市医疗保障工作计划 第1篇

2023年，我市医保部门将鼓足干劲，攻坚克难，全力推动国家、省、市医保重点工作落到实处、抓出实效，奋力实现全年各项目标任务，着力增强全市人民医疗保障工作的获得感、幸福感和安全感。

一是学习贯彻党的^v^精神。把学习贯彻党的^v^精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务，全市医保系统将积极动员部署，精心组织实施，切实用党的^v^精神武装头脑、指导实践、推动工作。

二是健全完善医保制度体系。贯彻落实医疗保障待遇清单制度，完善医保待遇调整机制。全面实施重特大疾病医疗保险与救助制度，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担。加强医保基金运行管理，提升医保基金使用质效。

三是继续推进药品耗材采购。进一步推进国家及省各批次药品、耗材医用耗材集中带量采购中选结果在我市落地，切实完成约定采购任务。继续按照“提质、扩面、增效”原则，在现有开展市级医用耗材集采工作的基础上，争取在扩大品种范围、扩大医疗机构范围、构建城市联盟等方面下功夫，提高市级医用耗材集采效益，减轻群众医药费用负担。

四是持续推进支付方式改革。按照DIP支付方式改革的三年行动计划，加强基础建设，健全工作机制，推进医院协同发展，进一步加强数据信息的完整性、规范性、逻辑性质控，促进病案质量精细化管理。探索实施病种辅助目录，动态调整、优化医院等级系数、综合系数、DIP目录，升级DIP制度体系，高质量完成支付方式改革各项工作任务。同时，动态调整医疗服务价格，强化医疗服务公益属性，支持医疗技术创新，促进公立医疗机构高质量发展，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。

五是构建多元化基金监管体系。进一步压紧压实监管主体责任，持续推进全市基金监管新模式，进一步巩固医保基金监管高压态势，加强部门协作联动，抓好重点领域监管执法和大要案的查处。进一步加强基金监管能力建设，有效提升专业化水平，持续推进执法规范建设，落实报告和备案制度、协议稽核和行政执法衔接程序，建立行政执法监督检查制度，维护医疗保障领域的公平正义。

市医疗保障工作计划 第2篇

医疗保障服务民生，xxxx年以来，区医疗保障局在区委、区政府的有力指导和关心支持下，各项工作有力实施、改革任务稳步推进、医疗保障事业打开了新局面。具体情况总结如下：

一、工作情况

（一）全面落实“三重保障”，减轻群众就医负担。坚持应参尽参，应保尽保，全区参保人数万人，其中城乡居民医保参保万人，参保率达到；参保单位xxxx家，职工医保参保人员万人。严格执行基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”报销政策，政策内报销比例平均达到xx%以上，城乡居民医保门诊签约全覆盖，全区所有定点医疗机构设立“一站式”报销窗口，让群众感受到身边的方便和快捷。截至xxxx年xx月，基本医保基金拨付万元，其中城镇职工基本医保拨付万元，城乡居民基本医保拨付万元，切实让长安广大参保群众切实感受到了就诊报销实惠。

（二）巩固脱贫攻坚成果，兜牢民生保障底线。坚持不懈巩固医保脱贫攻坚成果。开展“大排查大走访”行动，深入街道、村组，排查建档立卡脱贫人口参保及待遇落实情况，确保脱贫人口xxx%参加医保、xxx%医保待遇落实、xxx%一站式结算。建立健全防返贫动态监测机制，通过月比对、街道反馈等方式全面落实参保信息核查，加强追踪监测，确保及时纳入城乡居民医保保障范围。聚焦“基本医疗有保障”，坚持稳健持续，严格落实“四个不摘”要求，确保政策有效衔接，扶危济困发挥托底作用，xxxx年拨付医疗救助基金万元。

