医保局协助调查函范文 第一篇

1. 行政检查启动

根据《社会保险法》第七十七条，县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。根据《社会保险法》第七十九条，医疗保障行政部门负责对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。据此，监督检查是医疗保障行政部门日常监管工作的组成部分，换言之，这里所说的行政检查是医疗保障行政部门依法定职权展开的。

虽然行政检查是依职权展开的，考虑到会给被检查人造成一定的负担，医疗保障行政部门启动行政检查仍需要向本机关负责人报告并经批准。提请批准机关负责人批准行政检查时，应使用《行政检查审批表》，表格中包括下列事项：检查对象基本信息；任务来源；实施检查的行政执法人员信息；检查内容、方式、时间等；检查的法律、法规或者规章依据等等。

以下为行政检查全过程的流程图。

案件来源

□举报投诉 □上级交办 □其他机关移送

□日常监督检查 □其他

检查对象

身份证号码

法定代表人

统一社会信用代码

住址/

检查时间

检查依据

承办机构意见

承办机构负责人签名： 年 月 日

主管机关意见

机关负责人签名： 年 月 日

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）《行政检查审批表》是医疗保障部门准备启动检查时，制作的内部文书，用于按照程序提交由机关负责人审批，决定是否同意实施行政检查。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称。

（二）有案件来源，如举报投诉、上级交办、其他机关移送、日常监督检查等。

医保局协助调查函范文 第二篇

飞行检查组在检查完成后，应当提交《飞行检查报告》，包括飞行检查工作情况、被检查单位工作概况及总体评价、检查中发现的问题和检查意见等。飞行检查期间，被检查对象存在的问题已经整改的，《飞行检查报告》中应包括有关整改内容。《飞行检查报告》的内容应严格保密。

飞行检查组完成检查后，应向国家医保局提交飞行检查报告，并向被检查地区医保部门及时移交检查结论证明材料、电子数据。被检查地区医保部门督促被检查单位和其他有关单位根据飞行检查发现的问题进行整改。

×××医疗保障局

检查项目：

检查时间： 检查地点：

被查单位名称： 被查单位负责人：

检查部门名称： 检查部门负责人：

检查组组长： 检查组主查人：

飞行检查工作基本情况：

事实梳理：

被检查地区主要医保管理政策、制度概述：

被查单位工作概况及评价：

检查中发现的问题及原因：

检查建议：

检查组组长签名：

报告完成日期： 年 月 日

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）《飞行检查报告》用于医疗保障部门飞行检查组在检查完成后，撰写的书面总结报告，包括飞行检查工作情况、被检查单位工作概况及总体评价、检查中发现的问题和检查意见等。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称。

（二）有飞行检查工作基本情况，包括飞行检查方案、人员分工以及检查范围、检查内容、检查过程、检查目标的完成情况等。

（三）被检查地区主要医保管理政策、制度概述。

（四）有被查单位的工作概况及总体评价。

（五）有检查中发现的问题及原因，包括违法违规行为的事实，违反的法律、法规或监管政策的规定（包括被查地区的医保管理规定），以及对事实的定性评价。

（六）有检查建议，可能的检查建议包括责令改正违法行为，或提请机关负责人批准立案，转入行政处罚案件处理程序。

（七）有检查组组长签名。

（八）有报告完成日期。

三、注意事项

（一）飞行检查期间，被检查单位存在的问题已经整改的，检查报告中应包括有关整改内容

（二）本报告属于内部运转的专用文书，报告的资料来源于被查单位提供的业务、财务信息及有关档案，必须严格保密。

医保局协助调查函范文 第三篇

医保处字〔20××〕第 号

当事人（姓名或名称）：

主体资格证件名称及号码：

住所或地址：

（单位）法定代表人（主要负责人）：

本机关于对你（单位）进行了调查，发现你（单位）实施了如下违法行为：

以上违法事实，主要证据如下：

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：

（可选）从轻、减轻处罚的理由：

□依据的规定，现责令你单位于年月日前改正，并将结果函告我机关。改正内容及要求如下：

逾期不改正的，本机关将依据的规定，

□由于你（单位）上述行为违反了的相关规定，现依据

， （罚款的金额，责令退回的医疗保险金的金额）

当事人应于收到本决定书之日起十五日内将罚款（和退回的医疗保险金）缴到：

收款银行：户名：

账号：

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向医疗保障局或者人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向

人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

×××医疗保障局

（公章）

年 月 日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书。

（二）用于对经过调查取证确认当事人存在的违法行为，依法作出行政处罚决定。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）有当事人名称或姓名、地址。当事人为法人或者其他组织的，填写名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人（负责人）姓名和职务；当事人为个人的，注明姓名、身份证号码、住址。

（三）有违法行为信息，如时间、地点、行为、情节、动机、后果等。

（四）有主要证据信息，如证据名称、调取（作出）时间、提供（作出）单位、证明内容等。

（五）有当事人陈述、申辩或听证意见的采纳情况及理由。当事人放弃陈述、申辩或听证的，也予以说明。

（六）责令改正违法行为的，应有责令改正的依据、内容、要求和改正的期限，以及当事人逾期不改正将要承担的法律后果。

（七）有行政处罚的依据，应写明相关法律、法规、规章的全称及条款序号；有行政处罚的具体内容、种类和幅度信息。责令退还医疗保险金的，还应写明退还医疗保险金的金额。

（九）有医疗保障部门公章、作出决定的日期。

三、注意事项

（一）内容要完整。根据《行政处罚法》第三十九条的规定，行政机关依照本法第三十八条的规定给予行政处罚，应当制作行政处罚决定书。行政处罚决定书应当载明下列事项: （1）当事人的姓名或者名称、地址； （2）违反法律、法规或者规章的事实和证据；（3）行政处罚的种类和依据； （4）行政处罚的履行方式和期限；（5）不服行政处罚决定，申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限；（6）作出行政处罚决定的行政机关名称和作出决定的日期。

