村民家庭贫困报告范文 第一篇

尊敬的领导：

您好!我叫__，是丹溪乡上平村寨下小组人，在家务农，家中4人，是纯女户，是家庭贫困户、低保户。

我的丈夫今年1月患上白血病，在赣州人民医院治疗用去大笔医疗费。在今年4月去世，负债累累!

我的大儿女招上门女婿，在20__年5月离异，在20__年4月在外打工造成高位截瘫成植物人，至今在医院病房，对肇事者的索赔在法院打了一年多官司，至今未拿到分文，已筹借垫付五十多万元医药费!

我的小孙子还在读书，每个月都需要给他寄生活费，虽然小孙子很懂事，很节省，但对于现目前没有收入的我来说，也是一笔不小的支出。

我的大孙女在读书出来在单位实习，每月800多元微薄工资要供全家四人之用，真是杯水车薪!

现在我已经是走投无路，真的没有办法了，因此向关心农民的各位领导申请，恳请政府给予我经济上的帮助，帮我渡过这个难关，感谢各位领导的关心和支持!

申请人：__

20__年__月__日

村民家庭贫困报告范文 第二篇

尊敬的领导：

您好!

我叫__，是__省__镇__组的农民，家中有四口人，现在居住在__路自家的房子里，房屋是多年前自己动手建的，住房面积为40左右平方米。我家月收入只有400元，还要抚养两个小孩，供两个小孩读书，家中生活困难，特申请低保。我的家庭情况是：

我本人，__，1956年生，由于原来家境贫寒，小学只读了五年。慢性气管炎，颈椎凸出一毫米，腰椎膨出两毫米，长年有病。一直没有固定工作也没有固定的收入。

妻子，__，1962年生，没有参加工作，身体又长期有病，不能干重体力活，没有稳定的经济来源。

大女儿，__，1991年出生，现就读于__学院，依靠助学贷款与学校的支持读书，她自己也很困难，不能给我们生活费用。

小女儿，__，1997年生，就读于__二中，无工作无收入，从小体弱多病。

由于我和我妻子年纪大了，干不动农活，加上积劳成疾，昂贵的医药费让我们没敢再跨过医院的门槛，现在生活举步维艰，我听说我的这种情况可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我于水火。于是几经斟酌之后，我特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。特请求政府给我解决实际困难，给予我最低生活保障。我将万分感激。希望领导们能体察和批准。

我相信伟大的祖国，相信伟大的政府会给我解决实际困难，解决我的生活危机，向我伸出援助之手。

敬礼!

申请人：__

20__年x月x日

村民家庭贫困报告范文 第三篇

刀哥：

我是广西省浦北县安石镇的一名农家子弟。今年考上山东某大学！但是由于家庭经济贫困，必须申请助学贷款才能继续学习！

我家中有父母双亲和一哥一姐五口人。爷爷于XX年无钱医治病逝。父亲今年65岁了还要四处做苦力养家，母亲因常年劳累身体经常不好。哥哥和姐姐都是初中没有毕业就辍学。哥哥一直在佛山做喷漆工作，也没赚到几个钱。姐姐去年结婚，家庭并不富裕。由于读书看病我们家已经向别人借了3万块。哥哥今年27岁了，本是嫁娶的时候，但是家里一无所有，他迟迟不敢提起！我不想用太多的语言来形容家庭的惨状，我也不是在博取刀哥或是谁的的同情。我自己认为我是一个很坚强的人，我也知道这个世界是比我困难的人不计其数！但是，我在申请贫困生建档时遇到的事情使我很疑惑也很无奈，久久不能释怀！

去年学校开始贫困生建档，（前几天）我和父亲满怀希望地拿着档案表到镇民政办申请证明。我们从早上7点就开始央求那个所谓的主任在档案表上盖章，但是他却只是像复读机一样重复：某某领导指示必须要计生证才能办理这一手续！一直到了下午他还是这一句话！我父亲就差没有给他下跪拉。看着我父亲那无助的神情，看着他那满头的白发，作为一个人，作为一个儿子，我于心何忍？

我不明白贫困和计生有什么关系。但是后来听说办计生证就要交超生费，要交两千多！两千多。

XX年07月17日

村民家庭贫困报告范文 第四篇

xxx：

我是广西省浦北县安石镇的一名农家子弟.今年考上山东某大学!但是由于家庭经济贫困,必须申请助学贷款才能继续学习!