（三）严厉打击欺诈骗保，守好群众“治病救命钱”。始终把维护群众的“治病救命钱”作为首要政治任务。开展集中治理，组织整治欺诈骗保漠视群众利益问题专项行动工作，对全区xxx家医药疗机构开展现场稽核检查工作，暂停医x点x家，对存在xxx家违规行为的医药机构依据协议进行约谈限期整改处理，共追回医保基金万元，震慑效果显著。结合《医疗保障基金使用监督管理条例》的颁布，组织举办医疗保障基金监管工作培训会，开展“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”集中宣传月活动，切实提升监管能力。聘任xx名医疗保障基金社会监督员，有效凝聚维护基金安全社会共识，筑牢医保基金安全防火墙，切实让群众少花冤枉钱。

（五）坚持我为群众办实事，提升医保服务水平。优化医保领域营商环境，落实国家异地就医政策，区内xx家二级定点医院、x家一级定点医院已接入国家异地就医结算系统，满足跨省异地就医住院参保人员直接结算需求，完成xx家新增定点医药机构进行现场评审评估，推进企业开办“四险立户”一次办，做到全程“零费用”。方便群众办事，医保服务大厅正式入驻区政务服务中心，实现了进“一扇门”一次办；提升医保慢性病审核效率，在区内增设xx家定点机构为居民门诊慢性病资料收取中转站，方便群众就近少跑路，xxxx年共完成xxxx年城镇职工门诊慢性病报销xxxx人次万元、城乡居民门诊慢性病报销xxxx人次万元。多措并举为群众办实事，开发医保便民微信小程序，实现城乡居民医保事项“掌上办”；积极推广医保电子凭证使用；开展“党员入小区 医保进一线”等服务活动，广泛开展宣传，组织“六进”活动，一线讲解政策，发放宣传资料xxxxx余份；认真解决群众诉求，畅通咨询投诉渠道，解答群众电话、微信、来访、xxxxx市民热线咨询xxxx余次，发布医保动态资讯xxx多条。

（六）加强政风行风建设，打造过硬医保队伍。坚持政治立本、业务立身，加强政治理论学习。按照“信念坚定、业务精湛、服务一流、保障有力、廉洁奉公”的工作理念，每日坚持早自习，坚持“以人民为中心”，强化人员作风管理。以党史学习教育为契机，全体党员干部认真开展“我为群众办实事”实践活动。加强党风廉政建设，组织观看《正风反腐就在身边》《镜鉴》等警示教育片，引导党员干部坚守防腐拒变之心，认真做好本职工作，为医疗保障事业做出应有贡献。

二、存在的问题及主要原因

一是人员不足，专业技术人员紧缺，打击欺诈骗保形势严峻，专业技术及行政执法方面力量较为薄弱。二是医保信息系统不健全，目前信息系统涉及人社、卫健、民政等部门，存在信息壁垒，国家医保大数据平台正在建设，便捷化、智能化、高效化水平还需提高。三是政策宣传还需要进一步加强，定点医疗机构医务人员和群众对政策的知晓率还有待提高，医保政策更新快，相关政策宣传还需加强。

三、工作计划

下一步，区医疗保障局将牢固树立以人民为中心的发展思想，一心一意为群众谋幸福，扎实践行“价值医保”理念，不断增强群众对医保服务的获得感、幸福感。

（一）推进医保队伍建设。加强干部培养、考核和监督。加强思想政治建设，转变观念转变职能、转变作风，全面提升医保队伍的综合素质和工作能力，构建学习型、服务型单位。

（二）巩固脱贫攻坚成果。严格执行基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”政策，建立健全部门协作、高效便捷的信息监测应对机制，不断巩固医保脱贫攻坚成果。

（三）维护医保基金安全。全覆盖、零容忍、重实效，认真实施国家医保基金监管方式创新试点，集中力量打好维护医保基金安全攻坚战和持久战，让人民群众的“救命钱”每一分都花到刀刃上。加强定点医药机构管理，强化绩效考核，积极推进信用监管。

市医疗保障工作计划 第3篇

一、巩固疫情防控和医保脱贫攻坚成果

1.严格落实常态化疫情防控要求，抓好现有政策措施落实，根据国家部署及时调整有关政策.

