医疗保险制度范文 第一篇

为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

一、门诊管理

1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。

2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。

3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。

二、住院管理

1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。

2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。

3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除

急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。

4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称替代收费。

5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。

6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。

三、卫生材料审批管理

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。

2、审批流程：

（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。

（2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。

（3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。

（4）分管负责人审核并签署是否采购意见。

（5）分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

四、转院转诊管理

因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审批单，请上一级医生签字（属科主任者应本人签名），医保部门审批同意后转院。

五、医疗费用管理

1、严格执行基本医疗保险药品目录规定，医疗保险诊疗项目管理规定，医疗保险服务设施管理。

2、属自理、自费项目的按相关管理规定严格执行。

3、当发现下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予以相应的经济处罚。

（1）诊治、记帐不校验证历本（卡）或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的，违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。

（2）病历记载不清楚，不完整，与发生费用不符的。

（3）擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的。

（4）采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列入基本医疗保险基金支付范围的。

六、用药管理

1、参保人员就医用药范围，按新疆维吾尔自治区劳动和社会保障厅颁发的《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录（20xx版）》执行。参保人员使用《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录》中的药品所发生的费用属乙类目录的，应先由参保人员自理5%（个别药品需自理10%～30%），再按基本医疗保险有关规定支付。

使用中药饮片所发生的费用，除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品（包括单味和复方）外，均按基本医疗保险的规定支付。根据病情中西药处方量门诊急性病不超过3天量；慢性病不超过15天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症不超过一个月量，住院患者出院带药，医保不超过一个月量。

2、对控制使用的药品，按《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。诊治医师签署意见，医保办审批盖章后方可进入医保支付范围使用。

3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属，经病人或家属同意并签字后，按自费处理，未经同意而超范围费用由开单医师负责。

七、诊疗项目和医疗服务设施管理

参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等，均按照贵州省劳动和社会保障厅公布的《新疆维吾尔自治区基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的项目，应首先征得参保人员或

家属的同意（病人或家属签署自费医疗项目知情同意书），未经同意的而超过基本医疗保险支付范围的由开单医师负责。

八、医保信息维护管理

1、医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查圈存转发和上传下载的程序是否正常，如死机要进行程序重启动。上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

4、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。

九、处罚规定

医保办定期和不定期开展现场督查，发现医师未经校验患者身份，发现医保证历本、卡与患者本人不符的，视情节扣责任人50-200元；默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的，发现一次扣责任人500～1000元(最多可为该费的十倍及以上)。

医疗保险制度范文 第二篇

医疗保险管理处工作制度(医院)

一、认真贯彻执行国家关于社会医疗保险工作的各项方针政策和法规,建立健全各项规章制度。

二、在院长的领导下,负责省、市、区、县医保、合作医疗保险、其他医保及本院职工补充医疗保险的管理工作。

三、自觉遵守院内各项规章制度,服从领导,积极响应医院“三好一满意”活动的各项要求,坚持以患者为中心、以质量为核心、以医德为准则的宗旨,热情文明为病人服务。

四、根据医保相关部门的政策法规要求,制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度,并按医保政策的变化适时调整相关规定。

五、负责与各级医保管理部门建立良好的协作关系,接受其监督检查和指导,对检查情况及时反馈和总结,对发现的问题督导科室积极纠正。

六、负责与选择我院为定点医疗服务机构的各级医保部门、协作单位洽谈并签定医疗服务协议。

七、结合医院质量控制要求,指导临床科室做好医保患者医疗费用的监督审核管理,定期检查相关政策的落实和执行情况。

八、加强医保患者住院费用的管理,及时向医保管理部门申报患者住院费用,对拨回的款项认真核对,建立台账,分析费用超支原因,督促、协调与相关科室的工作。

九、负责医保患者在住院期间特种治疗、特种检查、贵重药品、转院、外出检查、外购药品等审批工作。

十、定期核查住院患者资料,认真核实医保患者身份,确保无“冒名顶替”、“挂床住院”现象的发生,杜绝将医保不支付病种纳入统筹支付范畴。严格执行医保患者出入院标准,杜绝分解住院,使返院率符合医保规定。

十一、制定各临床科室医保工作的考核指标,每月对临床科室医保患者的住院费用进行统计分析,发现问题,及时督促科室整改。

十二、负责抽调专家定期对各临床科室参保患者的终末病历进行评审,以评促改,确保各临床科室做到“合理检查”、“合理用药”、“合理治疗”。

十三、负责宣传医疗保险政策,解释有关规定,积极促进医疗保险工作的发展。

十四、热情接待参保患者的咨询、投诉,保证每起投诉有回复、有处理,建立医、保、患三者和谐满意的沟通桥梁。

十五、积极主动、热情灵活地协调处理各种医保工作中的其它问题,积极参加医院的各种会议和活动,努力完成医院领导安排的其它工作。

医疗保险制度范文 第三篇

1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会xxx门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。

2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。

8、基本医疗保险药品销售管理规定：

（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。

（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。

（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。

①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，对有限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；

②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。

（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守xxx和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

医疗保险制度范文 第四篇

第五医院医疗保险管理制度

1、为了做好赣州市医疗保险(指赣州市城镇职工、章贡区职工、城镇居民医疗保险)管理工作,成立医院医保管理小组和核查小组(名单如下),具体负责医保相关工作。

管理小组

组长:z

副组长:z

成员:z

核查小组

组长:z

副组长:z

成员:z

2、医务人员要自觉遵守医保的各项规定,坚持'以病人为中心'的服务理念,热心为参保人员服务,严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,不断提高医疗服务质量。

3、务必严格掌握住院指征、出院指征,严禁'挂床住院'、'请假住院'、'住家庭病床'。违者将按照医保管理规定追究相关人员责任。

4、医保患者在办理住院手续时,门诊医师、收费处人员、住院部各科室医务人员应告知患者或家属及时(最迟在三天内)将本人医保证、ic卡交出入院处,同时门诊医师、收费处人员、住院部各科室医务人员应认真核对医保证上的相片与其本人是否相符,避免冒名顶替住院现象的发生。违反告知义务所产生后果由相关责任人承担并扣罚金100元。

5、在未确认新入院的病人是属哪一类人员的情况下,医师用药时就应该选择既是医保药品目录范围内的,又是新农合药品目录范围内的药品。今后对待新入院的医保参保人员,在其办理医保住院手续之前,如果医师使用了非医保的药品或医用材料,该药品或医用材料的费用由责任医师承担100%;在其办理医保住院手续之后,医师在未填好《医保自费项目告知签字记录单》的条件下使用了非医保的药品或医用材料,由责任医师承担100%相关费用。

6、医院门诊收费室设立专门的医疗保险结算窗口,窗口上有明显的标识,配备专职工作人员,负责患者出院时医药费用的结算和核报。

7、严禁把交通肇事、孕妇生育、计划生育、公(工)伤、酗酒、打架斗殴、自杀自残、吸毒、性病、违法犯罪行为等所发生的医疗费用纳入医保补偿范围。

8、医保病人住院管理实行科主任负责制,科主任应认真审查病历及各项诊疗措施,及时纠正漏错及违规行为,确保病人检查治疗、用药与病情一致。

9、合理检查合理用药:①严格按病情需要进行检查,单项检查、治疗或医用材料≥260元的项目;超过两次反复做大型检查(ct、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等)项目应经科主任同意,医务科审核,报院领导批准,由病人或家属同意并签字后方可执行。②严格控制病人住院期间的院外检查及购药,如病情需要,应经科主任同意,医务科审核,并书面申请报院领导批准后执行,紧急情况下可电话请示执行,之后补办手续。③病情所需新、贵、特药品的使用,必须经科主任签字同意,医务科审核,报院领导批准后执行。④如病情需要使用医保目录外药品或医用材料或检查治疗项目;大型检查(ct、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等)和单药或治疗费用日均超过150元项目,需经科主任批准,由病人或家属同意并签字后执行。⑤认真遵守《抗菌药物临床应用指导原则》,合理使用抗菌药物。⑥病人出院带药量普通病7日量,针剂不得带出。⑦使用多种抗生素、多种生物制品的,多次、反复做大型检查的,都必须在病程记录上写明理由。严禁'开搭车药品'、'开搭车检查',严禁无医嘱用药或检查,做到医嘱单、检查报告单、费用清单(简称:'三单')相符,违者将追究相关人员责任。

10、财务科配备专人负责医保、住院病人的医疗信息统计与管理工作,每月上报一次医保住院病人信息报表,为领导决策提供依据。

11、医务科派专人(皮宏)对住院医保病人的诊疗情况每周进行一次督查,每月进行一次通报。

12、市职工医疗保险医疗费用标准

①参保人员基本医疗保险统筹基金支付以外的个人现金支付占医疗总费用的比例,在一个年度内总量控制在30%以内。

②参保人员基本医疗保险'三个目录'(指赣州市城镇职工基本医疗保险规定的《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施范围和支付标准》)以外的自费医疗费用支付占医疗总费用的比例,在一个年度内控制在15%以内。

③基本医疗保险药品目录以外的药品费用占用药总费用的比例控制在15%以内。

④药品费占医疗总费用的比例控制在60%以内。

⑤参保人员统筹基金定额2010年标准综合类住院人次30人,人均次定额标准2600元;肺病住院人次140人,人均次定额标准5500元;肝病重症住院人次10人,人均次定额标准35000元;肝病普通住院人次50人,人均次定额标准5000元。各病人住院总费用由科主任和经管医师负责把握及根据病情进行合理调控。

