的，应在收到鉴定书十五天内向市医疗事故技术鉴定委员会申请鉴定复查。

(5)对市医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论不服的，应在收到鉴定书十五天内向省医疗事故技术鉴定委员会申请鉴定复查。

(6)省医疗事物技术鉴定委员会的鉴定为最终鉴定，如对结论不服，可以直接向当地人民法院起诉。

整形鉴定申请书范文 第28篇

申请人：

申请事项：请求法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残级别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。

事实与理由：

某年某月某日某时许，在某某路出某某路附近，A驾驶B所有的牌号为AAAA的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒，造成申请人受伤。上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的道路交通事故认定书中认定A负主要职责，申请人负次要职责。现A等拒不赔偿对申请人造成的损失，申请人无奈向贵院起诉，现因申请人受伤，为了进一步明确诉讼请求，现依法申请贵院委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定，请批准。

xx人民法院

申请人：

xx年xx月xx日

整形鉴定申请书范文 第29篇

医疗损害鉴定申请书

申请人：李XX，男，汉族，XX年X月X日生，大学文化，身份证号：XXXXXXXXXXX，家住XXXXXXXXXXX,电话：XXX。

被申请人：XXX医院

法定代表人：XXX，该院院长，电话：XXXX

地址：XXXXXXXXXX

请求事项：

请求人民法院依法指定司法鉴定机构对被申请人在诊疗过程中是否存在医疗过错和医疗损害程度，其医疗过错与医疗损害之间是否存在因果关系以及在医疗损害中的责任程度进行鉴定。

事实和理由：

XXX年X月X日申请人前往被申请人处XXXX手术，负责该手术的主刀医生为XXXX,手术后申请人发现自己出现了严重的不良反应和后果：XXXXX。被申请人的医疗过错行为不仅造成了申请人XXXX，且对XXXX的生活和精神均造成了极大影响，申请人认为被申请人处XXXX行为是导致申请人XXXXX的直接原因，应对该医疗损害后果承担全部责任，现因与被申请人协商赔偿事宜未果特此向人民法院申请医疗损害鉴定已明确责任。

XXXX人民法院

申请人：

年 月 日

整形鉴定申请书范文 第30篇

医疗损害鉴定

释义医疗损害鉴定是指，医疗机构及其医务人员，因为在日常医疗行为中存在法定过错并造成患者人身损害而导致的医疗损害民事诉讼中，人民法院对于医疗技术等专门问题对外委托的鉴定，统一称为医疗损害鉴定，医疗损害鉴定。

2010年7月1日《^v^侵权责任法》实施以前，医疗损害民事诉讼中的鉴定因人民法院委托的鉴定机构不同，其鉴定名称也不同。人民法院委托医学会进行的鉴定，称为“医疗事故技术鉴定”，委托司法鉴定机构进行的鉴定称为“医疗过错司法鉴定”。

为了正确适用《侵权责任法》，最高人民法院于2010年6月30日发布《关于适用侵权责任法若干问题的通知》，《通知》第三条规定：人民法院适用《侵权责任法》审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行鉴定的，统一称为医疗损害鉴定。

但是，对于人民法院委托到医学会进行的鉴定，2010年6月28日^v^发布的《^v^关于做好贯彻实施工作的通知》(卫医管发61号)规定为“医疗损害责任技术鉴定”。对于人民法院委托到司法鉴定机构进行的鉴定，2010年11月18日发布的《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》的通知规定为“医疗损害责任过错鉴定”。

2010年7月1日《^v^侵权责任法》实施以前，医疗事故技术鉴定适用^v^2002年颁布实施的《医疗事故技术鉴定暂行办法(试行)》，医疗过错司法鉴定适用2006年司-法-部颁布实施的《司法鉴定程序通则》，鉴定材料《医疗损害鉴定》。

^v^2010年6月28日发布的《^v^关于做好贯彻实施工作的通知》指出，医疗损害责任技术鉴定仍然适用《医疗事故技术鉴定暂行办法》。而医疗损害责任过错鉴定，将仍然适用《司法鉴定程序通则》进行鉴定。

当事人有权对以下内容申请鉴定： 医疗损害鉴定

(1)医疗机构的诊疗行为有无过错;

(2)医疗机构是否尽到告知义务;

(3)医疗机构是否违反诊疗规范实施不必要的检查;

(4)医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系;

(5)医疗过错行为在损害结果中的责任程度;

(6)人体损伤残疾程度;

(7)其他专门性问题。

整形鉴定申请书范文 第31篇

申请人：谢本平，男， 44岁， 汉族

住 址：重庆市南川区南平镇兴湖村9组

申请事项

请求对南川区人民医院与徐红梅医疗纠纷中的医疗过错进行鉴定。

事实与理由

201X年8月13日，重庆市医学会受南川区人民法院委托，对“徐红梅医疗事故争议”进行医疗事故技术鉴定，并作出重庆医鉴

[201X]022号《医疗事故技术鉴定书》。申请人认为，该鉴定书不足以成为本案的判案依据。理由如下：

一、申请人在一审中主张的最根本的法律关系是“过错赔偿”，这应该是法院委托鉴定的重点，而不是“徐红梅医疗事故争议”委托鉴定。申请人在一审诉讼中，主要是追究南川区人民医院的医疗过错，而一审法院直接以“徐红梅医疗事故争议”为由委托重庆市医学会进行鉴定，显然有误导当事人的意思，是欺负申请人不懂法律、不懂医疗诉讼程序的恶劣行径，是从法律上蛮横的了申请人，是司法不公正的表现。

