内科护理记录书写范文(篇一)

这一年，脑内科护理组认真执行及落实本年度护理计划，按医院护理服务质量评价标准的基本要求及标准，完善各项护理规章制度，改进服务流程，改善住院环境，加强护理质量控制，保持护理质量持续改进。现将20xx年护理工作总结如下：

一、落实护理人才培训计划，提高护理人员业务水平。

不断开展新技术对各级护理人员进行三基培训，学习各种护理风险应急预案及护理核心制度；更新护理知识及定期考核；学习及接收护理新知识及新技术，提高护理人员业务水平。

二、改善服务流程，提高服务质量。

规范接待新入院病人服务流程，推行服务过程中的规范用语，为病人提供各生活上的便利，广泛听取病人及陪护对护理服务的意见，对存在的问题查找原因，提出整改措施，不断提高服务质量。

三、完善各项护理规章制度及操作流程，杜绝护理差错事故发生。

每周护士会进行安全意识教育，查找工作中存在的安全隐患，提高整改措施，消除差错事故隐患，认真落实各项护理规章制度及操作流程，发挥科内质控小组作用，定期和不定期检查各项护理制度的执行情况，杜绝护理差错事故发生。

四、加强和提高护理文书书写质量要求，力求做到准确，客观及连续。

护理文书也是法律文书，也是判定医疗纠纷的客观依据，在书写过程中每位护士都能认真的根据自己所观察到病人情况进行书写，能够客观，真实，准确，及时，完善的反映病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每位护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长期和不定期检查及出院病历终未质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施。内科护理工作总结五、规范病房管理，建立以人为本的住院环境，使病人达到接受治疗的最佳身心状态

病房每日定时通风，保持病室安静，整洁，空气新鲜，对意识障碍病人提供安全有效的防护措施，按分级护理病人，落实健康教育，加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要。

六、重视应急物品准备情况。

急救物品完好率达到100%，急救物品进行“四定”管理，每周专管人员进行全面检一次，护士长每周检查并不定时进行抽查，保证了急救物品始终处于应急状态。

七、做好院感监控指标

按医院内感染管理标准，重点加强了医疗废物管理，组织学习医疗废物处理流程，院感监控护士能认真履行自身职责，使院感监控指标达到质量标准。

八、业务指标完成情况

全年入院病人1824人次，出院病人1802人次，静脉输液18648人次。

九、工作中还存在很多不足

1、基础护理落实不到位，个别班次新入院病人卫生处置不及时，卧位不舒适。病房管理有待提高，病人自带用品较多。

2、个别护士无菌观念不强，一次性无菌物品用后处理不及时。

3、学习风气不够浓厚，护理文书有漏项，漏记，内容缺乏连续性等缺陷；健康教育不够深入，缺乏动态连续性。

十、明年展望

我们在保持原有的成绩的基础上，将继续努力：

1、继续加强业务技能学习与培训，提高护理技能水平；

2、进一步完善护理服务流程与质控方案并认真贯切执行；

3、加强基础护理的落实，加强病区安全管理，创优质护理服务；

4、健全护理“质量，安全，服务”等各项管理制度，各项工作做到制度化，科学化，规范化。

5、强化内涵建设，不断提高护理队伍整体素质，建设医德好，服务好，质量好的护理团队。

6、坚持“以人为本”的服务原则，使护理服务更贴近病人，贴近群众，贴近社会，满足人民群众日益增长的健康需求，创优质护理服务效益，让群众满意。

内科护理记录书写范文(篇二)

下半年，对于医院、科室、个人来说都是一个转变、成长、奋进的半年，因为我们内科终于有了属于自己的家。在这半年中我们不断面临着挑战和机遇经过这半年的工作和学习我有了质的转变快速的成长明确了奋进的目标。

我们内科护理遵循医院管理，倡导的以“病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的服务宗旨，认真执行本年度护理工作计划，按照医院护理服务质量评价标准的基本要求及标准考核细则，完善各项护理规章制度，改进服务流程，改善住院环境，加强护理质量控制，保持护理质量持续改进。现将20xx年下半年我科护理工作总结如下：

一、落实护理培养计划，提高护理人员业务素质

1、对各级护理人员进行三基培训，每月组织理论考试和技术操作考核。

2、每周晨间提问2次，内容为基础理论知识、院内感染知识和专科知识。

3、组织全科护士学习了《护理基础知识》。

4、组织全科护士学习医院护理核心制度。

5、每个护士都能熟练掌握心肺脑复苏急救技术。

6、各级护理人员参加科内、医院组织的理论考试、院感知识考试、技术操作考核。

二、改善服务流程，提高服务质量

实行了“首迎负责制”，规范接待新入院病人服务流程，推行服务过程中的规范用语，为病人提供各种生活上的便利，对出院病人半月内主动询问病人的康复情况并记录访问内容，广泛听取病人及陪护对护理服务的意见，对存在的问题查找原因，提出整改措施，不断提高服务质量。半年中病人及家属无投诉，医院组织的服务质量调查病人满意率100%。

三、完善各项护理规章制度及操作流程，杜绝护理差错事故发生

每周护士会进行安全意识教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差错事故隐患，认真落实各项护理规章制度及操作流程，发挥科内质控小组作用，定期和不定期检查各项护理制度的执行情况，重大护理差错事故发生率为零。

