抢救无效病历范文大全 第一篇

一、是非题

1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)

2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)

3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)

5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)

7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)

8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)

9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)

10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)

二、选取题

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。

A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。

A 、 1 B、 2 C、 3 D、 5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。

A 、 24 B、 48 C、 36 D、 72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。

A 、 5 B、 6 C、 7 D、 8

5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。

A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日

6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。

A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A 、 1 B、 2 C、 3 D、 4

8、 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A 、 5分钟 B、 10分钟 C、 15分钟 D、 20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字

A 、 12 B、 20 C、 24 D、 25

10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。

A 、 24 B、 48 C、 72 D、 12

抢救无效病历范文大全 第二篇

你看病了医生给你写的病例书其实也有规范的，下面时相比整理的病历书写基本规范，请阅读。

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

二〇一〇年一月二十二日

抢救无效病历范文大全 第三篇

单选题：（每题：1分、共20分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症

的可能

D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及

会诊意见

D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（ ）

A，入院记录需在24小时内完成 B。出院记录应转抄在门诊病历中 C。接收记录有

理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写 E。手术记录凡参加

手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（ ）

A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病

人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结

果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、

手术风险

D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（ ）

A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记

录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次

抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先

的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹

清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（ ）

A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻 E。术后

24小时

9、问诊正确的是（ ）

A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里

急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）

A。7天 B。9天 C。14天 D。3天 E。24小时

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）

A。科主任 B。经管主治医师 C。 副主任医师 D。主任医师

E。住院医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成

A。8小时 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时 E。6小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程

A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天

17、患者住院时光较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。

A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。

病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时光要精确到（ ）

A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻

19、有床诊疗操作记录应在造作完成（ ）后书写。

A。 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。 即刻

20、科简会诊一般应在（ ）小时内完成。

A。24 B。48 C。72 D。10分钟

多选题：(每题2分：共20分)

1、过去病史包括下列哪几项（ ）

A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。局灶病史

E，预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些资料应另立专业书写（ ）

A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结 E。出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ ）

A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。 患者病情较重难度大

的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）

A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人 D。 当天术后

的病人 E。医院内感染的病人

5、现病史资料包括（ ）

A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 诊疗经过及结

果 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。 性别、年龄、职业

6、住院志的书写形式包括（ ）

A。入院记录 B。 再次或多次入院记录 C。 24小时内

入出院记录 D。 24小时内入院死亡记录 E。死亡病例讨论

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）

A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 厂家 E。

8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）

A。疾病的诊断 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。 死亡诊断 E。死

亡时光

9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（ ）

A。住院病历号 B。 诊断 C。 输血指征 D。 输血前有关检查

E。 医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（ ）

A。病历首页 B。病历记录 C。检查单 D。 检查报告单

E。 医学影像检查治疗

决定题：（每题2分：共20分）

1、医嘱资料前应空两格。

（ ）

2、主诉书写字数应不超过18个字。

（ ）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。

（ ）

4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区

别 （ ）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务

人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主

任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告

知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。

（ ）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医

嘱。 （ ）

10、三级医院留住观察时光不应超过48小时，二级医院不超过72小时。

（ ）

填空题：（每题2分：共20分）

1、手术记录应在（ ）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（ ）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（ ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ ）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（ ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ ）小时内完成。

4、病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（ ）处或累计超过（ ）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（ ）、（ ）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面资料应当包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（ ）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（ ）色墨水笔签全名，并注明（ ）及（ ）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（ ）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

简答题：（每题5分：共20分）

1上级医师查房记录资料有哪些？

2、既往史记录的顺序和资料？

3、日常病程记录的资料有哪些？

4、出院记录治疗经过资料包括哪些？

病历书写规范测试答案

单选：

1。D 2。D 3。E 4。A 5。B 6。D 7。A 8。D 9。D

10。A 11。A 12。B 13。C 14。D 15。B 16 。A 17。 A 18。B

19。。 D 20。B

多选：

1。ABDE 2。ABCE 3。 ABCD 4 。ABCD 5。 ABCD 6。ABCD 7。 ABCD

8。ABCD 9。ABCDE 10。ABCDE

填空题

1。24 手术者 2。2 48 72 3。交班医师 24 4。客观 真实 准确 及时 完整 规范 5。3 10 6。病性诊断 病位诊断 7。手术医师 麻醉医师 巡回护士 8。

姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史 9。红 红 职称 修改时光 10。1/3

决定题：

1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 ×9。 ×10√

抢救无效病历范文大全 第四篇

1、需要一个相对安静，半封闭的家属谈话室，双方坐下来就抢救情况进行详细告知。

2、告知家属关心的问题，如抢救过程时间节点、院前急救情况、来院时间、来院情况、院前急救人员和警务人员联系方式、初步诊断、何时开始抢救、参加抢救团队人员情况、抢救措施、何时抢救无效死亡、死亡的初步原因。时间具体到分钟，让家属充分认识并了解到医护人员尽全力但无力回天。

3、如果家属仍然要求继续抢救，告知心肺复苏超过30分钟无效可以宣告临床死亡，但不要生硬的一口回绝，可适当延长一段抢救时间，要有明确时间限制，并了解患者家属的真实想法，是需要等远道而来的其他家属，还是希望奇迹发生。同时报告医院医政，安保部门协助，多方做好家属工作，尽早结束无谓的抢救。

4、告知家属后续事宜如何处理，如非正常死亡需要属地法医尸检，疾病死亡需要询问家属是否同意尸检，不同意需要签署相关医疗文书。尸体可以先行太平间保存或属地法医进行后续调查，死亡证的相关用途等事宜，交通事故导致死亡的后续如何处理。

5、询问家属有无特殊诉求，如患者有无宗教信仰、当地风俗、民族习惯等综合考量，尽量满足家属的合理诉求。

6、 建议与死者家属互留联系方式，后续未尽事宜可以随时联系。

7、 抚慰家属，适当多陪伴少评价，有条件建议做心理干预。

8、依照病历书写规范，因抢救过程中未能及时书写病历，可以在抢救后6小时内据实补记并加以注明，1周内完成死亡讨论。

虽然死亡是生命的必经阶段，但猝然离世仍令人震惊和难以置信。急诊外科医师抢救无效的告知过程非常艰难。告知家属面对死亡，除了悲伤，就是加倍的珍惜生命。因为生者的幸福就是对逝者最好的安慰，否则逝者也很难安息。

左永波

北医三院海淀院区 急诊外科

中国医师协会急诊医师分会急诊外科专委会 秘书

抢救无效病历范文大全 第五篇

徐浦中医院 内科 2017-X-X 主诉：停经38天 现病史：lmp： 停经38天 自测尿液妊娠实验（+） 既往史：体健 过敏史：未发现 月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经： 婚育史：已婚 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式 阴道：畅，分泌物量中，乳白 宫颈：颈光，轻度糜烂

，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-） 双附件未及 初步诊断：早孕 处置： （1）B超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血随诊 签章：签名:XXX

门诊病历书写留意事项

1、门诊病历书写应及时，记载应细致、分明

。门诊病历首页基本

全面，病历记载用蓝黑钢笔或黑色油圆珠笔书写，字迹要分明

、不涂改。如有药物过敏，须标明。无药物过敏，写“未发现”。 2、主诉内容是主要病症和体征，长篇大论、规范

。 3、重要的或本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。现代病史内容要完好、规范

。复诊病人可连续写（可写“上诊复诊”、“病史同前”、但不能写“上证”，需写上病情变化和体魄检查）。育龄妇女必需问末次月经。

1、现病史主要书写什么？ 【答】起病状况

、主要的病症和特性、病情的展开

与演化、随同

病症、诊疗经过。

2、病史记载需求填写哪些内容？ 【答】需求记载的内容很多，医生最关注的是主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体魄检查、化验检查、特殊检查。

3、病历书写的重要性有哪些？ 【答】①是正确诊断疾病和决议治疗计划

所不可缺乏的重要依据

，也是临床医师必需控制的基本

功。 ②是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，权衡医疗水平

的重要资料

； ③是中止

临床科研和临床医学教育的重要资料

； ④是病人的安康档案，也是预防保健事业的原始资料

； ⑤是处置医疗纠葛、审定伤残等的重要法律依据

抢救无效病历范文大全 第六篇

病历书写规范主要有以下几点：

１.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

２.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

３.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

４．病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

５.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

书写病历范文需包括以下内容：

1.就诊日期、科室；

2.病人主诉；

3.现病史;

4.既往病史；

5.查体和专科情况；

6.辅助检查结果；

7.病历记录的右下方写诊断或印象诊断；

8.诊治意见;

9.医师签名。

抢救无效病历范文大全 第七篇

一、填空题：（每空2分，共计40分）

1、 各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历： 。

②、抢救记录：抢救结束后 小时内。

③、首次病程记录： 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。

⑧、病案首页： 小时内完成。

2、 手术记录应当由 书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有 签

3、病历书写的基本原则：

? 4、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，并注明 ，修

改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。

5、主诉是指促使患者就诊的

字数不应超过 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。

6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光，另起一行记录具体资料，对病危患者应

当根据病情变化随时书写病程记录， 天至少一次，记录时光应当具体到分钟。对病重患者，至少 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。

