2014年慢性病工作计划 第一篇

慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。

(一)、加强对慢性病、健康档案的管理

主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。

1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。

2.宣传咨询讲座和培训工作：

⑴在4月7日世界卫生日

⑵9月1日健康生活方式日

⑶9月20日爱牙日，

⑷10月8日高血压日

⑸10月10日精神卫生日

(6)10月29日脑卒中日宣传，

(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。

2014年慢性病工作计划 第二篇

随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。为切实加强并做好我市慢病防控工作，按照国家基本公共卫生服务规范(20xx版)和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作计划。

一、落实基本公共卫生服务规范

1、建立慢病基础信息管理系统。各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。

2、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。

加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。高血压、糖尿病规范管理率分别不低于80%，血压、血糖控制率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。

完成20xx年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。

4、大力推进健康教育与健康促进行动。区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。

5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。

二、积极创建慢性非传染性疾病综合防控示范区

根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神，为推动我市慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，今年在xx区开展慢病防控示范区创建工作，其它区县也要做好创建前准备工作。市疾控中心将按照指导方案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。

三、全面启动全民健康生活方式行动

为进一步推动全民健康生活方式的深入开展，根据铜川市《全民健康生活方式行动方案》的要求，各区县要结合本地实际情况，积极开展“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的创建工作，积累经验，不断扩大创建示范的种类和覆盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步推向深入。同时做好全民健康生活方式的信息收集上报工作。

四、强化慢病防治人员业务培训

为了加强我市慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控制工作规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次，医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次。各级慢病防治人员接受省市培训每年不少于2次。

五、组织开展工作督导评估

为了不断提高我市慢病防控工作质量，及时发现和纠正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫生机构的慢病防治工作进行考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导意见及时反馈给被督导单位。

2014年慢性病工作计划 第三篇

为了预防、控制常见病慢性病的发生，保障学生的身体健康，特针对一些常见病的情况落实有关防治措施与计划。

1、近视眼的预防与治疗

轻度近视即应引起注意，尽量找出原因以防程度加深，原则上讲，患近视眼后，应在眼科医生验光之后，配戴合适的矫正眼镜，使视物清晰，减轻视觉疲劳。学校要加强宣传力度，及早预防：①不在暗处及行进的车船上看书，不要躺着看书，坚持每天做眼保健操，定期检查视力。②阅读写字时，桌面上的照明不低于25W，姿势要端正、眼睛离桌面的距离应保持在33厘米左右。③在看电视时，应保持室内一定的亮度，人距电视－3米左右，并最好不超过半小时就休息10分钟。④看书学习1小时之后，可眺望远方的绿色花草树木。⑤不要戴别人的眼镜，以免对眼睛造成损害。

2、营养不良和肥胖

学生营养不良和肥胖评定方法是：以同等身高标准体重值为100%，体重在标准体重91-110%范围内为营养状况良好，低于90%为营养不良，学习体重在标准体重的111-120%为超重，高于120%为肥胖。目前中小学生中营养不良和肥胖的患病率均已超过10%营养不良将导致学生生长发育障碍，而肥胖是高血压、高血脂症、动脉粥样硬化、糖尿病等的诱发因素之一。这两种疾病均与日常饮食关系密切。学校计划针对此种情况开展午餐营养配餐工作，同时也希望家长为学生做好早晚两餐，帮助学生改掉偏食习惯，做到热量和营养素的合理搭配。

3、红眼病

做好宣传工作，红眼病好发于夏秋季。预防要避免与病人接触，若接触病人，要用肥皂洗手；不用手揉眼，手帕、毛巾、脸盆等应个人专用；禁止食用刺激性食物与饮酒；患病后不到公用澡堂洗澡、游泳池游泳。一旦发现红眼病人，立即隔离治疗。

4、怎样预防龋齿、牙周病

教育学生保持口腔卫生、坚持早晚刷牙，方法要正确，饭后漱口；交替选用各种牙膏刷牙；合理饮食，少吃糖，养成良好的饮食习惯；定期检查。每学年定期发放保健牙刷，利用健康教育课教授学生怎样保护牙齿。