（二）采集和使用的证据应合法、有效。常见的证据主要有现场检查笔录、询问笔录、身份证明、营业执照、现场照片、鉴定、检验结论等书证、物证。

（三）行政处罚决定作出后，应在法定期限内以法定方式送达当事人，并制作送达回证。

（四）《社会保险法》第八十七条规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。因此，在医疗保障部门的行政处罚决定中，可能包括退回医疗保险金等相关内容。对于欺诈骗保的案件，在制作处罚决定书时，在行政处罚决定的具体内容中，除罚款金额外，还应写明退回医疗保险金的金额。在“当事人应于收到本决定书之日起十五日内将罚款（和退回的医疗保险金）缴到”部分，应勾选“和退回的医疗保险金”。不涉及退还医疗保险金的，应删除“和退还的医疗保险金”。

（五）给予行政处罚，同时责令改正违法行为的，两段前的方框均应勾选。仅给予行政处罚的，仅勾选行政处罚段落前的方框。还存在仅责令改正违法行为，而并不给予其他行政处罚的法定情形，此时仅勾选责令改正违法行为段落前的方框。例如，根据《社会保险法》第八十九条，医疗保障行政部门在日常监督检查中发现医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，应责令改正违法行为：（1）未履行医疗保险法定职责的；（2）未将医疗保险基金存入财政专户的；（3）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；（4）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；（5）有违反医疗保险法律、法规的其他行为的。

×××医疗保障局

医保不罚字〔20××〕第 号

当事人（姓名或名称）：

主体资格证件名称及号码：

住所或地址：

法定代表人（负责人）：

本机关于对你（单位）进行了调查，发现你（单位）实施了如下违法行为：

以上违法事实，主要证据如下：

当事人上述行为违反了的相关规定，鉴于

，依据

，本机关决定对当事人不予处罚。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向医疗保障局或者人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。

×××医疗保障局

（公章）

年 月 日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书。

（二）用于对经过调查取证确认当事人存在的轻微违法行为，依法作出不予行政处罚决定。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）有当事人名称或姓名、地址。当事人为法人或者其他组织的，填写名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人（负责人）姓名和职务；当事人为个人的，注明姓名、身份证号码、住址。

（三）有违法行为信息，如时间、地点、行为、情节、动机、后果等。

（四）有主要证据信息，如证据名称、调取（作出）时间、提供（作出）单位、证明内容等。

（五）有对当事人不予行政处罚的理由。常见的不予行政处罚的法律依据是《行政处罚法》第二十七条第二款，即当事人违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。在这种情况下，应说明当事人的违法行为情节如何轻微，采取了何种纠正措施，并如何没有造成危害后果。

（六）有对本决定不服的救济途径。

（七）有医疗保障部门公章、作出决定的日期。

三、注意事项

根据《行政处罚法》规定，不予行政处罚的情形主要有以下几种：

1.第二十五条规定，不满十四周岁的人有违法行为的，不予行政处罚，责令监护人加以管教。

2.第二十六条规定，精神病人在不能辨别或者不能控制自己行为时有违法行为的，不予行政处罚，但应当责令其监护人严加看管和治疗。间歇性精神病人在精神正常时有违法行为的，应当给予行政处罚。

3.第二十七条第二款规定，违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。

4.第三十八条第一款第（一）项规定，违法行为轻微，依法可以不予行政处罚的，不予行政处罚。

×××医疗保障局

医保建字〔20××〕第 号

本机关于年月日对你（单位）进行了现场检查，检查情况如下：

，其中，你（单位）存在

的问题。针对上述问题，本机关根据规定，现对你（单位）提出如下建议：

，上述建议请你（单位）依据XX管理制度执行。

联系人：

医保局协助调查函范文 第四篇

在行政执法案卷中，有些文书是大部分案卷中均应收录的，在此称为“必要文书”，例如，在行政处罚案卷中，通常都包括《行政处理决定书》。另外有些文书只是在部分案卷中需要收录的，在此称为“选用文书”，例如，仅在需要其他机关协助调查时，才需要制作和收录《协助调查函》。在本报告中，在选用文书的名称前加☆，表示该文书为选用文书。

1. 行政检查

在行政检查案卷中，必要文书包括：《行政检查案卷封面》、《卷内文件目录》、《行政检查审批表》、《现场检查通知书》、《检查笔录》、《现场检查报告》。

检查中发现属于本机关管辖的违法行为并责令改正的，选用《行政处理决定书》、《责令改正情况复查表》。检查中发现不属于本机关管辖的违法行为的，选用《移送案件涉案物品清单》、《案件移送函》或《涉嫌犯罪案件移送函》。