四、护理文书书写，力求做到准确、客观及连续

护理文书即法律文书，是判定医疗纠纷的客观依据，书写过程中要认真斟酌，能客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控。

五、规范病房管理，建立以人为本的住院环境，使病人达到接受治疗的最佳身心状态

病房每日定时通风，保持病室安静、整洁、空气新鲜，对意识障碍病人提供安全有效的防护措施，落实岗位责任制，按分级护理标准护理病人，落实健康教育，加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要，上半年护理住院病人xx余人，抢救病人xx人，一级护理病人共xx天，无护理并发症。

急救物品完好率达到100%。急救物品进行“四定”管理，每周专管人员进行全面检查一次，护士长每周检查，随时抽查，保证了急救物品始终处于应急状态。

按医院内感染管理标准，重点加强了医疗废物管理，完善了医疗废物管理制度，组织学习医疗废物分类及医疗废物处理流程，并进行了专项考核，院感小组兼职监控护士能认真履行自身职责，使院感监控指标达到质量标准。

六、工作中还存在很多不足：

1、基础护理有时候不到位，个别班次新入院病人卫生处置不及时，卧位不舒服。

2、病房管理有待提高，病人自带物品较多。

3、个别护士无菌观念不够强，无菌操作时有不带口罩的现象，一次性无菌物品用后处理不及时。

4、护理文书书写有时候有漏项、漏记、内容缺乏连续性等缺陷，特别是护理记录简化后对护理记录书写质量的要求有所下降，这是我急需提高和加强的。

5、健康教育不够深入，缺乏动态连续性。

内科护理记录书写范文(篇三)

护理文书检查记录 存在问题

xx床 xxx护理文书存在字迹潦草，有涂改。 整改措施

要求护士认真书写，加大处罚力度。 效果评价

书写认真，规范，字迹清晰。

存在问题

xx床 xxx临时医嘱漏签名；xx床 xxx护理记录漏记录1次。 整改措施

通知责任护士认真处理医嘱，及时书写护理记录。 效果评价

无漏签名，护理记录完整。

存在问题

xx床 xxx入院告知书没有填写评估时间、无入院诊断。 整改措施

接待新入院病人的护士要认真书写入院告知书。 效果评价

入院告知书写完整，无漏项。

内科护理记录书写范文(篇四)

这一年，内科护理组认真执行及落实本年度护理计划，按医院护理服务质量评价标准的基本要求及标准，完善各项护理规章制度，改善服务流程，改善住院环境，加强护理质量控制，持续护理质量持续改善。现将20xx年护理工作总结如下：

一、落实护理人才培训计划，提高护理人员业务水平

对各级护理人员进行三基培训，学习各种护理风险应急预案及护理核心制度;更新护理知识及定期考核;学习及接收护理新知识及新技术，更新压疮护理技术，开展了压疮治疗新材料水胶体敷料的应用，促进创口愈合，缩短压疮患者的住院时间，从而减轻患者经济负担。更新及制定各种操作及应急流程，于9月份成功举行了消防安全演练。

二、改善服务流程，提高服务质量

规范接待新入院病人服务流程，推行服务过程中的规范用语，为病人带给各种生活上的便利，广泛听取病人及陪护对护理服务的意见，对存在的问题查找原因，提出整改措施，不断提高服务质量。全年中无发生病人及家属对护理的投诉及护理纠纷。

三、完善各项护理规章制度及操作流程，杜绝护理差错事故发生

每周护士会进行安全意识教育，查找工作中存在的安全隐患，提高整改措施，消除差错事故隐患，认真落实各项护理规章制度及操作流程，发挥科内质控小组作用，定期和不定期检查各项护理制度的执行状况，护理差错事故发生率为零。

四、加强和提高护理文书书写质量要求，力求做到准确、客观及连续

护理文书也是法律文书，也是判定医疗纠纷的客观依据，在书写过程中每位护士都能认真的根据自已所观察到病人状况进行书写，能够客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要好处，使每位护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控，今年1月至10月出院病历555份，护理文书书写质量到达了95分以上。

五、规范病房管理，建立以人为本的住院环境，使病人到达理解治疗的最佳身心状态

病房每日定时通风，持续病室安静、整洁、空气新鲜，对意识障碍病人带给安全有效的防护措施，按分级护理标准护理病人，落实健康教育，加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要。根据患者提出病房空间及床距太窄，不利于活动和护理抢救治疗，存在患者跌倒、消防安全、院内感染等隐患，故重新科学合理布置了病床，此举得到患者和领导的好评。