5、做好体检工作

首先做好宣传，发告家长书，体检后及时反馈，如有疾病者可以及时达到治疗。

6、同时向教职员工做好高血压、糖尿病、心脑血管等其他慢性病的预防宣传教育工作。人人知晓，养成良好的生活方式，健康行为。

2014年慢性病工作计划 第四篇

根据现中心辖区人口数62408人(其中中心55093人，利民路服务站7315人)的基本情况，结合要求，为圆满完成《四川省基本公共卫生服务基本项目绩效考核办法》中慢病管理的目标任务，特拟定工作计划如下：

一、服务对象：

辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。

二、慢病管理服务流程：

（全科4、5诊室）

三、服务内容：

（一）、高血压患者管理

对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。建议高危人群（本人注：直系亲属有原发性高血压）每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（在门诊登记中反映）。

按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，62408x86%≈5045人（中心4454人；服务站591人）。

（二）、随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

（一）、糖尿病患者管理

对工作中发现的2型糖尿病高危人群（本人注：直系亲属有2型糖尿病）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导（在门诊登记中反映）。

按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成糖尿病管理人数按所管辖人口比例分解，62408x86%≈20xx人（中心1838人；服务站244人）

（二）随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

2014年慢性病工作计划 第五篇

XXX镇卫生院慢性病防治工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据阿左旗慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

2、建立居民35岁以上首诊量血压制度。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，村卫生室协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，我院随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，服务人口基线调查率大于5%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现及筛查登记高血压患者；

2、对高血压患者进行规范化管理，管理率>60%，`其血压控制率≥60%；

3、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并登记糖尿病患者；

2、对糖尿病患者进行规范化管理，管理率>30%，血糖控制率到>50%；

2014年慢性病工作计划 第六篇

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心(站)要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心(站)的考核目标，创造支持性的环境，走防治结合，预防为主的道路。根据xx市xx区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立xx区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者100名;

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%;

3、发现并至少登记高危人群20名;

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;

5、对高危人群的干预有记录及效果评价;

6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者30名;

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%;

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%;

4、高危人群防治知识知晓率达60%;

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

2014年慢性病工作计划 第七篇

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上。

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

１、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

２、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

2014年慢性病工作计划 第八篇

1/传统乳腺癌筛查方法效率过低

常规乳腺癌筛查，由超声医生进行早筛服务，基本是一天筛查40-50人，而小济医生在连云港现场进行两癌筛查，一台设备曾经创下单日筛查161人的纪录。小济医生现场完成从扫查到定位、从采集到阅片，再到BI_RADS分级全过程，筛查效率最大化！

2/传统癌症筛查依赖超声医生资源，中国整体医疗环境都面临影像科医师短缺的现实问题

小济医生简单易上手，对筛查人员要求不高，且能实现最大程度界面友好，医护人员可快速上手并承担大规模筛查服务。因此运用小济医生具有可复制、可推广的特性，小济医生承担大规模早筛，极大减少对高年资影像科医师的需求！

3/癌症筛查水平参差不齐，筛查结果重度依赖超声医师经验

小济医生经过多年精心打磨，其灵敏度和特异度均达到临床应用标准，阅片水平堪比资深超声医生。且小济医生严格按照国内乳腺癌筛查的BI-RADS分级标准对肿块分级，历经大量的临床数据充分验证。小济医生依靠人工智能进行筛查，没有情绪，不知疲倦，且水平稳定，不存在人工医生长期工作导致的疲累，从而产生漏诊或者判断失误的情况，解决医师经验不足这一老大难问题，实现筛查效率+效果的双突破！

