受害方协议书范文 第一篇

甲方：姓名xxxx，籍贯xxxx，身份证号：xxxx，联系方式：xxxx。

乙方：姓名xxxx，籍贯xxxx，身份证号：xxxx，联系方式：xxxx。

20xx年x月x日x时x分许，xx与xx在xx地点xx发生交通事故，导致xx受伤（或死亡），车辆不同程度受损。（具体事实经过详见第xxx号道路交通事故责任认定书）

以上事故经调解，甲乙双方就赔偿事宜，经自愿协商达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡（残疾）赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计xxxxx元。

二、在甲方向保险公司理赔时，乙方应配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的其他责任互不追究。

四、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

五、本协议自双方签字并按手印后生效。

六、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：

乙方（签字）：

xxxx年xx月xx日

受害方协议书范文 第二篇

甲方：李X，法定代理人李xx，身份证号：

乙方：王xx，法定代理人王X， 身份证号：

事件经过：

李X与王xx系同学。20xx年 xx月xx日活动课期间，王xx、李X与老师打羽毛球时，王xx的羽毛球拍与李X面部发生碰撞，导致李X两颗门牙受伤（具体伤情见20xx年xx月xx日的医院门诊病历说明）。现王xx与李X的法定代理人针对本次事件，就赔偿事宜，一致同意协商解决。

协商结果：

一、乙方向甲方支付赔偿款共计xx万元整（小写xx元）。本协议签订之日乙方支付甲方xx万元，年月日前乙方支付甲方壹万元，年月日前乙方支付甲方壹万元。

二、甲方与学校之间以及学校为学生投保的相关保险等事宜由甲方另行处理，乙方对此无异议。

三、本协议自双方签字、捺印之日起生效。

四、甲乙双方签署本协议，本次事件便告终结，双方再无纠纷。

五、签署本协议时，甲乙双方已经完全了解该协议的内容，具备完全的行为能力，不存在被胁迫、欺诈、重大误解的情形。

六、本协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写均无效。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

八、本条款以下无正文。

甲方：乙方：

法定代理人：法定代理人：

签订日期：签订日期：

受害方协议书范文 第三篇

甲方：___________，性别：____，年龄：____，___________村人。

乙方：___________，性别：____，年龄：____，___________学校，学员（原籍___________乡___________村）。

交通事故基本事实及双方责任：

_____年_____月_____日18时30分，甲方___________驾驶___________与乙方___________驾驶的___________在___________乡___________村___________路段发生相撞导致交通事故，造成乙方___________受伤，摩托车损害。经___________市公安局交通警察支队___________队第2702123号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方___________自愿赔偿给乙方___________各项损失共计壹万元人民币（包括已经支付的7000元）。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份。

协议人：___________

甲方：___________

乙方：___________

_____年_____月_____日

受害方协议书范文 第四篇

甲方：______

乙方：______

甲乙双方就乙方于____年____月____日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：

一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币____万元（凭甲方认可的医院有效票据结算，如乙方弄虚作假，甲方有权追回乙方虚报的费用）；

二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起____日内向乙方另行支付____万元人民币。

三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。

四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。

六、本协议一式____份，甲乙双方各执____份，公安机关备案____份，双方签字并按手印后生效。

甲方（签章）：________

乙方（签章）：____

受害方协议书范文 第五篇

甲方：

乙方：

对于20xx年xx月xx日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方赔偿给乙方各项损失共计元人民币(包括已经支付的元)。

二、剩余元是由医疗补助金和甲方的赔偿金组成，在医疗补助金的基础上由甲方补足。

三、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、 本协议自双方当事人签字后生效。

七、 本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警一份。

甲方(签字)：xx

乙方(签字)：xx

时间：20xx年12月xx日

受害方协议书范文 第六篇

赔偿人：汪_，男，26岁，汉族，车主，现住__乡__村，身份证号码：__-_

被赔偿人：____，男，56岁，汉族，农民，现住__市__县__村，身份证号码：__-_ 2015年__月__日，汪_在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，__-_由于骑着自行车看牛导致岔道，和汪_驾驶的摩托车相撞，致使__受伤。__被撞伤后立即被汪_送到__-_医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院__-_天后于2015年__-_月__日好转出院

