错误处方分析总结范文 第1篇

【摘要】目的：分析门诊输液中护士发生给药错误的相关因素及原因，为医院护理管理者提供防范给药差错的管理依据，减少用药错误的发生。方法：收集门诊输液室2016年6月-2019年6月发生的给药错误19例进行回顾性分析，通过绘制柏拉图、折线图等，找出给药错误发生的主要原因，并提出防治措施。结果：导致19例给药差错发生的主要原因有给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误。从事临床护理工作3年内的护士因工作经验不足，发生给药错误的概率越大;工作3年以上的护士随着工作年限的增长、风险意识的提高，出现给药错误的概率呈下降趋势。中午时间段12：00-14：30护士人手安排相对薄弱，且护士容易出现身体疲劳，发生给药错误的概率最高。结论：门诊输液中出现给药错误的主要原因有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰（工作连续性受到外界影响而中断）。医院需要完善管理及支持系统，并且有效执行三查七对制度、交接班制度、优化排班制度等，以减少门诊输液中给药错误的发生。

【关键词】护士门诊输液给药错误柏拉图折线图防范对策

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護理安全管理是护理质量的核心目标，正确给药则是护理质量管理中的重中之重[1]。护士给药错误不仅会对患者造成身心伤害，也会增加医患矛盾。美国国家用药差错报告和预防协调委员会将给药错误概述为：患者、医疗服务者、消费者在使用药物过程中，有可能发生不适当的药物使用及可避免患者受到伤害的用药不良事件[2]。国外学者研究认为，59%的医院用药差错的发生与护士有关，发生率约占36%[3]，有研究显示，在护理不良事件中，给药错误高居首位[4]，给药错误的分类按照美国卫生系统药师协会的分类方法可分为9类：药物遗漏、患者身份识别错误、给药技术性错误（包括给药的途径与医嘱不符、给药速度错误）、未停止医嘱、剂量错误、时间错误、药物准备过程出错、药物变质、其他错误[5]，避免护士发生给药错误，对于保证正确用药，维护门诊输液患者的安全，减少医患矛盾，缓和紧张的医患关系具有重要的意义，对2016年6月-2019年6月笔者所在科发生的19例给药错误进行回顾性分析，找出门诊输液中护士发生给药错误环节中存在的主要原因，并提出相应的整改措施和防范对策，以不断提高门诊输液患者的用药安全，提高护理质量，缓和医患矛盾。 1资料与方法

一般资料

采用回顾性分析的方法，对2016年6月-2019年6月笔者所在科发生的19例给药错误发生的时间、给药错误的类型、给药错误出现的原因、发生错误的护士年资等资料进行统计学分析，并制定相应的防范措施。

分别采用文献[6]柏拉图方法、文献[7]折线图方法对收集到的资料进行处理，通过文献[8]的“80/20”原则，占总问题80%以内的为发生给药错误的主要原因，并进行分析。

2结果

給药错误发生的时间

19例给药错误的发生时间段中，发生在中午时间段12：00-14：30的有11例，发生在8：00-10：00时间段的有5例，发生在16：00-17：00时间段的有2例，发生在11：00-12：00时间段的有1例。绘制柏拉图如图1，根据二八法则，给药错误发生的时间主要集中在中午时间段12：00-14：30及8：00-10：00时间段。

给药错误发生的类别及原因

门诊输液给药错误发生的类别主要有5类，其中，给药技术性错误7例，患者身份识别错误4例，剂量错误4例，药物遗漏3例，时间错误1例。绘制柏位图见图2。根据二八法则，找出给药错误发生的类别主要集中在三种类别，分别是给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误。根据这三种类别，组织科室讨论得出，导致这三种给药错误的原因主要有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰（工作连续性受到外界影响而中断），占到发生原因的80%以内。

涉及护士的工作年限分析

发生在工作3年内的护士有16例，工作3～5年的护士有2例，工作5年以上的护士有1例，随着工作年限的增长，给药错误出现的次数直线下降，以工作3年内的护士发生给药错误的占比最高。