2. 行政强制

在行政执法人员调查取证时，可能采取行政强制措施，例如先行登记保存或查封、扣押。对于实施先行登记保存的案件，选用《案件处理审批表》、《先行登记保存决定书》、《先行登记保存证物处理决定书》；对于实施查封、扣押的案件，选用《查封（扣押）决定书》、《解除查封（扣押）决定书》，涉及延长查封、扣押期限的，还应选用《延长查封（扣押）决定书》。以上决定书均需附有物品清单。

3. 行政处罚

在行政处罚案卷中，对于立案调查并最终作出行政处罚决定的案件，必要文书包括：《行政处罚案卷封面》、《卷内文件目录》、《案件来源登记表》、《立案审批表》、《立案通知书》、《送达地址确认书》、《询问笔录》、《调取证据材料通知书》、《取证单》、《证据清单》、《调查终结报告》、《行政处罚事先告知书》、《行政处理决定书》、《结案审批表》、《送达回证》。

依当事人申请举行听证的案件，选用《听证通知书》、《听证笔录》和《听证报告》，公开举行听证的，还应选用《听证公告》。

当事人未在要求的时间内履行义务的，应选用《督促履行义务催告书》，经催告仍不履行义务的，选用《行政处罚强制执行申请书》，申请人民法院强制执行。

医保局协助调查函范文 第五篇

鉴于行政处罚的调查取证阶段与行政检查的实施阶段所用的执法文书一致，本部分不再对行政处罚和行政检查使用的文书进行分述。

医疗保障行政部门监督检查的对象包括社会保险经办机构、医疗机构、药品经营单位、用人单位和个人等。鉴于提前告知检查对象可能影响检查效果，医疗保障行政检查通常不事先通知，而是在检查时现场向被检查人出具《现场检查通知书》。《现场检查通知书》应当包括检查依据、检查时间安排、检查事项、检查人员名单、需要被检查人配合和协助的事项等内容。

在调查或检查时，执法人员不得少于两人，并应当向当事人或者有关人员主动表明身份、出示证件，说明调查或检查事项和依据，并告知申请回避的权利。对于执法人员，有下列情形之一的，被调查单位有权申请执法人员回避：系当事人或当事人的近亲属；与本人或本人近亲属有利害关系；与当事人有其他关系，可能影响公正执法的。执法人员认为自己与当事人有利害关系的，应当回避。

根据《社会保险法》第七十九条，执法人员有权询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供证明材料。当事人或者有关人员应当如实回答询问，并协助调查，不得阻挠。执法人员询问时应当制作《询问笔录》。《询问笔录》应当由询问人、被询问人、记录人和见证人逐页签名或者以其他方式确认。

因调查事实、收集证据等原因确需检查现场的，执法人员应当通知被检查人负责人到场，并制作《检查笔录》；《检查笔录》应当如实记录检查情况；涉及清点涉案财物的，应制作涉案物品清单，作为现场检查笔录的附件。找不到负责人或者负责人拒不到场的，不影响检查的进行，执法人员应当在《检查笔录》中载明情况，并应邀请见证人到场，同时采用录音、录像等方式记录。《检查笔录》应当由检查人员、被检查人或者见证人逐页签名或者以其他方式确认。

在调查或检查中需要调取与医疗保险基金收支、管理和投资运营相关的资料作为证据的，执法人员有权要求有关单位和个人提供有关证据材料，在调取证据材料时应当使用《调取证据材料通知书》和《取证单》，以确保所取得证据的法律效力。相关的单位和个人应当如实提供与医疗保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

对于视听资料、电子数据，执法人员应当收集原始载体。收集原始载体有困难的，可以收集复制件，但需说明原件存放于何处，并在《电子数据调取制作登记表》中注明制作方法、制作时间、制作人等情况。声音资料应当附有该声音内容的文字记录。

在收集证据时，对于需要鉴定、检验的专门事项，医疗保障行政机关可以委托有资质的机构进行鉴定，在委托时应使用《鉴定委托书》。需要当事人配合鉴定、检验的，应当使用《鉴定通知书》来通知当事人，鉴定、检验结论应当使用《鉴定结论告知书》告知当事人。

医疗保障行政部门在办理行政处罚案件时，确需其他行政部门协助调查取证的，应当出具《协助调查函》。收到协助调查函的行政部门应当予以协助，在接到协助调查函之日起十五个工作日内完成相关工作，将《调查终结报告》和相关证据移交给提出协助调查请求的医疗保障行政部门；需要延期完成或者无法协助的，应当在期限届满前告知提出协助调查请求的医疗保障行政部门。

有下列情形之一的，经医疗保障行政部门负责人批准，中止案件调查：（1）行政处罚决定须以相关案件的裁判结果或者其他行政决定为依据，而相关案件尚未审结或者其他行政决定尚未作出的；（2）涉及法律适用等问题，需要送请有权机关作出解释或者确认的；（3）因不可抗力致使案件暂时无法调查的；（4）因当事人下落不明致使案件暂时无法调查的；（5）其他应当中止调查的情形。决定终止案件调查的，应向当事人送达《中止调查通知书》。

当中止调查的原因消除后，应当向当事人送达《恢复调查通知书》，立即恢复案件调查。

对于行政处罚案件，在调查取证终结后应当形成《调查终结报告》。《调查终结报告》中应当包括：（1）当事人的基本情况；（2）案件来源、调查经过以及采取行政措施的情况；（3）调查认定的事实及主要证据；（4）违法行为的性质；（5）处理意见及依据；（6）其他需要说明的事项。