经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：

一、由汪_赔偿__-_各项医疗费(不包含前期住院已经支付给__的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额元;

二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，__不得再追究汪_的任何责任，放弃对赔偿人的诉权;

三、双方再无其他争议。

四、本交通事故协议书范文 一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

赔偿人：(签名)_____ 被赔偿人：(签名)_____

受害方协议书范文 第七篇

甲方(肇事方)： 性别 年龄 住址

身份证号码

性别 年龄 住址

身份证号码

乙方(受害方)： 性别 年龄 住址

身份证号码

性别 年龄 住址

身份证号码

因甲方与乙方发生交通事故，现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿的基础上，根据国家相关法律、法规的规定，经协商一致，签订本协议，以资共同信守执行。

1， 发生事故后，甲方已支付丧葬费贰万元，乙方皆已收悉，乙方对此没有异议。

2， 经协商，现甲方再一次性支付乙方十万元赔偿费及肇事车辆变卖所得价款，乙方自愿放弃包括通过诉讼的方式获得的其他一切赔偿款项。

3， 甲方支付上述款项乙方应出具收据。

4， 乙方到场签字家属保证有全权代理权。

5， 乙方应自签订本和解协议的同时向甲方出具一份《交通事故谅解书》。同时，乙方保证此谅解书为唯一的谅解书并不再出具与此谅解书内容相违背的其他书面的材料或是言辞。

6， 甲方支付上述赔偿费后，甲方车辆所投保的保险由保险公司应赔偿的数额，由双方一起追讨。

7， 如一方违约，违约方应赔偿另一方上述赔偿费的两倍。

8， 本协议未尽事宜，由双方协商确定。

9， 如履行本协议发生争议，协商解决，协商不成或不愿协商，通过本协议签订地法院诉讼解决。

10， 本协议自双方签字(盖章)之日生效。

11， 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警部门留存一份，三份具有同等的法律效力。

甲方：___

乙方：___

协议签订地：_______

____年 __月 __日

受害方协议书范文 第八篇

交通事故调解书

当事人：张某，(肇事方)男，19xx年出生，汉族，身份证号：住址： 联系方式： (以下简称甲方)。

委托代理人： (有委托代理人就写，没有就不用)

当事人：李某，(受害方)男，19xx年出生，汉族，身份证号：住址： 联系方式： (以下简称乙方)。

委托代理人：

20xx年**月**日，在什么地区什么地段发生什么样交通事故造成李某受伤或(死亡)，交通事故发生后，甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到**医院治疗，经诊断：(把诊断写上)。在此期间乙方共花费医疗费**万元，乙方在**医院住院已天进行康复休养.目前伤势已经基本痊愈，根据**医院的主治医师的意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后，多次找到甲方请求调解，并请求给予一次性处理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的请求。为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：

1、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。

2、甲方已替乙方支付的医疗费**万元，由甲方承担。

3、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方**万元人民币整(其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用)。

4、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。

5、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

6、甲方与乙方签订此协议后，(并且公证书下达后)应当立即给付乙方**万元人民币(如果一次性不能付清，可以分期给付) 。

7、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方。如果找不到原件票据应当出具书面说明。

8、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。

9、(1)本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据<xxx合同法>的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金*元(一般不超过金钱数额的20%)。

(2)如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款，并应再给付乙方*元的违约金(一般不超过金钱数额的20%)。如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付乙方*元的违约金(一般不超过金钱数额的20%)。

10、本协议一式两份，(自公证部门公证后生效)甲乙双方各执一份。

双方对未尽事宜协商解决，协商解决不成时，交由*人民裁决。

我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任 。

甲方：

乙方：

见证人( 需要两个无利害关系人)：

20xx年**月**日

受害方协议书范文 第九篇

交通事故死亡赔偿协议书

甲方：

乙方：,,,,,

20xx年5月7日17时00分，于驾驶小客车(内乘王、王x)由西向东行至xx市xx区与国道交叉口西xx公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王抢救无效死亡。现于(甲方)与王六名近亲属(乙方)就王死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下死亡赔偿协议书范本：

