临床妇科完整病历范文大全 第一篇

1、在院领导和上级医师的指导下进行工作。

2、参加接诊、检诊、急救处置和出诊工作，执行首诊医师负责制。认真书写急诊病历和填写各种检查、治疗单，做好各种登记、统计工作。

3、遇有疑难、重症病例，应及时报告上级医师或请科间会诊，共同完成检诊、救治工作。

4、负责分管留观病房病人，书写留观病历，严密观察病情变化，及时进行诊治及抢救工作。

5、遇有重大抢救或在抢救中遇到困难时，应及时和医务科报告。发现传染病时，按规定报告，并采取相应措施。

6、负责急诊手术病人的术前协助准备并护送到手术室。

7、参加临床教学，指导进修、实习医师的工作，修改和审签其书写的医疗文件。

8、学习、运用国内外先进诊疗、抢救技术，开展新业务、新技术的科研工作，总结经验撰写学术论文。

临床妇科完整病历范文大全 第二篇

为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。

一、医疗方面

医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。

1、门诊病历书写要求：

(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。

(2)接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。

2、门诊处方书写要求

(1)字迹清楚

(2)地址详细到镇(乡)、村

(3)涂改要签名，涂改2处以上的处方作废

(4)药名剂量及用法准确无误

(5)须有sig并清楚无连笔

(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

3、入院记录书写要求

(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。

4、病程记录书写要求

(1)首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成，不得缺项，漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者，如遇手术、抢救病人等情况，可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况，均应即可完成，并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历，夜班医生应向科主任或主管医师交班，由有关医师在次日完成，缺项、漏项每份扣2元，不按时完成每份扣5元。

(2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见，并标明xxx主治医师(或主任)查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后用红笔签字，不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程记录应1-2天记录1次，危重病人应随时记录，不合要求扣2元。

(4)病人出院时的病程记录，应以小结的形式写出，不合要求扣2元。

5、实验室及其它辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术及新开展手术要有术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。

7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师，将会诊意见记于病历。

8、急危重病人抢救：

对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明，取得家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力协作，边抢救边向病人家属交待病情，及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或记录不全者扣5元。

值班医师规范：

采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

1、值班医师应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。

2、值班医师不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，除需在病房处理病人外，应在门诊接诊病人，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。

3、值班医师应严格交接班制度，接班后应巡视病房并记录，对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行，违者罚款5元。

4、值班医师应在交班时详细交待病人的病情变化，不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。

5、值班医师对住院病人进行的`处理必须及时做好记录，说明原因及疗效，违者罚款2元。

6、值班医师对病人发生的病情变化要及时恰当处理，不得以任何理由推诿病人，违者罚款5元。

7、收观察要有观察病历，无或内容不全者扣2元，观察病人不能超过3天，违者扣5元。

8、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。

二、药房、药库

1、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品管理人员失职致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。

2、配方发药：药剂

人员应细心、迅速、准确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款1元；如因发错药致医疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10％个人负担。

3、毒性药品管理：严格实施五专管理，天天做日销，保证帐物相符，如帐物不符给予20元罚款，并限期追查药品去向。

4、药房划价力求准确，误差不大于元，划价不准确，每份处方罚款元。

5、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发现伪劣药品，当事人负担药品款的10％。

三、护理方面

护理文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗护理文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。

