医保稽核工作计划月份 第一篇

提高医保管理质量，创新医保管理体制，把医保工作做实做细。医保科是政府管理职能的延伸，是医院中解决诸多社会矛盾的集中的地方，是医院医疗保险管理的核心。医保定点医院不仅是医疗服务场所，而且是医保运行的载体，是医、保、患三者的核心，是国家政府保障医保工作的桥梁，是保障社会稳定促进社会和谐的纽带。我院的医保科工作服务半径，院内涉及到的科室：财务科，药剂科，医务科，住院部，门诊部，临床各科室，病案室，信息科；院外涉及到的单位：各旗县区医保办公室，新农合办公室，民政局，市医保局，市新农合办公室等。

随着新农合，城镇居民、职工，在全国的广泛推广，我院以上三类病人占到总住院人数的８０％以上，已经成为医疗领域的主要市场。对上述三类病人服务好，管理好，对我院以后的住院收入有着重大的意义。（新农合、城镇居民医保、职工医保，以后简称“基本医保”），是一种政府行为，不仅是医疗任务，也具有很强的政治内涵。

医院医保工作应对被保险人负责，让参保人满意，对医院负责，为医院提高效益，为工作宗旨。通过对有关医院的考察，结合我院的实际，对我院的医保管理提出以下几点意见：

我院门诊医保病人现在主要是对离休干部和新农合门诊观察对象的服务，现在离休干部门诊开药和新农合门诊观察较为规范，但为了避免开“搭车药”和冒名顶替现象的发生，我院门诊大夫应严加审核，规范管理，更加有效的使用医保、新农合基金。

现在我院医保的医保工作对病人的管理只是停留在对病人的人员核实，对医保全过程的管理还存在缺陷，今后应加强基本医保病人在住院期间和出院时间的管理。

注意对医保病人的住院流程作出如下调整：

１、在住院处办理住院手续，准确登记医疗类型，并收下城镇职工、城镇居民病人医保卡。

４、建立医保监督小组，每周对基本医保病人抽二次，不仅对病人的身份进行核实，还要对基本医保病人的运行病例，根据基本医保的政策规定进行检查。

５、病人出院时要对病人的病历进行审核，审核内容：诊断病种是否准确、完整，药品使用是否正确，诊断项目是否合理，审核检查单是否完全，是否有漏洞或超出现象。

６、在医保办结算后，病人拿着医保或新农合结算单到住院处进行补偿报销，这样可以避免结账报销在一起更加规范了财务制度。

医保稽核工作计划月份 第二篇

一、工作目标

坚持堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，以防范欺诈骗保行为发生，保障基金安全为目标，做好用人单位参保人数和缴费基数的稽核工作，确保人员应保尽保，基金应收尽收；做好定点医药机构医保基金使用稽核工作，确保基金安全合理支付。到2021年底，参保单位稽核面不低于30%；定点医药机构稽核面不低于80%。

二、工作任务

(一)稽核重点

1.稽核用人单位参保缴费情况：重点核查用人单位是否全员参保，是否存在选择性参保等少报、漏报参保人数情况；是否全面申报缴费基数，是否存在少报、漏报、瞒报工资基数情况；是否存在欠缴、少缴医疗保险费情况。

2.稽核定点医药机构执行医保政策情况：

对二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等违法违规行为；

对基层医疗机构，重点查处挂床住院、虚记费用、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；

对非公立医疗机构，重点查处诱导住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为；

对定点零售药店，重点查处留存、盗用或冒用参保人员社保卡、串换药品、诱导参保人员购买保健品、化妆品、生活用品等非医保支付范围内的物品等行为。

（二）工作步骤

1.参保单位：按参保人数及行业类别进行分类核查。

2.医药机构：

自查自纠：8月底前，按照晋城市医保局办公室《关于对照省局飞行检查和市局专项检查问题开展自查自纠的通知》(晋市医保办函[2021] 17号)文件精神，统一组织开展自查自纠和整改工作，督促医疗机构退回自查发现的违规资金，形成书面报告加盖公章报市医保中心；

专项检查:9月1日至20日，开展挂床住院、低指征住院、无指征住院专项检查，发现违规行为的，扣减违规费用，加收违约金，并视情节轻重建议核减协议指标;