13、章贡区职工、章贡区城镇居民医疗保险医疗费用标准

①参保人员基本医疗保险统筹基金支付以外的个人现金支付占医疗总费用的比例,在本年度内职工医保总量控制在30%以内,居民医保总量控制在60%以内;

②参保人员基本医疗保险'三个目录'以外的自费医疗费用支付占医疗总费用的比例,在本年度内控制在15%以内;

③基本医疗保险药品目录以外的药品费用占用药总费用的比例控制在15%以内;

④药品费占医疗总费用的比例控制在60%以内。

⑤参保人员统筹基金定额标准专科病种城镇职工参保人员年核定年度住院人次标准为60人次,医疗费用人均统筹基金定额标准为4000元/人次,年度定额为240000元;专科病种城镇居民参保人员年核定年度住院人次标准为50人次,医疗费用人均统筹基金定额标准为2000元/人次,年度定额为100000元;综合病种城镇职工参保人员年核定年度住院人次标准为40人次,医疗费用人均统筹基金定额标准为2800元/人次,年度定额为112000元;综合病种城镇居民参保人员年核定年度住院人次标准为50人次,医疗费用人均统筹基金定额标准为1250元/人次,年度定额为62500元。各病人住院总费用由科主任和经管医师负责把握及根据病情进行合理调控。

14、医保患者如需转院,必须遵守医保患者转院管理规定,由各级部门严格审批。

15、门诊用药:按照急性疾病不超过3天药量,慢性疾病不超过7天药量,最长不超过4周药量的原则给药。

16、医保《药品目录》内西药备药率要在75%以上,中成药备药率在50%以上。

17、居民医保的每次门诊费用或者每次住院费用必须由我院收费人员及时填写到医保证上的'医药费用记录'栏中。

18、医保慢性病门诊(肺结核、慢性活动性肝炎、艾滋病)必须按慢性病相关要求执行,每年门诊统筹基金定额标准为肺结核病1000元、慢性活动性肝炎3000元、艾滋病3000元,如年度超出统筹基金定额标准

,超出部分由经管医师承担50%费用;医保慢性病门诊开具的药物必须为医保局认定的慢性病用药目录范围;医保慢性病门诊办理流程:医师在门诊进行相关检查,按诊断标准作出诊断,对符合条件病人到挂号室领取医保慢性病门诊审核表,经治医师填好表(要注明是赣州市职工医保还是章贡区职工医保或城镇居民医保)后将审核表肺结核病交曾忠主任、慢性活动性肝炎交周观林副主任、艾滋病交朱大庆医师,慢性病审定小组于每月20日左右进行审定后交医保局审核。

医疗保险制度范文 第五篇

一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，ic卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。

二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。

三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。

四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。

五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。

六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院患者在《门诊手册》中记录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。

医疗保险制度范文 第六篇

（一）、门诊各专业科室的行政管理权归属门诊部，节假日由门诊部统一安排各专业科室的值班分派，值班人员由各科主任按照门诊部要求人数安排，门诊部负责监督考核。

（二）、各专业科室主任要认真安排好节假日，门诊值班人员、节假日门诊值班医师不准兼顾病房值班，“五一”、“国庆”、“春节”，在放假前三天，值班人员名单报门诊部。

（三）、各科根据专业特点，建立必要的规章制度，各种治疗常规以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报告工作。

（四）、节假日门诊值班人员保证按时上下班、上班时间坚守工作岗位，不准擅离职守，不准缺岗，不准以病房有重病手术为理由离岗，不准实习进修医师代替值班，有特殊事宜确需离开岗位时，必须报告总值班并通知挂号人员。

（五）、为确保节假日诊疗质量、所有科室在节假日必须安排副高以上人员值班（挂专家号）。

（六）、节假日值班人员在各自工作岗位上都要神情专注尽职尽责做好自己的本职工作，严格按照医疗操作规程处理的`每个门诊就诊病人。

（七）、严格执行全员全岗优质服务规范，保持良好窗口服务形象的连贯性，节假日期间要关心体贴病员、态度和蔼、有礼貌、有耐心解答问题，尽量简化手续，有计划安排病员就诊。

（八）、做好节假日巡视督查，由门诊部组织人员进行巡视检查，检查结果每季度报一次与考核挂钩。

医疗保险制度范文 第七篇

1.在主任的领导下负责医疗保险管理工作，熟知基本医疗保险的政策法规。

2.负责组织有关人员进行基本医疗保险有关政策规定的学习培训，认真做好基本医疗保险人员的医疗服务。

3.对医生提出的问题进行耐心解答，并进行业务指导，使之符合医保政策。对不执行医保规定造成呆账的科室(站)或个人有权向主管领导报告，并进行相应处理。

4.负责医保人员的出院明细单按照规定及项目进行单极板输入、分割，正确核算出个人负担的费用。

5.负责医保人员住院结算工作中的咨询,协助住院处对单极板结算费用的审批，发现问题及时解决，保证医保费用的正确结算。

6.每月结算后及时与各区县医保中心进行账务结算，发现问题主动与各区县医保办取得联系，保证顺利解决费用问题。

7.检查、督促住院处对住院超过三个月的病人,进行及时结账。

8.及时反馈各种信息，总结工作中的经验教训，当好领导的参谋助手。

9.完成领导交办的各项任务。

医疗保险制度范文 第八篇

一、医疗保险办公室职责

1、熟悉职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院管理工作。

2、负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系，及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。

3、负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工作。

4、配合医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好服务工作。

5、积极参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与信息。

6、负责医保管理办公室各项月报表工作。

二、就诊管理制度

1、公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。

2、设立医保挂号、结算专用窗口。

3、职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。

4、参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。

5、落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病员。

6、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院。

7、参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议规定的控制比例内。

三、诊疗项目管理制度

1、严格执行医保诊疗项目，不得将医保范围外的项目纳入医保支付。

2、使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。

四、用药管理制度

1、严格执行医保用药规定，基本医疗药品品种齐全，使用符合协议规定。

2、使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。

3、严格执行医政管理的有关规定，原则上不允许病人在住院期间外购治疗性药品和材料，如病人确实因病情需要外购治疗性药物或材料，必须经病人、科主任和分管院长同意并签字后方可实施，产生费用及时上报并计入住院总费用。

五、结算管理制度

1、严格执行省、市物价部门的.收费标准，不得擅立项目收费、分解医疗收费项目、提高医疗收费标准。

2、参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，使用定点医院统一发票医疗保险规章制度医疗保险规章制度。

3、认真做好补充医疗保险，不得随意降低标准或弄虚作假。

4、每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月对账单。

注：希望各科室认真执行，凡因违反此制度而导致的后果由责任科室承担。

医疗保险制度范文 第九篇

一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。

二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。

三、合格的病历装袋后按编号上架保管。

四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。

五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。

六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。

七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。

八、病案管理人员必须会使用灭火器材。

九、严守病案资料保密制度。

十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。

医疗保险制度范文 第十篇

改革的任务和原则

医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

覆盖范围和缴费办法

城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹(以下简称统筹地区)。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

建立基本医疗保险统筹基金和个人账户

要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。

统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

健全基本医疗保险基金的管理和监督机制

基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。

基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

加强医疗服务管理

要确定基本医疗保险的服务范围和标准。xxx会同xxx、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。

基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理。xxx会同xxx、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。国家药品监督管理局会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法。

各地要认真贯彻《中央、xxx关于卫生改革与发展的决定》(中发[1997]3号)精神，积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平;要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本;要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格;要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量;要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。xxx会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。国家经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。

妥善解决有关人员的医疗待遇

离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。

为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。

加强组织领导

医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革。各地要按照建立城镇职工基本医疗保险制度的任务、原则和要求，结合本地实际，精心组织实施，保证新旧制度的平稳过渡。

建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始启动，1999年底基本完成。各省、自治区、直辖市人民政府要按照本决定的要求，制定医疗保险制度改革的总体规划，报xxx备案。统筹地区要根据规划要求，制定基本医疗保险实施方案，报省、自治区、直辖市人民政府审批后执行。

xxx要加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题。财政、卫生、药品监督管理等有关部门要积极参与，密切配合，共同努力，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。

医疗保险制度范文 第十一篇

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制,是构成社会保险制度的一种比较进步的制度,也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

我国的医疗保险制度主要分为三种,一是适用于企业职工的劳保医疗制度,二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度,三是适用于农村居民的合作医疗制度。

第一章总则

第一条为保障城镇从业人员的基本医疗,合理利用医疗资源,根据国家的有关规定,结合本省实际,制定本条例。

第二条本省城镇下 列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险:

(一)企业及其从业人员;

(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;

(三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金,实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位,实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。

第二章基本医疗保险费征缴

第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳,从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定,但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%,低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分,不缴纳基本医疗保险费,也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内,必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时,应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内,按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额,由用人单位按月向征收机关申报,并由征收机关核定。

用人单位不按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的,由征收机关暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额;没有上月缴费数额的,征收机关按该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定其应当缴纳人数和金额。缴费单位补办申报手续并按规定数额缴纳基本医疗保险费后,由征收机关据实结算。

第十二条基本医疗保险费按月征缴,用人单位和从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分,由用人单位从其工资中代为扣缴。