对于日常监督检查工作，在检查结束后，检查人员应制作《现场检查报告》，内容包括现场检查工作情况、被检查人基本工作情况及总体评价、检查中发现的问题和处理意见等。

湛河区医疗保障局

时间：年月日时分至年月日时分

询问地点：

被询问人：性别：身份证号码：

医保局协助调查函范文 第六篇

xxxx年xx月xx日，xx市津南区咸水沽镇发生一起杀人案件，经工作，张志祥具有重大犯罪嫌疑，被害人车辆下落不明。现将相关情况通报如下：

张志祥，男，xxxx年x月x日出生，户籍地为xx市东丽区新立街西杨场村x区x排xx号增x号，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx。体貌特征：身高约米左右，体态较瘦，xx市东丽区口音。

被抢车辆为红色雪佛兰，车辆型号：SGMxxxxAMT，车主王金梅，牌照号码:津Dxxxxx,发动机号:Bxxxxxxxx,车辆识别代号：LSGSAxxSxCYxxxxxx,发动机型号：LMU，出厂日期：xxxx年x月xx日，初次登记日期：xxxx年x月xx日。

请各单位在工作中注意发现该犯罪嫌疑人及被抢车辆，如有线索，或与犯罪嫌疑人体貌特征相似的未知名尸体，请速与xx市公安局津南分局刑侦支队联系。

联系人: xxxx

医保局协助调查函范文 第七篇

求在协查中发现问题，并且有针对性地解决问题同样重要，XX县国税稽查局在协助外省、市、县的协查工作中一丝不苟，都按期进行了回复，两年来没有发生过一起责任事故，而发出协查函的情况不多，两年来不足20起，在今后的工作中应有针对性地发出协查，造成这种局面的原因是多方面的，主要有以下几个方面：一是稽查人员在对企业进行稽查时，往往重视对企业财务方面的检查，而忽略了对企业领购、开具和取得发票方面的检查，上述税案中某洗煤公司取得30份连号大额专用发票，在年度稽查时稽查人员没有对此提出任何异议；二是县局办税大厅内“金税工程”的发票比对认证操作人员在进行抵扣联认证时，完全依赖电脑，操作人员只是机械操作，不去查看其中任何一张或多张连号大额发票；三是在工作考核中没有硬性规定要发出多少协查函，经办人员总认为多一事不如少一事。要彻底改变这种观点，我们要从制度上进行规范，培养良好的稽查习惯，把增值税中起链条作用的专用发票再看重一点，特别是发现有外省、市的由贸易公司等商贸企业开出的发票更要睁大眼睛三看：一看金额大小；二看是否连号；三看开票企业性质。只要我们每一位税干，在对待增值税专用发票上人脑和电脑相结合，协查工作会越来越发挥出更大的作用。（此文在系统内已经刊发）

医保局协助调查函范文 第八篇

《医疗保障基金监管飞行检查规程》第二条规定，飞行检查是指国家医疗保障局对全国范围内定点医药机构和医保经办机构及工作人员、参保人员等党委和个人涉及医疗保障基金使用行为开展的不预先告知的监督检查。

飞行检查组实行组长负责制，组长由国家医保局基金监管司指定。检查组成员由医保执法人员或相关部门人员、受委托的专家及第三方机构人员等组成。参加飞行检查的人员应签署《飞行检查工作人员保密承诺书》，承诺对飞行检查过程中获知的信息保密。

以下为飞行检查全过程的流程图。

×××医疗保障局

飞行检查保密信息，指检查人员在飞行检查过程中获取的涉及举报人、医保数据、被检查人等所有有形、无形的信息及资料。

本人作为飞行检查工作人员，已被告知并了解飞行检查相关保密制度，承诺对飞行检查过程中获知的信息保密。本人郑重承诺：

一、严格遵守国家、医疗保障部门及飞行检查有关涉密规定和纪律要求。

二、不以任何方式泄露飞行检查相关情况、举报人信息及被检查人的商业秘密。

三、不违规留存飞行检查相关工作记录、国家秘密载体，不违规存储、复制国家秘密信息。

四、不得擅自发表涉及未公开的飞行检查相关工作内容。

违反上述承诺，自愿承担党纪、政纪责任和法律后果。

所在单位： 承诺人签名：

年 月 日

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）《飞行检查工作人员保密承诺书》用于医疗保障部门飞行检查工作人员对飞行检查过程中获知的信息保密的书面承诺。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称。

（二）有飞行检查工作人员承诺的内容。

（三）有承诺人所在单位的名称。

（四）有承诺人的签名，捺指印，并注明日期。

×××医疗保障局

医保飞检字〔20××〕第 号

医保局协助调查函范文 第九篇

医保当罚字〔20××〕第 号

当事人（姓名或名称）：

主体资格证件名称及号码：

住所或住址：

（单位）法定代表人（主要负责人）：

执法人员： 执法证号：

执法人员： 执法证号：

经查：你（单位）于年月日时，在 （违法地点）

因 （行为方式） 的行为，违反了 （法律依据名称条款） 的规定，事实确凿。本机关执法人员当场向你（单位）告知了违法事实、依据、处罚内容和依法享有的权利，□并听取了你（单位）的陈述和申辩（□对此，你（单位）未作陈述和申辩）。