2.做好巩固医保脱贫攻坚结果同乡村振兴的有效衔接，严格落实“四不摘”要求，保持过渡期内现有医保扶贫政策总体稳定。

二、完善多层次医疗保障体系

1.城乡居民基本医保财政补助标准由每人每年不低于550元提高到不低于580元。

2.将肺结核、慢性病毒性肝炎等更多费用较高的慢特病病种纳入医保支付范围，提高门诊慢特病保障水平。

3.完善医疗救助政策，强化与民政、卫生健康、残联等部门的信息共享，增强医疗救助托底功能。

4.建立省直职工长期护理保险制度，实现职工长期护理保险全覆盖。

三、健全完善医保基金监管制度体系

1.强化《条例》宣传贯彻，制定医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见。

2.健全执法案件线索向纪检监察机关移送制度和打击欺诈骗保行刑衔接机制。

3.建设全省统一的医保智能监控系统，开展事前、事中、事后全过程监管。

4.持续开展医保基金违规使用专项治理，加大“双随机、一公开”抽查为主的日常检查力度。

四、深化医保支付方式、医药服务价格和药品耗材集中带量采购改革

1.严格落实2020年版国家医保药品目录，稳妥推进医保药品目录省增补品种第二批消化调出工作。

2.全面推进按疾病诊断相关分组付费（DRG）和按病种分值（DIP）付费试点，年底前DRG付费试点城市实现实际付费。

3.抓好国家集采中选结果和首批省集采中选结果落地，开展全省第二批药品和医用耗材集中带量采购工作。

4.建立医保基金与医药企业直接结算机制和全省统一的药械结算监管平台。

五、提升医疗保障公共管理服务水平

1.努力实现医保卡省内“一卡通行”全覆盖。

市医疗保障工作计划 第4篇

（一）压实全面从严治党主体责任。全市医保系统不断加强机关党的建设，切实推动全面从严治党工作向纵深发展。严格落实意识形态工作责任制，注重强基固本，推动党建业务不断融合。严肃党内政治生活，精细化推进廉政教育，常态化开展谈心谈话，长效化推动作风建设，持续正风肃纪，不断充盈清正廉洁的新风正气。坚守政治机关定位，聚焦主责主业，扎实推动全面从严治党各项工作取得新成效、开创新局面。同时，坚持全系统一盘棋意识，举全系统之力做好行风建设专项评价迎检工作，确保行风建设专项评价工作落细落实落到位。

（二）稳步提升医疗保障水平。一是巩固基本医保参保覆盖面。全市基本医保参保人数达万人，其中：职工医保参保万人，城乡居民医保参保万人。按常住人口计算，参保率达。截至第三季度，职工医保统筹基金收入亿元，支出亿元，当期结余亿元；城乡居民医保基金收入亿元，支出亿元，当期结余约亿元，全市医保基金整体运行平稳。二是扩大医保基金支付范围。将职工医保普通门诊费用纳入医保基金统筹，规范职工医保门诊特殊病种，提升职工医保基金使用质效。三是提高城乡居民医保待遇。提高县级、市级及市外定点医疗机构基本医保住院报销比例各5个百分点。四是落实省市为民办实事项目。将困难群众高血压、糖尿病特殊病种门诊指定用药报销比例提高到100%。