基本医疗保险费不得减免。

第十三条缴纳基本医疗保险费的工资总额的构成,按国家有关规定计算。

用人单位缴纳的基本医疗保险费,按国家有关财务规定列支。

基本医疗保险费不计入个人当期的工资收入,免征个人所得税。

用人单位不得以为从业人员缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。

第十四条基本医疗保险缴费实行年检制度。凡未经征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续的用人单位,工商行政管理部门不予办理工商年检手续。

用人单位在办理营业执照注销手续时,工商行政管理部门应当先审核由社会保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。

第十五条从业人员退休后,本人不再缴纳基本医疗保险费,所在单位也不再为其缴纳基本医疗保险费。

第十六条用人单位依法破产、关闭以及因其他原因终止的,或改制减员达2/3以上的,其退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不足**年的,应当交纳基本医疗保险基金补偿金。基金补偿金按每名退休人员现年至75周岁的年数乘以同期退休人员平均基本医疗费的标准计算,从清算后变现的资产中一次性缴纳,确无能力缴纳的,其处理办法由省人民政府另行规定。国家另有规定的,从其规定。

第十七条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的,依照国家有关法律、法规的规定,清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。

用人单位合并、分立、转让时,由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。国家另有规定的,从其规定。

第十八条本条例实施前的医疗费欠帐,仍由原渠道解决。

第三章基本医疗保险基金管理

第十九条从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人帐户。

用人单位缴纳基本医疗保险费的25—35%用于建立退休人员和从业人员的个人帐户,具体分配办法由省人民政府按照顾年长者原则制定;所余资金用于建立统筹基金。

第二十条基本医疗保险基金实行收支两条线管理,纳入社会保险基金财政专户,专款专用,全部用于从业人员和退休人员的基本医疗,不得挪作他用。

第二十一条基本医疗保险基金的计息办法按国家有关规定执行,个人帐户和统筹基金应得利息分别计算和划入。

第二十二条个人帐户不得提取现金,不得透支,超支不补,节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时,其个人帐户的资金余额可以继承。

第二十三条用人单位不得违反本条例规定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。

第二十四条社会保险经办机构应当为从业人员和退休人员建立基本医疗保险档案,发给基本医疗保险证件。

第二十五条迁离本省或者在本省内流动的,个人帐户的资金余额可以转移使用;无法转移的,应当退还本人。

划入统筹基金的基本医疗保险费,归原统筹单位全体参保人员所有,不予转移,也不退还。

第二十六条基本医疗保险基金的年度预算、决算,应按国家和本省有关规定编制和审定。

第四章基本医疗保险待遇

第二十七条依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员,享受基本医疗保险待遇。

第二十八条个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费;个人帐户不足支付的,由本人自负。

第二十九条严重疾病住院治疗的医疗费,按下列办法支付:

(一)起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9%—11%。

(二)最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。

(三)起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费,主要由统筹基金支付,个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例,给予适当照顾。

严重疾病的范围,起付标准、最高支付限额的具体标准,起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例,由省人民政府确定。

第三十条起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用,统筹基金不予支付。

第三十一条基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目和乙类目录的药品,其个人自付比例,由省人民政府确定。

第三十二条霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。

第三十三条国家公务员及符合规定的其他人员,在参加基本医疗保险的基础上,实行医疗补助。

为解决前款规定以外人员最高支付限额以上的医疗费用问题,省人民政府可以组织实施补充医疗保险。

第三十四条凡参加基本医疗保险时年满50岁,且按国家规定计算连续工龄或工作年限不足5年的人员,参加基本医疗保险满1年后,方能享受统筹基金支付医疗费的待遇。

第三十五条本条例规定的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。

上款所称视同缴费年限,指本条例施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限。

第三十六条本条例修订施行后退休的从业人员,缴纳基本医疗保险费的年限,男性满30年、女性满25年的,退休后其基本医疗保险待遇标准按本条例规定执行。

从业人员退休时,缴纳基本医疗保险费的年限未达到前款规定的,缴费年限每少1年,其退休后享受的基本医疗保险待遇,在规定的待遇标准上相应降低5%。

第三十七条退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费满**年的,退休后原单位不缴纳基本医疗保险费,不影响其享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。

退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不满**年,退休后原单位不缴纳基本医疗保险费的,不享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。

第三十八条从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费,统筹基金不予支付。

因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费,按国家有关规定办理。

第三十九条经社会保险经办机构批准在异地医疗机构治疗,退休人员在异地居住1年以上的,其基本医疗保险待遇依照本条例执行。

第四十条从业人员、退休人员在国外或者香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用依照本条例执行。

第五章基本医疗保险的医疗服务管理

第四十一条省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同计划、经贸、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险药品目录。

省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同计划、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。

使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施,其费用统筹基金不得支付。

第四十二条省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同卫生行政、药品监督管理部门制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法。

省劳动保障行政部门根据国家有关规定,会同药品监督管理部门制定基本医疗保险定点药店管理办法。

劳动保障、卫生行政和药品监督管理部门对定点医疗机构和定点药店的资格实行动态管理。

第四十三条劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法,按中西医并举,社区、专科和综合医疗机构兼顾,方便参保人员就医的原则,确定定点医疗机构和定点药店,并向参保人员公布。

第四十四条病人使用个人帐户时,可以在任何一个定点医疗机构和定点药店就医、购药。

医疗费用按规定由统筹基金支付的,病人应当到指定的定点医疗机构就医。

第四十五条统筹基金支付医疗费用,根据总量控制原则,可以实行总额预付制结算。

社会保险经办机构可以根据定点医疗机构的医疗服务数量、质量及参保人员合法医疗权益保障情况,对预付的统筹基金数量进行调控。

第四十六条定点医疗机构和定点药店应当遵守国家和本省医药卫生和基本医疗保险规定,不得以任何方式损害参保人员的合法医疗权益。

定点医疗机构必须向病人告知有关医疗服务及收费明细情况。

第四十七条基本医疗服务项目的收费标准由省劳动保障和价格管理部门会同卫生行政、财政等部门制定和修订,并报省政府批准。

基本医疗保险药品价格,应当符合国家有关药品定价的规定。

违反基本医疗服务项目收费标准和药品价格规定的,基本医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。

第六章基本医疗保险的组织管理和监督

第四十八条省劳动保障行政部门是本省城镇从业人员基本医疗保险的行政主管机关,其职责是:

(一)编制从业人员基本医疗保险事业发展规划;

(二)会同有关部门制定基本医疗保险基金的财务管理制度、统计制度和内部审计制度;

(三)对全省基本医疗保险工作进行监督管理,依法行使行政处罚权;

(四)每年向社会公告基本医疗保险工作情况;

(五)其他应当由行政主管机关履行的职责。

市、县、自治县劳动保障行政部门依照规定,对本行政区域内城镇从业人员基本医疗保险工作进行管理和监督。

第四十九条社会保险经办机构负责管理城镇从业人员基本医疗保险业务,其职责是:

(一)负责办理基本医疗保险登记;

(二)管理基本医疗保险基金;

(三)对基本医疗保险的医疗服务进行监督;

(四)负责给付基本医疗保险待遇;

(五)提出基本医疗保险基金支出的预算、决算编制建议;

(六)经劳动保障行政部门委托,进行与基本医疗保险有关的检查和调查工作;

(七)按国家规定负责基本医疗保险基金的保值、增值;

(八)提供有关基本医疗保险政策咨询及其他服务;

(九)负责办理国家及本省规定的其他基本医疗保险事项。

第五十条征收机关负责办理基本医疗保险缴费登记;提出基本医疗保险基金收入的预算、决算编制建议;依法征缴基本医疗保险费;对缴费单位和个人缴纳的基本医疗保险费进行监督检查和违规处理。

第五十一条卫生行政主管部门和药品监督管理部门应当加强对定点医疗机构和定点药店的管理和监督,协助社会保险经办机构开展基本医疗保险工作。

卫生行政主管部门应当对医疗机构违反医疗卫生和基本医疗保险有关规定,损害参保人合法医疗权益的行为进行处理。

药品监督管理部门应当加大药品监督管理力度,保证医疗机构和定点药店为病人提供质量合格、安全有效的药品;依法对定点医疗机构和定点药店发生的药事事故进行处理。

价格管理部门应当对基本医疗保险收费项目和收费标准进行检查监督,加强管理,对擅自增加收费项目和提高收费标准的行为依法予以处理。

第五十二条社会保险经办机构应当每年至少向缴费个人发送一次个人帐户记录清单。

用人单位应当每年向本单位从业人员和退休人员公布缴纳基本医疗保险费情况,接受其监督。

第五十三条征收机关、劳动保障行政部门和社会保险经办机构,有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料,必要时审计部门应当予以配合。参与核查的部门或者机构应当保守用人单位的商业秘密。

用人单位应当如实提供从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料,不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十四条劳动保障行政部门和社会保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医疗保险规定的情况;有权在支付医疗费用前审验医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生行政、药品监督管理和价格管理等部门应当予以协助。

定点医疗机构和定点药店或其他当事人应当如实提供医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料,不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十五条定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保险有关规定的,劳动保障行政部门可视不同情况,责令其限期改正,逾期仍不改正的,可以取消其定点资格。