现依据 （法律依据名称条款） ，我机关决定对你（单位）处以下行政处罚：

□警告

□罚款人民币元整（大写）。￥：。

罚款按下列方式缴纳：

□符合《行政处罚法》第四十七条规定的情形，当场收缴。

□自即日起十五日内将罚款交到收款银行：，

户名： 账号： 。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向医疗保障局或者人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向

人民法院提起行政诉讼。当事人对本决定不服申请复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。

×××医疗保障局

（公章）

年 月 日

处罚地点：

当事人（签字或盖章）： 年月日

执法人员签名：年月日

执法人员签名：年月日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书。

（二）适用于对违法事实确凿、情节轻微并有法定依据，对公民处以50元以下、对法人或者其他组织处以1000元以下罚款或者警告的行政处罚，当场作出行政处罚决定。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）当事人为法人或者其他组织的，填写名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人（负责人）姓名和职务；当事人为个人的，注明姓名、身份证号码、住址。

（三）有违法行为信息，如时间、地点、行为、情节、动机、后果等。

（四）有听取当事人陈述、申辩的情况。听取了陈述、申辩的，应勾选“并听取了你（单位）的陈述和申辩”当事人放弃陈述、申辩的，应勾选“对此，你（单位）未作陈述和申辩”。

（五）有行政处罚的依据，应写明相关法律、法规、规章的全称及条款序号；有行政处罚的具体内容、种类和幅度信息。根据行政处罚的具体内容，勾选“警告”和/或“罚款”。

（六）有罚款的履行方式和期限信息。当场收缴的，应勾选“当场收缴”。非当场收缴的，应勾选另一种履行方式。

（七）有医疗保障部门公章、作出决定的日期。

三、注意事项

（一）根据《行政处罚法》第三十三条，《当场行政处罚决定书》仅适用于违法事实确凿并有法定依据，对公民处以五十元以下、对法人或者其他组织处以一千元以下罚款或者警告的行政处罚案件。

（二）《行政处罚法》第三十四条规定，当场行政处罚决定书应当当场交付当事人。当场行政处罚决定书应当载明当事人的违法行为、行政处罚依据、罚款数额、时间、地点以及行政机关名称，并由执法人员签名或者盖章。执法人员当场作出的行政处罚决定，必须报所属行政机关备案。

（三）适用简易程序当场查处违法行为的，执法人员应当当场调查违法事实，制作现场笔录，询问笔录，收集必要的证据，不能因简易程序案件案情简单，而在没有取得违法证据的情况下对当事人作出处罚。

（四）根据《行政处罚法》第四十七条，当场作出行政处罚决定，有下列情形之一的，执法人员可以当场收缴罚款:（1）依法给予二十元以下的罚款的；（2）不当场收缴事后难以执行的。据此，在医疗保障行政执法领域中，常见的当场收缴罚款的情形可能是，不当场收缴事后难以执行的情形。

四、参考文书

环境行政执法文书填写说明

×××医疗保障局

医保移字〔20××〕第 号

一案/违法线索，在调查中发现，根据规定，现将该案/违法线索移送你单位处理。

特此移送。案件查处结果请及时函告本机关。

附件：证据材料

联系人：

医保局协助调查函范文 第十篇

飞行检查组到达检查现场后，检查人员应当出具相关证件和《飞行检查通知书》，通报检查要求和被检查单位的权利和义务。

飞行检查人员应当依照法律法规及被检查地区管理规定，取得被检查单位负责人对本单位提供资料（含数据资料）真实性和完整性的书面承诺，即《被检查单位承诺书》。

根据检查工作需要，飞行检查组可采取数据筛查与现场检查的办法。飞行检查组对被检查地区医保数据进行接收、提取、核查、确认、汇总时，应制作《数据接收提取核查确认汇总表》。飞行检查小组成员根据数据筛查中发现的问题，调取相关材料对前期筛查数据疑点进行验证。飞行检查人员依法向被检查单位调取相关资料时，应出具《调取证据材料通知书》（在第二部分中已提供该文书样式）。

飞行检查人员根据实施方案确定的检查事项，均应编制《飞行检查工作底稿》，真实、完整记录飞行检查实施的主要步骤和方法、获取的相关证据，以及得出的飞行检查结论等。

飞行检查期间工作会议主要包括飞行检查进点会、工作例会、重大事项讨论会、检查小结会议和检查结论反馈会。飞行检查组会议讨论事项应当做好《会议记录》，会议记录由记录人和飞行检查组组长签字确认，并作为重要事项记录归入飞行检查档案。

×××医疗保障局

医保飞检通字〔20××〕第 号

根据《社会保险法》、《xxx办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》（国办发〔2015〕58号）和《医疗保障基金监管飞行检查规程》等有关法律法规，抽取你单位为此次检查对象，兹指派下列人员组成飞行检查组于年月日，对你单位进行检查，检查期间暂定为，

检查范围和内容主要是

请你单位及有关人员按照检查组要求，明确检查现场负责人，及时提供必要的工作场所和真实、有效的文件、记录、票据、凭证、电子数据、档案等相关材料，如实回答检查组的询问，配合检查工作。