（三）深化“药价保”集成改革。一是扎实推进医保支付方式改革。依托《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，完善DIP付费改革核心要素管理，提前完成医疗机构、病种、统筹基金三个全覆盖（截至11月，覆盖率分别为100%、94%、），在提高医保基金使用效率，促进医疗机构健康发展，保障参保人员权益等方面取得了一定实效。二是建立医疗服务价格动态调整机制。自成立以来，我局在实行药品零差率销售价格平移的基础上，调整全市医疗服务价格8次，计1193项，通过医疗服务价格动态调整，促进医院收入结构优化。三是常态化落实药耗集采政策。落实国家、省组织集中带量采购中选药品、医用耗材。我市医疗机构共落实国家、省组织集中带量采购药品10批次中选404个品种，医用耗材8批次中选21个品种。 四是稳步扩大市级药械集中采购范围。在扎实推进国家、省、市医用耗材集采中选结果落地的前提下，按照“提质、扩面、增效”的原则，组织开展2022年度宁德片区医用耗材集中采购谈判竞价工作。目前已完成POCT类检验试剂、感染性检测类检验试剂、凝血功能类检验试剂、血细胞分析类检验试剂、血糖试纸、一次性输液器等6类医用耗材集中带量采购竞价评审工作，入围中选企业13家共179条中选产品，产品平均降价达。五是落实药品耗材集中采购资金结余留用政策。根据《福建省医疗保障局关于进一步落实药品耗材集中采购医保资金结余留用工作的通知》（闽医保函〔2022〕191号），按照《结余留用操作手册》有关公式计算各公立医疗机构城镇职工、城乡居民两块医保基金的结余留用基数。六是力促新版医保药品目录落地。将2860种药品纳入我市医保支付范围，督促全市医疗机构将272种国家谈判药品纳入院内用药目录；97种国谈药品纳入“双通道”处方流转药品目录，增设福鼎、福安4家“双通道”定点药店，打通谈判药落地最后一公里。

（四）持续巩固监管高压态势。深化打击“三假”恶性欺诈骗保行为，全面推进“属地管理、智能稽核、动态监管、综合执法”基金监管模式，启动基金监管“百日攻坚”行动，强化基金监管力度，推进基金监管职能到位。截至目前，全市共检查定点医疗机构121家、药店478家，并对7家医药机构进行行政处罚，罚没万元。

市医疗保障工作计划 第5篇

2021年城乡居民医保宣传发动参保工作从2020年10月1日开始至12月31日结束，个人缴费280元/人.年。

3.补足医疗保障短板，做好提标扩围工作

扩大基本医疗保险覆盖范围，根据^v^中央办公厅 ^v^办公厅印发《关于加强外国人永久居留服务管理的意见》要求，允许持外国人永久居留许可证人员参加我市城乡居民基本医疗保险。

（三）有序推进医疗救助工作

按照《阳江市城乡困难群众医疗救助实施细则》（阳民[2017]51号）、《阳江市医疗救助“一站式”结算工作实施方案》（阳医保通〔2019〕15号）和《阳江市医疗救助“一站式”结算工作实施方案》（阳医保通[2019]15号）要求，积极做好我市医疗救助各项工作，至2020年11月底，我市医疗救助资助参加基本医疗保险人数共116257人，享受医疗救助125194人次，救助金额万元。

（四）进一步完善和调整有关医保政策

1.出台《关于调整阳江市基本医疗保险有关政策的通知（阳医保通）〔2020〕11号》，从2020年4月1日起调整我市基本医疗保险有关政策，包括： ①乙类药品个人自付比例由0％调整为10％；②将城乡居民基本医疗保险一般诊疗费15元划入家庭医生签约服务费，原定家庭医生签约服务费由42元/人.年调整为27元/元.年；③下调城乡居民医保市外就医报销比例：办理备案手续的，下调幅度由5％调整为10％；未办理备案手续的下调幅度由10％调整为15％。

2.印发《关于明确我市基本医疗保险转诊和异地就医有关问题的通知》（阳医保通〔2020〕44号），进一步完善我市异地就医备案管理制度。

3.转发《医疗保障行政执法事项指导目录》，完善医保执法检查工作制度。

4.出台《关于进一步规范基本医疗保险定点医药机构申报、办理审核工作的通知》（阳医保医管〔2020〕128号），完善规范医药机构申报程序和申报条件，规范审核流程。

5.出台《关于开展日间手术医保结算工作的通知》，进一步深化医保支付方式改革，合理控制医疗费用，提高医保基金使用绩效。

6.印发《关于调整我市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算月度预付额计算方法的通知》（阳医保通〔2020〕41号），进一步规范月度预付额计算方法。