第五十六条财政、审计、监察等部门及社会保险基金监事会应当依法对基本医疗保险基金征收、管理工作进行监督,加强对用人单位和从业人员依法缴纳基本医疗保险费情况的监督。

基本医疗保险基金的年度收支情况应当由审计机关审计后,于次年6月30日前向社会公告,接受社会监督。

第五十七条用人单位和个人有权查询缴纳基本医疗保险费、个人帐户缴费记录和享受基本医疗保险待遇情况,征收机关、社会保险经办机构或者其他相关机构应当提供服务。

用人单位和个人有权对征收机关的基本医疗保险费征收工作,社会保险经办机构的基本医疗保险工作进行监督;有权就与本人有关的基本医疗保险争议依法申请行政复议或者提起诉讼。

第五十八条用人单位和个人对基本医疗保险费征收、基本医疗保险待遇给付中的违法行为有权举报。劳动保障行政、监察等部门接到举报后应当及时调查,按有关规定处理,并为举报人保密。

第五十九条社会保险经办机构管理基本医疗保险所需经费,列入同级财政预算。

第七章法律责任

第六十条用人单位未按本条例的规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的,由劳动保障行政部门责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第六十一条用人单位未按本条例的规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的,由征收机关责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第六十二条用人单位未按本条例规定的数额、期限缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的,由征收机关责令限期缴纳欠缴的款额及利息;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收欠缴额2‰的滞纳金,但不同时计缴利息。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

第六十三条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定,伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿、故意毁灭从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等资料,或者不设帐册,致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的,除按有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外,依照本条例第十一条的规定征缴;迟延缴纳的,由征收机关依照前条规定决定加收滞纳金,并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上**0元以下的罚款。

第六十四条社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的,由劳动保障行政部门责令其给付;拒不给付的,对有关责任人员给予行政处分。

定点医疗机构未按规定给付基本医疗保险待遇的,由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构责令其给付;拒不给付的,由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构依照有关规定给予相应处理。

当事人对处理决定不服的,可以依法申请行政复议或者检举、控告。

第六十五条劳动保障行政部门、财政部门、征收机关或者社会保险经办机构违反本条例规定,有下列行为之一的,由上一级行政机关责令其限期改正,追回被挪用或者流失的基本医疗保险基金;有违法所得的,没收违法所得,并入基本医疗保险统筹基金;对其单位主要负责人、直接责任人分别追究行政责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)未按规定将基本医疗保险费记入个人帐户、统筹基金的;

(二)未按规定将基本医疗保险基金转入基本医疗保险基金财政专户的;

(三)贪污、挪用基本医疗保险基金的;

(四)违反基本医疗保险基金保值增值规定,造成基金损失的;

(五)擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的;

(六)擅自更改基本医疗保险待遇的。

第六十六条劳动保障行政部门、审计部门、征收机关或者社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位商业秘密的,依照国家有关法律、法规的规定追究法律责任。

第六十七条定点医疗机构、定点药店或其他当事人采用下列行为之一,骗取基本医疗保险费用的,社会保险经办机构应当拒绝支付基本医疗保险费用或者如数追回已支付的基本医疗保险费用及利息;情节严重的,由劳动保障行政部门或者其他行政管理部门对有关医疗机构和药店或者其他当事人处以发生金额2倍的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的;

(二)谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的;

(三)违xxx价格规定,虚报诊疗项目、医用材料和药品价格的。

第六十八条用人单位或者其他当事人对征收机关或劳动保障行政部门作出的征收基本医疗保险费及利息、滞纳金、处罚等决定不服的,可以依法申请复议、提起行政诉讼。逾期不申请复议、不提起诉讼,又不履行决定的,征收机关或劳动保障行政部门可以申请人民法院强制执行。

第八章附则

第六十九条离休人员、老红军、二等乙级伤残退役革命军人的医疗待遇按国家有关规定办理。

第七十条城镇个体经济组织和乡镇企业的从业人员是否参加基本医疗保险,由省人民政府决定。

第七十一条省人民政府可以根据本条例制定实施细则。

第七十二条本条例自公布之日起施行。

医疗保险制度范文 第十二篇

**县医疗保险基金管理中心事务所财务管理制度

第一章 总则

第一条 为规范事务所医疗保险基金的财务行为，加强医疗保险基金管理，维护保险对象的合法权益，根据有关法律、法规及《会计法》、《社会保险基金财务制度》，结合本县实际，制定本制度。

第二条 本制度适用于本县城镇居民基本医疗保险基金

第三条 本制度所称医疗保险基金（以下简称“基金”），是指为了保障参保险对象的社会保险待遇，按照国家有关法律、法规及本县有关规定，由个人分别按缴费类别缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。

第四条 基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力搞好基金的计划、控制、核算、分析和考核，并如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金安全。

第五条 基金纳入单独的基金财政专户（以下简称“财政专户”），实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第六条 基金根据国家要求实行统一管理，建账、分账核算，专款专用，自求平衡，不得相互挤占和调剂。

第二章 基金预算

第七条 基金预算是指医保事务所根据社会保险制度的实施计划和任务编制，经规定程序审批的年度基金财务收支计划。

第八条 每年度终了前，由医保事务所按县财政部门和县社会保障部 1

门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度预算执行情况和下年度基金收支预测，编制下年度基金预算草案。

第九条 医保事务所编制的年度基金预算，由医保事务所审核汇总后送县财政部门审核，县财政部门同意并报县政府批准后，由县财政部门及时通知县社会保障部门执行，并报财政局、劳动和社会保障局备案。 县社会保障部门要及时将批准的年度基金预算书面通知医保事务所。

第十条 事务所要严格按批准的年度基金预算执行，并认真分析基金收支情况，定期向县财政部门和县社会保障部门报告预算执行情况。 县财政部门和县社会保障部门要加强对基金运作的监控，发现问题迅速纠正。

第十一条 遇特殊情况需要调整年度基金预算时，医保事务所要编制调整方案，由县社会保障部门审核并送县财政部门审核，县财政部门同意并报县政府批准后，由县财政部门及时通知县社会保障部门执行，并按照要求报财政局、劳动和社会保障局备案。

县社会保障部门要及时将批准的调整方案书面通知医保事务所。

第三章 基金筹集

第十二条 基金按国家和本县有关征缴规定按时、足额地筹集，任何部门、单位和个人不得截留和减免。

第十三条 基金收入包括社会保险费收入、利息收入、财政补贴收入、其他收入。

（一）社会保险费收入是指缴费个人缴纳的基本医疗保险费收入。

（二）利息收入是指用社会保险基金购买国家债券或存入银行所取得的利息等收入。

（三）财政补贴收入是指财政给予基金的补贴收入。

（四）其他收入是指滞纳金及其他经县财政部门核准的收入。 上述基金收入项目按规定形成基本医疗保险基金收入。

第十四条 基本医疗保险基金收入按规定分别计入基本医疗保险统筹基金。

基本医疗保险统筹基金收入包括个人缴纳的基本医疗保险费收入、统筹账户基金利息收入、财政补贴收入、其他收入。

第十五条 医保事务所要定期将征收的基金及时缴存县财政专户。县财政部门和医保事务所凭该凭证记账。

第四章 基金支付

第十六条 基金要根据社会保险的统筹范围，按照国家和本县规定的项目和标准支出，任何部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目和提高开支标准。

第十七条 基金支出包括社会保险待遇支出、转移支出、上解上级支出、其他支出。

（一）社会保险待遇支出是指按规定支付给社会保险对象的基本医疗保险待遇支出。

（二）上解上级支出是指下级经办机构上解上级经办机构的基金支出。

（三）其他支出是指经县财政部门核准开支的其他非社会保险待遇性质的支出。

上述基金支出项目按规定构成基本医疗保险基金支出。

第十八条基本医疗保险基金的上解上级支出和其他支出，在统筹账户中列支。

第十九条基本医疗保险待遇支出项目按规定形成社会统筹医疗保险待遇支出。

社会统筹医疗保险待遇支出是指按本县医疗保险办法规定，在基本医疗保险统筹基金支付范围以内支付的医疗费用。

第二十条 医保事务所应根据工作需要，在县财政部门和县社会保障部门共同认定的国有或国有控股银行分别设立社会保险基金支出户（以下简称“支出户”）。

支出户的主要用途是：接受县财政专户拨入的基金，暂存社会保险支付费用及该账户的利息收入，支付各类社会保险待遇的支出款项，划拨该账户资金利息收入到财政专户，上解上级经办机构基金。支出户除接收财政专户拨付的基金及该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。 第二十一条 医保事务所应根据批准的基金年度预算，按月填写县财政部门统一的用款申请书，并注明支出项目，加盖本单位用款专用章，在规定的时间内报送县财政部门。对不符合规定的凭证和用款手续，县财政部门有权责成医保事务所予以纠正。县财政部门对用款申请审核无误后，在规定的时间内将资金拨入医保事务所支出户。

第五章 基金结余

第二十二条 基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。

第二十三条 基金结余除根据经县财政部门和县社会保障部门商定、最高不超过规定预留的支付费用外，任何部门、单位和个人不得动用基金结余进行其他任何形式的直接或间接投资。

第二十四条 基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：

（一）动用历年滚存结余中的存款；

（二）存款不足以保证支付需求的，可转让或提前变现用基金购买的国家债券，具体按财政局规定办理；

（三）转让或兑付国家债券仍不能保证支付需求时，由县财政部门给予适当支持；

（四）在财政给予支持的同时，根据需要按xxx有关规定报批后调整缴费比例。对国家未规定统一缴费比例的，可由县社会保障部门提出，经县财政部门审核并报县政府批准后，在国家规定的范围内，调整相应的缴费比例。