3分析与对策

给药错误容易发生的时间分析与对策

给药错误发生的时间主要集中在中午时间段及早上刚交接班的时间段。通过全科护士投票，此时间段容易出现给药错误的原因有4种（占80%）：护士人员少、中午时间段多为年轻护士值班、护士工作繁忙、工作疲劳、交接班不到位，因此发生给药错误的概率最多。因此，在中午时间段及早上交接班时间段，应适当增加工作人员的数量，实行APN排班，新老护士搭配，避免中午时间段集中年轻护士值班，连续安排1个人上中午时间段的班次应小于3次，以免造成工作疲劳、中午时间段上班犯困造成给药错误的不良事件。优化交接班的流程，减少交接班的次数，设立固定的交接班表格，通过电子班的方式将需要交班的内容固定放在显眼易取处，避免出现某个护士知道交接班重点内容，某个护士不知情的情况，从而出现因交接班信息障碍导致的给药错误不良事件。

给药错误发生类别的原因分析及对策

从图2可知，门诊输液发生给药错误主要原因主要有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境的干扰，因此，护士进行不熟悉的药物治疗时，应要求查看药品说明书，有条件的话应让药学部的工作人员定时授课，不断提高护士的药理学知识水平，对于需雾化吸入的药物，可以在所有需要雾化吸入药物的标签上盖一个醒目的印章“此药为雾化吸入，禁止静脉注射”，起到一个提醒护士的作用。同时严格执行三查七对制度，进行药物治疗前均严格进行双人核对，双人核对无误后才执行，并将双人核对制度纳入奖金考核，未严格执行双人核对制度的护士给予一定程度的扣罚。据研究，来源于外界环境的干扰因素主要有同事的询问声、患者及家属的呼叫铃声[9]。为避免以上因素的干扰，应在门诊输液护士进行医嘱查对、药物配制和静脉给药的环节中，尽力营造“无干扰环境”，减少同事之间不必要的交流次数[10]，护士在配制药物时可以穿大红色背心，提醒各位同事不要轻易地打扰，以降低不必要的外界环境干扰，减少给药错误的发生率。

不同工作年限护士发生给药错误的原因分析及对策

从可知，工作3年内的低年资护士发生给药错误的概率较高，通过全科护士投票，及二八法则，得出不同年限的护士发生给药错误的原因有：低年资护士没有严格遵守操作流程、药物知识缺乏又没有及时查看药品说明书、没有严格执行三查七对制度及双人核对制度、风险意识不强，高年资护士主要与工作环境的外界干扰有关，如正在配药时，被某位护士叫去做其他事，或者被患者呼叫铃干扰，着急去更换针水。针对找出的原因，门诊输液中，需要再三强调严格遵守操作流程、双人核对的重要性，要求年轻护士在工作的休息时间，多学习科室常用药物的药理知识，护士长不定时提问，要求新护士对于不熟悉的药物，务必认真学习药品说明书再执行医嘱，或者向高年资护士请教，避免按照常规化的模式执行医嘱，对于外包装或者名字相似的药物，应设立明显的区分标识，高年资护士多因外界环境的干扰发生给药错误，需极力营造“无干扰环境”，不断降低低年资和高年资护士给药错误的发生率。

综上所述，用药错误发生的时间段，多在中午和护士早上的交接班时间，工作人员工作疲劳或人员相对较少的时间段，因此，护理管理者应实行弹性排班，在繁忙、人员薄弱时间段及工作人员中午容易犯困、容易疲倦的时间段，适当增加工作人员的数量，保证护士人力资源的充足配置，降低护士的劳动强度，并要求全体护士落实医疗核心制度，严格执行三查七对制度，高责护士及护士长加强日常监督措施的落实，以不断降低给药错误发生率，确保患者的用药安全。护士是药物治疗的直接执行者[11]，给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误是门诊输液给药错误的主要类别，导致这三种给药错误的原因主要有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰，应引起护理管理者的高度重视。工作3年以上的护士发生给药错误的主要原因多是受到外界的干扰，低年资护士发生给药错误的原因多与临床经验不足，未按照药品说明书的要求进行操作，导致输液速度调节错误、加强剂量超量或者减量等，与未严格执行三查七对制度等导致错误的发生，护理管理者应强调护士的慎独精神，从关键人物的培训、排查关键时间点的安全隐患、关键药品的使用监控、落实关键制度及流程的改进等方面提出针对性的对策和改善措施，不断提高护理质量，降低给药错误发生率，以避免医患矛盾的发生[12]。 参考文献

[1]张霞，元璟.护士给药错误发生原因及防范对策的研究进展[J].中国医疗管理科学，2018，8（3）：57-62.