(一)甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁支付给了王哥哥王)。

(二)甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后 日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：

(三)上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

(四)甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王死亡一事向甲方要求其他任何费用。

(五)甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

(六)本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

(七)本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

(八)本协议为一次性终结处理协议。

(九)本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：

乙方：

年 月 日

受害方协议书范文 第十篇

甲方：

乙方（受伤人）：

带工人：

带工人唐堂，在济宁市中级法院审判楼装修期间带领的工人王孝娥于20xx年7月20日在自己工作范围内挪架时，不慎碰伤。甲方立即叫来120急救车送医院住院治疗，到20xx年8月4日痊愈出院。经三方协商，达成如下终结协议。

1、甲方本着人道、帮助照顾的原则给予乙方一定的补偿。

2、医院收取的治疗费由甲方负责到20xx年8月3日。乙方出院后，甲方一次性付给柒仟元整（小写7000元），作为误工费、后期治疗费以及20xx年8月3日医院费用、等费用。现一次性终结。乙方出院后再出现的一切问题甲方均不再负责。

3、乙方必须无条件配合甲方办理保险赔付工作，赔付的资金归甲方所有。

4、本协议自签订之日起生效。

5、本协议一式三份，三方各执一份，具有同等法律效力。

甲方及代表：（签字）

身份证号码：

乙方代表：（签字）

身份证号码：

带工方代表：（签字）

身份证号码：

签订地点：

签订日期：20xx年8月3日

受害方协议书范文 第十一篇

甲方：_____，性别：____，____族，_______省_________市_________县_________镇_________村人。身份证号__________驾驶证号_____，系_____号面包车驾驶员。

乙方：_____，性别：____，____族，_______省_________市_________县_________镇_________村人。身份证号__________驾驶证号_____，系该交通事故受害人。

_____年_____月_____日晚，甲方驾驶__________车在__________市__________县__________镇__________村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至__________县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。_____年_____月_____日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费__________元、误工费__________元、护理费__________元、住院伙食补助费__________元、复查费__________元等费用，合计__________元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，__________交警大队备案一份。

甲方（签字）：_____年_____月_____日

乙方（签字）：_____年_____月_____日

受害方协议书范文 第十二篇

甲方:____人力资源开发有限公司

乙方:张前(化名)，男，身份证号:______________.

【协议背景】张前于____年8月23日在神木施工工地发生工伤事故，____人力资源开发有限公司已根据《工伤保险条例》申报工伤，经__市劳动和社会保障局认定为工伤，伤残鉴定为八级，停工留薪期为6个月。

张前停工留薪期满后，甲方按照乙方意愿为其重新调整了适合本人的工作。乙方经过思考后，提出不想再继续工作，并递交了辞职申请。甲方根据本人申请结合国家劳动法律法规及《__市工伤保险实施办法》研究决定同意张三辞职申请。乙方于____年12月20甲方解除劳动合同，解除劳动关系手续办理完毕。至此，根据《__市工伤保险实施办法》等规定，甲乙双方进行了关于解除劳动关系后工伤保险赔偿事宜的协商，并达成如下协议内容:

1、一次性伤残补助金:

10各月的本人工资(由社保机构支付，以工伤保险机构核算为准)

2、一次性工伤医疗补助金:

12个月本市上年度职工月平均工资(____年工资基数2836元x月)

一次性工伤医疗补助金=12_2836=34032元。

3、一次性伤残就业补助金:

12个月本市上年度职工月平均工资(____年工资基数2836元x月)

一次性工伤医疗补助金=12_2836=34032元。

4、工伤治疗期间食宿、交通费等

根据本人提供的票据合计元(已支付本人)

5、停工留薪期工资待遇

按照工伤发生前的工资标准，支付6个月本人工资

1500=9000元(已支付本人)