六、急救物品完好率到达100%，急救物品进行“四定”管理，每周专管人员进行全面检一次，护士长每周检查并不定时进行抽查，保证了急救物品始终处于应急状态。

七、按医院内感染管理标准，重点加强了医疗废物管理，完善了医疗废物管理制度，组织学习医疗废物处理流程，院感监控护士能认真履行自身职责，使院感监控指标到达质量标准。

八、工作中还存在很多不足

1、基础护理落实不到位，个别班次新入院病人卫生处置不及时，卧位不舒适。病房管理有待提高，病人自带用品较多。

2、个别护士无菌观念不强，一次性无菌物品用后处理不及时。

3、学习风气不够浓厚，无学术论文;护理文书有漏项、漏记、资料缺乏连续性等缺陷;健康教育不够深入，缺乏动态连续性。

九、明年展望

我们在持续原有的成绩的基础上，将继续努力：1、继续加强业务技能学习与培训，提高护理技能水平;2进一步完善护理服务流程与质控方案并认真贯彻执行;3、加强基础护理的落实，加强病区安全管理，创优质护理服务;4、成立康复护理小组，减少因脑梗塞所致的致残率，提高脑梗塞患者的生活质量。5、健全护理“质量、安全、服务”等各项管理制度，各项工作做到制度化、科学化、规范化。6、强化内涵建设，不断提高护理队伍整体素质，建设医德好、服务好、质量好的护理团队。7、坚持“以人为本”的服务原则，使护理服务更贴近病人，贴近群众，贴近社会，满足人民群众日益增长的健康需求，创优质护理服务效益，让群众满意。

内科护理记录书写范文(篇五)

在院长的正确领导下，在各部门密切配合和支持下，护理部带领全体护理人员团结一致，紧密围绕创建三级精神病专科医院为工作重点，结合护理部年初制订的工作计划和目标guǎnlǐ，带领全院护理人员积极完成各项工作任务。

一、围绕创建三级精神病专科医院，积极开展工作

（一）根据市卫生局制定的“三级精神病专科医院”的评审标准要求，今年2月份，护理部组织全院护士长再次认真学习每一项的评审标准，要求各科室按照各项要求完成每一项工作。

（二）加大护理质量自查力度，认真落实整改措施，提高护理质量，护理部护长不定期检查病区的各项护理质量，对存在问题及时进行整改，通过检查→整改→再检查→整改的程序狠抓各项护理工作，使护理质量得到持续改进。

（三）加强护理人员应急能力，组织全院护理人员学习各项应急预案，并进行模拟练习，不断提高护理人员的应急水平。

（四）认真抓好各项护理文件的书写质量，组织护士长学习新的**省临床护理文书规范，各科室能严格按照《**省病历书写规范》的各项要求进行书写，做到及时、准确、如实记录病人的动态情况，为病人的诊治提供可靠的依据，有效防范医疗纠纷的发生。

二、加强安全guǎnlǐ，确保病者安全

护理部定期召开护士长安全guǎnlǐ会议，并定期到各科室进行护理行政查房，查找安全隐患，督促改进。在guǎnlǐ中做到护理安全工作常抓不懈，层层把关，责任落实到人，切实做好安全guǎnlǐ工作，有效防范安全隐患，保障病人安全。各科室护士长把安全检查工作作为一项日常重点工作来抓，及时检查病区的环境，消除一切安全隐患，确保了医疗护理安全，保障病患者生命安全。

三、加强护理guǎnlǐ及深化护理服务意识

（一）加强病区护理guǎnlǐ，提高护理质量。各科室护士长根据病床的设置，设立护理责任小组，由科内转自主管护师及护师担任小组长，负责本组护理质控及督促。护理部根据医院发展的需要，结合临床科室持点，不断完善护理质控制度，修订护理人员考核细则，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房guǎnlǐ、基础护理、分级护理、消毒隔离工作、护理文件的书写及各科室的护理质量等。

（二）加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控guǎnlǐ，按要求开展质控活动，明确分工，责任到人，做到人人参与，层层guǎnlǐ，共同把关，确保质量。有检查记录、分析、评价及改进措施。各科室护理措施完成率达90%以上，保证了护理质量持续改进的有效性。

（三）对护理质控中发现的问题，及时反馈，召开全院护士长会议进行讨论及分析，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、拿出有效的整改措施。护士对存在问题和改进措施的知晓率达100%。

（四）各科室做好急救药械的guǎnlǐ工作，每班交接时认真核对急救物品、药品、设备做到“四定”，及时补充急救药品，帐物相符，做到完好备用，确保其完好率达100%。

（五）加强护理文书质量guǎnlǐ。护理部不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，要求科内质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查，并对每份病历进行了终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，形成护理小组长、护士长、护理部三级控，严格把好护理病历书写关。1-11月出院病历1713份，护理文书合格率达到了95。61%。

（六）强化动机，培养责任感，发扬“主人翁”精神，人人参与guǎnlǐ，充分发挥每个人的优点和积极性，使每人都能主动投入到工作中。强化主动服务意识，提倡“微笑服务”，礼貌招呼，文明用语，热情接待，细心介绍，尽情关注。

内科护理记录书写范文(篇六)

这一年，内科护理组认真执行及落实本年度护理计划，按医院护理服务质量评价标准的基本要求及标准，完善各项护理规章制度，改进服务流程，改善住院环境，加强护理质量控制，保持护理质量持续改进。现将20__年护理工作总结如下:

一、落实护理人才培训计划，提高护理人员业务水平

对各级护理人员进行三基培训，学习各种护理风险应急预案及护理核心制度;更新护理知识及定期考核;学习及接收护理新知识及新技术，更新压疮护理技术，开展了压疮治疗新材料水胶体敷料的应用，促进创口愈合，缩短压疮患者的住院时间，从而减轻患者经济负担。更新及制定各种操作及应急流程，于9月份成功举行了消防安全演练。