第六章 财政专户

第二十五条 本制度所指的财政专户，是县财政部门按xxx有关规定设立的社会保险基金专用计息账户，在经县招投标委员会认定、招投标确定的国有或国有控股银行开设。

县财政专户、支出户只在国有或国有控股银行开设。

第二十六条 县财政专户的主要用途是：接收医保事务所征缴医疗保险费收入，该账户资金形成的利息收入以及支出户转入的利息收入等，接收县财政补贴收入等。

第二十七条 县财政专户发生的利息收入，直接计入县财政专户。医保事务所支出户产生的利息收入，及时划缴县财政专户。

县财政部门凭银行出具的原始凭证记账。同时，出具财政专户缴拔凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交医保事务所记账和备查。 第二十八条 财政补贴收入由国库直接划入财政专户。

县财政部门凭国库出具的拨款单记账，同时，县财政部门要出具财政专户缴拨凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交医保事务所记账

和备查。

第七章 资产与负债

第二十九条 资产包括基金运行过程中形成的现金、银行存款（含财政专户存款、支出户存款）、债券投资、暂付款项等。

医保事务所负责现金的管理，建立健全内部控制制度。现金的收付和管理，要严格遵守xxx发布的《现金管理暂行条例》。

医保事务所要及时办理基金存储手续，按月与开户银行对账。医保事务所和县财政部门要定期相互对账，保证账账、账款相符。

第三十条 负债是指基金运行过程中形成的各种借入款项和暂收款项等。借入款项和暂收款项要定期清理，及时偿付。因债权人等特殊原因确实无法偿付的，由医保事务所查明原因提出申请，经县财政部门批准后，转入相关基金的其他收入。

第八章 基金决算

第三十一条 每年度终了后，医保事务所应根据县财政部门规定的表式、时间和要求，编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。

财务情况说明书主要说明和分析基金的财务收支及管理情况，对本期或下期财务状况发生重大影响的事项，以及其他需要说明的事项。医保事务所可根据工作需要，增加基金当年结余率、社会保险费实际收缴率等有关财务分析指标。

编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。

第三十二条医保事务所编制的年度基金财务报告在规定期限内经

县社会保障部门审核汇总后，送县财政部门审核，经县财政部门同意后报县政府批准。批准后的年度基金财务报告为基金决算。

第九章 监督与检查

第三十三条医保事务所要建立健全内部管理制度，定期或不定期向社会公告基金收支和结余情况，并接受社会对基金管理的监督。

第三十四条县社会保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对支出户和财政专户内的基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向县政府和县社会保障基金监督委员会报告。

第三十五条下列行为属于违纪或违法行为：

（一）截留、挤占、挪用、贪污基金；

（二）擅自增提、减免社会保险费；

（三）未按时、未按规定标准支付社会保险待遇的有关款项；

（四）未按时将基金收入存入财政专户；

（五）未按时、足额将财政专户基金拨付到支出户；

（六）其他违反国家法律、法规规定的行为。

第三十六条有第三十五条所列行为的，应区别情况、限期纠正，并作财务处理：

（一）即时追回基金；

（二）即时退还多提、补足减免的基金；

（三）即时足额补发或追回社会保险待遇的有关款项；

（四）即时缴存财政专户；

（五）即时足额将财政专户基金拨付到支出户；

（六）国家法律、法规及财政部规定的其他处理办法。

第三十七条 对有第三十六条所列违纪或违法行为的单位以及主管人员的直接责任者的处罚，按《xxx行政处罚法》、《财政违法行为处罚处分条例》、《社会保险费征缴暂行条例》等执行。触犯刑律的，依法追究刑事责任。

对单位和主管人员以及直接责任者处以的罚款，应及时上缴国库。

第十章 附则

第三十八条本制度仅对其内容体系的核心要点进行了原则性的概括，涉及财务会计的具体管理办法或操作规范，在不违背国家财务会计法律、行政法规、规章、规定的前提下，依据本制度编制，经事务所主任批准后执行。

第三十九条 本制度自发文之日起执行。

医疗保险制度范文 第十三篇

一、收方后应对处方内容、姓名、年龄、药品名称、剂量、服法、禁忌等详加审查，方能调配。

二、配方时应细心谨慎，遵守调配技术操作规程并执行处方制度的规定。

三、熟记各种药品的价格，划价准确，严格区分医保、自费处方。执行先收费后发药的制度。

四、发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项，解答病人用药的咨询。

五、急诊处方须随到随配，其余按先后次序配发。

六、上班时工作衣帽穿戴整洁，保持调剂品及储药瓶等清洁、整齐；室内要保持整洁卫生。

七、对违反规定滥用药品、有配伍禁忌、涂改等不合格处方，药剂人员有权拒绝调配，情节严重者报告院领导处理。

八、剧、毒药品的处方按其管理条例细则进行调配。

九、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采供供应制度采购药品。

十、公布本源所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

十一、确保医疗保险药品备用药率达标，不得串换药品。

医疗保险制度范文 第十四篇

为了做好城镇职工基本医疗保险定点药店的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我药房特制定如下管理制度。

一、保证药品质量：

1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。

2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。

3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。

4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。

二、严格执行国家政策，保证药品供应

认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。

三、严格大药房工作管理制度

工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。

四、做好药品的分类管理工作

严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列；做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。

五、做好帐务管理工作

严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。

六、加强员工培训教育工作。

医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

七、其它规定

1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

2、不得为参保人员套取现金等违规行为。

医疗保险制度范文 第十五篇

一、发热门诊工作原则

1、我院设有发热呼吸道疾病门诊，独立设区，与其它门、急诊相隔离，有明显标识。设有工作人员及病人通道。

2、发热呼吸道疾病门诊分设有候诊区、诊室、治疗室、检验室等；并具备挂号、收费、取药一条龙服务。

3、发热呼吸道疾病门诊和隔离留观室的消毒、隔离、医务人员防护等，要按照本《发热门诊消毒隔离制度》和《发热门诊医务人员防护指导原则》的有关规定执行。

4、发热呼吸道疾病门诊需转运临床诊断病人和疑似病人时，按照《救护车医院感染管理制度》有关规定执行。

5、隔离留观病人需戴口罩，不得离开留观室，严禁病人间相互接触。

二、消毒隔离管理

1、根据发热病人的门诊量，配备足够的体温表，做到一人一用一消毒。特殊病原体

（ev71）对醇类消毒剂不敏感，故选择500mg/l的含氯消毒剂浸泡30min，清水冲净擦干备用；如使用电子体温计，也可采用上述消毒剂擦拭消毒。

2、使用一次性压舌板。

3、空气

开窗通风，保持空气流通。

动态空气消毒机每日消毒2次，每次1小时。

4、地面

发热门诊候诊室、医护人员办公室等地面要湿式拖扫，用500mg/l消毒液拖地每日2次，污染时随时进行，拖把要分室应有标记。

5、物体表面

桌、椅、柜、门（门把手）、窗、病历夹、医用仪器设备（有特殊要求的除外）等物体表面用500mg/l含氯消毒剂擦拭消毒。每日2次，污染时随时擦拭，抹布应分类。

6、其它物品消毒及处理

病人排泄物、分泌物

（1）病人排泄物、分泌物要及时消毒处理。

（2）发热门诊或隔离留观病区按需设置加盖容器，装足量1000mg/l有效氯消毒液，用作粪便等排泄物的`随时消毒，作用120分钟。消毒后的排泄物等可倒入卫生间。如所处区域污水进入医院污水处理系统，则无需初步消毒，可直接排入卫生间。

（3）有粪便等排泄物污染地面时，漂白粉覆盖，作用60分钟后清理；

病人使用物品消毒

（1）留观病人使用的被褥、衣服、口罩等要定时消毒，用500mg/l有效氯消毒液浸泡30分钟；便器、浴盆用500mg/l有效氯消毒液浸泡30分钟。

（2）呼吸治疗装置使用前应当进行灭菌或高水平消毒，尽量使用一次性管道，重复使用的各种管道应当在使用后立即用500—15000mg/l有效氯消毒液，浸泡30分钟后再清洗，然后进行灭菌消毒处理。

（3）每个诊室、隔离留观室备单独的听诊器、血压计、体温计等物品，每次用后即消毒，听诊器、血压计用500mg/l含氯消毒剂擦拭消毒。

（4）病人离开救护车后，应当立即对车内空间及担架、推车等运载病人的交通工具及用具用500mg/l含氯消毒剂喷洒消毒，作用30分钟。

7、一次性医疗用品使用后管理

具体处置如下：

（1）使用后的一次性带血注射器直接丢入利器盒内；

（2）不带血的注射器、输液器，单手在利器盒上去掉针头；其残留部分丢入黄色塑料袋内。

（3）其它一次性医疗用品一律丢入黄色塑料袋中。

消毒处理要求如下：

（1）当利器盒内的废弃物盛至2/3时，应当及时更换利器盒。

（2）对盛有不带血的注射器、输液器残留部分的黄色塑料袋，以及盛有其它一次性医疗物品的黄色塑料袋采用500mg/l的含氯消毒液对袋内喷洒消毒；然后扎紧袋口，提起该袋，再采用500mg/l的含氯消毒剂对袋外进行喷洒消毒，置入另一只干净的黄色塑料袋，扎紧袋口。