我家中有父母双亲和一哥一姐五口人.爷爷于20xx年无钱医治病逝.父亲今年65岁了还要四处做苦力养家,母亲因常年劳累身体经常不好.哥哥和姐姐都是初中没有毕业就辍学.哥哥一直在佛山做喷漆工作,也没赚到几个钱.姐姐去年结婚,家庭并不富裕.由于读书看病我们家已经向别人借了3万块.哥哥今年27岁了,本是嫁娶的时候,但是家里一无所有,他迟迟不敢提起!我不想用太多的语言来形容家庭的惨状,我也不是在博取刀哥或是谁的的同情.我自己认为我是一个很坚强的人,我也知道这个世界是比我困难的人不计其数!但是,我在申请贫困生建档时遇到的事情使我很疑惑也很无奈,久久不能释怀!

去年学校开始贫困生建档,(前几天)我和父亲满怀希望地拿着档案表到镇民政办申请证明.我们从早上7点就开始央求那个所谓的主任在档案表上盖章,但是他却只是像复读机一样重复:某某领导指示必须要计生证才能办理这一手续!一直到了下午他还是这一句话!我父亲就差没有给他下跪拉.看着我父亲那无助的神情,看着他那满头的白发,作为一个人,作为一个儿子,我于心何忍?

我不明白贫困和计生有什么关系.但是后来听说办计生证就要交超生费,要交两千多!两千多…………

xxx

20xx年07月17日

村民家庭贫困报告范文 第五篇

xxx：

xxx xxx系金平县乡（镇）村委会村民小组家子女，已被学校录取，其家庭基本情况如下：

一、家庭人口xxxxxx xx人；家庭年收入约xxxx xxxxx元；

二、主要收入来源：xxxx

三、目前家庭困难：□收入来源单一，□劳动力较少，□医疗

支出较大，其它xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx经调查，确属农村特困家庭。

本证明真实有效，若有不符，本单位愿承担法律责任。

特此证明

学生所在村委会（或乡镇民政部门）：

年月日

证明出具人：

村民家庭贫困报告范文 第六篇

尊敬的学校领导：

您好!

我来自湖北省十堰市陨县的一个偏僻的农村。家中的劳动力只有父亲和母亲，父母亲均是农民，因为没有文化、没有本钱，只好在家务农以种田为生，且母亲一直有病在身，全家的开支几乎由父亲一个人承担。为了能让我上学，父母亲日夜劳碌奔波，可收入仅仅是维持家庭最基本的生活需要，几十年来一直过着贫苦的生活。尽管家庭贫困，经济捉襟见肘，但我并不因此而放弃我的大学梦，经过我的奋斗努力，终于圆了我的大学梦，但是高昂的学费，让全家在高兴之余，也随之多了一份负担。每当开学时父母亲便愁容满面。

几经周折，父母终于向亲戚朋友借来了我的学费，但现在我们家早已是负债累累。我并没有被家庭情况所困扰，始终坚持学习，没有把自己的情况当成一种负担，在校期间我曾获得一次二等学习奖学金和一次三等奖学金。在学习上，我努力刻苦，还参加了国家计算机等级考试和全国计算机技术与软件专业技术资格(水平)考试。

在生活上，为了尽量减少家庭负担，在空闲和休息期间，在不影响更多精品文档，欢迎来我主页查询

自己学业和学习的同时，我还参加了图书馆里面勤工俭学，这不仅减来轻了家庭的生活负担，还学会了一些书本上不曾有的知识。在大一署假期间我到天津去做过短工，大二时在学校图书馆里找了份工作。

对于之后的生活我有了更明确的目标和追求，积极参加社会实践活动，保持共青团员的先进性思想，为加入共产党做好准备，作一名合格的大学生。为了能给父母减轻负担，解决我的后顾之忧，遂向学校申请贫困助学金，希望各位老师能给予批准。谢谢!