二、单选题：（每题2分，共计20分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可

能 D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A。症状及体征的变化 B。体检结

果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施

3、有关病历书写不正确的是（ ）

A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病人需

每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结果及分析意见

4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ ） A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字

迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史

D。 个人史 E。家族史

9、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程 A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天

10、患者住院时光较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。 A。 每月

B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结

三、简答题：（每题5分，共计20分）

1、 有创诊疗操作记录的主要资料？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否

顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、应在24小时内完成的记录有哪些？

24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记

录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、现病史主要包括的资料？

1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治

疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些？

? 患者病情的告知

? 医疗措施及其理由的告知

? 医疗风险的告知

? 有无其他可替代的诊疗方法

? 相关诊疗费用

? 其他

四、论述题;（20分）（初级职称答第一题，中级、高级职称答第二题）

1、上级医师查房记录的时限性。

对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、上级医师查房资料

主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的`体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

答案：

一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6，8，24，48患者死亡1周，24， 患者出院或者死亡24，

2、手术者 ，手术者

3、客观 ，真实，准确，及时，完整，规范

4、双横线 修改日期

5、主要症状（或体征）及持续时光 20

6、每 2 3

二、1、D 2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

? 4、患者病情的告知

? 医疗措施及其理由的告知

? 医疗风险的告知

? 有无其他可替代的诊疗方法

? 相关诊疗费用

? 其他

四、1、对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

抢救无效病历范文大全 第八篇

病历书写规范考试题

一、决定题

1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。（ × ）

2、 上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责 （√ ）

3、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。（√ ）

4、 门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ × ）

5、 所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资料（√ ）

6、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ × ）

7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√ ）

8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√ ）

9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（ × ）

10、转科记录不能够代替阶段小结。（ × ）

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（ × ）

12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√ ）

13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（√ ）

14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度 （ × ）

15、主诉书写字数应不超过10个字。 （ × ）

16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 （√ ）

17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别 （ × ）

18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （√ ）

19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。 （√ ）

20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ × ）

21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“参阅前病历”。 （√ ）

22孙子女、外孙子女 。 （√ ）

23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。 （√ ）

24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。 （√ ）

25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断 （√ ） 26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人 （ × ）

27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字 （√ ）

28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。（ × ）

29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：2 15/30 （√ ）

30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历（ × ）

二、单选题：（每题1分）

1、卫医政发[]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ） 起施行。

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

2、问诊正确的是（ D ）

A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适

3、入院记录的书写形式不包括（ C）

A。 再次或多次入院记录 B。 24小时内入出院记录

C。 死亡病例讨论记录 D。 24小时内入院死亡记录

4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能 D。指出疾病发热发展及预后

5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史

6、现病史资料不包括（ C ）

A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 性别、年龄、职业 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果

7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）

A。 现病史 B。 既往史 C。 个人史 D。家族史

8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 （ C ）

A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程记录书写下列哪项不正确（D ）

A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次

10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）

A。 家族史 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史

11、既往史不包括下列哪一项（ C ）

A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。输血史

12、病历书写不正确的是（ D ）

A，入院记录需在24小时内完成 B。手术记录凡是手术者均可书写

C。接收记录有理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写

13、有关病历书写不正确的是（ A ）

A。首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次

C。危重病人的病程需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中

14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）

A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。病情可能变化的病人 D。以上都是

15、 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 （ D ） 医师书写。

A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

16、 书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C ） 天

记录一次病程记录。

A、1 B、2 C、3 D、5

17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（ B ）小时内完成。

A、24 B、48 C、36 D、72

18、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）

A。手术者 B。第一助手 C巡回护士 。D。麻醉医师

19、患者住院时光较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗状况总结。

A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结

20、首次病程记录的时光要精确到（ B ）

A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻

21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（ D ）内书写。

A。 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。 即刻

22、科室间普通会诊一般应在（ A ）小时内完成。

A。24 B。48 C。72 D。10分钟

23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成

A。转入前 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时

24、下列哪些资料无需另立专页书写（ D ）

A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结

25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出

现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名

26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（ D ）

A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。以上都对

27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（ D ）

A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 地址

28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 （ B ）

A、冠状动脉粥样硬化性心脏病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭

29、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ）

A。科主任 B。经管主治医师 C。 副主任医师 D。主任医师

31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名

32、术后首次病程记录完成时限为（ D ）

A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻

33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后

（ B ） 小时内据实补记，并加以注明。

A、即刻 B、6 C、8 D、24

34、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）

A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括（ A ）

A。 死亡时光 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。疾病的诊断

36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ） 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1 B、2 C、3 D、4

