DRG监管工作计划 第一篇

按照《_中央、_关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）及《广东省医疗保障局关于同意汕尾市医保局开展按疾病诊断相关分组（drg）付费改革试点的复函》（粤医保函〔2020〕300号）等文件精神，为更好地保障我市参保人权益，发挥医保基金战略性购买作用，促进医疗保障和医药服务高质量协调发展，我市决定开展“总额控制下按疾病诊断相关分组（drg）结合点数法付费”（以下简称“drg付费”）改革试点工作。现结合我市实际，制定如下工作方案。

(一)指导思想

以_新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大精神，认真落实_中央、_关于深化医疗保障制度改革的决策部署，全面建立并不断完善具有中国特色的drg付费体系，实行精细化管理，激发医疗机构规范医疗行为、控制成本、合理收费，引导医疗资源合理配置，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，推动医疗服务供给侧改革，切实保障广大参保人基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

(二)基本原则

1.保障基本

坚持基金收支预算管理，实行医保付费区域总额控制，并在此基础上开展病组点数法付费，建立合理适度的激励约束机制，促进医疗卫生资源合理利用，提高医保基金使用效率。

2.形成合力

成立以市政府分管领导任组长，医保、财政、卫生健康、市场监管、人社、政务数据等部门参与的试点工作领导小组，同步建立专家团队，加强部门间协同配合，明确责任分工，形成工作合力，建立健全推动drg付费改革试点的工作机制。

3.公开公正

坚持公开、公平、公正原则，公开drg付费各项标准、方案、结果，公平结算各家医疗机构费用，公正分析各医疗机构实际情况，结合大数据，建立动态维护机制。

4.稳步推进

在按照我市医疗保险支付方式改革规划进度，稳步推进我市drg付费改革工作，确保不影响医疗机构正常运行和参保人享受待遇。

从提高医保基金精细化管理的角度出发，利用drg原理，通过“总额控制下按疾病诊断相关分组（drg）结合点数法付费”的方式，可以达到加强医保基金管理、提高基金使用效率、控制医疗费用不合理增长的目标。

一是通过drg分组精确反映医疗成本，为医保成本控制提供精准依据，有效控制医疗费用不合理增长，提升医保基金使用绩效，保障基金安全。

二是通过drg分组工作，使得医保经办机构与医疗机构达成分组结果的共识，推动医保与医疗机构之间建立平等高效的谈判机制。

三是应用分组结果将医保监管规则精细化到各病组，通过医疗机构间、病组间的纵向和横向比较，及时有效发现监管目标，釆取针对性措施，提升医保监管能力。

四是在总额预算的前提下以医保基金的支付能力为基础进行分组和支付测算，构建公平的竞争性分配机制，促使医疗机构主动降低医疗服务成本，提升服务质量，在医疗机构之间形成良性竞争。

五是在充分考虑医疗机构接诊能力的基础上，加入对医疗机构费用效率的考核，落实分级诊疗制度，推动一级、二级医疗机构多接受一般难度病人，三级医疗机构多接收高难度病人，更好优化医疗资源配置，更好地服务病人，有效提升群众就医满意度。

（一）前期准备阶段（2020年9月-12月）

1.组织开展调研考察

学习考察drg付费改革国家试点城市的经验做法，结合我市实际开展调研及情况分析，制定实施计划、具体工作清单和时间计划表。

2.开展医保数据及信息分析调研

（l）分析医保的历史结算数据，确保结算数据的完整性、规范性。

（2）分析医疗机构的电子病案首页数据，要求医疗机构对于不符合要求的数据进行完善，确保电子病案首页数据信息能够满足工作需求。

（3）调研医疗机构信息化通道、his系统及病案系统的设定、硬件资源等情况，按国家医保信息平台的要求，提前做好与国家、省医保局对接工作，协调医疗机构配合drg付费信息化建设进行改造。

3.成立drg付费改革工作组

drg付费改革工作业务量大、参与单位多，为快速平稳地推进整个工作，争取列入省试点城市，并成立试点工作领导小组及办公室，明确有关成员单位工作职责。在领导小组办公室下设综合推进组、经费保障组、病案质控组、信息技术组，由市医疗保障局牵头负责，建立协调机制，促进工作的推进和落实。