8、污水污物处理

（1）病人的生活垃圾要用双层黄色垃圾袋盛装，视同医疗废物及时消毒处理，避免污染。

（2）使用后的一次性隔离衣裤、口罩、帽子、手套、鞋套等医疗废弃物用双层黄色垃圾袋盛装及时消毒处理，存放容器必须加盖，避免污染。

（3）疫情期间污水处理可以适当增加药物投放量，使总余氯量≥。

9、尸体处理

死亡病人尸体用过氧乙酸溶液浸湿的棉球或纱布堵塞人体孔道后，再用过氧乙酸溶液浸湿的布单严密包裹后尽快火化。

10、终末消毒

病人出院、转院、死亡后，房间必须进行终末消毒。

医疗保险制度范文 第十六篇

为了加强对内部各个岗位权限的监督，规范医疗保障管理服务工作，确保医保基金安全健康运行，根据省、市有关规定，结合我县医疗保障工作实际，制定本管理制度。

一、岗位设置

医保经办机构设置参保管理、医疗保险管理、医疗费用审核、基金财务、稽核统计、档案管理等。

二、岗位人员分配

参保管理：陈滢潇、闫巧、何静、各乡镇（社区）劳动保障员；医疗保险管理：秦明国、邱明；医疗费用审核：冯杨、李佯霖、李梦梅、李幸、冯宇、阙成静、刘艳、方静雯；信息系统管理员：秦明国；基金财务：程其彬、黄丽君；稽核统计：潘冬莉、杨波、黄蕾;档案管理：方丽、王彦蓉。各岗位工作人员针对不同岗位开展工作。

三、岗位职责

（一）参保管理股

1.认真做好医疗保险的参保扩面，按照文件规定，做到应保尽保；

2.负责指导乡镇、社区经办人员完成城乡居民医保参保登记，对参保资格条件的认定等情况进行审核；

3.负责做好与税务部门的沟通衔接工作，确保征收工作顺利进行；

4.负责参保登记和变更资料的分类存档和保管；

5.负责医疗保险基金的核定、征缴、催缴及情况汇总；

6.负责参保人员医疗保险卡（证）的冻结工作以及个人账户基金的划拨、转移接续工作，接受单位和个人的查询；

7.负责征收系统与财务、税务的对账工作；

8.负责办理异地居住登记人员的退费、管理工作；

9.本股室业务档案资料的整理归档及规范化管理工作；

10.完成领导交办的其他工作。

（二）医疗保险管岗位

1.负责办理申请异地居住人员医保就医的备案工作；

2.负责拟定并签订城镇职工医疗保险和城镇乡民基本医疗保险定点医疗和定点药店医疗服务协议，督促定点医院和药店执行医疗保险政策和履行服务协议；

3.依照服务协议对定点医院和药店进行管理，查处履行服务协议中的违规、违纪行为；

医疗保险制度范文 第十七篇

为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点

《医院医保工作制度》正文开始》为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

二、医保用药管理

1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。

三、费用结算管理

1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。

4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。

四、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。

4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

医疗保险制度范文 第十八篇

一、药剂人员收方后应对处方内容如患者姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型，服务方法、禁忌等，详加审查后方可调配。

二、遇有药品用量用法不妥或有禁忌、处方等错误时，由调剂人员与医生联系更正后再行调配。

三、含有毒药的处方调配须按国家有关规章制度的规定办理。

四、处方调配应严格核对后方可发生。发药人及核对人均需在处方上共同签字。

五、发药时应耐心向病员说明服用方法及注意事项，不得随意向患者介绍药品性质及用途，避免给患者增加不必要的顾虑。

六、发出的药品，应将服用方法详细写在包装或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”，外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。

七、急诊处方必须随到随配，其余按先后次序配发。

八、药房内储药瓶补充药品时，必须细心核对。

九、药房人员应按照药品性质分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期失效，虫蛀霉烂变质。

十、调剂台及药架等应保持清洁，并按固定地点放置，用具使用后立即洗刷干净，放回原处。

十一、注意安全保卫工作，防止贵重药品失盗，设立消防设备，防止火灾。

医疗保险制度范文 第十九篇

1、调剂人员要根据本院医师正式处方调配发药，非本院处方不予调配。不得私自挪用或随意外借，更不得无凭证给药。严格按现行的医疗保险等制度配方。

2、调剂人员必须严格执行有关法规、操作规程及检查校对工作，认真保证工作质量，杜绝差错事故发生，确保用药安全有效。工作时着装整洁，仪表端庄。

3、认真执行处方查对制度，审核无误后，将姓名、用法、用量及注意事项详细写在药袋和瓶签上，方可调配；如处方内容有错误应及时与开方医师联系更正后再行调配。

4、配方时应按有关技术常规和操作规程调配，不得估量取药；急诊处方和抢救用药保证随到随配。严格执行核对制度，计价配方，发药及核对人员均应在处方上签字。

5、发药时应耐心向取药者说明药品使用的方法和注意事项。对发出的药品确需调整用药的，仅限于有效期内的注射剂和原包装的药品，其药品名称及含量规格清楚、内外包装及批号相符。

6、各类药品应定位限量、分类保管。定期检查药品防止变质、过期失效。定期会同有关科室检查小药柜的管理情况，如有问题及时解决。

7、调剂人员工作时间离开要及时请假，不得擅自离岗。工作室内禁止吸烟、喧哗、会客等，非工作人员未经允许不得入内。在正常工作时间外，由值班人员负责处方调配及有关事务，并建立值班交接登记制度。

8、认真搞好安全保卫工作，搞好交接班制度。定期进行防火设备检查，掌握防火常识以及防火器材的使用。

医疗保险制度范文 第二十篇

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

二、医保用药管理

1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。

三、费用结算管理

1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的.正确性。

3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。

4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。

四、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。

4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

医疗保险制度范文 第二十一篇

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证社区医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合实际情况，特制定以下管理制度：

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、应严格执行医疗保险管理的。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医疗保险制度范文 第二十二篇

现如今，虽然我国的医疗保险制度已经在加紧的改革，但是还是存在一定不足，例如，在医疗保险的财务管理中，相关工作人员的专业技能与专业素质都还是处于较低的水平，医疗保险的财务管理制度还是不够完善，对于财务的掌控力度也不能够加强推进相关的信息化建设，所以我们还是需要从多个方面、多个层次来进行系统地解决。

一、当前我国医疗保险财务制度管理当中存在的问题

1.财务管理体系不完善

要想增强医疗保险财务制度管理，必须完善财务管理体系，对医疗保险信息进行管理。但在医疗保险信息管理过程中，是不了解医疗保险赔付和支出的具体情况的，导致医疗保险财务保险信息记录难度增大和保险信息无法匹配等问题出现。另外由于财务管理人员对医疗保险制度管理不注重，很容易导致医疗保险财务管理问题出现。

2.工作人员的职业道德水平有待提高

因为医疗保险所需要牵扯的面比较广，资金的来源和发放也是比较复杂的，所以医疗保险的工作量相当大，对相关工作人员的要求也很高，但是有一些工作人员职业道德比较低，对自身从事的医疗保险行业不热爱，太安于现状，所以导致医疗保险出现一定的问题。大多数人觉得医疗保险的会计工作，每天就是在不断计算，繁琐而复杂，再看到一些业务人员所做的只是社会应酬，心理会存在一些不平衡，所以在工作时比较消极、马虎应对，有的甚至在工作中隐瞒收入，将收入推迟或者是提前确认，更有甚者进行一些违法违纪行为，这些行为都会造成会计信息失真，甚至更严重的后果。

3.财务管理理念不科学

现在医疗保险机构大都是比较注重在业务上开发，而缺乏对医疗保险财务管理的科学合理认识，并且将财务管理看作为平常的会计核算，完全忽略财务管理的管理职能，主要就是因为，管理者不具有先进的管理理念，没有设置一个内部的财务管理制度；对财务管理投入的资本少，不具备推进财务管理工作的能力；根据现实情况来看，工作人员只是过度研究了相关的理论，而并没有在实际中有效的落实下来。

4.缺少相关的奖罚措施

在医疗保险的财务管理制度中，缺少对工作人员的奖罚措施。医疗保险财务管理机构的目的是让工作人员努力工作，为公司创造最大的效益，而工作人员希望的是减少劳动量，增加劳动的报酬，所以导致两者背道而驰。医疗保险财务管理制度中，缺乏对工作人员的奖罚措施，使工作人员在工作过程中，没有动力，只能够消极面对，甚至会纵容了某些工作人员进行违法乱纪的行为。

二、完善财务管理制度的对策

1.提高工作人员的职业道德水平

提高工作人员的职业道德，对于医疗保险的财务管理制度来说是首要任务。与此同时，相关医疗机构，在招聘工作人员时，要把职业道德水平放在首位，也要加紧对相关工作人员的培训和个人的提升，会计人员具有积极学习先进技术的精神，按照相关规定进行操作，提高自身职业道德。