检查组组长及其执法证号：

检查组成员及其执法证号： 、

联系人：

医保局协助调查函范文 第十一篇

什么是协查函

什么是协查函

由司法机关部门根据调查需要向其他单位发函请其协助调查叫协查函;即一般为两个不同地的部门之间，或者上级部门对下级部门之间的函件，要求对方予以协助调查，并有正规回复的公文。

协查函特点

协查函属应用文范畴里的函件类。它的特点是，发过去，还要传回来。目前最常见的传输方式是传真机，次之为邮政快件，很少用的是电子邮件(此方式随着政务电子化和科技水平的不断提高一定会得到普遍的接受和应用)。另外一个方式是电话查询，它属于紧急情况下的特殊手段，没有文书保障，但有信息保障。

协查函包含内容

从格式上讲，由标题、称谓、协查事项，回复时间，回复方式，落款单位，落款时间。从用词上看，向上级部门或同级部门去函的'，要使用敬语，俗称外交语言。向下级部门去函的，采用正常语言即为可。风格要求，文字简洁明了，内容平实清楚，无异义。

协查函范文

协助调查函

×复函字[200 ]第×号

(协助调查机关)：

我机关受理的一件行政复议案件，涉及部分情况需要核实。为此，特请你单位协助调查以下情况：

(需要调查的内容)。

并请将调查结果函告(复议机关)。

联 系 人：

联系地址：

邮政编码：

医保局协助调查函范文 第十二篇

案件承办机构将拟作出的行政处理决定报本机关负责人批准，并告知当事人。一般行政处罚决定应当由行政机关主要负责人或者分管负责人批准。重大行政处罚决定应当由行政机关负责人集体讨论决定，集体讨论应制作《案件集体讨论记录》。医疗保障行政部门实施的重大行政处罚决定主要是较大数额罚款。对于有重大社会影响或涉及重大安全问题的案件，调查处理意见与审核意见有重大分歧的案件，以及其他医疗保障行政部门负责人认为应当集体讨论的案件，也可由行政机关负责人集体讨论决定。

行政处罚决定的事先告知，应当使用《行政处罚事先告知书》，告知的内容包括决定的事实、理由及依据，以及当事人依法享有的权利。行政机关必须充分听取当事人的陈述、申辩意见，并制作《陈述、申辩笔录》。对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，行政机关应当采纳，不予采纳的，应当说明理由。行政机关不得因当事人申辩而加重处罚。对陈述、申辩意见的复核结果应使用《案件处理审批表》报本机关负责人审批。

行政机关作出较大数额罚款等重大行政处罚决定之前，应当告知当事人有要求举行听证的权利；当事人要求听证的，行政机关应当组织听证。决定举行听证会后，应使用《听证通知书》通知当事人听证会的时间、地点、权利和注意事项。举行听证会时应采用录音、录像或者照相等方式进行音像记录，并制作《听证笔录》。听证主持人应当自听证会结束之日起10日内，根据《听证笔录》制作《听证报告》，并将《听证笔录》和《听证报告》一并报本行政机关负责人。听证报告应当载明听证会的基本情况以及听证主持人的处理意见或者建议。当事人逾期不申请听证的，则直接进入下一阶段。

×××医疗保障局

案件名称：

讨论时间：年月日时分至时分

讨论地点：

主持人：

记录人：

参加人员：

案件调查人员汇报案件情况及拟处理意见：

主持人签名： 年 月 日

记录人签名： 年 月 日

参加人员签名： 年 月 日

第 页 共 页

续页/尾页

讨论记录：

结论意见:

主持人签名： 年 月 日

记录人签名： 年 月 日

参加人员签名： 年 月 日

第 页 共 页

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）适用于医疗保障部门在对情节复杂或重大违法行为拟给予较重的行政处罚之前，行政机关对案件进行集体讨论时，用于记录集体讨论的情况的内部文书。

二、文书内容

（一）有案件名称、案号和讨论的时间、地点。

（二）有主持人、记录人、参加人员的姓名及职务。

（三）有集体讨论的原因，写明集体讨论的案件反映的主要问题。

（四）有案件调查人员汇报案件情况及采集的主要证据，如违法行为发生的时间、地点、情节、后果等；案件涉及的法律、法规、规章等；拟处理意见和理由。

（五）有陈述、申辩（听证）的情况。其中，举行听证的案件，应当勾选听证，可由听证主持人汇报听证情况。

（六）有参加讨论人员的主要意见和理由。

（七）有讨论的过程记录。

（八）有结论性意见。

（九）有参加人员签名。

（十）记录人应当客观、忠实、完整地记录案件讨论的过程，并应明确写明讨论过程中各有关部门的重要意见，以及讨论得出的结论性意见。如果结论性意见与经办人的拟处理意见不同，还应说明理由。在讨论结束后，参加人应当在核对记录内容后签名。

（十一）有主持人、记录人、参加人员的逐页签名，并注明日期。

三、注意事项

（一）笔录字迹要端正，保证可以正常阅读，笔录不得随意空行，空白处注明“以下空白”或者划有下划线。

（二）笔录必须当场制作，不得事后补记、增删。当场有修改的，由记录人在修改处签名或捺指印。

（四）对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚的，行政机关的负责人应当集体讨论决定。

（五）讨论内容应当针对案件事实是否调查清楚，证据是否确凿、充分，定性是否准确，当事人是否具备主体资格，应处理的单位和个人是否遗漏，适用法律法规是否正确，自由裁量是否得当，办案程序是否合法等。