（二）制订方案阶段（2021年1月-3月）

1.引入第三方专业服务机构

drg付费改革工作专业性强、信息化程度高，拟引入第三方服务机构提供专业技术支持。引入方式采取招投标购买第三方服务的形式进行，经费由财政资金解决。

2.开展drg分组及分值计算

（1）规范基础编码

统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材等基础编码，完善我市医保信息系统，做好数据规范的基础工作。指导各定点医疗机构规范病案首页信息、医保收费信息，完善相关支撑信息系统。

（2）drg分组准备

通过新建立的病案采集接口采集医疗机构的历史病案首页数据（2017年至2020年上半年），并从现行医保结算系统中提取医保同期的结算数据，做好数据校对和清理工作，为建立drg本地化分组工作的数据模型做好准备。

（3）drg分组及确定

按照统一分组原则，根据国家局drg分组的主要诊断分类(mdc)和核心drg分组(a-drg)标准，对本地历史数据对全市疾病诊断进行初步分组；将初步分组结果发送给医疗机构，与医疗机构进行首轮沟通讨论；收集医疗机构的反馈意见，对分组情况进行校正，直至医疗机构基本认可，最终确定本地的drg分组。

（4）计算drg分组点数

通过本地历史数据计算各drg分组权重点数；与医疗机构进行多轮沟通，讨论和确定分组权重点数；预测当年每个月的点数比例。

3.拟定drg付费结算相关政策

（1）组织专家指导评估

分阶段有针对性的邀请专家对工作进行指导；对国家新出台的医保结算清单填报开展专项填报指导；对病案检查情况开展病案质量分析；通过对drg付费改革进程中的节点、重要环节，邀请专家对汕尾市drg付费改革进行现场调研指导。

（2）开展权重费率谈判

根据历史数据测算结果调整权重与费率，充分采纳临床专家的意见，制定出符合汕尾市本地情况的、可持续的drg付费方案，在确保基础费率及支付导向不变的情况下，对drg细分组进行现场谈判，为接下来模拟运行打下坚实的基础。

（3）拟订drg付费办法及配套政策

广泛借鉴各地相关政策经验，依托专家团队，制定drg付费相关配套政策，主要包括：定点医疗机构协议修订、drg付费方案、drg付费经办规程、医疗机构drg付费考核办法等。

4.接口改造和信息系统建设

drg分组对医疗数据的精度和广度要求较高，精度越高广度越大分组结果越精确，需要医疗机构在结算数据的基础上将更详细的病案信息、诊疗信息等数据上传，这项工作涉及医疗机构信息系统接口的改造。为加快项目的进度，医疗机构信息系统接口改造的工作可与国家医保信息平台上线工作同步进行。

5.组织开展培训宣传工作

drg付费是一项新的付费模式，与现行按病种分值付费为主的付费方式有较大的差别，需要组织全方位多层次的培训，促使医疗机构提升对drg付费改革工作的认识，优化内部管理模式，规范病案数据管理，加强信息化建设，加强医保及医疗机构有关人员培训，激发医疗机构内生动力，为全市全面实施drg付费打好基础。

（三）测试评估阶段（2021年4月-6月）

1.开展模拟运行测试

2020年底在汕尾市人民医院、汕尾市第二人民医院、海丰县彭湃纪念医院、陆丰市人民医院、陆河县人民医院实行模拟运行，做实专家团队、业务标准、信息化建设、政策建设等基础性工作。在模拟运行测试基础上，探索全市推广路径，按照倒排工期的思路，持续建设、健全本市drg专家队伍，形成传、帮、带的专家梯队，对全市定点医疗机构drg相关接口建设、信息对接及病案质量提升进行指导，确保医保drg付费管理平台顺利按期打通。

2.邀请drg专家综合评估

邀请有关drg专家对模拟运行测试情况综合评估、指导验收，及时发现问题及时处理问题，总结经验，完善drg相关配套政策，为全市推广打好基础，明确路径。

（四）组织实施阶段（2021年7月起）

1.确定drg付费预算总额

结合我市实际，充分考虑医保基金支付能力的前提下，制定全市医保基金支出预算总额。同时，确定纳入我市drg付费的医保预算总额、医疗机构范围、支付范围等。

2.按月核算费用

各医疗机构每月上报实际发生的住院病例数据后，进行每月的基金分配核算工作。当确定各医疗机构当月拨付总额后，将其中大部分基金额度分配给各医疗机构作为当月实际分配额进行预拨；将剩余的基金额度纳入激励机制基金池。