1、表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。

2、医德医风：按护士素质要求、病人的满意度检查。

3、病房管理：看是否符合达标要求，如急救物品管理、消毒隔离等。

4、基础护理：特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。

5、查治疗室工作：无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管执行率。

以上发现不符合规定者罚款5-10元。

值班护士规范：

采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

1、值班护士应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。

2、值班护士不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。

3、值班护士应严格交接班制度，危重病人应床头交接班，对分级护理病人按规定时间巡视病房，并做好记录，当班完成，违者罚款5元。

4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。

5、值班护士不得带孩子，干私活，违者罚款5元。

6、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。

四、医技科室

1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。

2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。

认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。

临床妇科完整病历范文大全 第三篇

尊敬的省妇幼妇产科三区领导：您好！

我是省妇幼妇产科三区病房38床产妇的家属。自10月15日我妻子入院以来，我经常在身边护理，目睹了妇科病房医生、护士每天的工作状况。你们精湛的专业知识和技能，对工作的高度责任感，对待病人热情和蔼的态度以及紧张忙碌的工作过程，令我赞叹不已。在此，我谨代表我妻子及家人对你们全体医护人员表示深深的感谢！ 首先，我要感谢病房xx副主任、xxx医生、xx医生。在我妻子住院期间，作为大夫的x主任不论多忙，每天早晚必到病房查房，仔细询问术前、术后的病情，耐心查体，并根据妻子的具体情况，及时调整治疗和用药方案。xxx医生作为我妻子的管床大夫工作尽职尽责，服务态度优良，和蔼可亲，总是与病人家属有商有量，最大程度地减轻了我妻子术后的疼痛。

妻子总跟我们说：“小x大夫专业素质高，学习、动手能力都强，对待病人有耐心，答应办的事一定办到，将来一定会有大发展。” 其次，要感谢那些有着天使般笑容的护士们，由于我有幸目睹了护士们每天的工作。每天从上班开始，每位护士都奔波在护士站和病房的路上，下班后还要填写护士工作日志，每位病人及家属都在感叹，护士这个工作不好干啊，太累了！护士长xxx工 作更是尽职尽责，严格要求每一名护士，每天早上都举行例会，考核每一名护士的业务素质，总结前一天的工作，布置当天的工作。一次无意中听到护士长告诫每一名护士说：“对待工作一定要认真，按程序办事，同样的错误只允许犯一次。”正是由于xx护士长的严格要求，每名护士工作业务能力强不说，还热情周到、细致入微，让每位病人都感受到春天般温暖。在这里，我还要特别感谢xx护士，她的最大特点就是不笑不说话，工作时，总是面带微笑，百叫不厌，话语轻柔、细致体贴，让很多病人和家属深感安慰和放心。同时，我觉得她专业素质也很高，在做给病人检查、消毒、翻身等常规护理时，手法娴熟、动作准确轻快，这些点滴的微小细节，无不体现了她很高的专业素养。 最后，我再次代表我妻子及全家由衷地感谢妇科病房的所有医护人员，感谢你们精湛的医疗技术！感谢你们爱岗敬业的职业道德！感谢你们对患者亲切热情的态度和照顾！衷心祝愿妇科病房的全体医护人员事业有成、身体健康！此致敬礼

患者家属：xxx

xx年xx月xx日

临床妇科完整病历范文大全 第四篇

一个月过去了，在妇产科的实习也结束了，终于松了一口气，但是下一个呼吸内科是怎样的，我又不得而知。没有去过大医院的人不会知道，妇科是怎样一个科室。四周的实习不算长，也不算短，也够做一些总结。

怀孕生子是件令一个家庭十分欢喜的事情，一个人住院生孩子，那些准爸爸，准爷爷奶奶外公外婆甚至是准姑姑准阿姨都会过来陪着。而生孩子的人又特别多，尤其是中国人比较喜欢龙，今年又是龙年，所以龙宝宝很多。走廊上满满的都是加床，以及每个床边都有一两个折椅，晚上家属陪伴。所以，这是妇产科第一个特点：乱。

当然，妇产科嘛，还有妇科，虽然是分在两个楼层，但其实是一个科室。妇产科的护士蛮辛苦的，因为病人多。妇科病人点滴比较多。妇科和产科都是手术比较多，产科是要生孩子，剖宫产的人比较多；妇科病房里的，多是子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢囊肿、宫外孕等，也大多都是排手术的病人。这样子的话，术前准备，术后护理，事情就多起来了。所以，忙便是妇产科第二个特点。