（六）讨论记录应当详细记载讨论过程中每个人发言的主要内容。

（七）针对讨论的问题应当有结论性意见。

×××医疗保障局

医保罚告字〔20××〕第 号

（当事人姓名或者名称） ：

年月日，本机关对你（单位）涉嫌的行为予以立案调查。现查明，你（单位）（简述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）

本机关认为，你（单位）的上述行为违反了 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定，具体有（列举证据形式，阐述证据所要证明的内容）

等证据为凭。

鉴于 （裁量理由） ，现根据 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定，本机关责令你（单位）改正上述违法行为，并拟对你（单位）做出如下行政处罚：

根据《行政处罚法》第三十二条的规定，你（单位）有权进行陈述和申辩，未提出陈述申辩意见的，视为放弃此权利。

□根据《行政处罚法》第四十二条的规定，对上述拟作出的

，你（单位）有要求举行听证的权利。你（单位）如果要求听证，可以在收到本告知书之日起3日内向本机关提出举行听证的要求。逾期未提出听证申请的，视为放弃听证权利，本机关将依法作出行政处罚决定。

医保局协助调查函范文 第十三篇

1. 行政检查

医疗保障行政机关在日常监督检查中，发现本机关无权管辖的案件线索，或者涉嫌犯罪的案件线索，也应使用《案件移送函》或《涉嫌犯罪案件移送函》将案件线索移送至有管辖权的机关。

根据《社会保险法》第七十九条，医疗保障行政部门在对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况监督检查中发现存在问题的，应当使用《行政指导建议书》提出整改建议；医疗保障行政部门有权对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金的行为予以制止，并向被检查人出具《行政处理决定书》责令改正违法行为，并告知其寻求救济的途径。

根据《社会保险法》第八十九条，医疗保障行政部门在日常监督检查中发现医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，应作出《行政处理决定书》，责令其改正违法行为：（1）未履行医疗保险法定职责的；（2）未将医疗保险基金存入财政专户的；（3）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；（4）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；（5）有违反医疗保险法律、法规的其他行为的。

2. 行政处罚

重大行政处罚决定作出前需经法制审核。医疗保障行政部门实施的重大行政处罚决定主要是较大数额罚款和解除协议。案件承办机构应当将《法制审核意见表》、《调查终结报告》和案件材料一并提交至法制机构。法制机构审核内容包括：是否具有管辖权、违法主体认定是否清楚、办案程序是否合法、案件事实是否清楚、证据是否充分、适用依据是否正确、处理建议是否适当、违法行为是否涉嫌犯罪需要按规定移送。法制机构应提出审核意见，将《法制审核意见表》和相关材料一并交还办案机构。案件承办机构在收到《法制审核意见表》之后，将拟作出的行政处罚决定报本机关负责人批准。

医疗保障行政机关根据不同情况，分别作出如下处理决定：经调查证实确有应受行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出《行政处理决定书》，在责令改正违法行为同时给予行政处罚的，应载明责令改正违法行为的内容；违法行为轻微，依法可以不予行政处罚的，作出《不予行政处罚决定书》。

在《行政处理决定书》的内容中，除了行政处罚和责令改正违法行为之外，还可能涉及追回医保基金。例如，对于医疗保险服务机构骗取医保基金支出的情形，根据《社会保险法》第八十七条，医保部门在《行政处理决定书》中，应说明应退回的医疗保险金的金额，以及对欺诈骗保的当事人作出行政处罚的依据和罚款的具体金额。

常见的违法情形及对应的行政处理决定书内容如下表所示：

违法情形

文书内容

法律依据

欺诈骗保

退回骗取的保险金，罚款

《社会保险法》第八十七条、第八十八条

隐匿、转移、侵占、挪用或违规投资运营的

追回医保基金，有违法所得的，没收违法所得

《社会保险法》第九十一条

用人单位不办理医保登记

责令改正，逾期不改正者罚款

《社会保险法》第八十四条

经办机构及工作人员违法

责令改正

《社会保险法》第八十九条

医疗保障行政机关在行政处罚案件调查中，发现本机关无权管辖的违法行为，应制作《案件移送函》，将案件卷宗和相关材料一并移送至有管辖权的行政机关。违法行为已构成犯罪的，移送至公安机关。行政机关向公安机关移送涉嫌犯罪案件时，应当将《涉嫌犯罪案件移送函》及有关材料目录抄送同级人民检察院和政府法制工作部门备案。

×××医疗保障局

案件处理呈报书

当事人基本情况

法定代表人

所在单位

单位地址

家庭住址

医保局协助调查函范文 第十四篇

xXX年xx月xx日上午九点左右，位于XX市河北区xx道的新开河水厂宿舍楼x号楼x栋xxx室发生一起盗窃案。犯罪分子踹开房门上亮进入室内，盗窃国库券xxx元。同日上午，该院x号楼x栋xxx号新开河水厂职工李X(女，xx岁)在家被杀， 韩XX中午下班回家发现厅内东西很乱，李X死在厨房内，身上多处伤痕，衣服不整，室内多出被翻动，财物损失不详。