二、改善服务流程，提高服务质量

规范接待新入院病人服务流程，推行服务过程中的规范用语，为病人提供各种生活上的便利，广泛听取病人及陪护对护理服务的意见，对存在的问题查找原因，提出整改措施，不断提高服务质量。全年中无发生病人及家属对护理的投诉及护理纠纷。

三、完善各项护理规章制度及操作流程，杜绝护理差错事故发生

每周护士会进行安全意识教育，查找工作中存在的安全隐患，提高整改措施，消除差错事故隐患，认真落实各项护理规章制度及操作流程，发挥科内质控小组作用，定期和不定期检查各项护理制度的执行情况，护理差错事故发生率为零。

四、加强和提高护理文书书写质量要求，力求做到准确、客观及连续

护理文书也是法律文书，也是判定医疗纠纷的客观依据，在书写过程中每位护士都能认真的根据自已所观察到病人情况进行书写，能够客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每位护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控，今年1月至10月出院病历555份，护理文书书写质量达到了95分以上。

五、规范病房管理，建立以人为本的住院环境，使病人达到接受治疗的身心状态

病房每日定时通风，保持病室安静、整洁、空气新鲜，对意识障碍病人提供安全有效的防护措施，按分级护理标准护理病人，落实健康教育，加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要。根据患者提出病房空间及床距太窄，不利于活动和护理抢救治疗，存在患者跌倒、消防安全、院内感染等隐患，故重新科学合理布置了病床，此举得到患者和领导的好评。

六、急救物品完好率达到100%，急救物品进行“四定”管理。

每周专管人员进行全面检一次，护士长每周检查并不定时进行抽查，保证了急救物品始终处于应急状态。

七、按医院内感染管理标准，重点加强了医疗废物管理。

完善了医疗废物管理制度，组织学习医疗废物处理流程，院感监控护士能认真履行自身职责，使院感监控指标达到质量标准。

八、工作中还存在很多不足

1、基础护理落实不到位，个别班次新入院病人卫生处置不及时，卧位不舒适。病房管理有待提高，病人自带用品较多。

2、个别护士无菌观念不强，一次性无菌物品用后处理不及时。

3、学习风气不够浓厚，无学术论文;护理文书有漏项、漏记、内容缺乏连续性等缺陷;健康教育不够深入，缺乏动态连续性。

内科护理记录书写范文(篇七)

内科全体护理人员在所领导的支持和帮助下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，较好的完成了所领导布置的各项护理工作，完成了本年护理计划905%以上，现将20xx年工作情况总结如下：

一、认真落实各项规章制度

1、我科重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度，保证护理工作按照操作规程去做。

2、坚持查对制度：

（1）要求每日核对医嘱，并有记录。

（2）护理操作时要求必须做到三查八对。

（3）坚持填写输液卡，一年来未发生护理差错。

3、认真落实内科护理常规及专科护理，坚持填写了各种信息数据登记本。

二、加强护理人员医德医风建设

1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语。

2、对全体护士进行医德医风和职业道德培训，改善医患关系，我们的护理工作得到了患者及家属的好评。

3、对住院病人发放医德医风满意度调查表，满意度调查结果在95%以上。

4、每月科室定期召开公休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。

5、对新护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科专病知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。

三、加强了院内感染管理

1、严格执行各项消毒隔离制度。

2、坚持每月对处置室的空气培养。

3、坚持每天对处置室进行紫外线消毒，并记录，每半个月对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录。

4、一次性物品使用后均能及时毁形，集中处理，并定期检查督促，记录。

5、病房坚持每天紫外线消毒，上下午各通风半小时。

6、医疗废物按流程转运，并记录。

四、圆满完成重点专病专科检查

1、完善专病专科中医护理常规及辩证施护。

2、开展有中医药特色的康复和健康教育指导，获得病人好评。

3、开展中医护理技能操作训练，重点为拔罐法和刮痧法两项。

4、制订中医护理质量持续改进措施，积极改进，并记录，效果良好。

五、提高护理人员业务素质

1、对在职人员进行三基三严培训，并组织理论考核。

2、科室每周组织业务学习，内容为护理基础理论知识、专科知识。

3、坚持每月进行一次护理业务查房，对护理诊断、护理措施进行了讨论，以达到提高业务素质的目的。

4、注重收集护理服务需求，通过发放护理工作满意度调查表，获取并热的需求及反馈信息，及时提出改进措施，同时对护士的工作给予激励，调动工作积极性。

5、加强护士礼仪文化学习，强化护士的现代护理文化意识，规范护理操作用语，护患沟通技能，培养护士树立良好的职业道德，提升护理人员素质。

内科护理记录书写范文(篇八)

护理文件书写规范

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录［1］。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一［2］。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。

护理文件书写目的强化护士的自我保护意识,提高护理文件书写质量.方法通过对147处护理文件书写缺陷进行分析,提出整改措施,加大对护理文书件写质量的监督管理.减少缺陷,提高了护理文件书写质量,消灭因护理文书缺陷引发的医疗纠纷,使病人满意率提高.提高护理文件书写质量同时要提高护士的综合素质,书写缺陷才能减少到最低限度,才能保障医疗安全.