（五）继续推进深化医保支付方式改革工作

2020年1月23日，向省医疗保障局申请阳西医共体继续作为医保支付的省试点单位，省医保局于2020年2月19日批准阳西县继续成为我省级紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点。为促进阳西县紧密型县域医共体建设，深化医共体医保支付方式综合改革工作，2020年3月25-27日，我局会同相关部门开展对阳西县医共体2019年试点工作进行绩效评估工作。我市开展阳西县紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点工作所取得的成效，被列入2020年9月22日召开的2020年全省医疗保障重点工作推进会经验介绍内容。

（六）不断完善总额控制下按病种分值结算实施工作

加强我市基本医疗保险参保人的医疗保险权益保障，促进医疗机构合理控制住院医疗费用，进一步完善基本医疗保险支付制度，提高医保基金使用效率，我局结合工作实际，不断修订、完善按病种分值付费办法，并组织开展好2019年年清算工作，至2020年7月止，基本完成对全市2019年市内住院费用年终清算。

（七）稳步推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革及耗材治理工作

全市按照省工作部署积极落实药品集中采购工作，确保药品价格大幅下降，为群众用药提供安全保障，降低群众医药费用负担。各相关公立医疗机构2020年1月1日落实国家组织药品集中采购工作，国家组织药品集中采购和使用试点扩围药品已全部超额完成省下达的约定任务量。2020年5月1日落实第二批国家集采药品采购工作，2020年11月30日落实第三批国家集采药品采购工作，第四批已完成采购品种的预报量工作。

我市公立医疗机构于2020年10月21日起加入省耗材联盟区进行医用耗材采购，实行“在线交易，在线支付，在线监管”，推进我市医用耗材阳光、规范采购。2020年12月28日落实省第一批医用耗材集团带量采购工作。各相关医疗机构将于2021年1月落实国家组织集中采购冠脉支架等耗材采购工作。同时，结合医保基金行为专项治理抽查复查工作，对我市医保定点医疗机构高值医用耗材和大型仪器设备使用专项治理进行了检查工作。

（八）积极开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动

根据《广东省医疗保障局关于开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动的通知》（粤医保函〔2020〕97号）要求，我局组织开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，通过做好线上权威发布、加强线下宣传力度和开展微视频创编等群众喜闻乐见的形式，宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识。活动开展期间，我市及各县（市、区）医保局共制作海报、单张和小册子共计3万份，悬挂打击欺诈骗保宣传标语共计520条，制作宣传专栏24个，在两定机构、医保办事窗口和局机关内部设置打击欺诈骗保门型展架共83套。连续7天在阳江电视台黄金时段播放打击欺诈骗保动漫宣传短片，共84次，面向广大人民群众宣传普及欺诈骗保知识；制作宣传标语及短视频在户外大型LED进行宣传，每天80次滚动播放，共计播放560次。

（九）组织开展2020年我市医保基金监管专项治理工作

根据《广东省医疗保障局关于印发2020年广东省医保基金监管专项治理工作方案的通知》（粤医保函〔2020〕122号）、《广东省医疗保障局 广东省卫生健康委员会关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（粤医保函〔2020〕233号）要求，我局组织开展全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，督促我市及各县（市、区）医保经办机构和定点医疗机构开展自查自纠。选取12家定点医疗机构，围绕省医保局专项治理工作要点，于9月14—18日组织开展专项治理抽查复查工作。经现场核查12家医保定点医疗机构，发现大部分医院存在不合理收费、串换收费、不规范诊疗、进销存不符等问题，涉及的违规金额500多万元。我局已将有关违规问题移交市社保局，由市社保局按照服务协议有关规定处理，追回医保资金，并督促有关医疗机构针对查出的问题立行整改，严格规范医疗服务行为。