3.年终决算费用

根据当年医疗机构所有病例及单据，结合基金分配质量控制管理体系，确定当年每个医疗机构的鼓励系数值；将激励机制基金池内当年基金额度通过鼓励系数确定医疗机构年终激励额度；结合各医疗机构每月预拨情况和年终激励情况，完成各医疗机构的年终决算，并进行年终拨付。

4.建立质控制度

加强费用审核监管工作，将医疗机构的业务数据通过医保智能审核系统进行审核，对于其中审核拒付的收费项目，扣除其所对应的医保金额；加强对医疗机构的监管，特别是针对医疗机构推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、套高病组、虚报服务量等新的支付方式下的突出问题，要加大各种违约、违规、违法行为的查处力度，防止负面效应的发生。

5.优化完善配套制度

在工作中不断完善drg付费实施细则、特病单议议事规程等制度，完善医疗服务价格、收费等管理。进一步完善约束激励机制，保证医保基金安全，维护参保人员权益，调动医务人员积极性。

（一）加强领导，落实责任。医保支付方式改革是推进医药卫生体制改革的一项长期任务，对于规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。各级政府要加强组织领导，各相关部门要明确分工、落实责任，积极参与按drg付费改革试点工作，加快提升医保精细化管理水平。

（二）密切配合，积极探索。按照“前期调研、顶层设计、模拟测试、实施运行”四步走的工作步骤，各地各部门以及各定点医疗机构要统筹协调、密切配合，深度参与drg付费改革试点工作，共同确定试点方案，积极探索推进路径，完善drg付费相关政策、工作流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果，确保完成省医保局试点工作任务。

（三）加强宣传，营造氛围。推行drg付费改革有利于引导医疗资源合理配置和参保人有序就医，促使医疗机构主动控费，促进分级诊疗，切实减轻患者负担。各地各部门要加强政策解读和宣传，使医疗机构、人民群众充分理解支付方式改革在推进医疗保障高质量发展提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性、维护医保基金安全运行等方面的重要作用，为drg付费改革试点营造良好的舆论氛围。

DRG监管工作计划 第二篇

（一）指导思想

以_新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯

彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚持以人民为中心的发展理念，以“健康金华”为目标，健全医保支付机制，不断提升医保支付科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，提高医保基金使用绩效，实现“控基金”和“提质量”双目标,解决医保支付领域发展不平衡不充分的问题,增进群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。

（二）工作目标

通过两年试点，不断巩固和深化总额预算管理下DRG结合点数法付费，探索长期慢性病按床日付费、中医药服务按疗效价值付费等多元复合支付方式，进一步完善金华市DRG“病组点数法”付费体系。实现“421”工作目标，即巩固完善支付政策体系、按国家标准做好系统升级、开展基于DRG大数据分析应用、做好国家DRG医保信息采集和培训评估工作四项工作任务，建设完善的DRG付费及DRG监管两个应用系统，培养一支医保人才保障队伍，把金华市打造成按疾疾诊断相关分组（DRG）付费国家改革的标杆，为全国实施DRG付费提供可借鉴、可复制、可推广的经验。

DRG监管工作计划 第三篇

按照省医保局的工作部署，福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院等3家公立医院，住院实施按疾病诊断相关分组(drg)收付费改革。

预计未来还会在此基础上将改革范围扩大至福建省立医院、福建医科大学附属第一医院、福建省肿瘤医院等5家三级公立医院。

新的住院收付费模式，对医院和患者来说究竟有什么不同?福建医保局为此作了详细解读。

01什么是drg收付费?

drg是疾病诊断相关分组()的缩写。drg收付费是按诊断和治疗方式，将疾病细分不同的组，每一个组都有一个统一的收费价格。医疗机构按相应drg组的收费标准进行收费，医保和患者按规定的比例付费。收费标准包括了患者住院期间发生的诊断、治疗、检査、化验、手术、麻醉、床位、护理、药品和医用耗材等全部医疗费用(特殊另行收费耗材与服务除外)。