(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。

(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

(四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。

(六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

（一）书写规范

一 体温单

体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。

(一) 眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。

（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。

(三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。

(四) 在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。

(五) 病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。

(六) 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。

1．大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用"米"表示。

2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。

3．血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。

4.空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。

(七)体温曲线的绘制

1．体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。

2．按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。

3.新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4 次体温，连续测量3天,根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量6次体温,体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。

4．物理降温半小时后,测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。

5.体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v"表示核实。

6．体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。

7．人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的体温绘制，在35℃线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。

(八) 脉搏、心率曲线的绘制 脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。

2.脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。

3．脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。

4.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。

(九) 吸曲线的绘制

1．呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同十平行线上不连线。

2．呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。

3．呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。

4．使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。 ，

二、医嘱及医嘱执行单

(一) 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。

(二)医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。

1．长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱可由医师直接下在医嘱执行单上或由办公室／当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上(输液、注射、口服、其他等)，每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。

2．临时医嘱：有效时间在24小时以内，护土应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。

3.长期备用医嘱(prn医嘱)：有效时间在之24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。

4．临时备用医嘱(sos医嘱)：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。

(三) 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。

(四) 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“—”表示。

(五) 医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后归入病历。

三 护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。

(一) 一般病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。一般病人护理记录适用于除抢救、危重、大手术及须严密观察病情外的所有住院病人。

1．记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

2.根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次；病情稳定的

二、三级护理病人每周至少记录1—2次。

3.新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录。急诊入院的病人根据病情至少连续记录2天。

4．一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。

5．特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，根据病人病情决定记录频次。

6．仅记尿量、血压、饮食等的医嘱，可不记其他内容。

(二) 危重病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。

1.危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。

2.记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、，脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

3．抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

4.危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。

5．大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2—3天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。

6．危重病人护理记录白班交班前小结12小时(日间)出入量，夜班交班前总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。

7、特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单。

四、手术护理记录单

(一) 手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的据实记录，应当在手术结束后即时完成。

(二) 记录内容包括病人姓名、科别、床号、住院病历号、手术日期、时间、手术名称、术中护理情况、所用各种器械及敷料的名称、数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。

(三）记录要求：

1.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量并逐项准确填写。

2．手术中追加的器械、敷料应及时记录。

3．手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

4．体腔关闭前，器械护士和巡回护士共目清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应自及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。

5．器械护士、巡回护士在手术护理记录单上签名。

6．术毕，巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内。

7．手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物（如人工关节、人工瓣膜等）的合格标识，经检查后粘贴于手术记录单的背面。

五 交班本书写要求

1．必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。

2．日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。

3．姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。

（二）书写顺序

1．填写眉栏各项 病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写0，不能写“／”。

2．减员 出院、转院及转科（写明原因、去向及离开的时间）死亡（简要交待病情变化，抢救经过及呼吸心跳停止时间）。

3．增员 入院、转入（注明入病区时间，由何科、何院转入）。

4．本班重点病人 手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。

5．预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按

床号顺序记录在“特殊记事”栏内。

6．页数、签名。

（三）交班本书写内容

1．新入院病员应报告 生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。

2．手术病人应报告 手术名称，麻醉情况， 术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意事项。

对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。3．产妇应报告 胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。

二 护理文书缺陷的表现

现将护理文书书写中的常见缺陷分析如下：

体温单

眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、死亡时间；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。

医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。

护理计划单

常见缺陷表现为缺项、护理计划不全面、护理措施不准确、不具体、护理计划的排序未按照马斯洛需要层次论排列优先顺序、护理计划与病情不符。

护理记录

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：

缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录内容没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。

缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇1律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康教育也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和体育运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。

缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。

缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。

缺乏整体性，前后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”。个别护理计划内容未在护理记录中体现，患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时给予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。

输液、注射执行观察记录单

常见缺陷有：静脉输液滴数与医嘱不符，护士签字潦草，缺项。

3讨论

缺陷分析

主要表现为：①部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录[2]。②护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象[2]。③个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。④护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。⑤护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。⑥患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。

对策

增强护理人员法律意识，提高护理记录质量《医疗事故处理条例》实施后，护士各方面的素质迫切需要提高，我科积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据

 .加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护

士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为患者提供一流的护理服务,重视对患者进行健康教育及有效沟通,同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。

科室内多次组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。

加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查，分层负责，层层把关，做好实施环节与终末质量监控的有机结合。

建立良好的护患关系护士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。

依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量方面。

通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后，护理文书书写质量将得到大幅度提高。

内科护理记录书写范文(篇九)

一般护理记录单书写标准 （1）书写要求：①用蓝黑墨水笔记录，文字工整、字迹清晰、表述准确、语言通顺、标点正确、不得涂改，修改处签全名并保留原记录清晰可辨。

②在书写中若出现错字，应在错字上用双线标识后在其后方书写正确的，并在其右上方签全名及时间。 不得采用刀刮、粘贴、涂黑等方法抹去原来的字迹，必须保留原来的记录清晰可辨。