2014年慢性病工作计划 第九篇

慢性非传染性疾病（简称慢病）是一类与不良行为和生活方式密切相关的疾病，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究证实，慢病的发生与吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神因素等有关。慢病具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈和极少治愈、健康损害和社会危害严重等特点。2011年我院在上级各部门的领导下，按照《慢性非传染性疾病预防控制规范》及国家、省、市慢性病预防控制工作的相关要求，为保证我乡慢病防治工作稳步推进，结合石卫办[2009]130号《石棉县基本公共卫生服务项目分项实施方案的通知》的要求，结合我乡实际，慢病工作计划如下：

一、慢性病综合防治工作

1、开展重点慢病（高血压、糖尿病、精神、肿瘤等）健康建档建立和随访管理工作。在今后采用_“慢病管理软件”进行电子信息化管理，暂时无条件的采用纸质档案管理，并逐步过渡到电子化信息管理。

工作要求：重点慢病建档覆盖率100％，高血压、糖尿病、肿瘤、精神病建档率100％，慢病患者规范化管理100％。

2、拟在年末进一步扩大示范我乡慢病服务范围，增加建档数量和管理病人数量，并使用_“社区慢病管理软件”进行人群分类管理，开展慢病病人的自我管理和病人管理效果评估，开展健康教育和健康促进相关活动。

工作要求：高血压、糖尿病、肿瘤、精神病建档率100％，慢病患者规范化管理率100％。

3、要做到社区居民慢性病防治知识知晓率、健康行为形成率达85%以上；社区居民高血压和糖尿病防治知识知晓率≥80％；门诊35岁以上病人首诊测血压率达90%以上；慢病随访每年不低于4次，高危人群半年随访一次。

二、项目范围和内容

（一）、范围全乡4个行政村

(二)、项目内容

1.高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

(1)高血压患者发现

发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过2程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生院联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。

(2)对确诊的高血压患者，乡镇卫生院要进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。

(3)高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，还可根据实际情况进行血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。

2.Ⅱ型糖尿病患者管理

根据《Ⅱ型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上Ⅱ型糖尿病患者进行规范管理。健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生院联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的Ⅱ型糖尿病患者乡镇卫生院要进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。Ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的单位建议增加糖化血红蛋白、血

常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。

三、健康教育与健康促进

1、开展“健康一二一”示范活动。

开展居民对合理膳食和身体活动知识知晓率抽样摸底调查，围绕“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”的内涵，以合理膳食和适量运动为切入点，开展多种健康教育活动。

2、进一步强化重点慢病知识宣传力度。

定期举行慢病防治知识健康教育讲座，坚持使用健康处方，以慢病相关宣传日为主线，组织人员下乡、入户等多种形式进行慢病知识宣传，扩大健康教育范围，提高居民慢病知识知晓率。

四、搞好人员培训

1、加强我院管理人员培训。积极参加上级疾病预防控制中心组织举办的慢病相关知识培训班，提高自身慢病管理水平，为慢病工作的进一步开展奠定良好的基础。

2、开展辖区卫生服务人员培训。定期组织乡村卫生机构的慢病管理人员进行慢病相关知识及管理知识的培训学习，进一步提高慢病防治工作能力，逐步达到规范管理。

具体实施步骤如下：

一、按照县疾控中心要求及时成立慢病管理领导小组。

二、3月15日开始对我乡65岁以上老年人、重症精神性疾病患者、糖尿病人和高血压患者进行健康体检工作，每周向疾控中心上报慢病管理的进展情况。

三、由于多数老年人行动不便，我们决定抽调人员采取了入户体检的方式开展工作，以最大的努力尽可能地方便群众。

四、按照考核方案的要求完成对慢病人员一年进行四次随访，及时填写和不断地完善随访记录。

五、按照上级要求按时完成健康档案基本信息录入工作。

2014年慢性病工作计划 第十篇

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

2014年慢性病工作计划 第十一篇

随着生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率呈快速上升趋势。致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康。并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。根据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共卫生服务规范要求，特制定20xx年糖尿病、高血压病防治管理工作计划。

一、工作目标

1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识，使村医能够熟练掌握糖尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、高血压病患者及时进行每年至少4次面对面随防管理，精准扶贫慢病人员增加4次面对面随访。原始资料上报卫生院，及时录入。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病、高血压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治率。