[2]SampJC，TouchetteDR，MarinacJS，[J].Pharmacotherapy，2014，34（4）：350-357.

[3]ConnorJA，AhemJP，CuccoviaB，[J].DimensCritCareNuns，2016，35（3）：116-124.

[4]周月华，王青云，林丽华.临床给药错误特性分析及安全管理对策[J].中华现代护理杂志，2014，49（7）：839-843.

[5]高峰，刘延锦，娄小平，等.护士发生给药错误的特点及原因分析[J].护理管理杂志，2014，14（6）：440-441.

[6]李娜，章建芳.鱼骨柏拉图分析法在ICU质量管理中的应用[J].中医药管理杂志，2019，15：182-184.

[7]王靖，王晋生，李娜，等.血压折线图规律性分析对MHD患者个体化护理干预的效果研究[J].河北医药，2018，40（6）：952-954.

[8]周秀娟，赖根祥，叶菊芬.柏拉图分析法对医患纠纷的防控效果研究[J].医院管理论坛，2018，5：40-42.

[9]蒋银芬，杨如美，佟伟军，等.229起护士给药错误分析及对策[J].中华护理杂志，2011，46（1）：62-63.

[10]吴金凤.儿科护士给药错误的原因分析与对策[J].当代护士，2017（4）：175-177.

[11]李铁华.22例护士给药差错的原因分析及安全管理对策[J].继续医学教育，2019，7：68-70.

[12]韦利玲，谭碧海，吴世芳，等.脱水剂甘露醇静脉给药错误原因分析與对策[J].当代医学，2018，24（4）：149-151.

错误处方分析总结范文 第2篇

3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。

4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。

5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。

6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。

7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。

9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。

对当事人李珊珊扣月奖30%药剂科

2015年3月23日篇二：严重用药错误报告分析与整改措施记录

严重用药错误报告分析与整改措施记录民乐县人民医院

严重用药错误报告分析与整改措施记录

错误处方分析总结范文 第3篇

确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：

一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。

二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。

三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。

四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。

五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。

六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚

七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。 具体措施如下：

1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。

2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第

一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第

二、保证内容的完整性。

3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。

4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。

5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。

6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。

7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。

9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

错误处方分析总结范文 第4篇

【关键词】会计差错 更正 会计处理

企业应当以实际发生的交易或者事项为依据进行会计确认、计量和报告，如实反映符合确认

和计量要求的各项会计要素及其他相关信息，保证会计信息的真实可靠，内容完整。但是在企业的日常会计核算中仍然可能由于各种原因而造成会计差错，如抄写错误、确定事项的错误、误用会计政策、滥用会计估计等，从而导致会计信息的失真。为保证会计信息的质量要求，

1会计差错概述

会计差错的概念

会计差错是指，在会计核算时，由于确认、计量、记录等方面出现的错误，如抄写错误，对事实的疏忽和误解以及会计政策、会计估计的误用，滥用。

会计差错的分类

会计差错包括非重大会计差错和重大会计差错。非重大会计差错是指不足以影响会计报表使用者对企业财务状况、经营成果和现金流量作出正确判断的会计差错；而重大会计差错是指企业发现的使公布的会计报表不再具有可靠性的会计差错，重大会计差错一般是指金额比较大，性质比较严重，通常某项交易或事项的金额占该类交易或事项的金额的10%及以上则认为金额比较大，以及企业为了调节利润滥用会计政策、会计估计及其变更。

会计差错的成因

会计差错产生的原因是多方面的，常见的会计差错产生的原因有以下几方面：

会计政策使用上的错误

企业应当按照会计准则和会计制度规定的原则和方法进行会计核算。但是，企业在具体的执行过程中，有可能由于各种原因而采用了会计准则等行政法规、规章所不允许的原则和方法。