申请人：

日期：

村民家庭贫困报告范文 第七篇

尊敬的学校领导：

我叫xxx，是xxxx系xxxx专业xxxx班的学生，出生在一个贫穷而又落后的小山村。

家中有四口人，父母文化浅薄，在家务农，由于多年的劳累，父母两人身体状况十分差，农业收入低微，所以全年收入十分微薄，还有一个弟弟正在xxxx中学部读书，家中一年省吃俭用的钱大多都供给了我和弟弟读书。而我从小热爱美术，高中时在学校选择了美术专业。今年我圆满的完成了12年的学业，光荣的参加了高考。当我得到了某某大学的录取通知书的时候，全家人都很高兴，但我毕竟是我那个家族里难能可贵的大学生，也是我们村子里多年以后才出的大学生。但是从事美术专业的院校学费都有那么高，对于农村的家庭来说真是一个天文数字。为此家中面临着巨大的学费压力，家中实在是拿不出足够的钱来送我上大学，可是我又不想因为贫困而丧失上大学的机会，我知道这个社会如果没有知识没有文化是无法生存下去的。

所以我一定要完成我的学业。故申请有关部门证实学生的家庭情况，定于特困生类型，以便学生能在校获得各种补助及助学贷款，帮助学生顺利完成学业。

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

村民家庭贫困报告范文 第八篇

尊敬的领导：

你好!

我是__市__街__社区居民__，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。

现在生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。

我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.

村民家庭贫困报告范文 第九篇

尊重的系领导、老师：

您们好!

我叫蒋__，是西北农林科技大学人文学院17级社会学专业的一名学生，家住在山东省聊大学生助学金申请书城市嘉明经济开发区邱庙村，在这里特向系引导、老师申请助学金.

也许大家会以为，既然家住在经济开发区内，那么家里生涯程度应当不错，不应当再申请助学金。其实不然，在我的故乡，虽然国度屡屡出台文件明文规定制止非法征用农民耕地，但是由于基层政府和农民所处的位置和控制的权利的不同，当地，请保留此标记政府仍然不断的征用农民土地，并应用信息不对称的优势，成为土地开发的受益者，而农民则成为了土地开发的就义品。这样由于农民损失潦攀赖以生存的土地，而自己又无一技傍身，没有了经济起源，只能靠菲薄的土地补偿来生涯，坐吃山空，逐渐成为城市和农村之间的一个特别阶层，即没有城市户口，无法享受城市居民的待遇，"上不去";损失了土地，无法重新成为农民，"下不来"，成为了城市边沿的"新贫民"。不幸的是，我的家庭恰好成为了其中的一员。

听闻现在有了这样一次申请助学金的机遇，为了减轻家庭的累赘，完成学业，特向系引导、老师提出此次申请，请老师予以评判审核。

敬礼!

村民家庭贫困报告范文 第十篇

尊敬的领导：

我叫______，是贵州省______村的农民，家中有四口人，现在居住在自家的土房子里，房屋是__年自己动手建的，住房面积为45。2平方米。我家收入只有420元，家中生活困难，特申请低保。我的家庭情况是：

我本人，1948年生，慢性气管炎哮喘病，长年有病。一直没有没有工作也没有固定的收入。

妻子，______，1950年生，没有参加过工作，没有任何收入。

女儿，__年出生，早就远嫁外地，住贵州省______，曾在当地的砖厂打小工，月工资300元。其夫，是同厂的拉砖工人，月工资300元。她有一个女儿，2周岁。她家生活也很困难，不能给我生活费用。

儿子，______，__年生，先天性呆傻，无工作无收入。

由于我和我丈夫年纪大了，干不动农活了，加上积劳成疾，昂贵的医药费让我没敢再跨过医院的门槛，现在生活举步维艰，特请求政府给我们解决实际困难，给予我最低生活保障。

敬礼!

