调解协议申请书范文 第一篇

原告方：王小燕谢翠云黄婷黄媛

被告方：陕县宏通汽车运输有限责任公司

原告王小燕、谢翠云、黄婷、黄媛诉被告陕县宏通汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金元、原告谢翠云生活费元、原告黄婷生活费元、原告黄媛生活费元、丧葬费元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失20xx元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：元)。

现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)。

二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：元)支付原告方赔偿费用。

三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

甲方(签字)：乙方(盖章)：陕县宏通汽车运输有限责任公司

代理人(签字)：代理人(签字)：

签约日期：年月日

调解协议申请书范文 第二篇

调解申请书

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：__________________________________________________

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_______________________________________________________________________________纠纷事实及申请事项：_______________________________________________________

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特申请________________________________________人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）_______________________登记日期________年________月________日

调解协议申请书范文 第三篇

一、指导思想

充分发挥人民调解工作优势，创新交通事故损害赔偿调解工作机制，最大限度地缓解公交警基础警力不足与受理交通事故案件多的矛盾，及时化解交通事故损害赔偿纠纷，维护事故各方当事人合法权益，促进社会和谐稳定。

二、工作原则

（一）调解法定原则。交通事故损害赔偿人民调解工作必须严格按照法律法规以及相关规范性文件要求,由依法设立的人民调解机构负责。

（二）自愿选择原则。交通事故损害赔偿人民调解工作必须建立在事故各方当事人自愿选择的基础上，不得强制进行。交通事故损害赔偿案件符合人民调解机构受理的，事故各方当事人可以首选人民调解，办案单位及办案民警有责任劝导各方当事人申请人民调解。

（三）化解矛盾原则。交通事故损害赔偿人民调解工作必须以化解社会矛盾为出发点，及时调处因交通事故损害赔偿引发的民事纠纷。人民调解机构及其工作人员应在交通事故损害赔偿人民调解工作中主动与公交警部门、保险部门和人民法院联动，努力做到交通事故损害赔偿调解工作便民、高效。

三、组织领导

为加强全市交通事故损害赔偿人民调解工作的组织领导，市司法局、市公局、市保险行业协会联合成立市道路交通事故损害赔偿人民调解工作领导小组。市司法局分管领导任组长、市公局交警支队分管领导和市保险行业协会会长任副组长，办公室设在市公局交警支队，交警支队分管领导兼办公室主任。各区相应成立道路交通事故损害赔偿人民调解委员会，司法行政部门和公交警部门可邀请区人民政府分管领导兼任委员会主任。各区交通事故人民调解委员会应适当设立“交通事故人民调解工作室（站）”，配备专兼职调解员，具体负责各辖区内的交通事故人民调解工作。

各县（市）道路交通事故损害赔偿人民调解工作，由各县（市）人民政府要按照市委办公室、市政府办公室《关于转发市综治办、市公局关于进一步加强社会治防控体系建设的实施意见的通知》和本通知精神具体落实。

四、案件受理

（一）简易程序处理的道路交通事故，当事人在收到简易程序事故认定后，可在管辖的交通事故人民调解工作室（站）申请

人民调解。

（二）一般程序处理的道路交通事故，当事人在收到的道路交通事故责任认定书生效后，可在管辖的交通事故人民调解工作室（站）申请人民调解。涉及人员受伤的交通事故须待伤员救治

终结后申请人民调解。

（三）经公交警部门调查后，无法认定事故责任的道路交通事故案件，当事人可持公交警部门出具的事故证明，在管辖

内的交通事故人民调解工作室（站）申请人民调解。

（四）逃逸道路交通事故如涉及第三方民事赔偿责任的，当事人收到的事故责任认定书生效后，可在管辖的交通事故人民调

解工作室（站）申请人民调解。

五、赔偿调解

（一）简易程序处理的交通事故损害赔偿调解，交通事故人民调解工作室（站）自受理之日起10日内调解结束。

（二）一般程序处理的交通事故损害赔偿调解，交通事故人民调解工作室（站）自受理之日起30日内调解结束。

（三）疑难、复杂的交通事故损害赔偿调解，交通事故人民调解工作室（站）在征得办案单位领导同意后，可邀请办案民警参加调解；办案单位也可视情指派办案民警主动介入损害赔偿调解。

（四）涉及保险赔付额度较大的交通事故损害赔偿案件时，调解员应提前通知理赔保险机构派员以第三人的身份参加。

六、工作制度

（一）交通事故人民调解工作室（站）受理交通事故损害赔偿案件后，可凭《受理案件通知书》和《案卷材料调阅函》调阅公交警部门的相关案件材料，需要复印相关材料时办案单位应予以提供。