6、进行伤残鉴定的食宿交通费和鉴定费936元

以上2-6项合计元，其中元已支付本人

7、补张前____年元月工资1500元

8、本人同意补缴由企业代缴的从____年2月至11月的社会保险个人应缴扣款部分，补缴款项与第7项中的1500元抵消。

9、经双方协商约定，甲方支付给乙方本协议约定的各项费用后，甲乙双方不再有劳动纠纷及因工伤事故产生的任何纠纷，同时终止一切社会保险待遇关系。

10、 本协议一式三分，甲方两份，乙方一份，具有同等法律效力。

甲方:____人力资源开发有限公司 乙方:张前

____年12月31日

受害方协议书范文 第十三篇

甲方：李xxxx身份证号：

乙方：张xxx身份证号：

20xx年4月10日9时40分，高a驾驶冀j60866冀jd071挂重型半挂牵引车在海防公路与张a驾驶的冀jf8113号轻型普通货车相撞，造成两车损坏、张a死亡、冀j60866冀jd071挂重型半挂牵引车乘车人马某某和冀jf8113号轻型普通货车乘车人张c受伤的交通事故。经调解，甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下人身损害赔偿协议书：

一、高a的雇主李a向死者张a的近亲属张b(死者张a的父亲)、胡a(死者张a的母亲)、张c(死者张a的妻子)、张d(死者张a的儿子)、张展优(死者张a的女儿)赔偿张a的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金、车辆损失等，和赔偿张淑芬的.医疗费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等共计42万元(大写：肆拾贰万元整)。其中，医疗费已经由李a支付了9万元，所以，李a再支付33万元(大写：叁拾叁万元)即可。

二、赔偿金支付后双方再无任何纠纷，死者张a及其家属一方不再追究对方任何责任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事一次性终结，双方别无纠葛。

三、乙方收取上述费用后，本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。在甲方向保险公司理赔时，乙方配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供，视为乙方已完成提供全部证据的责任，甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

四、鉴于甲方的态度诚恳，已对乙方谅解，乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等)，乙方对甲方表示宽容和谅解，并请求公安机关、检察机关、人民法院不再追究甲方及相关人员的相关刑事责任，也不再采取上访及其他过激等行为。

五、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

六、甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任，本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神损害抚慰金外，还应向对方支付违约金元。

七、本案所发生的诉讼费用(保全费元、诉讼费元)由甲方在本协议签订时一并给支付给乙方。

八、本协议自双方签字并按手印后生效。

九、本人身损害赔偿协议书一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签字)：乙方(签字)：

年月日年月日

人身损害赔偿协议书

甲方：姓名： 性别： 民族： 年龄：

身份证号码：

乙方：姓名： 性别： 民族: 年龄：

身份证号码：

甲方在丽都家园2号楼2单元12层购买小复式房屋一套，乙方承揽了该房的贴瓷砖工作。乙方请其妻协助完成该工作。甲方在房屋上下楼层装有一木梯，贴砖至木梯附近时，乙方拆除了固定木梯的铁丝。乙方于20xx年4月8日从木梯上下楼时不慎滑倒发生伤害事故，造成脚腕骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并垫付了乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、互谅互让、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

一、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示，符合公平合理的原则；

二、甲乙双方同意按照 ： 承担责任。即甲方承担 %的责任，乙方承担 %的责任；

三、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他由甲方垫付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），已由甲方全部垫付；待乙方新合疗报销后，按各自承担比例结算。结算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用；四、甲方向乙方一次性支付二次手术费、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币 元（大写： xx）；由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方五、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额；或与法定数额有所出入，乃为乙方自愿对之合法权利进行的适当处分；

六、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用；乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担；

七、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任；

八、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任；

九、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

十、本协议内容甲、乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲、乙双方对此协议处理结果完全满意。

甲方签字： 乙方签字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

受害方协议书范文 第十四篇

甲方：_________________

乙方：___________________

依据《xxx民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后____日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币____元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：_________________乙方：___________________

日期___________________日期：___________________

受害方协议书范文 第十五篇

甲方：xxxx有限公司(用工企业名称)法定代表人：委托代理人：乙方：xxx，系受害人xxx之xx(写明与受害人的关系)。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理xxx死亡的相关善后事宜。

身份证号码：甲方单位职工xxx，因工作原因于xxxx年xx月xx日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。xxx于xxxx年xx月xx日生，供养亲属情况：父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址为妥善处理xxx死亡的善后事宜，依据《劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金xxx元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金xxx元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金xxx元;