申请人：

申请日期：

村民家庭贫困报告范文 第十一篇

尊敬的院系领导：

您们好!

我是某系某班的学生。我很感谢国家对我们贫困生的资助，也很感谢学校领导给我这样的机会。

我是一个平凡的大学生，出生于甘肃定西岷县的一个小山村，那是个偏僻的山村，也是一个闭塞的地方。能够从大山里走出来，我是山村的幸运儿，同是也是学院的幸运儿。我的爸爸妈妈都是农民，他们因为我高兴，也因为我而担忧。作为岷县为数不多的大学生中的一员，我有为岷县贡献力量的责任，父母为我高兴，为我骄傲，可是高兴之余巨额的学费却让他们担忧、发愁。因为城市是生活消费远远高于农村，他们也为我的生活费而担心。

作为家庭的一员，我替父母担忧，同时也为自己担忧。家乡是个很落后的山区，家里所有的收入紧靠几亩山地，全年的收入不到几千块钱。家里还有姐姐和弟弟，姐姐和我上大学的学费几乎把家里所有的收入都花了，原本就贫困的家庭更是无力支撑。本篇文章来自资料管理下载。弟弟早在五年前就已经辍学，为了我和姐姐，他稚嫩的肩膀早已担起了家庭的重任。作为哥哥，作为家中的长子，我为自己感到惭愧，我只能努力学习，用成绩来报答父母和弟弟，报答所有为我付出的人。父母无论生活多么辛苦，都不愿意姐姐和我像自己一样苦一辈子，为了我和姐姐，年迈五十的父母放弃了自己经营多年的土地，踏上了打工的路。

音乐是我的梦想，为了它，父母付出了很多，而我自己又何尝不是呢!学这个专业本来就很费钱的，何况还有姐姐的学费。也许很多人认为学音乐的都很有钱，可是，我知道自己的处境，所以我会更加努力，决不让父母和学校领导失望，我相信，一个平凡的大学生会用自己的努力让平凡的人生更加精彩。

我希望学院领导能给我这次机会，作为贫困生中的一员，我相信自己会将这次资助利用在自己的学业上，让自己的素质、修养、文化得到提高，做一名优秀合格的大学生，将来为社会服务，为祖国效力。

村民家庭贫困报告范文 第十二篇

尊敬的领导：

你们好!

我名__，生于__年，是__地方的人，由于特殊情况，导致我耳聋腿跛，口齿不清，语言障碍等残疾。在20__年底，毫无选择的情况下，与__结为夫妇，次年生育一女，由于我丈夫从小无父母管教，流浪在外，使他走错路，进管教所好几年，出来后，没钱没粮只好向信用社和朋友借高利息的钱来维持生活开支，现在负债累累，我与他结婚的一切开支，都是借来的，全部事情都瞒着我娘家人，早知道这样，那我就不会嫁给他，也不会象现在这样，一无住房，二无生活来源，全靠娘家人接济，才能使我们三口生存下去。

现在我女儿在县一中上学，学费，生活费开支对我这样一个残疾人来说，无异是天文数字。

我一无文化，二无劳动能力，一家三口无房屋，无生活来源，只好向各上级领导伸出求援之手，敬请你们献出一份爱心来帮助我们，照顾我们，帮我解决困难，评上贫困户，在此全家表示万分感谢!

敬礼!

申请人：

20__年__月__日

村民家庭贫困报告范文 第十三篇

尊敬的__学校领导:

您好!