全覆盖检查：9月21日至11月底，开展全覆盖检查，对违规刷卡、违规住院、违规收费、串换项目等行为，按服务协议进行处理。

三、稽核方式

采用现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合等检查方式全方位开展稽核工作。

（一）智能信息系统审核。运用智慧医保信息系统，督促各定点医药机构及时上传相关数据、视频、照片等信息，充分利用智能监控手段，将事后审核过渡到事中拦截和事前提醒，实现审核关口前移。

（二）委托第三方审核。委托会计事务所等专业力量，对参保单位财务账册进行核查，比对用工人数和参保人数、工资总额和申报缴费基数等的一致性。

（三）联合第三方审核。联合商保公司力量，对定点医药机构使用基金情况进行核查，重点检查违规刷卡、挂床住院、违规收费、串换项目、超标准收费等行为。

（四）行业数据比对审核。同养老、工伤保险经办机构核对用人单位申报养老、工伤、医疗保险参保人数和缴费基数是否—致，是否存在少报参保人数和缴费基数情况；同疾控中心人员死亡信息、_服刑人员信息比对，核查是否存在亲属(或其他人员)冒用他人医保凭证享受待遇骗取基金情况；比对职工和城乡居民就医费用信息，核查是否存在重复享受待遇情况。

四、工作要求

（一）提高政治站位。医保基金是百姓的“救命钱”，稽核工作人员要切实增强政治意识，充分认识稽核工作的重要性、紧迫性和艰巨性，始终把维护基金安全作为医疗保障工作的首要政治任务，要实行稽核工作“一把手”负责制，加强统筹谋划和工作调度，协调解决稽核工作中的重点、难点问题,确保高质量完成各项稽核工作。

（二）加大惩戒力度。坚持问题导向，聚焦整治重点，切实提升工作成效。对查实的违规违约问题，在及时、足额追回违规基金并按照相关规定处理的同时，与考核管理相挂钩，确保该续签的续签，该终止的终止，该退出的坚决退出。

(三)加强行风建设。严格守法守规，确保廉洁自律。稽核工作人员在开展检查行动中，要严格遵守中央八项规定精神、国家法律法规和工作纪律，严格落实医保工作人员“十不准”，依法稽核，保守秘密，严格遵守廉政规定。

(四)密切沟通衔接。信息稽核股牵头与商保公司、会计事务所、中心其它业务股室加强沟通衔接，按照法定程序进行检查，避免出现重复检查、违规检查或核查标准不一等现象，确保检查过程和结果公开、公平、公正、透明。

医保稽核工作计划月份 第三篇

提高医保管理质量，创新医保管理体制，把医保工作做实做细。随着新农合，城镇居民医保，在全国的广泛推广，我院以上三类病人占到总住院人数的８０％，已经成为医疗领域的主要市场。对上述三类病人服务好，管理好，对我院以后的住院收入有着重大的意义。

20xx年我院医保、新农合工作在开展过程中，得到了市医保中心、合管办领导的大力支持，加上医院领导以及全院医务人员的大力配合，使得我院医保和新农合工作得以顺利进行，并取得了一定的成绩。但仍存在有不足之处，如：因新农合、医保的各项规定掌握的不够明确，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大，全院医保工作反馈会偏少。下一年工作具体安排如下：

1.继续做好与市医保局、合管办、医院等三方协调和上传下达的工作；

2.围绕医院年度工作计划，突出重点，当好领导参谋和助手，使医保局、合管办，医院和患者三方达到共赢；

3.加强对医务人员的政策宣传。定期对医务人员进行医保、农合工作反馈，每季度末对各临床科室的各项指标控制情况进行反馈。重视培训工作，举办业务培训，培训出一批懂政策、会操作的科室业务股干，不断提高全院职工的自身

素质，以适宜基本医疗制度建设的需要。

4.加强就医补偿各项服务管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序，方便于民、取信于民。

5.带领全科工作人员，求真务实，一如既往地努力工作，绝不辜负领导和大家的期望。

6. 根据现在的实际情况进一步做好数据字典和医保、新农合报销字典的对应，并有专人负责。

医保、新农合是维护广大干部职工和农民的切身利益，是保证国家长治久安的大事。我们已开展的工作和取得的成绩证明：只要我们坚决贯彻上级的各项政策，我们相信，在政府高度重视，在劳动保障以及合管办主管部门的指导下，在全院各科室的密切配合下，明年的医保和农合工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神，扎实工作，积极探索，开创我院医保事业的新局面。