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方xxx元。上述一、二、三、四项合计币xxx元;

四、付款方式和付款时间;

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方(签字)：xx

乙方(签字)：xx

时间：20xx年12月xx日

受害方协议书范文 第十六篇

甲方：

乙方： 年 月 日， 未经甲方许可擅自进入甲方位于 项目工地，发生意外事故，经抢救无效于 年 月 xxx亡。为妥善解决 死亡善后事宜，甲乙双方经过平等协商，本着人道主义的原则，在法律规定的范围之内，达成协议如下：

1、死亡人： ，住 身份证号： （身份证原件及复印件）

2、各方确认因意外事故，经抢救无效死亡。

3、乙方签字代表承诺已经得到所有近亲属的授权及认可，保证具有代表死者所有赔偿权利主体（包括但不限于死者配偶、父母、子女）的资格签订本协议。

4、甲方向乙方支付人民币 元，除以上费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

5、乙方自行负责甲方所付款项在供养亲属间依法合理分配，如因此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

6、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，本次意外事故处理一次性了断，乙方保证死者近亲属及赔偿权利主体不得再以该意外事故向甲方提出任何形式的赔偿要求，不得阻碍甲方正常营业。

7、本协议一式六份，效力相同，甲乙双方各执两份，见证人各执一份，协议双方经过充分协商，完全理解并同意该协议的全部内容后，签字或盖章并生效。

协议各方签字或盖章：

甲方：

见证人：

乙方： 见证人： 年 月日

受害方协议书范文 第十七篇

甲方：xxx

乙方：xxx,xxx,xxx,xxx,xxx,xxx

XX年5月7日17时00分，于xx驾驶小客车(内乘王xx、王x)由西向东行至北京市xx区xx与xx国道交叉口西公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王xx抢救无效死亡。现于xx(甲方)与王xx的六名近亲属(乙方)就王xx死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁xx支付给了王xx的哥哥王xx)。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后 日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方： 乙方：

年 月 日

受害方协议书范文 第十八篇

甲方：______ 法定监护人：______

乙方：______ 法定监护人：______ 法定监护人：______

经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就20____年____月____日在学校发生的学生伤害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币________元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方 履行赔偿义务后，乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：________(签字) 乙方：________(签字) 见证人：________

____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日

受害方协议书范文 第十九篇

甲方（劳务接受方）：身份证号：

乙方（劳务提供方）：身份证号：

鉴于乙方长期向在甲方提供劳务，年月日乙方在提供劳务过程中因自身过错受伤，经医院诊断伤情为：。现甲乙双方就乙方在提供劳务过错中受害赔偿事宜达成如下协议：

一、甲乙双方确认截止本协议签订时止，因乙方受伤所产生的医疗费用已由甲方全部实际结清（乙方伤情可能产生的后续医疗费见第 二条约定）；

二、甲方一次性给付乙方人民币 元，大写：（该款项包括但不限于乙方因本次受伤可能享有的'残疾赔偿金、被扶养人生活费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、营养费、后续医疗费等全部费用），除本条约定款项外，乙方不得要求甲方支付任何款项。

三、因乙方自身存在过错，前述第二条确定的金额与款项名目，系甲乙双方根据各自过错确定的结果，协议签订后，乙方不得再以后续治疗等任何理由向甲方主张任何权利。

四、甲乙双方确认截止本协议签订时止，因乙方提供劳务所应享有的劳务费等所有费用，已经全部结清，已由甲方实际支付给乙方。

五、甲乙双方确认，自本协议签订时止，甲乙双方间提供劳务关系即行终止。

六、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签字时生效。

甲方： 乙方：

日期： 日期：

受害方协议书范文 第二十篇

受害人：________，男，汉族，______年______月______日出生，身份证号码：_____________________住址：___________________________________

侵害人：________，男，汉族，______年______月______日出生，身份证号码：_____________________住址：___________________________________

______年______月______日下午，___________因纠纷与______________发生争执并在争执过程中造成______________右手手臂受伤。______年______月______日，___________因涉嫌故意伤害罪被_________区公安局治安拘留。