我来自中国湖北省十堰市陨县的一个偏僻的农村。家中的劳动力只有父亲和母亲，父母亲均是农民，因为没有文化、没有本钱，只好在家务农以种田为生，且母亲一直有病在身，全家的开支几乎由父亲一个人承担。为了能让我上学，父母亲日夜劳碌奔波，可收入仅仅是维持家庭最基本的生活需要，几十年来一直过着贫苦的生活。尽管家庭贫困，经济捉襟见肘，但我并不因此而放弃我的大学梦，经过我的奋斗努力，终于圆了我的大学梦，但是高昂的学费，让全家在高兴之余，也随之多了一份负担。每当开学时父母亲便愁容满面。

几经周折，父母终于向亲戚朋友借来了我的学费，但现在我们家早已是负债累累。我并没有被家庭情况所困扰，始终坚持学习，没有把自己的情况当成一种负担，在校期间我曾获得一次二等学习奖学金和一次三等奖学金。在学习上，我努力刻苦，还参加了国家计算机等级考试和全国计算机技术与软件专业技术资格(水平)考试。在生活上，为了尽量减少家庭负担，在空闲和休息期间，在不影响自己学业和学习的同时，我还参加了图书馆里面勤工俭学，这不仅减轻了家庭的生活负担，还学会了一些书本上不曾有的知识。在大一署假期间我到天津去做过短工，大二时在学校图书馆里找了份工作。对于之后的生活我有了更明确的目标和追求，积极参加社会实践活动，保持共青团员的先进性思想，为加入共产党做好准备，作一名合格的大学生。为了能给父母减轻负担，解决我的后顾之忧，遂向__申请贫困助学金，希望能给予批准。谢谢!

村民家庭贫困报告范文 第十四篇

xxxxx：

兹有我村村民xxx之子xxx，于2XXX年9月考入贵校学习。他家住贫困的山西省吕梁山区的一个小农村，家里六口人，姐弟三人，还有瘫痪在床多年的奶奶。家里收入主要靠父亲种地和偶尔外出打工来贴补家用。父亲辛苦工作，身体一直不好，不能干重活。母亲勤俭持家，但家里微薄的收入还是难以支撑。

奶奶重病瘫痪在床 5多年来，家里为了给她治病已经花光了所有的积蓄，使本来贫困的家庭更加摇摇欲坠，也因为如此家里欠下外债累累。他多年来上学的学费等全靠亲朋好友的帮助才得以维持，如今他考上贵校，贫困的家庭更加难以支持。属经济困难家庭，情况属实。希望得到贵校助学金帮助。

特此证明

证明人：xxx

20xx年xx月xx日

村民家庭贫困报告范文 第十五篇

尊敬的领导：

您好!

我叫___，是一个偏僻农村普通的农民，今年49岁，长期患病全身颤抖无力，无半点劳动能力，经多方求医，至今也未确诊，已花去家中所有积蓄，并欠下数万元的债务，平日家庭正常生活已受影响，然亲朋尚念一丝亲情，邻里且念点点旧恩，些许时日为我全家伸出援手，方能有衣暖身，有饭糊口，权且一家老小勉强度日。

家中还有二老，已年过八旬，膝下尚有两子，现家中无劳动力，200x年__月大儿子因严重的鼻窦炎在渭南中心医院诊治，花费了1万多元至今依然未痊愈，不能正常干活，还需别人照料，09年8月妻子又患胆结石、梗阻性胆管化脓先后在白水县红十字会医院和渭南中心医院进行了两次手术治疗，现在也未根治，经常服药、打针，再加上我重病在床，本篇文章来自资料管理下载。根本无能照顾家中所有一切，真是“屋漏偏逢连夜雨，开船又遇顶头风”，回想昔日全家老小其乐融融，放眼今朝一家零乱不堪，痛在我心，然却无回天之力，无半点办法，只有打掉牙往肚里咽，如此之痛，如此之苦，唯有我这样生活在水深火热之中之人方能真切体验。

全家人的生活至今没有着落，让我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我听说我们的这种情况可以向政府申请贫困补助，党和政府能解我全家于倒悬之中，我异常高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火。于是商量之后，我们一家六口人特向您们申请，以度过目前的艰难时日。并向相关部门求助，想及早得到诊治，照顾好家人。

我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!跪谢!