赤峰宝山医院医保科

医保稽核工作计划月份 第四篇

为更好地为参保职工提供基本医疗服务，根据年初与县社会医疗保险事业处签订的《基本医疗保险定点医疗机构协议书》的有关要求，特制定医保工作计划如下：

一、加强领导，成立医保组织

为加强对城镇职工基本医疗保险的领导，成立以分管院长__x为组长的__x医院医保工作领导小组，并从内科、外科、急诊科抽调技术骨干组成专家队伍，为医疗保险提供技术保障 。

组 长：xxx

副组长：xx

成 员：xx

下设医疗保险管理办公室，配备专职人员(__x)具体搞好此项工作 。

二、认真贯彻国家、省、市、县关于城镇职工基本医疗保险的各项政策规定 。

三、加强内部管理，为参保职工就医提供方便 。

1、加强内部管理，努力为城镇职工提供基本医疗服务，在门诊收款处、中西药房、住院处悬挂“医保优先”的标志，为参保人员就医提供方便 。

2、门诊：实行一站式服务，门诊设立专门诊室，病人来院后的各种检查由导医陪同，门诊大厅有轮椅、担架，免费供应开水，为病人提供便捷的医疗服务 。

3、病房：病人入院后有高、中、低档病房供病人选择，病房医疗实行菜单制，至少提供2—3套医疗方案供病人选择，同时实行责医、责护负责制 。病人从入院到出院都由责医、责护来完成 。入院后对病人洗头、洗脚、剪指(趾)甲等生活护理 。

4、对参保职工设立家庭病床，定期上门服务，查体、给予一般治疗，使病人不出家庭便可享受到最佳的医疗服务 。

四、严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查，合理治疗，合理用药 。

五、积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行稽查，并提供需要查阅的医疗档案和有关资料 。

六、严格执行有关部门制定的收费标准，不擅自自立项目收费或提高收费标准 。

七、设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”，编印基本医疗保险宣传资料，公布咨询等投诉电话，热心为参保人员提供咨询 。

医保稽核工作计划月份 第五篇

平顶山高新区社会保险稽核工作计划

为进一步规范社会保险经办管理工作，确保社保基金安全运行，根据《社会保险稽核办法》（_劳动和社会保障部令第16号）规定，结合工作实际，特制定2017年高新区社会保险稽核工作计划。

一、内部稽核（一）稽核重点

按照《社会保险稽核办法》（_劳动和社会保障部令第16号）规定，重点对参保登记、缴费基数申报、缴费记录、待遇资格认定、待遇审核、待遇支付、费用结算、基金财务、定点服务机构管理等业务环节潜在的风险点进行认真排查。切实提高风险排查工作的质量和实效，以达到防范和最大限度地降低基金运行风险。

（二）稽核方式和目标

按照的要求，以日常稽核为主，全年完成养老、医疗、工伤和生育保险各项社会保险稽核参保人数不低于全部参保人数的20%目标任务。通过稽核促进业务经办工作制度化、规范化，切实做到各项经办业务依法合规。二、外部稽核

（一）规范缴费基数申报，提高参保缴费率

1.稽核时间和内容。以专项稽核方式，从今年6月至8月，按照《关于申报2017年度基本医疗保险职工个人缴费工资基数的通知》（平社保〔2017〕 号）和《关于申报2017年度机关事业单位养老保险个人缴费工资基数的通知》（平社保〔2017〕 号）要求，稽核参保单位的社会保险缴费人数、缴费基数是否符合政策规定。着力解决参保单位少报、漏报和瞒报社会保险缴费基数、缴费人数和职工个人缴费工资基数无签字确认等问题。

2.稽核方式。成立中心稽核工作小组，对全区随机抽取5—10家参保单位进行实地稽核。今年重点对优势企业、大型企业、非公有制企业稽核，抽取稽核名单由中心党组与稽核工作小组确定。各业务股室要协助做好实地稽核工作。

