医保经办服务整改报告范文 第一篇

为贯彻重要批示指示精神，全面落实xxx、xxx和省委、省政府决策部署，探索建立健全打击欺诈骗保专项行动和日常监管相结合的长效机制，不断提高医疗保障基金监管效率，维护广大参保群众的合法权益。根据《2020年州医疗保障基金专项治理工作方案》文件要求，结合县实际，研究制定了《2020年县医疗保障基金专项治理工作方案》。

一、指导思想

深刻领会医保基金监管的重要政治意义，贯彻落实医药卫生体制改革的总体要求，强化基金监管对定点医药机构监督约束作用，提高医保基金的使用效率，坚决打击欺诈骗保行为，有力保障医保基金运行安全，维护广大参保群众的合法权益。

二、专项治理范围

医保经办机构和全县范围内所有定点医疗机构（以下简称“两类机构”）。

三、专项治理重点

坚持自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，分类推进医保违法违规行为专项治理。医保经办机构：重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。定点医疗机构：重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换药品收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

四、专项治理时间安排

（一）动员部署（2020年4月25日前）成立“两定机构”专项检查治理工作领导小组，并制定工作实施方案，召开会议安排部署专项检查治理工作。（二）自查自纠阶段（2020年5月30日前）。按照工作方案，组织辖区内两类机构对照问题清单开展自查自纠和整改落实（相关数据起止时间为2018年1月1日—2020年5月31日）。自查清理出的违规收取费用，应及时按规定退回相关基金管理归属经办机构指定医保基金账户。自查结束后，两类机构向医保部门书面报送自查报告，列明自查问题和整改落实情况。（三）重点检查阶段（2020年7月30日前）。根据定点医疗机构自查自纠情况组织开展抽查；对自查自纠流于形式、消极应对，或是自查自纠不全面、不彻底的定点医疗机构重点检查。经检查核实存在虚报、瞒报、整改未到位或不整改的，依法依规从重处理。(四)总结整改阶段（2020年8月30日前）。专项检查结束后,根据此次专项检查开展情况，及时总结经验、教训，深刻剖析问题、原因，敦促问题整改、落实。

五、专项治理方式

针对医保经办机构：采取实地走访、听取汇报、调阅相关文件、查验流程环节、核对财务账目、重点掌握线索追踪等形式开展抽查复查工作。针对定点医疗机构：根据医院自查自纠情况报告，对其反应出的阳性问题整改情况进行核验；对阴性问题或未涉及的项目进行有重点的抽查复查；对2019年查处的违规问题进行整改情况核验；利用智能监控审核系统和大数据技术筛查分析，对发现的违规情况进行追踪核查。若出现抽查复查发现自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金的行为县医保局将通过购买第三方服务或邀请财政、审计、卫健、公安、纪检、市场监管等部门共同参与的方式，在辖区内一体化开展对两类机构的抽查复查。并邀请新闻媒体参与，提高抽查复查透明度。

六、专项治理检查结果处理方式

对2019年医保基金专项行动已查处并整改到位的不再重复处理。抽查复查发现自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金的行为，依法从严顶格处理，并公开曝光。符合国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》列举的应予解除协议情况的要坚决予以解除协议。

七、工作要求

(一)高度重视，责任担当。参加此次专项检查的工作人员应提高政治站位，增强责任、担当及斗争意识，增强做好专项检查工作的责任感和使命感，各司其责、密切配合，勇于应战、敢于担当，确保此次专项检查取得成效。各定点医疗机构应高度重视，严肃对待，认真配合做好此次专项检查工作。(二)严格纪律，认真处置。参加检查的工作人员应严格执行保密制度，大数据资料、案卷材料应由专人保管，严禁泄露案情及调查处理工作情况。（三）严肃纪律，廉洁检查。在开展专项治理中要严格遵守国家法律法规，坚持依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物、宴请等。坚持公平性、合法性、有效性，不得影响医保经办机构、定点医疗机构的正常工作秩序。

医保经办服务整改报告范文 第二篇

为落实我县《广平县医疗保险定点医疗机构医保基金风险全面检查专项行动实施方案》的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照我县医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高思想认识，严肃规范管理

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。

严格按照我院与医保中心签定的《广平县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。

二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理

为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。

开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

三、建立长效控费机制，完成各项控费指标

我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施。

加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。

四、存在的问题

1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用万元同比去年增长；百元耗材比同比去年增长；大型仪器检查占比同比去年增长。

2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策认识不足，对疾病诊疗不规范。

五、整改措施

1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。

2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，不得随意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。

通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平，使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。

医保经办服务整改报告范文 第三篇

我院为某市社会保险单纯门诊定点医疗机构，根据《xx市社会保险定点医疗机构医保服务协议书》（以下简称“协议”）的内容，履行医保服务，现对本年度的医保服务情况作如下自查。

一、认真贯彻执行国家、省、市有关社会医疗保险的法律、法规和政策规定，加强内部管理，成立医保管理组织，明确医保管理分工，按照规定悬挂医保标牌，积极配合医保日常监督检查，对基本信息等变更后及时到医保经办部门备案，并建立医保责任医师制度。