37、入院记录应在多长时光内完成（ B ）

A。8小时 B。24小时 C。48小时 D。出院时

38、首次病程记录的时光要精确到（ B ）

A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻

39、 狭义的病案管理是指 （ C ）

A 卫生信息管理 B 仅对病案的回收、整理

C 对病案物理性质的管理 D 包含信息的加工、利用

40、下方哪个不是病案信息的作用（ C ）

A医疗作用 B医院管理作用 C参考作用

D医疗付款作用 41、相关疾病的诊断分组简称: （ B ）

A、DRG B、 DRGs C 、PPS D、 PPG

42、住院病历工作流程的第一步:（ B ）

A病案科 B住院登记 C 挂号室 D 临床科室

43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责 （ A ）

A 病案管理人员 B 病案科主任 C 住院登记处 D 挂号工作人员

44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的（ A ）

A 审批申报病案表格，监控病案记录资料、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求

B 满足院内、外及社会需求，带给信息服务

C 带给各级各类信息和统计报表，参与医院管理

D 贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度

45、病案科保存有超多的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间 C

A 1~2年 B 3~4年 C 5年以上 D 10年以上

46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案C

A 方便性 B 适用性 C 完整性 D 耐用性

47、下列哪一项病历资料，医疗机构能够不带给申请人复印或复制（ D）

A 体温单 B 医嘱单 C 检验报告单 D 会诊单

48、下列病案供应工作中是原则错误的有： D

A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应

B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应

C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页

D、负责对外友好医院的供应

49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误D

A 由病案委员会讨论，医院领导做出决定

B 病案管理人员不得擅自决定销毁

C 对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门

D 一般最好以年度为界限进行销毁

50、《xxx电子签名法》于什么时光实施：A

A、4月1日 B、209月1日

C、4月1日 D、年9月1日

51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：A

A、14项 B、15项 C、16项 D、44项

52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：B

A、医院感染未填写 B、手术者未参加术前讨论 C、药物过敏

未填写 D、术前小结资料不完整

53、计算实际住院天数正确的是：（ B ）

A、入院与出院日分别计算两天 B、入院日与出院日只计算一天

C、入院与出院日不计算 D、出院日期减去入院日期

54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：（ B ）

A 按必须的规则 B 编码的方法 C 根据疾病的发生频率

D 根据疾病的严重程度

55、医疗机构的住院病案保存期不得少于 （ D ）

A B C 25年 D 30年

56、医疗机构的门诊病案不得少于（ A ）

A 15年 B 20年 C 25年 D 30年

57、病案库房建筑的耐火等级为：B

A 一级 B 一级以上 C 二级以上 D三级以上

58、病案库房的建筑原则不应是：（ A ）

A 方便 B 经济 C 适用 D 美观

59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内就应：（ D ）

A 安置有火灾报警装置和消防设备 B 严禁吸烟和使用明

火 C 电源线路要经常检修 D 以上都对

60、最耐久的字迹材料是：（ D ）

A 蓝黑墨水 B 纯蓝墨水 C 红墨水 D 碳素墨水

三、填空题：（每题1分）

1、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）共（ 九 ）章。

2、（ 病历 ）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（ 门急诊病历 ）和（ 住院病历 ）。

3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（ 病案 ）。

4、病历书写原则（12字）是：客观、 真实、 准确、及时、（ 完整、）、（ 规范 ）。

5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。

6（主要症状或体征) +（ 持续时光）。

7、会诊当 天、输血当天、手术前（ 一 ）天、术后连续（ 三 ）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（ 三 ）天至少有一次手术者查看患者的记录。

8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记录。

9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。

10、（ 长期医嘱 ）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（ 临时医嘱 ）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。

11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ 手术者 ）审阅后签名。

12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。

13、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。

14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写。

15、手术安全核查记录需有（ 手术医师 ）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方核对，并签字。

16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。

17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。

18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；

20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。

四、简答题：

1、 首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？

答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。

2、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？

答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？

主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。

监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。

5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析

病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，贴合要求； 完整周全记录； 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。

6、病程记录范围有哪些？

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记

录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录

7、出院记录资料包括什么？

资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。

8、病历的价值有哪些？

反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基

抢救无效病历范文大全 第九篇

1、原发性支气管肺癌

主 诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月

现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。

查 体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿 诊 断: 原发性支气管肺癌

2、食道癌

主 诉：进行性吞咽困难X月

现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。

查 体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。 诊 断：食道癌

3、胃癌

主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，

现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：胃癌

4、大肠癌

主诉：大便习惯性改变X月

现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：大肠癌

5、原发性肝癌

主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月

现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。 查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。 诊断：原发性肝癌