02为什么要实施drg收付费改革?

drg收付费改革是深化医保支付方式改革的重要内容。

drg收付费改革通过按病种分组打包收付费的方式，将药品、耗材、检査和检验内化为医疗机构的成本，减少了按项目收费的弊端，有利于调动医院和医务人员降低成本和提升服务质量的积极性，同时以疾病诊断为核心，将医院所有疾病按相似程度分为若干组别进行管理，通过疾病间相互比较的衡量标准，实现绩效管理。

drg付费方式是当今国际住院费用支付方式改革的主流趋势，它既是医保支付管理工具，也是医院绩效考核管理工作，更是医生医疗水平的量化工具。

03实施drg收付费改革有什么好处?

(一)看病就医费用更直观更明晰

drg收付费实行“一口价”的收费政策，不会因为多服药、多检査增加医疗费用，出院时向患者提供本次住院的分类结算清单，就是本次住院的全部医疗费用，将患者本次住院的医疗费用，其他另外收费的耗材、特殊医疗服务以及临床用血等项目分类体现出来，让百姓看病就医做到清清楚楚、明明白白。

(二)住院就医药品更有保障

drg收付费改革后，医务人员要严格遵守drg临床诊疗规范，除政策允许外，不得出现院外购药、不合理使用药品耗材等不规范诊疗行为。

(三)不设医保起付门槛

按原有项目收费模式，参保人员住院医疗费用要达到一定的起付门槛，医保基金才按规定比例支付。在实行drg收付费政策的医院，参保人员发生的纳入drg收费管理的费用、可单独收费的医用耗材费用(在设定的最高支付限额以内)，医保按该组收费标准结算，不设起付线，由统筹基金和个人按规定比例分担，超出部分由患者自付，减轻患者就医负担。

(四)兼顾了患者多层次就医需求

患者按drg收费标准实施“一口价”，但又不影响患者某些特殊的医疗需求，仍可自主选择部分医用耗材及医疗服务、超出普通病房标准的床位等，这些特殊的医疗费用由医院按原有政策规定收费，这样在满足了老百姓正常医疗需求的前提下，又兼顾了少数患者的个性化需求。

(五)不改变原有政策待遇

drg收付费改革后，患者列入drg收付费管理的费用和相应的医保耗材，全额纳入医保费用累计范围，符合原有职工大额医疗费用补充保险、城乡居民大病保险支付政策、医疗救助补助政策以及精准扶贫医疗叠加保险的医疗费用等政策待遇不变。

04drg收付费改革实施对象有哪些?

在试点医院住院的基本医疗保险参保患者及自费患者均纳入drg收付费实施范围。

05哪种情况不适用drg收费管理范围?

住院天数小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院费用小于该drg组收费标准1/3或者大于3倍的病例，患者因转院中途退出治疗，且住院时间少于48小时的病例;住院期间死亡的病例，退出drg，仍执行原有的收费政策;

康复治疗、中医中治病例，以及选择ldr家庭化分娩病例不纳入drg收费管理，仍执行原有的收费政策。

06哪些情况不纳入drg收费标准的可单独收费项目?

自愿选择单间、双人间或特需病房，床位费超出a类三人间标准的部分，由患者个人自付;达芬奇机器人手术辅助操作系统、镇痛分娩、导乐陪伴分娩以及临床用血等非医保费用，由患者个人自付;新生儿费用(产科)，按新生儿参保登记后各地现行政策执行。

07实行drg收付费后服务流程有哪些变化?

drg收付费病例患者出院结算时，医院可向患者提供drg收付费分类结算清单，不再出具费用清单。实行dbg收付费管理的医院要充分尊重患者的知情权，及时与住院患者签定《按drg收付费知情告知书》，并做好drg收付费的政策解释工作。

DRG监管工作计划 第四篇

西安市医疗保障局相关负责人介绍，按疾病诊断相关分组（drg）付费是目前国际上最为广泛使用的住院医疗服务支付方式，是世界上公认的有效控制医疗费用的一种方法，也是一种相对利多弊少的医保支付方式。

drg付费具体来说就是以病人诊断为基础，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入若干诊断相关组，在分组上进行科学测算进行付费的方法。也就是说，将病人按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组，以组为单位分别定价、打包支付的一种付费方式。