（二）交通事故人民调解工作室（站）日常使用的《受理案件通知书》、《案卷材料调阅函》、《道路交通事故人民调解终止告知书》以及《受理调解案件登记簿》、《交通事故损害赔偿调解协议书》、《交通事故损害赔偿人民调解申请书》等格式化文书由各县（市）、区交通事故人民调解委员会统一印制。

调解协议申请书范文 第四篇

一、患方当事人基本情况

患者姓名性别年龄

身份证号电话家庭住址

委托代理人姓名电话与患者关系

二、申请调解的纠纷事实：

某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××,导致患者××××。

三、申请调解的争议要点及理由：

针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失

四、申请调解的赔偿金额：

本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：患者姓名

申请日期：某年某月某日

调解协议申请书范文 第五篇

xx县公安局xx派出所：

本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，________年____月____日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911。04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20xx）临床鉴字第339号鉴定意见书及（20xx）临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

申请人：

________年____月____日

调解协议申请书范文 第六篇

申请人：王XX，男，汉族，________年____月____日出生，住XX省XX县XX镇XX村XX号，系死者王X之子。

被申请人：XX市XX建筑总公司。

法定代表人：XX，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系；

二、申请人与被申请人认为王X于________年____月____日在广东省XX市XX路XX镇XX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证王X其他亲属同意该协议书，否则由王XX承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XX劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：

被申请人：

________年____月____日________年____月____日

调解协议申请书范文 第七篇

xx县公安局xx派出所：

本人李，系永建辖区xx村委会x村村民，20XX年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20XX)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20XX)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

xx县公安局xx派出所

申请人：李

20XX年02月27日

调解协议申请书范文 第八篇

患方当事人基本情况：

申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：

申请调解的索赔金额：

特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期：年月日

调解协议申请书范文 第九篇

xxxx交警队:

于xxxx年xxxx月xxx日xxx时xxx分,在xxxxxxxxxxxx发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

请 求 事 项

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申请人xxxx

年xxx月xxx日xxx

调解协议申请书范文 第十篇

调解申请书

当事人姓名，性别，年龄，民族，职业，单位或住址，法人

及法定代表人姓名和职务。

纠纷事实及申请事项：

特申请人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）

登记日期年月日

民间纠纷受理调解登记表

纠纷类别:编号:

当事人姓名，性别，年龄，民族，职业，单位或住址，法人

及法定代表人姓名和职务。

纠纷简要情况:，经调解,于年月日达成如下协议:

协议履行情况:

因调解不成:于年月日告知当事人

因,决定不受理该纠纷,告

知当事人。

申请人（签名）

登记日期年月日

调 查 笔 录

时间地点

事由参加人

被调查人

笔录：

被调查人（签名）调查人（签名）

记录人（签名）

调 解 笔 录

时间地点

事由参加人

当事人

笔录：

当事人（签名）调解员（签名）

参加人（签名）记录人（签名）

调解协议书

编号：

当事人姓名，性别，年龄，民族，职业，单位或住址，法人及法定代表人姓名和职务。

当事人姓名，性别，年龄，民族，职业，单位或住址，法人及法定代表人姓名和职务。

纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议：

履行协议的方式、地点、期限：

本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）

当事人（签名或盖章）

人民调解员（签名）

调解委员会（盖章）

年月日

回 访 记 录

当事人调解协议编号回访事由回访时间

回访情况：

回访人（签名）年月日

调解协议申请书范文 第十一篇

调解申请书

(双方共同申请)申 请 人：____________

地址：____________

电邮：____________

电话：____________

传真：____________

法定代表人：______

职务：____________

人：______、______

被申请人：____________

地址：____________

电邮：____________

电话：____________

传真：____________

法定代表人：______

职务：____________

人：______、______

调解请求：

.…… 事实与理由：

（注：调解申请书可附具争议合同、单证等证明材料，这些材料均应按顺序编为附件一、附件二，……在叙述事实和理由时要注明所依据附件的编号。）

调解不成的争议解决方式（若选择，请勾选）：

□ 申请调解的任何事项或与上述事项有关的任何争议，如调解不成，双方同意将上述事项或争议提交华南国际经济贸易仲裁委员会，按照申请仲裁时该会实施的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方当事人均有约束力。

华南国际经济贸易仲裁委员会调解中心

人：×××（盖章）

法定代表人或代理人：______（签字）

被 申 请 人：×××（盖章）

法定代表人或代理人：______（签字

二○一

年 月 日