1页之内修改超过5次，须重抄并保留原始记录。 （2）记录格式：①眉栏项目要填写齐全。

②记录日期时间独占1行，年、月、日之间加“、”。③记录内容另起1行，首行空2格。

（3）记录内容及要求：①记录内容包括：入院首次记录；住院期间病情观察记录；出院记录；死亡记录；手术和特殊检查病人要有手术前后和检查前后记录；转科时要有转出转入记录。 ②首次护理记录由当班护士完成，记录内容包括主诉、诊断、入院时间、生命体征、通知医生时间、主要健康问题、治疗护理措施和评价。

③住院期间的病情观察记录应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。④病情记录应体现专科特点，特殊用药、特殊检查、特殊治疗护理措施要记录，写明采取此项措施的原因、用法、观察要点和评价等。

⑤住院期间病人病情出现危重情况时，转记危重患者护理记录单，并在一般患者护理记录单上注明。如：患者病情危重，上午8∶00医嘱下病危（或入监护室加强护理），护理记录内容转至危重患者护理记录单。

⑥患者出院时，及时写出院记录，写出院指导，注意体现个体特异性。 （4）记录时间要求：根据患者病情决定记录频次，一般情况下每周至少记录10次，手术病人手术当天要有术后情况记录，术后前3天每班至少记录10次，病情变化时随时记录。

（5）签名及修改：①护理记录必须有执业资格的护理人员签署全名。②上级护理人员应当对下级护理人员书写的护理记录进行审阅，见习期护士，无执业资格护士及实习、进修护士书写的记录应当经上级护理人员审阅修改并签名（分子分母同在），上级护理人员修改记录及签名用红笔。

③本页记录完毕，签名可在记录内容末行（右下角）空白处。④患者出院后，护士长对每份病历在首页右下方签名负责。

危重患者记录单书写标准 （1）记录要求：①医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。②日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。

（2）记录内容：①入量：a。每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

b。准确记录相应时间液体及血液输入量。

②出量：以毫升为单位准确记录出量，包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。还需将颜色、性质记录在病情栏内。

③生命体征：a。详细记录生命体征，记录时间具体到分钟。

b。一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无变化时至少每日测4次。

④病情观察记录：a。客观记录患者24小时内病情观察情况，护理措施和效果。

b。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等（引流液的量、性质、颜色）。

c。危重患者护理记录应体现相应专科护理特点。

（3）小结要求：①根据班次情况每班小结出入量，大夜班24小时总结1次（上午7∶00）并记录在体温单的相应栏内，②病情需要时将24小时T、P、R、BP波动范围记录在病情小结栏内（如心律失常者记录心率和脉搏24小时内最高值和最低值）。 ③各班小结和24小时总结的出入量数字下用双红线标识。

内科护理记录书写范文(篇十)

这一年，内科护理遵循医院管理年活动提倡的以“病人为中心，以提高医疗护理服务质量，夯实基础护理，建立平安医院”的服务宗旨，认真执行本年度护理计划，按医院护理服务质量评价标准的基本要求及标准，完善各项护理规章制度，改善服务流程，改善住院环境，加强护理质量控制，持续护理质量持续改善。现将20xx年护理工作总结如下：

一、落实护理人才培训计划，提高护理人员业务素质

对各级护理人员进行三基培训，组织全科护士学习各种护理风险应急预案及护理核心制度，并在护理早查房和晨会进行各种基础理论知识、院感知识和专科知识的提问，每月进行理论与技术操作考核。各护理人员用心参加医院组织的各种业务及技能操作培训，每位护士都能熟练掌握心肺复苏急救技术及各种抢救操作技能与流程。其中护理理论知识考核全科平均分90分以上；技能操作考核：口腔护理平均分分、吸痰护理平均分分、心肺复苏平均分分。

二、改善服务流程，提高服务质量

规范接待新入院病人服务流程，推行服务过程中的规范用语，为病人带给各种生活上的便利，广泛听取病人及陪护对护理服务的意见，对存在的问题查找原因，提出整改措施，不断提高服务质量。全年中无发生病人及家属对护理的投诉及护理纠纷，病人满意度率达以上。

三、完善各项护理规章制度及操作流程，杜绝护理差错事故发生

每周护士会进行安全意识教育，查找工作中存在的安全隐患，提高整改

措施，消除差错事故隐患，认真落实各项护理规章制度及操作流程，发挥科内质控小组作用，定期和不定期检查各项护理制度的执行状况，护理差错事故发生率为零。

四、加强和提高护理文书书写质量要求，力求做到准确、客观及连续

护理文书也是法律文书，也是判定医疗纠纷的客观依据，在书写过程中每位护士都能认真的根据自已所观察到病人状况进行书写，能够客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要好处，使每位护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控，今年x月至10月出院病历603份，护理文书书写质量到达了95分以上。

五、规范病房管理，建立以人为本的住院环境，使病人到达理解治疗的最佳身心状态

病房每日定时通风，持续病室安静、整洁、空气新鲜，对意识障碍病人带给安全有效的防护措施，按分级护理标准护理病人，落实健康教育，加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要。20xx年（1月至10月）住院病人618人次，同比去年住院病人577人次，增长41人次；出院病人603人，同比去年出院病人555人次，增长48人次；一级护理及基础护理合格，无发生护理并发症，褥疮发生率为0。