会计估计上的错误

由于经济业务中不确定因素的影响，企业在进行会计核算是经常需要作出估计。但是，由于种种原因，会计估计会发生错误。例如，企业在估计固定资产的使用寿命和预计净残值时，发生错误。

其他差错

在会计核算中，企业有可能发生除以上两种差错以外的其他差错。例如，错记借贷方向、错记账户、提前确认未实现的收入、对事实的忽视和误用等。

2 会计差错更正的会计处理

如前所述，会计差错分为非重大会计差错和重大会计差错，而企业会计差错发生时间可分为本期和以前年度，企业会计差错发现时间又可分为年度资产负债表日至财务报告批准报出日之间以及财务报告批准报出日之后。因此，会计差错发现和发生的时间不同，造成会计差错有非重大与重大之分，其会计差错更正的处理是不一样的，具体的会计差错更正的会计处理如下：

当期发现的属于当期的会计差错

当期发现的属于当期的会计差错，包括重大与非重大会计差错，应调整当期相关项目，涉及损益的，调整当期损益，不涉及损益的，调整资产负债表有关项目。

财务报告批准报出日之后发现的属于以前年度的会计差错

非重大会计差错

属于非重大会计差错的，不调整会计报表相关项目的期初数，但应调整发现当期与前期相同的相关项目。属于影响损益的，应直接计入本期与上期相同的净损益项目；属于不影响损益的，应当调整本期与前期相同的相关项目。

重大会计差错

属于重大会计差错的，应该追溯调整，如影响损益，应将其对损益的影响数调整发现当期的期初留存收益，会计报表的相关项目的期初数也应一并调整；如不影响损益的，应调整会计报表相关项目的期初数。企业对外提供比较会计报表的，对于比较会计报表期间的重大会计差错，应调整各该期间的净损益和其他相关项目，视同该会计差错在产生的当期已经更正；对于比较会计报表期间以前的重大会计差错，应调整比较会计报表最早期间的期初留存收益，会计报表其他的相关的数字也一并调整。损益类项目的调整，在“以前年度损益调整”科目下进行。

年度资产负债表日至财务报告批准报出日之间发现的属于报告年度的会计差错

非重大会计差错

属于非重大会计差错的，根据《企业会计准则——资产负债表日后事项》所述，不能作为资产负债表日后事项的调整事项，所以不调整报告年度及以前年度的相关项目，只调整发现当期的相关项目。

重大会计差错

属于重大会计差错的，根据《企业会计准则——资产负债表日后事项》所述，应当作为资产负债表日后事项的调整事项，对报告年度的相关项目进行调整，即影响损益的，调整报告年度的净损益项目，不影响损益的，调整报告年度资产负债表的相关项目，并调整本期相关项目的期初数。

年度资产负债表日至财务报告批准报出日之间发现的属于以前年度的会计差错

非重大会计差错

年度资产负债表日至财务报告批准报出日之间发现的属于以前年度的非重大会计差错，调整发现当期的相关项目。

重大会计差错

年度资产负债表日至财务报告批准报出日之间发现的属于以前年度的重大会计差错，根据《企业会计准则——资产负债表日后事项》所述，应当作为资产负债表日后事项的调整事项，进行追溯调整，如影响损益，应将其对损益的影响数调整发现当期的期初留存收益，会计报表的相关项目的期初数也应一并调整；如不影响损益的，应调整会计报表相关项目的期初数。且如果该年度包含在企业对外提供比较会计报表的期间，则应调整该年度的相关项目，以后年度的相关项目也一并调整，视同该会计差错在产生的当期已经更正；如果该年度在企业提供的最早比较会计报表期间以前，则应调整比较会计报表最早期间的期初留存收益，以后期间会计报表其他的相关数字也一并调整。 除了对会计差错按以上的方法进行更正外，还必须对重大会计差错的更正予以披露。

参考文献：

[1]李红民.会计差错更正的会计处理剖析.会计之友，2005，176（9A）：44-45.

[2]王会兰.会计差错的更正方法及选择.财会月刊，2006，392（2）：36-37.

[3]李君.浅析会计差错更正的会计处理.中国农业会计，2005，08.