（二）加大对定点医疗机构、定点零售药店医疗保险待遇稽核和违规处理力度

1．稽核时间和内容。以日常稽核和专项稽核相结合的方式，通过全年日常稽核与今年10月至12月专项稽核，重点稽核检查定点医疗机构执行基本医疗保险政策及履行《高新区城镇职工基本医疗保险定点医疗服务协议》的情况，及时发现和纠正定点医疗机构各种违规行为。加强对住院挂床、过度医疗的管理和中药饮片的大处方的审核与监管，遏制医保基金的不合理支出，确保医保基金安全。开展专门针对异地就医结算对象的稽核，对住院信息、治疗行程、医技档案和结算费用进行实地稽核，确保基金拨付准确无误，不出现诈保骗保案件。

2.稽核方式。充分利用“东软医保”数字平台基础数据信息，今年重点对住院挂床、过度医疗的管理和中药饮片的大处方的审核。有效管控医保运行中的骗保欺诈、过度医疗、不合理医疗风险，确保医保基金运行安全。

（三）突出重点，做好养老保险“反欺诈”工作 1．稽核时间和内容。重点做好享受待遇人员领取养老金资格认证的稽核工作，利用每年1月份和8月份开展的集中认证，对待遇拨付、资格认证工作进行专项稽核督导，堵塞基金漏洞、保证基金安全，同时对特殊情况不能参加领取资格认证人员进行实地稽核，对享受待遇人员领取养老金资格认证实地抽查率不低于5%，对特殊情况不能参加领取资格认证人员的实地抽查率不低于10%。

2.稽核方式。根据审计发现、上级交办、内部移送、稽核发现的重领冒领待遇人员，要弄清个人资料及待遇信息，依靠镇（办）劳动保障所、村（社区）全面及时开展追回工作，对不配合工作拒不退款的人员依法移交劳动监察机关处理，对涉嫌违法犯罪的及时移送公安机关。

（四）全力配合上级各项审计、做好举报查处工作 依据职责全力配合上级部门对中心各项审计工作及交办的其他稽核事项。认真做好举报查处工作，保护好举报人的隐私，对实名举报做到有举报有回应。

医保稽核工作计划月份 第六篇

20xx年，是我xx联社实行统一法人的第一年，是农村信用社继续深化改革的关键年，也是进一步强化农村信用社管理，促进各项业务发展上台阶的重要一年，在新的一年里，为了做好xx联社的稽核工作，充分发挥稽核工作在信用社业务经营中的监督作用，根据《xxx农村信用社稽核工作暂行规定》《xxx农村信用社稽核工作报告规定》，结合本辖区工作实际，今年稽核科将改变以往稽核工作方式、方法，由稽核人员包片改为分组派驻制，日常以序时稽核为主，围绕联社中心工作，适时集中开展专项稽核，做到稽核工作年度有计划，月月有任务（工作计划将以表格形式发至各组），以确保稽核工作的数量和质量，促进我郊区联社各项业务的迅速、健康发展。现将2006年稽核工作具体安排如下：

一、工作安排。

（一）、常规稽核：月度常规稽核计划表由各小组组长填制，稽核内容为《安徽省农村信用社稽核工作暂行规定》中第三十一条的实时稽核内容和定期稽核内容，在没有专项稽核任务的情况下，常规稽核时间必需保证全年180天，常规稽核情况每月初由各小组组长在稽核工作例会上书面汇报，在现场稽核时同时应登记稽核检查登记簿。

（二）、专项稽核：

（1）开展对农村信用社20xx年度会计决算工作真实性专项稽核（20xx年1月15日前结束）；

（3）由各组稽核员牵头，抽调组织力量，开展信贷管理大检查，稽核面为50％，重点是信贷支农情况以及贷款发放的真实性、合规性稽核，要求外部核对面为近两年新增贷款户数的10％——20％，（2——5月）；

（4）开展业务收入、财务收支真实性，合规性专项稽核（6月末——7月初）；

（5）、选择部分社，对其资本状况、内控制度、风险状况及业务经营的合规性、真实性等方面进行了重点全面检查。具体是：xxx、xxx、xx、xxx、xxx、xx、xx、xxx八个信用社（7月）。