现根据初步调查情况，呈请对李X被杀一案立案侦查，理由如下：

xx月xx日，得到北站个体出租汽车司机魏XX报告，xx月xx日下午x时xx分，有一男青年租车。在车上，该青年向司机透露了杀人准备外逃，形迹可疑。经司机指认，青年家住连云里xx栋xxx号，并认出照片上的李XX与那青年相像。又经传讯李XX之母王XX,证实李XX捅了人，并将其子李XX送往北京，后李逃往广州。因此确定李XX有作案的重大嫌疑。

根据以上案情，以及《刑法》第xxx条和第xxx条之规定，李XX符合故意杀人和盗窃罪的条件。 根据，《刑事诉讼法》第八十条之规定，此案符合立案条件拟立为重大刑事案件立案侦查。

以上报告妥否，请批示。

xx道派出所

xxxx年xx月xx日

医保局协助调查函范文 第十五篇

1. 文书的排版

文书制作应当合法规范、客观全面、及时准确，符合相关要求，尽可能使用计算机制作。采用计算机制作的，制作、打印文书时，参照《党政机关公文格式》。为使文书排版精简、美观，制发文书时也可根据具体情况适当调整字号、行距。

表格及填充式文书尽量一页排完。落款需加盖公章的文书，公章与正文尽可能同处一页；文书页数在2页或2页以上的，需标注页码。

2. 文书的文号

文书的文号“医保号”应当按照以下要求填写：“医保”处填写制作法律文书的医疗保障行政机关代字；“〔20××〕”处填写年度；“第 号”处填写该文书的顺序编号。

3. 文书的填写

文书可以直接电脑打印或手工填写。手填的，应当使用黑色水笔、钢笔和能够长期保持字迹的墨水，做到字迹清楚、文字规范、文面整洁。文书设定的栏目，应当逐项填写，空项用“/”斜杠处理；摘要填写的，应当简明、准确；有选择项的应当根据需要勾选，文书中“□”表示其内容供选择，在选定的“□”中打“√”，选择“其他”的，还应当在随后的横线处填写具体内容。文书样式中的“/”表示制作文书时应在其前后内容中进行选择，同时删去其他选项。

文书中的记录内容应当具体详细，涉及案件关键事实和重要线索的，应当尽量记录原话。记录中应当避免使用推测性词句，防止发生词句歧义。描述方位、状态的记录，应当依次有序、准确清楚。

填写法律依据时应当写明所依据的法律、法规和规章的全称，并具体到条、款、项。

文书中的法律救济途径告知部分应当在相应的横线处写明当事人申请行政复议的具体行政复议机关名称或者提起行政诉讼的具体人民法院名称以及申请行政复议或者提起行政诉讼的期限。

4. 确认、签名和加盖印章

文书主要可分为“填充式”文书和“文字叙述式”文书。涉及“文字叙述式”记录的文书，应当场交有关当事人审阅或者直接向当事人宣读，并由当事人逐页签字确认。当事人认为记录有遗漏或者有差错的，应当提出补充和修改意见，并在改动处用指纹或印鉴覆盖，当事人认为内容真实无误的，应在笔录上注明“笔录上述内容已阅，记录与我说的相符”或者“以上笔录记载与本人口述无误”等意思的语句，并签名、注明日期。

需要当事人签名确认的文书应当由其本人签名，不能签名的，可以捺指印；属于单位的，由法定代表人、主要负责人或者其授权的人签名，或者加盖单位印章。

文书内容不得涂改，必须更正的，应当由当事人签名或捺指印确认，或者重新制作。

文书末尾应当按照要求写明出具文书的医疗保障行政执法机关名称，并加盖该机关的公章。

5. 清单

各种清单中“编号”栏，一律使用阿拉伯数字填写，按材料、物品的排列顺序从“1”开始逐次填写；“名称”栏填写材料、物品的名称；“数量”栏填写材料、物品的数量，使用阿拉伯数字填写；“规格”栏填写材料、物品的具体规格；“型号”栏填写材料、物品的具体型号；“备注”栏可另外填写材料、物品的品牌、颜色、新旧等特点。表格多余部分应当用“/”斜杠划掉。

医保局协助调查函范文 第十六篇

_____公刑字第____号

20xx年10月27日上午九点左右，位于XX市河北区建昌道的新开河水厂宿舍楼1号楼6栋501室发生一起盗窃案。犯罪分子踹开房门上亮进入室内，盗窃国库券700元。同日上午，该院2号楼2栋501号新开河水厂职工李X(女，26岁)在家被杀， 韩XX中午下班回家发现厅内东西很乱，李X死在厨房内，身上多处伤痕，衣服不整，室内多出被翻动，财物损失不详。

现根据初步调查情况，呈请对李X被杀一案立案侦查，理由如下：

10月30日，得到北站个体出租汽车司机魏XX报告，10月27日下午5时40分，有一男青年租车。在车上，该青年向司机透露了杀人准备外逃，形迹可疑。经司机指认，青年家住连云里19栋303号，并认出照片上的李XX与那青年相像。又经传讯李XX之母王XX,证实李XX捅了人，并将其子李XX送往北京，后李逃往广州。因此确定李XX有作案的重大嫌疑。

根据以上案情，以及《刑法》第232条和第264条之规定，李XX符合故意杀人和盗窃罪的条件。 根据，《刑事诉讼法》第八十条之规定，此案符合立案条件拟立为重大刑事案件立案侦查。

以上报告妥否，请批示。

xx道派出所

20xx年10月30日