第三个特点就是脏。想想便明白。妇产科处理的都是女人私处的问题。护士在进行日常的护理中，经常要进行擦洗和冲洗。生完孩子的产妇会有恶露，气味很大。所以，可想而知。唯一比较好一点的就是，病人都是女性。所以不管是什么样的操作，都不会太尴尬。

当然，在产科可以见到很多新生的宝宝，宝宝是最纯洁的天使，看着这么多的小宝宝，心会变得软软的。

最后一周是在门诊。门诊不用上夜班。但是也不会闲着。主要是在产科，接待来做产检的准妈妈~~不同的人差异很大，包括肚子的大小，形状，妊娠纹等。妊娠纹真的很可怕，有些比较重，甚至大腿上都有。哎，好害怕~~万一这些斑祛不了。

在人流室待了半天，都是无痛人流。我想说，女生真的要好好保护自己。虽然做无痛人流，打了麻药也不会觉得痛，但是可能会造成其他问题，比如，不孕、宫腔粘连……在门诊，见到了很多阴道炎的患者，尤其是念珠菌性阴道炎，豆腐渣样的分泌物我一辈子都不会忘记。还是要呼吁广大女同胞，要做好个人清洁卫生，不要乱用什么洁阴的产品，清水是最好的了！

临床妇科完整病历范文大全 第五篇

尊敬的省妇幼妇产科三区领导：

您好!

我是省妇幼妇产科三区病房38床产妇的家属。自10月15日我妻子入院以来，我经常在身边护理，目睹了妇科病房医生、护士每天的工作状况。你们精湛的专业知识和技能，对工作的高度责任感，对待病人热情和蔼的态度以及紧张忙碌的工作过程，令我赞叹不已。在此，我谨代表我妻子及家人对你们全体医护人员表示深深的感谢!

首先，我要感谢病房__副主任、___医生、__医生。在我妻子住院期间，作为大夫的_主任不论多忙，每天早晚必到病房查房，仔细询问术前、术后的病情，耐心查体，并根据妻子的具体情况，及时调整治疗和用药方案。___医生作为我妻子的`管床大夫工作尽职尽责，服务态度优良，和蔼可亲，总是与病人家属有商有量，最大程度地减轻了我妻子术后的疼痛。妻子总跟我们说：“小_大夫专业素质高，学习、动手能力都强，对待病人有耐心，答应办的事一定办到，将来一定会有大发展。”

其次，要感谢那些有着天使般笑容的护士们，由于我有幸目睹了护士们每天的工作。每天从上班开始，每位护士都奔波在护士站和病房的路上，下班后还要填写护士工作日志，每位病人及家属都在感叹，护士这个工作不好干啊，太累了!护士长___工

作更是尽职尽责，严格要求每一名护士，每天早上都举行例会，考核每一名护士的业务素质，总结前一天的工作，布置当天的工作。一次无意中听到护士长告诫每一名护士说：“对待工作一定要认真，按程序办事，同样的错误只允许犯一次。”正是由于__护士长的严格要求，每名护士工作业务能力强不说，还热情周到、细致入微，让每位病人都感受到春天般温暖。在这里，我还要特别感谢__护士，她的最大特点就是不笑不说话，工作时，总是面带微笑，百叫不厌，话语轻柔、细致体贴，让很多病人和家属深感安慰和放心。同时，我觉得她专业素质也很高，在做给病人检查、消毒、翻身等常规护理时，手法娴熟、动作准确轻快，这些点滴的微小细节，无不体现了她很高的专业素养。

最后，我再次代表我妻子及全家由衷地感谢妇科病房的所有医护人员，感谢你们精湛的医疗技术!感谢你们爱岗敬业的职业道德!感谢你们对患者亲切热情的态度和照顾!衷心祝愿妇科病房的全体医护人员事业有成、身体健康!