二、根据协议要求，在院内设置了医保投诉电话和意见本，并张贴就医流程图，按照医疗机构级别收费标准规定执行，不存在不合理用药、不合理治疗机不合理检查的项目，公开常用药品和主要医疗服务价格标准。

三、医师在诊疗时按照协议要求核对参保人员的身份证、医保卡，医保处方填写完整、规范并单独存放和封装，处方用药剂量没有超过剂量标准，不存在降低参保人医保待遇标准、设置门诊统筹待遇限额和串换药品等违规情况。

四、医保信息的数据和资料录入、采集及传递真实、完整、准确、及时，并制定了医保信息系统故障应急预案，对医保操作人员进行培训，未出现因操作错误影响参保人待遇的情况。

五、年度内没有出现因违反医保政策或xxx门有关政策受到市医保局或市区级卫生行政部门通报、处理的情况。

目前对履行医保服务协议的情况还有些不足，如本年度内未组织医保政策培训及考试，由于我院所处位置较偏远，平时门诊量不大，所以年度内日均门诊医保服务数量未达到50人次等，我们会尽快组织医师对医保政策进行培训级考试，以更好的履行医保服务。

2022医保自查整改报告5

在县医保中心的指导下，本院按照《xx县城镇职工基本医疗保险暂行规定》等文件精神，经本院相关工作人员的共同努力，20xx年上半年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查、挂牌住院等情况，在一定程度上配合了县医保中心的工作，维护了基金的安全运行。但是由于种种原因，本院的医保工作还有许多不足：

1、在信息传递上存在着延迟现象，个别操作人员未及时将信息上报医保中心。

2、本院的药品、备药率与医保中心的药品目录相比仍存在一定的差距。

医保经办服务整改报告范文 第四篇

按照县脱贫攻坚领导小组关于印发《县2020年xxx扶贫开发领导小组脱贫攻坚督查反馈意见整改工作实施方案》的通知精神，镇上对照《实施方案》，对反馈问题进行了认真梳理，结合全我镇实际情况，扎实开展自查自纠，坚持举一反三、主动认领，共梳理1个方面1个问题，目前已全部整改到位，具体整改情况如下。

一、总体做法

为深入贯彻落实中央和省市脱贫攻坚各项决策部署，确保扎实做好问题整改清零，问题全面清零、整改见底见效，根据督查反馈问题，镇上高度重视，真抓真改、立行立改，明确目标，落实责任，建立台账，逐一整改落实，对账销号，确保各项整改任务落实到位。

（一）强化组织领导，健全工作机制。镇上成立脱贫攻坚督查反馈问题整改工作领导小组，负责整改工作的统筹协调、进度安排和督查落实；科级领导负责指导分管部门和所包村的整改工作；各村各单位是落实整改工作的责任主体，主要负责人是第一责任人。建立整改报告机制，定期上报整改情况。建立巡视整改督查机制，镇纪委、镇党建办要把督促整改作为日常监督的重要内容。

（二）突出目标导向，深化问题整改。镇上对存在的问题要全面认领，主动对号入座，认真分析研究，逐项整改落实，把严字当头、实字托底贯穿整改工作全过程。

（三）靠实工作责任，从严督查问责。镇脱贫攻坚领导小组负责整改工作的统筹协调和督查落实，镇级责任领导负责组织指导分管中心站所和单位开展整改工作，各村是整改工作的责任主体。镇上不定时督促检查各村整改情况，对问题整改不力、敷衍应付和虚假整改的村和个人进行从严追责问责，务求整改工作实效。

二、问题整改情况

问题：部分群众存在将“城乡居民医疗保险”仍然认为“合作医疗”的问题，部分群众对异地就医备案政策和城乡居民医疗保险的报销政策不了解。

整改措施及成效：一是强化政策宣传。组织镇村干部、驻村工作队及帮扶干部学习城乡居民医疗保险政策，在弄懂学通的基础上结合入户帮扶和大走访的有利时机，通过与贫困群众面对面、拉家常的方式，详细解读医保政策，逐步提高群众对政策的知晓率；二是巩固宣讲成效。组织镇医保专干、包村成员、驻村工作队员、乡镇卫生院医保专干、村医等人员，对所有建档立卡贫困户开展医保政策入户宣讲，让群众搞清楚“参保如何办、得病找谁看，病重怎么转、费用如何报”等关键问题，进而将医保政策精准宣传到每个家庭。经镇医保专干、包村成员、驻村工作队员、乡镇卫生院医保专干、村医等人员对我镇627户建档立卡贫困户入户宣讲医保政策，全镇建档立卡贫困户熟知了最新医保政策，清楚了异地就医备案政策和城乡居民医疗保险报销流程。