2.完善奖罚机制

在医疗保险财务管理体系中，相关工作人员工作没有积极性，觉得个人工作只是简单地计算，不具有重要性，我们需要及时扭转这种思想，建立相关的奖罚机制，根据员工的岗位职责，设立相应的考核指标，对于做的比较优秀的员工，我们可以给予一定的奖励措施，相反地，对于在工作中表现的消极的工作人员我们要积极开导，并且加以惩戒，使其能够明白个人工作的重要性，提高工作兴趣和效率。相同的，企业也要加强对工作人员的监管任务，严格规范化管理相应的财务机制，使医疗保险的财务管理制度能够更加的完善、明了。

3.加强医疗保险财务管理监督力度

要想完善医疗保险的财务管理制度，必须加强医疗保险财务监督力度，相关监督部门要定期核查财务管理当中的医疗保险信息的正确性，要避免医疗保险管理相关信息被遗漏和私自挪用。相关部门要起到模范带头作用，严格按照相关财务管理法律法规进行医疗保险财务监督，把医疗保险的财务管理拉上正轨，提高医疗保险财务管理效率，要严格按照相关法律法规进行医疗保险财务管理行为监督。当相关人员共同重视起完善医疗保险财务管理制度的时候，医疗保险的财务管理制度一定能够得到完善。

4.加强医疗保险财务管理制度规范化

要想促进医疗保险收支平衡，就必须加强医疗保险财务管理制度规范化，要明确医疗保险基金的具体使用标准，提高医疗保险财务管理制度科学合理性，避免违法进行医疗保险基金诈骗行为出现。另外还要加强医疗保险核算，提高医疗保险核算数据的准确性，适当缩短医疗保险的核算周期，提高基金信息准确性，避免财务信息遗漏，细化医疗保险财务管理职责，提高医疗保险财务管理效率。

三、结语

总而言之，我们应该加强对于医疗保险财务管理制度完善化的认识。并通过不断的发现，在医疗保险财务管理当中的问题，来进行分析总结，使我国的医疗保险财务管理能够更加的规范化、科学化。与此同时，医疗机构的相关工作人员要加强对财务管理部门的监督，对相关工作人员进行专业的培训，增加对工作人员的奖罚措施，使工作人员在提高职业道德的同时，也提升了工作的兴趣。从根本上使医疗保险财务管理水平有所提高，也使完善的财务管理制度能够推进医疗保险财务管理的科学规范化。

医疗保险制度范文 第二十三篇

根据人力资源和社会保障部关于开展城镇职工基本医疗保险基金检查的工作部署，为加强我省城镇职工基本医疗保险基金监管，促进医疗保险制度稳健运行，维护和保证参保人员的基本待遇和权益，保障医疗保险基金健康运行，决定在我省开展城镇职工医疗保险基金专项检查，现制定实施方案如下：

一、检查目的

通过检查，查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的风险，查处违法违规问题，提升监督水平，促进医疗保险定点医疗机构、定点零售药店和经办机构规范管理，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全。

二、检查内容

（一）医疗保险基金管理使用办法制定和执行情况。主要包括：同级政府或主管部门是否制定医保基金管理使用办法，政策导向，制度执行情况等。

（二）20xx年以来医疗保险管理机构对医保基金的管理情况。主要包括：医疗保险基金征缴、管理情况；医疗费用审核、结算和支付情况。各统筹地区贯彻落实省厅《关于加强全省城镇基本医疗保险定点服务机构监管的通知》（赣人社字〔20xx〕324号）的情况。

（三）20xx年以来医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店的服务协议签订和管理情况，定点医疗机构和零售药店医保基金的使用情况。主要包括：定点医疗机构、零售药店医疗服务协议履行情况；医保基金划拨及使用的合法性、合规性；是否存在欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。

必要时，可延伸到以前年度和医保基金财政专户及享受医疗保险待遇的人员。

三、检查方式和步骤

主要采取自查和抽查方式进行。设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位组织对本级城镇职工医疗保险基金管理使用情况全面自查；在自查基础上由省、市组织进行抽查。检查工作由各级基金监督机构负责组织实施，医疗保险行政部门、经办机构配合。具体步骤：

（一）制定方案。各设区市根据本方案，结合当地实际情况，制定具体检查实施方案，于6月10日前报省人力资源和社会保障厅。

（二）开展培训。6月下旬，厅里组织对各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位基金监督机构、医疗保险管理机构参加检查的人员进行培训。

（三）自查。7-8月份，各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位开展自查。

（四）抽查。9-10月，省、市两级抽查。省检查组抽查2个设区市市本级及所辖的2个县（区）(其中，一个县区抽查一级、二级定点医疗机构各不少于2家)和2个行业医疗保险封闭管理单位。设区市抽查范围自定。各设区市自查、抽查情况于10月底前报省人力资源和社会保障厅。

（五）工作总结。省基金监督机构总结汇总我省检查情况于11月底前上报部基金监督司。

四、工作要求

（一）加强组织领导。开展医保基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施。各地要高度重视，切实加强组织领导。要配备医学、医政等专业人员，保障工作经费，同时根据实际，可协调纪检、审计、卫生、财政、药监、物价等部门及中介机构共同参与，确保检查工作顺利进行。

（二）明确工作重点。各地要根据当地基金支付模式，结合以前年度稽核、检查和整改情况，年度考核及群众举报线索等，分析近期就诊、住院和费用支出异常情况，找准检查重点，采取有效方法，切实发现存在的问题，确保检查质量。

（三）严肃基金纪律。对检查中发现的问题，属于医保经办机构的，要督促限期整改；属于定点医疗机构和零售药店的，要依据有关政策规定和服务协议作出处理，并及时追回基金，对套取、骗取医保基金的行为，要依法作出处理。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。

（四）认真总结经验。通过这次检查，要掌握医保基金管理使用中的风险点，理清检查思路，把握检查要点，熟悉检查路径，提高检查能力。同时，探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，从源头上防范医保基金管理使用风险。

医疗保险制度范文 第二十四篇

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医疗保险制度范文 第二十五篇

一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

医疗保险制度范文 第二十六篇

医保管理工作制度根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保办主任发现作假者扣发。

医疗保险制度范文 第二十七篇

第一章总则

第一条为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《xxx社会保险法》《xxx基本医疗卫生与健康促进法》及《xxx药品管理法》等法律法规，制定本办法。

第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。

第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。

第二章定点零售药店的确定

第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。

第五条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

（一）在注册地址正式经营至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

医疗保险制度范文 第二十八篇

为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：

1、医保查房由医保科人员每天查房。

2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。

3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。

4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。

5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。

7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。

8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。

医疗保险制度范文 第二十九篇

第一章总则

第一条为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《xxx社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。

第二条本条例适用于xxx境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

第三条医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

第四条医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

第五条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

第六条xxx医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。xxx其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

第七条国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。

县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

第二章基金使用

第八条医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

医疗保障基金支付范围由xxx医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报xxx医疗保障行政部门备案。

第九条国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

第十条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

第十二条医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。

定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

第十三条定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第十四条定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第十六条定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

第十七条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

第十八条在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

第十九条参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

第二十条医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

第二十一条医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

第三章监督管理

第二十二条医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

第二十三条xxx医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。

xxx医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

第二十四条医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

第二十五条医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

第二十六条医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。

第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：

（一）进入现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（七）法律、法规规定的其他措施。

第二十八条医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

第二十九条开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。

医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

第三十条定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

医疗保险制度范文 第三十篇

1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。

2、医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保（合）人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

4、医院在为参保（合）人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡”），为保证参保（合）人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保（合）人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。

5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3天、慢性病7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病情无关的药品。

6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续医疗保险规章制度百科。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

7、医护人员要核对参保（合）病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保科，严禁冒名顶替住院。

8、做好参保（合）病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作，按要求签定参保（合）病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括临床医技科室）。

10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评

11、严格内置材料及特检、特治材料审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。

12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

13、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。

14、按时向医保中心和合管中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的基金，做到申报及时、数据准确。

医疗保险制度范文 第三十一篇

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医疗保险制度范文 第三十二篇

一、要按医疗保险管理规定按时，准确录入并传输数据，保证数据的准确与完整，确保参保人员持医疗保险卡（ic卡）进行购药及结算匠准确性：每天及时上传下载数据，重点是每年初必须先下载全部数据后才能开始刷卡；

三、应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障进政部门统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辩认购药，不得拒绝参保不修改密码，不得代替参保人员输入密码，同时对基本医疗保险药品作明显标识及明码标价，区分甲、乙类药品，营业员要佩带服务标志，文明用语，为患者提供优质服务，并设参保人员意见投诉箱。

四、必须配备专（兼）职医疗保险管理人员和系统管理人员，从事药品质量管理，处方调配等岗位的工作员必须经过专业培训。符合州市药品监督管理部门的相关规定并持证上岗；营业员须对医保政策，对所经销的药品的用途、用法、用量及注意事项熟悉并正确宣传医保政策，帮助参保人员解决购药困难。

五、根据国家有关法律，法规及规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，营业时间内至少有1名药师在岗，无偿提供政策咨询、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务。

六、要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，经营品种不少于城镇职工基本医疗保险用药目录的80%，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名，通用名和剂型等详细资料向药店备案，药品合格率须符合国家有关标准，不得发生假药案件。

七、从符合规定的渠道采购药品，保证体系，严格药品验收，储存、零售管理，确保药品安全有效。

八、严格执行国家规定的药品政策，实行明确标价，接受人办资源和社会保障部门及医保经办机构，药品监督部门、物价部门、xxx门等有关部门的监督检查及参保保员的监督。

九、参保人、证（居民身份证）卡（医保ic卡，不同）相符，发现就诊者与所持卡，证不符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本人不能亲自前来开药的，其委托人须持委托书，方能按规定开药，经查验证有关项目所持处方相符无误后调剂的处方必须由药师审核签字以备核查。