这样的drg付费有哪些优点？市医保局相关负责人说，drg是现代化的卫生经济管理工具，是对住院病人直接管理的有效方式，可保证患者得到合理有效治疗。drg付费的应用也能够促使医院更全面、有效地控制疾病诊治成本，有效控制医疗费用，有利于提高医院管理水平。同时，drg支付标准是较为科学的医保经办机构向医院支付费用的依据，可以做到科学合理付费，有利于分级诊疗的推进。“因此，这种付费方式合理兼顾了病人、医院、医保三方的利益。”相关负责人说，随着drg付费的广泛应用，将激励医院加强医疗质量管理、缩短住院天数、减少诱导性医疗费用支付，引导医院通过主动降低成本获取合理利润。

日前，国家医疗保障局在湖北省武汉市召开了drg付费国家试点城市支付改革工作会，要求各试点城市按照试点方案要求，挖潜补短，以钉钉子的精神确保试点工作落到实处、取得实效。那么试点一年半，西安市做了哪些努力？

据了解，西安自确定为试点城市后，就建立了市级、局级和院级三层组织领导机构，明确工作目标步骤。市医疗保障局、财政局、卫生健康委、人社局联合下发了《关于印发西安市按疾病诊断相关分组(drg)付费试点工作方案的通知》，确定了交大一附院、省医院、市一院、市四院、市红会和唐城医院6家医疗机构作为国家drg付费试点医疗机构。按照确定的工作目标，三级机构将工作任务细化到每月、每周，制定具体的工作计划和路线图。

在试点工作中，西安市盯住数据采集这个基础，扎实做好二级及以上定点医疗机构历史数据的采集工作，为国家医疗保障局开展分组工作提供数据支撑，也为我市下一步测算权重、费率奠定了基础；盯住能力提升这个重点，多次邀请国家医疗保障局技术指导组专家，对定点医疗机构、各级医保部门等相关人员开展了多场次、全方位的培训，强化理论知识和实操技能，力求做到所有人员都培训到位；盯住末端落实这个关键，定期前往试点医疗机构进行业务指导，发现问题、解决问题，全力推进试点工作；盯住借力外脑这个硬核，通过政府购买第三方服务形式引入第三方专业团队，为改革实施智慧拓展和技术保障。

此外，我市还统筹安排，做好了模拟运行准备工作，并按照国家制定的chs-drg细分组方案，结合西安实际，制定符合我市实际的drg分组体系和费率权重测算等技术标准。与卫生健康部门密切配合，规范病历及病案首页书写，提高医院管理水平。针对病案、质控、编码等核心环节，做好各试点医疗机构相关人培训工作，为我市2020年底按drg医保支付结算清单结算模拟运行工作打下坚实的数据基础。

DRG监管工作计划 第五篇

为深化医保支付方式改革，稳步推进我市按疾病诊断相关分组（drg）付费，按照无锡drg付费国家试点工作部署，结合我市实际，特制订以下实施方案：

根据《无锡市drg付费国家试点工作2021年推进方案》（锡drg试点办〔2021〕3号）要求，制定相应drg付费方案，稳妥推进我市drg付费国家试点工作，力争年内具备条件的观察点医院进入drg实际付费阶段。

（一）付费方案

1、2021年2月，按照无锡市医保局要求，扩大观察点医院数量，确保二级以上综合医院观察点医院全覆盖。

2、2021年3-4月，制定我市drg试运行付费方案报无锡市医保局备案，确定两家二级以上综合医院（人民医院、中医院）启动drg付费试运行。

3、2021年4月-12月，按照无锡市《关于印发无锡市2021年drg（疾病诊断相关分组）付费结算办法（试行）的通知》（锡drg试点办［2021］1号）文件要求，借助无锡drg业务系统对我市试运行医院（人民医院、中医院）按月按drg试结算，同时与现行结算办法并行比较，持续监测指标变化情况，不断优化完善，年中适时进行综合评估，测算具体费率。结算清单上传完整率100%和病案抽检准确率70%以上的机构当年可转为按drg实际付费。加强对其他9家观察点医院的督促指导，力争年内基本达到drg结算试运行要求。