三、下一步工作打算

下一步，我镇将认真按照省市县整改要求，坚持力度不减、尺度不松，持续用力抓巩固、抓深化，确保整改工作取得实效。对已经整改落实的，及时组织“回头看”，巩固整改成果；对需要持续推进的，继续紧抓不放。强化政策宣传，确保扶贫政策落实到位。强化督促检查，对整改不力的，严肃追究责任。在整改具体问题的同时，更加注重源头防治，扎紧制度笼子，形成长效机制，确保整改成果不反弹、见长效。

医保经办服务整改报告范文 第五篇

按照《xxx省纪委省监察委员会关于印发<重点行业领域突出问题系统治理工作方案>的通知》35号文件《州医疗保障局关于印发<2020年医保领域突出问题治理工作方案>的通知》和要求，结合我县实际，制定了《2020年县医保领域突出问题专项治理工作方案》，现印发给你们，请认真遵照执行。

一、组织领导

为切实开展好本次专项治理工作，成立专项治理工作领导小组，局党支部书记、局长为组长，副局长、医疗保障事务中心主任为副组长，局各股室负责人为成员。领导小组下设办公室，负责专项治理日常工作。

二、治理范围

全县范围内医保定点医疗机构。

三、治理内容

医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。包括医疗机构内部与社会犯罪团伙（个人）勾结、与经办机构勾结、与患者勾结等骗保行为。具体行为：

（一）以伪（变）造医疗文书、财务票据或凭证套取医保基金的；（二）以虚构医疗服务、医疗文书、费用清单等套取医保基金的；（三）采取冒名顶替住院或虚假治疗等方式套取医保基金的；（四）以多记费用、重复记费、分解记费等方式套取医保基金的；（五）以分解记费、串换药品或诊疗项目等方式套取医保基金的；（六）以挂床住院、撂床住院、分解住院等方式套骗医保基金的；（七）擅自将住院患者个人自付医疗费用纳入医保基金支付范围的；（八）将目录外的自费项目、自费病种纳入医保基金报销套取医保基金的；（九）定点医疗机构虚构或人为控制或调整总额预算指标，造成指标失真的；（十）定点医疗机构提供、上传虚假信息、漏报、瞒报信息的；（十一）采取不正当手段集中拉病人或采取返现、赠送礼品等单方面让利或优惠措施的；

四、工作举措

（一）查摆问题，彻底整改

结合2020年医保基金监管工作安排。利用四月份为医保基金监管集中宣传月的舆论造势，以全覆盖监督检查与重点抽查相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，省、州、县、联动，分级负责，有针对性的开展专项抽查复查。开展抽查复查工作采取实地走访、听取汇报、调阅相关文件、查验流程环节、核对财务账目、重点线索追踪的形式，利用智能监控神核系统和大数据技术筛查分析，对发现的违规情况进行追踪核查。

（二）突出重点，专项整治

充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发现检查线索，对重要线索要追根溯源，特别是对内外勾结骗取医保基金的行为，重点跟踪、重点检查。按照各定点医疗机构提交的问题整改清单，认真核查是否整改到位，对未整改或敷衍塞责的，要从严处理。对自查避重就轻的，轻描淡写的，检查时要举一反三，查深查透，并从重处理。对各定点医疗机构实行全覆盖检查，对乡镇（中心）卫生院进行抽查，确保整治工作取得实效。

五、进度安排

（一）准备阶段（2020年4月30日前）。省医保局将会同各方面专家，研究梳理“医疗机构内外勾结欺诈骗保”具体行为表现，明确自查自纠问题清单（待省局明确后下发）各县（市）医保局要根据本方案，做好系统治理组织实施工作准备。

（二）自查自纠阶段（2020年6月30日前）。各县（市）医保局组织辖区内所有定点医疗机构，对照问题清单开展自查自纠和整改落实（相关数据起止时间为2018年1月1日-2020年5月31日）自查结束后，定点医疗机构向所在县（市）医保局书面报送自查报告，列明自查问题和整改落实情况。

（三）抽查复查阶段（2020年10月31日前）根据自查自纠工作开展情况以及其他线索反映情况，省医保局将对问题突出的医疗机构和三级医疗机构进行抽查复查。州医保局将对州内不低于定点数量50%的县级以下定点机构进行抽查复查。抽查复查发现自查自纠不到位，存在内外勾结骗取医保基金并且整改不到位的情况，依法从严顶格处理，并公开曝光。

六、工作要求

（一）加强组织领导。切实加强组织领导，增强责任意识，成立了以局主要领导为组长，分管领导为副组长的工作小组，领导，指导该项整治工作。基金监管与待遇保障股具体负责相关工作。

（二）提高政治站位。准确把握“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”的核心要义，提高政治站位，增强责任意识，确保高质量完成全市医保领域专项治理工作。

（三）精心组织实施。按照要求，分工协作，精心组织，认真实施，不走过场，不走形式，不做表面文章，落到实处，抓出成效。

（四）严肃纪律。要严格遵守国家法律法规，坚持依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物，不得接受检查对象的宴请等，不得因检查影响定点医药机构的正常工作秩序。