十、医保人员到药店购药时，应认真按照以下原则给药，急性病限3天量，慢性病限7天药量，相同治疗效果的药品原则上不能超过2种，辅助的药不能超过2种。

十一、必须每天将售出药品有关医保数据上传，并保证上传数据真实、准确、完整（上传内应包括参保人员医疗保险卡id卡）号，药品通用名，规格、剂型、价格、数量、金额、购药、时间必须在每月的最后一天的24小时之前上传完当月数据，次月2号前（遇节假日顺延）。

医疗保险制度范文 第三十三篇

为加强经费管理，保证我局机关工作正常开展，促进机关廉政建设，根据《xxx会计法》和省xx财务管理工作的有关规定，结合我局实际情况，特制订本制度。

一、管理范围

（一）预算内资金，包括由地方财政拨款的行政机构经费、专项调查经费和省xxx拨款的统计事业费、专项调查经费。

（二）预算外资金。主要指本局通过各种方式创收所得资金。

二、管理原则

（一）坚持：“计划开支、量入为出，按章办事、民主理财”和“全程管理，重在源头”的原则，加强预算管理。全局性和各科室所需的会议费、印刷费、购置费和专项调查费用等各项经费均应事先编制预算，经办公室审核、局领导或局长办公会议研究批准后，办公室严格按预算执行。

（二）加强统一领导，严格审批制度。报销各种经费开支，继续执行、完善会计审查、办公室主任审核、分管局领导“一支笔”审批的“三步走”管理制度。各项经费开支报销，均由申请报销人（经办人）填好报销凭证，经会计审查、办公室主任审核后，报分管领导审批，其中专项调查、基建项目和大宗设备购置等重大经费开支，分管局领导按集体审定的预算审批；各科室差旅费、会议费、设备购置费等开支，除按上述规定，由分管局领导审批外，科室负责人必须审核签字，其购置的设备必须经办公室验收登记后方可报销。

（三）建立、健全各项财务帐目，坚持日清月结，做到帐帐相符、帐表相符、

帐物相符。按时报送各项财务报表，局办公室定期向分管局领导汇报一次经费收支情况，以及财务管理工作中存在问题，并不定期向全局职工公布，接受群众监督。

（四）加强现金管理，严格现金开支范围。对规定转帐起点以上的开支，原则上应经银行转帐结算，特殊情况需现金结算的，必须报经分管局领导审批；属于现金结算的开支，要从严掌握，加强管理。财务人员要增强责任心，确保库存现金安全。

（五）及时结算往来款项，严禁职工拖欠公款。各项经费的往来款项要及时结算，收入要及时到帐，开支要及时报销。统计教育培训、年鉴宣传发行及胶印业务等收入款项，一般应在事毕后两个月内及时全额到帐，（逾期一个月由财务人员发出提示，三个月由办公室自本人工资中扣除并按有关规定给予一定的经济处罚）。严禁经办人截留挪用，一经发现，按违反财经纪律论处。除因公出差、购物外，职工个人一般不得借支公款。因公借款需填写正式借据，由分管局领导审批，并于返回后及时报销结清。职工遇特殊情况（指重大的天灾人祸）确需借支公款者，由本人提出书面报告送局长或局长办公会议研究审批，并制订还款计划，认真执行。

（六）坚持开源与节流相结合的原则，按照国家规定的政策、制度，积极组织收入，增加资金来源，为促进统计工作创造条件。按照国家有关规定，切实加强预算外资金管理，实行“收支两条线”。

（七）加强国有固定资产管理，具体制度按《安徽省统计部门国有固定资产管理细则》执行。

三、管理规则

各项经费开支，必须严格执行财经纪律和财务规定，大力压缩经费开支，尤其是专项经费的开支，一定要严格按照规定的范围和标准执行。

（一）差旅费

因公出差需经分管局长批准，严格按规定标准住宿。较近的县、市均应早出晚归，不在外地住宿。

（二）会议费

各类会议一律实行会议费用审批制度，按批准限额严格执行，不得任意增列项目和提高标准。各类会议一般只开到县、市、区，会议地点原则上安排在滁城。一般专业性会议，由主办科室申报，经分管局领导审核后，交局长办公会议研究审批；全局性会议，经局长办公会议研究决定，由办公室提出会议费用预算，报局长审批。各类会议的会务工作，一律由办公室统一负责。

（三）办公费

办公用品实行各科专人按季领用制度，由办公室统一购买，计划供应。一般情况下，办公用品不直接发至个人。各科室或个人未经办公室同意不得自行购买办公用品。报刊订阅应本着实用、节约的原则从严掌握，除全局统一确定的报刊外，一个专业限订一种报纸或一种杂志，并由办公室负责统一订阅，各科室不得自行订阅。办公用电应注意节约，空调、照明、计算机要做到停用断电。

（四）印刷费

各种报表、资料除无法印刷者外一律交本局胶印室印刷，并严格控制各种印刷品数量，防止浪费。对确需外出印刷者，需报局长办公会议研究批准，由局办公室统一联系。

（五）邮电费

注意节约邮资费用，可发可不发的文件、资料坚决不发，城内（特别是市委、市政府大院内）文件、资料可采用“寄、送、带”三结合的办法，尽量减少邮

资费用开支。同时，文件、资料应注意加强文字修养，忌发“长篇大论”；文件、资料发送范围应严格控制，尽量减少份数。严格控制电话费用开支，能用函件解决的问题不用电话，使用电话（特别是长途电话）应事先拟好通话要点，通话中不叙家常、不讲废话，尽量缩短通话时间。严禁使用168等信息电话。

（六）其他费用

上述各项费用之外其他费用，参照上述规则执行。

与医保政策对应的内部管理制度和财务制度

（一）院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。

（二）负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。

（三）值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。

（四）总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。

（五）值班领导根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。

（六）值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

（七）每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。

医疗保险制度范文 第三十四篇

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医疗保险制度范文 第三十五篇

一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。

二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。

三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的`医疗服务，不得无故推委。

四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。

五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。

六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。

医疗保险制度范文 第三十六篇

1、遵纪守法，廉洁自律、恪守医德、全心全意为患者服务。

2、遵守和执行本部门的工作制度、规章规程和相关规定，执行本部门决议和主任决定。

3、编制本岗位目标计划，按照目标计划，保质、保量完成工作。

4、认真学习相关法律、法规和业务知识，掌握最新的医保农合政策知识。

5、定期对住院的医保农合患者身份审核和“一对一”政策宣传进行检查，负责患者身份审核中存在问题情况时的识别和确认。

6、保持与各级医保农合经办机构的工作联系并接受其业务指导和工作检查。

7、每月做好医保农合患者住院医疗花费项目明细统计和各项汇总，按时上报各地医保农合经办机构并将相关信息下发临床科室。

8、掌握各地医保农合经办机构对每月上报的医院垫付资金回拨情况并定期与财务部做好账务核对。

9、定期进行医保农合工作运行情况总结分析，及时完成年审，并负责本院职工各项医疗保险费用的核算上报。

10、参与本部门对临床科室各项考核工作。

11、完成上级交办的其他任务。

医疗保险制度范文 第三十七篇

(一)机构管理

1.建立医院医保管理小组，由组长负责(组长由副院长担任)，不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室(以下简称“医保科”)，并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。

4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱)，保证医疗保险各项工作的正常开展。

(二)医疗管理制度

1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。

3.药品使用需严格掌握适应症。

4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的'医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。

5.出院带药严格按规定执行。

(三)药房管理制度

1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

(四)财务管理制度

1.认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。

2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5.对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

(五)信息管理制度

1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。

2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。

3.信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行。

医疗保险制度范文 第三十八篇

附属医院职工医疗保险管理制度

1、本院职工就诊时(包括离、退休职工),一律挂号。

2、本院职工(包括离、退休职工),不得将医疗保险证供他人就诊、住院,不得自行开方、开单和涂改病历处方多取药、多作检查,一经发现医院将终止其本人医疗保险,并处以发生费用的3~5倍罚款。

3、本院职工住院期间不准挂床,所有检查项目和治疗必须在《江西省医疗收费标准》以内,超标准由个人自理。

4、本院职工(包括离、退休职工)因病需要就诊时,可选择市内任何一家医疗定点医院就诊。因医院条件设备所限,不能在本地诊疗需转外地诊疗的,必须严格按转科、转院制度办理。

5、严格按我省基本医疗保险药品目录的规定用药,处方量一般疾病3日量,慢性病为7日量(中药3~5剂)。不得超范围、超剂量用药,杜绝人情方、大处方,不得串换药品。

6、职工因打架、斗殴、酗酒、自杀、交通肇事等造成伤残和各种整容、美容、健美手术、治疗、药品等费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用,由个人自理。不得进入医疗保险报销。

7、使用进口医疗材料(如安装进口人工器官、心脏起搏器等)者,只按国产价格记账,差额部分由个人自理。

8、本院职工住院医疗费用应在本人出院三日内及时结算,否则从当月工资中扣除。

9、其它规定参照**市医疗保险政策执行。

医疗保险制度范文 第三十九篇

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。