村民家庭贫困报告范文 第十六篇

尊敬的__X:

我叫__X，现在在__中学高三14班。

我是一名单亲贫困低保家庭的学生，父亲由于意外八年前去世，妈妈常年卧病在床，还要照顾我跟弟弟。我俩都在上学，家中无劳动力，因此无直接的经济来源，只能依靠低保金和抚恤金来勉强度日。所以此次申请贫困助学金，希望可以减轻家庭负担，帮助我顺利完成学业!

在生活上，为了尽量减少家庭负担，在空闲和休息期间，在不影响自己学业和学习的同时，我还参加了图书馆里面勤工俭学，这不仅减轻了家庭的生活负担，还学会了一些书本上不曾有的知识。在学习上，我勤奋刻苦，多次获得了校优秀生。

现如今，党和国家的政策是大力发展教育事业，这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心，当然，我也知道还有不少同学的家境更困难些，无论我是否申请到了这笔助学金，我都要感谢各位领导老师的培养，也衷心的祝愿各位领导、老师身体健康，工作顺利!但我相信如果我能申请到这笔贫困生助学金，我将作出一定的成绩以无愧于这贫困助学金。

敬礼!

申请人：__

申请日期：20__年__月__日

村民家庭贫困报告范文 第十七篇

敬爱的学校领导：

您好!我是__技术专业，__班的__，因家庭经济困难，特申请贫困补助。

我来自__的一个贫穷的村庄，我爸妈知道只有读书才能走出农村，所以爸妈不尽辛苦的让我跟妹妹上学，可是又有谁知道背后的父母是多么的辛苦与劳累，尤其是交通不怎么方便的农村。妈妈是一个文盲，什么都不懂，只能外出打打工，赚一点点吃饭的钱，爸爸是一个木匠，靠的是苦力给别人打工，收入很不稳定，有时还会碰到拖欠工资的包工在我高中的时候，爸爸在外面工作的时候从脚手架上摔下来，在医院开刀治疗用了八千多块钱，为此我家便欠下了不少的外债。高中暑假的时候我便跟着别人打暑期工，以此来减轻家里的负担，在外打工期间让我懂的了很多，也学到了很多，我想贫困也不是什么坏事，贫困能更磨练我们的意志。大学生贫困生申请书。我是一名贫困生，我的经历使我认识到，贫困不能给我们带来什么阻碍，我们最大的阻碍在我们心中，只有你克服了自己的贫困心理，你才能做的更好，”人穷志不穷”，‘穷且益坚”，这么一句古语已经告诉我们了，我想我自己不会被贫困击倒。而且会更加努力。来改变我们的现状，因为只有这样我们才能摆脱贫困，否则我们会一直贫困下去。贫困不是我们的绊脚石，相反塌实我们的动力。我会更努力!!因此希望能够得到学院的补助，缓解一点父母的经济压力。

敬礼!

申请人：

日期： 年 月 日

村民家庭贫困报告范文 第十八篇

尊敬的__校领导:

我是__学校高一__班的__，我家住在__。家里有七口人，爷爷奶奶尚在，爷爷今年82岁了，奶奶80岁。家里有三个小孩，我和弟弟妹妹还在上学，所以家中的劳动力只有父母亲两人，由于意外，父亲几年前在打工的时候被重物压断了三根肋骨，现在也做不了重活。母亲在做短工维持家用，因此十几年来一直过着贫苦的生活。

家中三个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们一家人的生活费用，每当我们开学时，就只能找亲戚借，真的太困难了。我是家里的老大，一直以来都由社会上的好心人士给我助学金支持我，让我顺利地念完了高中。

我家只有亩左右的农田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。但今年!百年不遇的干旱，让村里的水稻都枯死了，因此全家今年的年生活更加的困难了，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学!为了完成我的学业，圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会奋力拼搏，努力去实现我的梦想。将来我把我的所学回馈社会、报效祖国。感谢你们!

敬礼!

申请人：

申请日期：20__年__月__日