（二）信息建设

1、2021年2月-2021年4月，督促各观察点医院严格按照市局贯标文件要求，每周通报完成进度，确保如期完成贯标工作。

2、2021年4月至12月，严格按照国家技术指导组的规范要求，做好chs-drg分组版本的更新测算、医保疾病诊断和手术操作版本的维护更新等工作，确保宜兴drg数据标准始终按照国家规范执行。

3、积极和无锡市医保局、市卫健部门对接，开展试点医院、观察点医院电子病历关键信息的共享开发工作，夯实drg监管信息数据基础。

（三）监管培训

1、积极组织各观察点医院参与无锡统一开展的结算清单线上培训、drg理论基础及付费测算和drg相关的医保编码标准等相关培训。

2、每季度分别组织全市观察点医院开展drg专题培训和工作研讨，总结交流工作进展情况，研讨drg推进过程的问题困难，并鼓励医疗机构内部积极开展drg培训和外出学习交流。

3、积极协调配合无锡市医保中心对观察点医院按季度进行的病案抽检，结果记入综合评估。

4、2021年4月起，专门组建宜兴病案抽检专家组，重点对新纳入的9家观察点医院进行培训指导，提高结算清单上传完整率和病案抽检准确率。按季度对实行drg付费医院进行病案抽检，抽检结果记入年终清算，涉及违反协议约定的按协议进行处理。

5、组织各drg试点医院和观察点医院选派一名病案质控人员加入“无锡市drg数据质量管理交流群”，及时交流结算清单等医保关键信息填报过程中遇到的问题，切实提高病案质控质量和填报水平。

（一）提高思想认识，明确工作要求。根据无锡drg付费国家试点工作的部署要求，年内以二级以上综合医院为重点，所有统筹区都要进入drg实际付费阶段。各观察点医院要高度重视，由院领导要亲自挂帅，专门组建drg改革工作专班，配强工作队伍，明确专人负责，及时做好工作对接，加强组织保障，确保drg支付方式改革按时间节点推进落实。

（二）突出工作重点，强化工作落实。各观察点医院要按照drg结算的要求，完善信息系统，最晚与4月底前完成医院端与医保端信息系统对接，实现结算清单实时上传。同时，要严格按要求规范临床病历信息、医保收费信息等行为，提高病案信息的完整性、规范性和准确性。医保经办机构要科学、合理安排好付费方案制定、信息建设和监管培训工作，为医院尽快具备drg付费试运行条件提供保障。

（三）强化宣传引导，营造良好氛围。医疗机构是开展drg支付改革的主战场，充分调动医务人员主动参与的积极性是改革成败的关键。各观察点医院要通过多种形式的宣传引导，充分发挥支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为开展drg付费改革工作营造良好的舆论氛围。

（四）落实管理责任，确保平稳推进。局行政、医保经办部门要严格按照时间节点落实各项工作，按时上报当月drg推进落实情况，督促观察点医院做好信息对接、清单上传、病案抽检等工作，及时通报各医院工作进度，鞭策工作后进单位，确保drg付费各项工作平稳

DRG监管工作计划 第六篇

第一条 为进一步强化基本医疗保险基金管理，合理控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡,根据《自治区医保局自治区财政厅自治区卫生健康委自治区_关于印发的通知》(桂医保规〔2020〕3号)、《自治区医保局自治区卫生健康委关于印发广西基本医疗保险DRG分组权重方案(版)的通知》(桂医保发[2020]68号)和《贵港市医疗保障局贵港市卫生健康委员会关于印发贵港市疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作实施方案的通知》(贵医保发〔2020〕5号)等文件精神,结合实际，制定本实施细则。

第二条 本细则适用于贵港职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的住院医疗费用付费。

第三条 贵港基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施总额预算管理下以疾病诊断相关分组(以下简称“DRG”)付费为主，按床日付费、按人头付费、日间治疗(手术)、项目付费等多元复合式医保支付方式相结合。

第四条本市采取DRG病组点数法与定点医疗机构就参保人员住院医疗费用进行付费，参保人员按原有医保政策与定点医疗机构结算住院医疗费用。

DRG监管工作计划 第七篇

第二十条贵港市DRG付费改革工作领导小组各成员单位要按照各自职责，加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理。医保部门要牵头做好DRG医保支付方式改革推进工作，积极完善各项配套措施。卫生健康部门要加强医疗服务管理和病案质量控制，提高疾病诊断和手术操作编码准确率。财政部门要会同医保部门加强医保基金预算管理和监督实施。