二、重庆医鉴[201X]022号《医疗事故技术鉴定书》在鉴定意见中表述的医方过失行为与鉴定结论自相矛盾，其过错与死亡损害后果的因果关系的表达严重不符合客观逻辑。

羊水栓塞的死因是否可以掩盖医疗机构的一切过错责任?徐红梅发生羊水栓塞死亡后果与整个手术诊疗过程究竟有没有关系?是否徐红梅此次手术必然会发生羊水栓塞? 申请人认为：徐红梅作为39岁高龄产妇，有前二次剖宫史，目前是实施第三次剖宫术，本来发生各类产科并发症的机率就较大，而医方在主观意识上并没有将徐红梅列入高危产妇，也没有配备足够应对高危产妇的技术力量来实施本次手术，甚至连最常规的术前多项必要的检查也是延用十天前的产检结果正所谓“意识决定成败”——医方的主观轻率意识是造成徐红梅发生羊水栓塞死亡的主观因素，应当承担主要或完全责任。任谁都可以看出，重庆医学会下达的 “一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任” 的鉴定结论与医方存在的过失之间是不符合逻辑的，我们有理由认为：医学会是站在医疗机构的立场上给予的结论，是一种对医疗机构过失的保护行为，因此需要重新对医方过错责任程度进行司法鉴定。

三、重庆医鉴[201X]022号《医疗事故技术鉴定书》鉴定有遗漏。在鉴定现场，医患双方当事人不论用口述还是书面提出，均应成为专家鉴定的参考，患方当时曾口头提出医方在手术前未对徐红梅做血常规、尿常规、B超、心电图等一系列的术前常规检查，而是采用十天前徐红梅在该院检查的结果作为手术依据(详见病历)，这符合诊疗法规吗?但在《鉴定书》中，专家只字未提。——这些常规检查延用十天前的结果是否符合诊疗规范?如果不符合诊疗规范，是否属于术前准备不充分的过失范畴?这需要在过错责任鉴定中进一步鉴定。另外，医方在手术过程中，在对病人实施所谓的抢救过程中，让病人家属签署了两份病危通知书，这是怎么回事?合符诊疗规范吗?如果不符合规范，是否涉嫌病历造假?这些疑问也需要在司法鉴定中予以鉴定。

四、通过对羊水栓塞病理的研究而得出的几点推断。

大家都知道羊水栓塞是羊水进入母体循环引发的产科并发症，但羊水在一般情况下是很难进入母体循环的，除非达到下列条件：

1、损伤：产程中，宫颈扩张过程过速或某些手术操作损伤宫颈内静脉或剥离胎膜时蜕膜血窦破裂。

2、过高的宫内压：不恰当或不正确地使用缩宫素以致宫缩过强。另外在第2产程中强力压迫子宫以迫使胎儿娩出，这些都是人为地导致AFE的重要因素;而双胎、巨大儿、羊水过多则系病理性因素的宫腔内压过高而使羊水经破裂的胎膜从开放的血窦进入母体血循环。

3、某些病理性妊娠因素：胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂，羊水可经破裂的羊膜及已开放的血窦进入母血循环。

申请人认为：徐红梅产生羊水栓塞，符合第二个条件：过高的宫内压。重庆市医学会在组织鉴定会时，南川区人民医院麻醉医师王福田是唯一一名全程参予手术并到场参加鉴定会的见证人。他用很直观语言描述了手术现场：当胎膜刺破后，羊水一下子就“标”出来了，溅得主治医师张敏口罩和帽子上都是，紧接着病人徐红梅就出现异常情况以上描述，可以推断出：徐红梅是在羊水“标”出之后才引发的羊水栓塞。申请人曾询问在场专家：是否属宫缩过强的表现?专家回复：全身麻醉情况下，无宫缩。由此是否可以推断：徐红梅羊水能“标”出老高的前提条件，要么是人为的强力压迫子宫，要么是羊水过多，如果羊水过多，则是可以通过B超检查出来的。以上推断，是否可以断定徐红梅发生羊水栓塞系医师手术操作不当或术前准备不充分而导致的呢?

综上所述，一审法院仅以重庆医鉴[201X]022号《医疗事故技术鉴定书》作为唯一依据来判决本案，让医方在徐红梅的死亡后果中只承担轻微责任，于法理不通，于情理更是不通。今为维护申请人合法权益，特请求重庆市第三中级人民法院委托司法鉴定，请予批准。 此致

重庆市第三中级人民法院

委托人：谢晓东

201X年6月7日

电话：

整形鉴定申请书范文 第32篇

（一）工伤认定申请表；

（二）职工本人身份证明；

（三）与企业存在劳动关系的证明材料；

（四）初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；

职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申请的，应同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。

有下列情形之一并提出工伤认定申请的，还应当同时提交相关部门出具的证据材料：

（一）属于交通事故的.，提交公安交警管理部门确定的事故责任结论证明；

（二）从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公众利益活动的，提交市民政、^v^门出具的证明；

（三）因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的，提交伤残证件及指定医院的旧伤复发诊断证明；

（四）因公外出期间失踪的，提交人民法院宣告死亡的证明；

（五）因履行职责遭致人身伤害的，提交公安机关或人民法院出具的证明；（六）特殊情况需提交的其他证明材料。

申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应一次性书面告知申请人需要补正的全部申请材料。

申请人：

日期：