（6）计算机操作专项稽核（8月）

（7）、对2005年度已进行全面稽核的xx、xx、xx、xx、xx、xx、xx、xxx8个信

用社进行后续稽核（10月）

（8）围绕联社中心工作和上级联社指示，完成临时性稽核任务

二、规范稽核工作程序

规范稽核工作程序和稽核工作行为，加强现场稽核管理，提高稽核质量，控制稽核风险，落实稽核工作责任制是对今年稽核工作人员提出的新要求，各稽核小组和稽核成员必须严格按照《xx省农村信用社稽核工作操作规程》实施现场稽核。注意重点：一是在稽核前要做好稽核准备，明确人员职责，制定稽核方案，稽核前下发“稽核通知书”；二是在稽核实施时要做好进退场会议记要，以稽核底稿全面反映工作过程，注意稽核方法和工作技巧，力求全面、真实、准确的反映稽核工作情况，三是要在“稽核事实和评价的基础上”做好总结和反馈，及时、全面地完成稽核报告和稽核项目总结。实行稽核责任追究制，各稽核员要对自已审查签字的稽核内容全面负责。

三、加大稽核处罚力度

今年的稽核工作要以科学、合理地发放支农贷款、提高资产质量、规范信贷操作行为以及狠抓财务收入等为重点，重点要加大有章不循，有令不止，违反信贷、财务制度，违规发放的垒大户、跨区域、化整为零、越权贷款、乱开支、下甩费用、随意调整帐表数字、随意在过渡性科目垫支不合理费用，息转本、无正当理由擅自降低贷款利率，不执行“一分四双”制度，不坚持钱、帐分管，不按时查岗查库等违规违章和弄虚作假行为的处罚力度。凡在今后的稽核检查中发现违反上述项目中的一项或联社信贷、财务部门制订的规章制度、办法、细则的，稽核科将依据相关处罚规定下发“稽核意见书”和“稽核处罚决定”联严肃处理，决不姑息迁就。

以上计划妥否，请予审定。

**年稽核部工作计划稽核部按照《企业财务公司管理办法》、《**集团财务有限公司稽核业务管理办法》的管理要求，结合公司实际情况制定**年工作计划。一、根据公司要求分阶段对......

2013年社保稽核工作计划为确保社会保险基金安全运营，根据《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险法》有关规定，结合我局工作实际，制定本年度社会保险稽核工作计划：一、认真做好......

医保稽核工作计划月份 第七篇

医保工作是政府管理职能的延伸，是医院中解决诸多社会矛盾的集中的地方，是医院医疗保险管理的核心。我院作为医保定点医院，不仅是医疗服务场所，而且是医保运行的载体，是医、保、患三者的核心，是国家政府保障医保工作的桥梁，是保障社会稳定促进社会和谐的纽带，医保工作意义重大。同时，随着基本医保（新农合、城镇居民医保、职工医保，简称“基本医保”）在全国的广泛推广，我院基本医保病人占到总住院人数的95％以上，已经成为医疗领域的主要市场。对基本医保病人服务好，管理好，对我院以后的住院收入有着重大的意义。

为进一步提高医保管理质量，创新医保管理体制，确保医保各项工作落到实处，特制订20xx年度工作计划，具体事项如下：

1、对医护人员进行医保政策宣传，及时传达新政策。

2、定期对医护人员进行医保、农合工作反馈，让医护人员知晓医保局、农合办审核过程中发现的有关医疗质量的内容。

1、组织对相关医护人员进行业务培训，要求医护人员全面掌握医保、合作医疗政策、制度。

2、加强医保科内部培训，业务骨干须懂政策、懂管理、会操作，以适合基本医疗制度建设的需要。

1、建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序。

2、制订相关医保流程图，并上墙张贴，让医患者对流程一目了然。

3、强化服务台工作服务礼仪及医保政策的宣传。

1、成立由院长牵头的医保管理委员会，由医保管理委员会制定医保管理处罚制度。

2、每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落实到实处。

3、定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）。

4、加强对医保工作的日常检查：

1）加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病员意见及时解决问题，查有无挂床现象，有无冒名顶替现象。

2）加强医保普通门诊病人费用控制，适度增加均次门诊费用，及时降低大处方率。

3）进一步加强医保处方管理，杜绝出现医保不合理处方。特别加强对于抗菌药物的合理应用，切实降低住院病人的均次费用。

4）加强对科室的病历书写质量要求，减少在收费和记账工作中存在错误的可能。

5）规范医务人员诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。

1、围绕医院年度工作计划，突出重点，当好领导参谋和助手，使医保中心、医院和患者三方达到共赢。

2、带领医保科工作人员，求真务实，一如既往地努力工作。

1、政策、业务事项多请示，多学习。

2、方针、政策及要求及时、认真落实。

3、各项指示认真执行。