第二十一条医保经办机构要完善定点医疗机构协议管理和对应的考核指标设置，包括人次人头比、次均费用增长率、参保人员费用负担比例增长率、住院率、病案首页填写质量、紧密型县域医共体双向转诊率等指标，考核结果与年度清算费用挂钩。要充分运用大数据技术、智能监控系统加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核，重点防范医疗费用增长、门诊和住院量异常增长、低倍率病例增加等异常波动，避免并遏制可能存在的分解住院、推诿拒收重症病人、升级诊断和服务不足以及向门诊或院外转嫁医疗费用等现象。依据《社会保险法》和服务协议等对违规医疗服务行为给予对应处罚。

第二十二条定点医疗机构对已收住院的病人，应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量。定点医疗机构应合理控制住院病人自费费用。病人住院期间实施的各项检查、治疗、用药和收费，应与病人的病情及病程记载相符合。加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写，不得人为升级疾病诊断。

第二十三条紧密型县域医共体的牵头医疗机构要落实医共体内各成员单位的监督管理，保障分级诊疗和医保政策执行的规范运作。医共体内成员单位因医保违规行为受到处理的，牵头医疗机构承担主要责任。

第二十四条引入第三方监管服务，各级医保经办机构要定期组织DRG支付改革技术专家和定点医疗机构有关人员，对住院病案进行交叉抽样检查，抽样比例原则上不低于10%，必要时可组织专家评审。不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智能监管水平。

DRG监管工作计划 第八篇

据《长江日报》报道，近日，武汉市召开按疾病诊断相关分组（drg）付费国家试点调研座谈会。会上透露，到2020年底，武汉市77家drg付费试点医疗机构将按病组“打包”支付进行清算，并在10月开始试运行。

一直以来，传统的“按项目付费”方式被认为是导致过度医疗、大处方的重要原因之一，在浪费医疗资源的同时也加重了老百姓就医负担，呼吁改革的声音不断。

去年5月，国家医保局公布了疾病诊断相关分组（drg）付费30个国家试点城市名单，武汉位列其中，作为试点城市中较早进入实际付费阶段的城市之一，同济、协和、省人民医院和武大中南医院“四大家”在内的57家三级医疗机构、16家二级医疗机构、具有住院条件的4家一级医疗机构成为武汉第一批试点医疗机构。

据悉，“武汉版”drg付费分组方案在完全基于国家细分组规则下，对武汉本地细分组方案进行了优化，形成651个drg组，总体入组率达到，分组效能和一致性达到或超过国家要求。

drg落地后，武汉市医院的住院收费方式将由传统“按项目收付费”的后付费制度逐步向以drg为主和按床日付费、按人头付费等多种付费方式相结合的预付费制度转变。

武汉市医保局相关负责人表示，未来，武汉还将进一步扩大试点范围，对全市一级、二级、三级医保定点医疗机构全面推行drg实际付费。

全国一盘棋，drg付费遍地开花

早在2017年6月，_办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，就提出推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

2018年12月10日，国家医疗保障局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，提出通过drgs付费试点城市深度参与，制定并完善全国基本统一的drgs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。

2019年6月，国家医保局等四部门联合印发《按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了北京、天津、邯郸市等30个城市作为疾病诊断相关分组（drg）付费国家试点城市，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

随后，包括30个试点城市在内，一批城市都加快了drg付费模式落地的步伐，今年下半年，drg付费模式（拟运行）更是开始在全国“落地开花”。

9月16日，湖南省医保支付方式改革培训会暨drg付费改革试点模拟运行启动仪式在郴州举行，意味着湖南省试点城市也开始进入drg付费模拟运行阶段。

8月27日，西安市政府报告了医疗保障改革创新情况。会上透露，drg付费即将在6家不同类型试点医院模拟运行，配套政策改革已实现175种病种按病种付费、7种按床日付费、6种日间手术付费，医保付费效益明显提升。

8月23日，《六盘水日报》报道了当地drg工作的进展，作为贵州省唯一试点城市，目前六盘水明确了医保、试点医疗机构及第三方商业保险经办机构等15家改革部门工作任务和完成时限，此外，统一医保版疾病和手术编码、升级改造信息建设等工作也在有序推进中。