由于___________的过错行为，已经给受害人______________造成了身体上的创伤和财产损失，对此，___________深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：

1、___________对自己的违法行为给______________造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求______________予以宽恕。

2、___________一次性赔偿梁________鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币_________万元。

3、___________应在本协议签订之日起_____日内付清上述赔偿款项。___________付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，梁________也不再以诉讼、非诉等方式追究韩________的民事责任。

4、______________本着化解矛盾、邻里和睦的态度，对___________的故意伤害行为给予谅解，并同意并请求公关机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究___________故意伤害的刑事责任。

5、如果上述双方有任何一方违约，则：对于受害者有继续追究刑事责任并要求赔偿（包括但不限于上述鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金、律师费、诉讼费、保全费）的权利；对于侵害人有要求受害人全额返还已经向受害者支付的上述医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等费用，并有权要求承担上述费用10%的违约责任以及如需律师维权产生的律师费、诉讼费、保全费。如因履行本协议所发生的的争议，由甲乙双方友好协商解决，协商解决不成时，任何一方均有权向本协议签订地法院起诉。

6、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交______区公安局一份存档一份。

受害人：______________

签订时间：______年______月______日

侵害人：______________

签订时间：______年______月______日

受害方协议书范文 第二十一篇

受害人：x某某，男，汉族，年月日出生，住址：xxx

侵害人：x某某，男，汉族，年月日出生，住址：xxx

20xx年7月11日下午，x某某因邻里纠纷与xx某某发生争执并在争执过程中造成xx某某右腿受伤。20xx年7月21日，x某某因涉嫌故意伤害罪被xxx区公安局刑事拘留。

由于x某某的过错行为，已经给受害人xx某某造成了身体上的创伤和财产损失，对此，x某某深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：

1、x某某对自己的违法行为给xx某某造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求xx某某予以宽恕。

2、x某某一次性赔偿梁某某医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币万元。

3、x某某应在本协议签订之日起日内付清上述赔偿款项。x某某付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，梁某某也不再追究韩某某的民事责任。

4、xx某某本着化解矛盾、邻里和睦的态度，对x某某的故意伤害行为给予谅解，并同意并请求公关机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究x某某故意伤害的刑事责任。

5、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交xx区公安局一份存档一份。

受害人：

签订时间： 年 月 日

侵害人：

签订时间： 年 月 日

年 月 日

受害方协议书范文 第二十二篇

甲方：x，男，现年x岁，初中xxxx，x，身份号码：

乙方：x，男，现年x岁，高中xxxx，现住x，身份证号码：

甲乙双方于20xx年12月xx日发生伤害事故，经治疗后复查，甲方现已康复，为妥善解决甲方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

由甲乙双方共同协调调解，由乙方一次性支付甲方医疗费、生活费元(大写：伍仟元整)。

本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实的意思表示，并且公平、合理。

本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

甲方(签字)：xx

乙方(签字)：xx

时间：20xx年12月xx日

受害方协议书范文 第二十三篇

甲方：

乙方：射阳为民交通事故理赔服务有限公司

甲方与乙方射阳为民交通事故理赔服务有限公司合作为处理交通事故理赔事宜。经甲乙双方共同协商，一致达成以下协议：

1. 甲方垫付人民币给乙方支付给伤者。

2. 伤者自愿将超出赔款以外的赔偿款作为乙方的代理费用，此代理费甲方分得三分之二，乙方分得三分之一。

3. 在签订协议时甲方先行垫付 待事故理赔结束后支付。

4. 乙方收到甲方的垫付款后，应承担该垫付款的一切风险，如伤者反悔及垫付款被骗等情况，均由乙方承担所有责任，并且乙方承担经济赔偿。

5. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方签字： 乙方盖章：

受害方协议书范文 第二十四篇

甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：

乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就20__年 月 日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

一、各方确认甲方于20__年__月 日在工作 中于 工地受伤，后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认;

二、甲方于20__年__日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即 方责任为 %， 方责任为 %， 方责任为 %;

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写： 万元 ); 方支付 方垫付甲方的各种费用 元(大写：万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或盖章后生效。一式 份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

丙方：

丁方 ：