六、急救物品完好率到达100%，急救物品进行“四定”管理，每周专管人员进行全面检一次，护士长每周检查并不定时进行抽查，保证了急救

物品始终处于应急状态。

七、按医院内感染管理标准，重点加强了医疗废物管理，完善了医疗废物管理制度，组织学习医疗废物处理流程，院感监控护士能认真履行自身职责，使院感监控指标到达质量标准。

八、工作中还存在很多不足

1、基础护理落实不到位，个别班次新入院病人卫生处置不及时，卧位不舒适。病房管理有待提高，病人自带用品较多。

2、

3、个别护士无菌观念不强，一次性无菌物品用后处理不及时。学习风气不够浓厚，无学术论文；护理文书有漏项、漏记、资料缺乏连续性等缺陷；健康教育不够深入，缺乏动态连续性。

九、明年展望

我们在持续原有的成绩的基础上，将继续努力：继续加强业务技能学习

与培训，提高护理技能；进一步完善护理服务流程与质控方案并认真贯彻执行；加强基础护理的落实，加强病区安全管理，创优质护理服务；

内科护理记录书写范文(篇十一)

20xx年我科全体护理人员在院长重视和护理部直接领导下，本着以“病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的服务宗旨，认真执行本年度护理工作计划，按照医院护理服务质量评价标准的基本要求及标准考核细则，完善各项护理规章制度，改进服务流程，改善住院环境，加强护理质量控制，保持护理质量持续改进。现将20xx年度我科护理工作总结如下：

一、认真执行各项护理规章制度及操作流程，杜绝了护理差错事故发生

全科护理人员能够自觉遵守院内各项规章制度和劳动纪律，做到小事讲风格，大事讲原则，从不闹无原则纠纷，工作中互相支持，互相理解，护理人员分工明确，各司其职，各负其责，团结务实，克服人手少、护理任务繁重、保证正常护理工作的顺利开展。坚持查对制度：要求班班查，每周护士长参加查对1—2次，详细核对病危，一级护理，测血压，各项护理，药物与治疗。并记录签字；护理操作时严格要求三查七对；严格病危病重患者，卧床患者床头交接班，并严格交接皮肤病情，治疗！加强了基础护理的落实，每日晨间护理，为患者及时整理和更换床单元。

利用晨会、护士例会进行安全意识教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差错事故隐患，认真落实各项护理规章制度及操作流程，发挥科内质控小组作用，定期和不定期检查各项护理制度的执行情况，护理差错事故安生率为零。

二、落实护理人才培养计划，提高护理人员业务素质

1、对各级护理人员进行三基培训，每月组织理论考试和技术操作考核。

2、每周晨间提问1~2次，内容为基础理论知识、院感知识、专科知识以及护理相关的法律知识。

3、加强了危重病人的护理，坚持了床头交接班制度和晨间护理。

4、坚持了护理业务查房：每月进行了护理业务查房，对护理诊断、护理措施进行了探讨，以达到提高业务素质的目的。

5、各级护理人员参加科内、医院组织的理论考试、技术操作考核，参加率100%，考核合格率100%。

三、护理文书书写，力求做到准确、客观及连续

护理文书即法律文书，是判定医疗纠纷的客观依据，书写过程中要认真斟酌，能客观、真实、准确、及时、完整的反应病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控。

四、规范病房管理，建立以人为本的住院环境，使病人达到接受治疗的最佳身心状态

病房每日定时通风，保持病室安静、整洁、空气新鲜，对意识障碍病人提供安全有效的防护措施，落实岗位责任制，按分级护理标准护理病人，落实健康教育，加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要，。一级、特护病人合格率100%，基础护理合格率100%，无护理并发症发生。

五、急救物品完好率达到100%

急救物品进行“四定”管理，每周专管人员进行全面检查一次，护士长每周检查，随时抽查，保证了急救物品始终处于应急状态。六、改善服务流程，提高服务质量

实行了“首迎负责制”，规范接待新入院病人服务流程，推行服务过程中的规范用语，为病人提供各种生活上的便利，对出院病人主动询问病人的康复情况并记录访问内容，广泛听取病人及陪护对护理服务的意见，对存在的问题查找原因，提出整改措施，不断提高服务质量。半年中病人及家属无投诉，病人满意率90%以上。

七、按医院内感染管理标准

重点加强了医疗废物管理，完善了医疗废物管理制度，组织学习医疗废物分类及医疗废物处理流程，并进行了抽查，院感小组兼职监控护士能认真履行自身职责，使院感监控指标达到质量标准。一次性用品使用后及时毁形，集中处理，并定期检查督促，对各种消毒液浓度定期测试检查，坚持晨间护理一床一巾一湿扫，一桌一帕。病区、治疗室、均能每日拖到二次，病房内定期用床旁消毒机消毒，出院病人床单元进行了终末消毒（清理床头柜，并用消毒液擦拭）。

工作中还存在较多的不足：

1、基础护理不到位，个别班次新入院病人卫生处置不及时，如指甲较长、手足较脏。

2、病房管理有待提高，病人自带物品较多。

3、个别护士无菌观念不强，一次性无菌物品用后处理不及时。

4、三基培训有待加强。

5、护理文书书写有漏项、漏记、内容缺乏连续性等缺陷。

6、健康教育落实欠到位。

一年来，我科护理工作在院领导和护理部的重视、支持和帮助下，虽然取得了一些成绩，但仍存在一些不足。今后我们将不断总结经验，刻苦学习，使服务更情感化和人性化，为医院的服务水平登上新台阶而不懈努力。认真开展“三好一满意”活动。认真做好优质基础护理工作。