6、胰腺癌

主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月

现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。

查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。

诊断：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主诉：发热、盗汗,发现颈部包块X月

现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。

查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。

诊断：淋巴瘤

8：前列腺癌

主诉:排尿困难X月

现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。

查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。

诊断：前列腺癌

9、宫颈癌

主诉：不规则阴道流血X月

现病史：入院前X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。

查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。

诊断：宫颈癌

10、子宫内膜癌

主诉：绝后后阴道不规则流血X月

现病史：入院前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。 查体：妇科所见

诊断：子宫内膜癌

11、卵巢癌

主诉：腹胀、纳差X月，发现腹部包块X月

现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块，

查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性肿瘤科住院病历书写模板，双下肢

轻度水肿。

诊断：卵巢癌

12、乳腺癌

主诉：发现左乳包块X月

现病史：入院前X月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。 查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软， 双下肢不肿。

诊断：乳腺癌

13、骨髓抑制

主诉：XX癌放化疗后x天，畏寒发热X天 现病史：入院前X天，患者行Xx癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：X109/l。 查体：体温℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛

诊断：骨髓抑制

抢救无效病历范文大全 第十篇

门诊病历书写格式及内容要求 一、门诊病历书写的一般要求

(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，

并把检查项目及结果记录于病历中。

(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。

(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。

二、门诊病历书写的基木格式

(一)、就诊日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查体和专科情况：

(六)、辅助检查结果：

(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

(八)、诊治意见;

(九)、医师签名。

三、初诊病历记录要求

(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。

2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

(七)、处理意见：

1、记录所开各种化验及影像学检查项目;

2、记录所采取的各种治疗措施;

3、处方应有药物名称、总剂量及用法;

4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;

5、记录向患者交待的重要注意事项。

6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

四、复诊病历记录要求

(一)、一般项目：就诊日期、科别。

(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;

(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。

(七)、处理意见：

1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：

(1)、患者及家属的知情同意并签名;

(2)、术前常规检查齐备;

(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

2、余栗求同初诊病历。

(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊(查)”等.

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历范文 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d

抢救无效病历范文大全 第十一篇

病历是医生在对患者寻医问诊时所记录医疗活动过程的本子。那么，国家医疗机构对于病历的书写有什么样的规范呢？病历的书写在日常中要注意什么呢？

病历书写范文

●住院志

患者×××，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。

患者缘于……

1、呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；

2、消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；

3、心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；

4、神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

……曾于当地诊所诊断为“×××”，给予××等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。

自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。

生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。

体格检查

初步诊断：

×××

医师签名

2000-5-10

●病程记录

2000-5-10，9：00

患者×××，女性，60岁，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根据1。患者为老年女性2。既往……3。患者缘于……4。查体……5。血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。

●出院记录单

入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第×天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等）

出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果

●会诊意见

敬阅病史如上，既往及现病史

诊断：

建议：1。注意休息，防止劳累；2。注意饮食3。口服药物4。病情变化，及时随诊。

●出院病历排列顺序

1。病历首页2。出院记录3。住院志4。病程记录5。会诊记录6。放射报告单7心电图单8。胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10。治疗记录（长期医嘱、临时医嘱）11。体温单

●门诊病历要求

1、时间

2、主诉[空2格]

3、现病史[空2格]

4、既往史及个人史（简要）[空2格]

5、 T P R BP（必要时）[空2格]

6、体格检查及辅助检查（扼要）[空2格]

7、初步诊断（右侧）

8、处理（左侧）[空2格]

9签名（右侧）

病历书写的七大要点

1、精辟和正确地表达主诉

主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

2、现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

3、病程记录

病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按xxx要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。

4、诊断

诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

5、医嘱

医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。

6、关键的变化和措施要交代清楚

大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。

7、其它

（1）入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。

（2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和签字。

（3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。

（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。

（5）病历首页要严格按xxx的要求书写，项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。

（6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。

（7）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

病历既是医务人员对于医疗活动过程的记录，也是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，所以日常在对于病历的书写具有严格的规范！

抢救无效病历范文大全 第十二篇

(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。

病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 .②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。

③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 . （3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。

三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 （8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明疫情报告情况。

抢救无效病历范文大全 第十三篇

病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。

门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。

较为简洁明了，只描述重点。

住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。

在诊疗过程中还包含有病程纪录（指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施 及效果，医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。

入院至出院的整个过程。