3、对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压。

4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压病的规范管理率和控制率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

5、高危人群防治知识知晓率达80%

6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

7、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病工作。

二、糖尿病、高血压病的管理

1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站的诊疗、免费测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病患者。

2、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记薄，并将所有信息录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。

3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、高血压病患者收集详细的病史，并进行必要的体格和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范》20xx版的服务要求进行临床评估，实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。

(1)测量血压、空腹血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥或血糖≤，收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红，持续性心动过速，心率超过100次/分钟,体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖、血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者在2周内主动随访转诊情况。

(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

(3)测量体重、计算体质指数BMI检查足背动脉搏动。

(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

(5)了解患者服药情况。

三、分类干预

1、对血糖、血压控制满意,空腹血糖值<、血压《140/90mmHg，65岁以上血压《150/90mmhg无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访。

2、对第一次出现空腹血糖控制不满意，空腹血糖值≥ 血压〉140/90mmHg或65岁以上血压《150/90mmhg，药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖、降压药物2周内随访。

3、对连续两次出现空腹血糖、血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院2周内主动随访转诊情况。

4、对所有的患者进行针对性的健康教育与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

四、健康体检

1、对确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

2、对65岁及以上老年人确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行1次较全面的健康体检。体检率达95%。

五、糖尿病、高血压病高危人群的健康指导和干预

1、糖尿病、高血压病高危人群的界定和检出。按照糖尿病、高血压病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。

2、糖尿病、高血压病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病、高血压病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

六、一般人群的健康促进

根据辖区人群的健康需求，在本镇广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励其改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病、高血压病的发生。

1、在镇及各村设健康教育宣传栏并有糖尿病、高血压病防治知识宣传专栏。制作糖尿病、高血压病防治知识宣传单，通过糖尿病、高血压病健康主题宣传日咨询活动发放。

2、在公共卫生科每季度举办健康教育讲座中最少有1次糖尿病、高血压病专题讲坐。

3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血压病防治知识的宣传资料。开展免费测血压、血糖活动。

七.糖尿病、高血压病患者中医健康管理

按照社区有关糖尿病管理规范对患者进行健康管理，在糖尿病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于一次。

八、培训

按照《国家基本公共卫生服务规范》20xx版服务要求对村医生进行培训，以提高对糖尿病、高血压病的管理质量。

九、评估

过程评估

糖尿病、高血压病建档动态管理情况，糖尿病、高血压病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。

效果评估

糖尿病、高血压病防治知识知晓率，糖尿病、高血压病相关危险行为的改变率，糖尿病、高血压病的血糖、血压控制情况和药物规范治疗情况。

十、督导和考核

1、由卫生院公共卫生科组织督导和考核，每月进行一次对村医的考核，考核意见及时反馈到被检村卫生站，以便及时改进工作。

2、考核指标

1、辖区内糖尿病、高血压病患者的建档率和建档合格率

2、辖区内糖尿病、高血压病患者随访人数和规范管理率

3、参加培训及培训合格率

4、辖区内糖尿病、高血压病防治知识知晓率

5、糖尿病患、高血压病者生活方式改变率

6、糖尿病、高血压病控制率

7.各种活动的记录和归档情况

2014年慢性病工作计划 第十二篇

为了落实镇乡两级公卫办工作会议精神，扎实做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。联系我村实际情况，特制定本计划：

（一）、任务目标

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测四次血压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达90%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达100%，糖尿病发现登记率应达100%以上。

4.高血压、糖尿病的上报资料准确、完整、及时。

（二）具体措施

1、设专人负责社区各项慢病防治工作。

2、首诊测血压，35岁以上居民每年至少测四次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次）。

3、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达100%，糖尿病达100%），规范管理和随访率均达95%以上，每年随访四次。

4、掌握辖区65岁以上老年人群（常住人口）的基本情况，健康档案等资料齐全，开展老人周期性健康教育工作，有开展工作记录及资料。

5、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

6、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

7、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

20xx年1月1日