内科护理记录书写范文(篇十二)

（1）眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。

（2）使用规范医学术语，可使用通用的缩略语。日间用蓝黑墨水笔，夜间用红墨水笔书写。签班次及护士全名。

（3）抢救患者，在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。

（4）危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

（5）患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化→抢救过程→心电图示→宣布死亡→尸体护理→死亡小结。

最常见的书写问题有哪些？

按照《病历书写基本规范》要求，抢救护理记录中最容易出现以下的书写问题：

1. 护理记录前后不一致：护理记录前后矛盾，导致无法准确判断患者病情。例如：患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态，而在最后评价时却写成「浅昏迷，神志模糊」。

2. 护理记录与医嘱不符：有医嘱无护理措施记录，有护理措施记录无医嘱，医嘱时间与护理措施执行时间不符。

3. 医护记录不吻合：面对同一位患者，而医生写的抢救记录和护理抢救记录不吻合，尤其是时间上的出入。

4. 记录不全面：及时、准确、客观、完整记录病情变化是护理记录书写的基本要求，也是处理医疗纠纷时的原始证据。

5. 护理记录涂改与缺项：记录中有违规涂改的现象。

6. 医疗术语用词不当：有的护士文字掌控能力较差，医学术语运用不当。

抢救护理记录书写的注意事项有哪些？

1. 生命体征记录：准确记录日期和时间，具体到分钟。

2. 与医生的抢救记录保持一致。可根据医嘱要求准确填写。

3. 抢救记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价。

4. 应记录完整、全面、及时、准确、有连续性。

5. 准确应用医学术语。

附：病房抢救记录

x 点 x 分：症状体征，如呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护显示生命体征情况，马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路，同时通知医生。

x 点 x 分：根据医嘱给予……处理：如肾上腺素 xxmg 静推……

每隔 5-10 分钟记录生命体征情况，稳定后可以延长至 10-15 分钟或 30 分钟记录一次，并评估病情。x 点 x 分：如出现意识丧失，呼之不应，血压测不出。心率 xx 次, 氧饱和度 xx%，立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xxx 模式。

x 点 x 分：有无除颤。

x 点 x 分：持续胸外按压，血压测不出，SPO2xxx 记录抢救用药情况。

如果心肺复苏持续 30 分钟以上没有生命体征，由医生判断……是否停止抢救

x 点 x 分：记录持续心肺复苏 xx 分钟，仍无自主呼吸与心跳，宣布死亡。

内科护理记录书写范文(篇十三)

2010年5月25日

时间：8:00-8:30

地点：泌外处置室

主持人：闫红丽

题目：护理文件书写

主讲人：高艳君

参加人：泌外部分护士

1护理文书书写中存在问题

（1）各种护理记录涂改、有错别字96例，占存在问题的；（2）输液单记录、滴数与医嘱不符105例，占；（3）体温单无血压、体重及入院、出院标记30例，占；

（4）输液巡视记录、多记25例，占，少记92例，占，记录错误13例，占；（5）青霉素皮试无结果4例，占；（6）护理记录不按时，记录不规范31例，占；（7）护理记录无生命体征记录26例、占；（8）护理级别改变无交接28例，占；（9）长期、临时医嘱无执行护士签名31例，占；（10）危重护理记录单上记录患者的死亡时间与体温单上不吻合5例，占；（11）危重患者无护理记录单3例，占；（12）护理记录中诊断与医生不符4例，占；（13）输液巡视记录单无患者及家属签字154例，占。2原因分析

护士对护理记录书写的重要性认识不足在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。

部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录就不能客观反映患者的情况。

护理记录书写的基本功不扎实一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。

护理人员编制不足护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。

科室对护理文件书写的重视程度不够未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。

3对策

加强对护士的培训提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识［2］。

护理部多次组织了护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功［3］。

加强护理记录书写质量管理指定了院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合。

制定了各项护理记录书写的细则并同时制定了书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式不达标扣2分，未使用医学术语扣1分，记录缺乏客观依据扣2分，输液巡视记录错误一次扣2分，涂改一处扣1分，未及时完成护理记录扣3分，无护士长检查记录扣2分等。并将检查结果纳入考核，≥90分为甲级，89～80分为乙级，79～70分为丙级。＜70分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。

依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护理部分管护理文书书写质量的人员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。

对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训要求她们按标准对自己科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档。

改革护理记录的内容和形式减少护士记录的重复性，降低护士工作负荷；（1）简化病室交班报告书写内容，只记录科室患者24 h动态情况。（2）危重患者生命体征、病情观察、护理措施落实及对手术患者拟行手术的术式、术后情况、各引流管观察要客观、真实、及时、完整地反映在护理记录单中。（3）不再重复书写整体护理病历，但要求护士仍要将整体护理作为一种理念，把护理程序理论服务与患者。记录采取记实的手段，护士对病情观察，治疗过程、护理行为的描述更具体、全面、客观，避免了发生医疗纠纷时对护士举证不利的状况［4］。

听课人签字：