8月18日，临沂市疾病诊断相关分组付费（drg）省级试点工作正式启动。作为山东省首批确定的十个省级试点城市之一，临沂市确定了4家首批试点医院，drg付费系统的信息化建设也在进行中。

此外， 哈尔滨、镇江、 湘潭等一大批国家试点或省级试点城市都安排了各自的drg改革计划和时间表，力争在国家规定的时间节点启动实际付费。

drg付费模式将对医院、医生影响深远

从试点城市逐渐铺开的势头上不难看出，drg付费模式已经开始进入实操阶段。而大家更为关注的是，这种付费模式将给医院的运营、医生的诊疗行为产生什么样的影响。

在drg付费模式下，医保部门不再按照患者在院的服务项目支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付，对医疗机构实行“超支不补、结余留用”。因此，医院若想获得更多盈余，就要在采购、管理、用药等各个环节降低成本。

首先是采购环节，在drg付费模式下，医院必须主动在采购药品和耗材时降低成本；而在诊疗过程中，也要求医生合理用药，不过度检查和治疗，因为不必要的药品和治疗所造成的成本不再由患者买单，而是医疗机构自己承担。

当然，一味节省也不行，毕竟保证患者安全和治疗效果才是医疗机构生存的基本，在这样的前提下，就需要医院改进管理模式，优化人才结构，积极实施精细化管理，同时建立符合新制服制度的绩效管理办法，形成良性循环。

此外，医疗机构和医生不能只“被动”接受政策，更应该参与医保政策的制定， 学会与医保经办和管理部门理性博弈，为医疗从业人员和患者争取更大的利益。

DRG监管工作计划 第九篇

按照省医保局的工作部署，福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院等3家公立医院，住院实施按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革。

预计未来还会在此基础上将改革范围扩大至福建省立医院、福建医科大学附属第一医院、福建省肿瘤医院等5家三级公立医院。

新的住院收付费模式，对医院和患者来说究竟有什么不同?福建医保局为此作了详细解读。

01什么是DRG收付费?

DRG是疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups)的缩写。DRG收付费是按诊断和治疗方式，将疾病细分不同的组，每一个组都有一个统一的收费价格。医疗机构按相应DRG组的收费标准进行收费，医保和患者按规定的比例付费。收费标准包括了患者住院期间发生的诊断、治疗、检査、化验、手术、麻醉、床位、护理、药品和医用耗材等全部医疗费用(特殊另行收费耗材与服务除外)。

02为什么要实施DRG收付费改革?

DRG收付费改革是深化医保支付方式改革的重要内容。

DRG收付费改革通过按病种分组打包收付费的方式，将药品、耗材、检査和检验内化为医疗机构的成本，减少了按项目收费的弊端，有利于调动医院和医务人员降低成本和提升服务质量的积极性，同时以疾病诊断为核心，将医院所有疾病按相似程度分为若干组别进行管理，通过疾病间相互比较的衡量标准，实现绩效管理。

DRG付费方式是当今国际住院费用支付方式改革的主流趋势，它既是医保支付管理工具，也是医院绩效考核管理工作，更是医生医疗水平的量化工具。

03实施DRG收付费改革有什么好处?

(一)看病就医费用更直观更明晰

DRG收付费实行“一口价”的收费政策，不会因为多服药、多检査增加医疗费用，出院时向患者提供本次住院的分类结算清单，就是本次住院的全部医疗费用，将患者本次住院的医疗费用，其他另外收费的耗材、特殊医疗服务以及临床用血等项目分类体现出来，让百姓看病就医做到清清楚楚、明明白白。

(二)住院就医药品更有保障

DRG收付费改革后，医务人员要严格遵守DRG临床诊疗规范，除政策允许外，不得出现院外购药、不合理使用药品耗材等不规范诊疗行为。

(三)不设医保起付门槛

按原有项目收费模式，参保人员住院医疗费用要达到一定的起付门槛，医保基金才按规定比例支付。在实行DRG收付费政策的医院，参保人员发生的纳入DRG收费管理的费用、可单独收费的医用耗材费用(在设定的最高支付限额以内)，医保按该组收费标准结算，不设起付线，由统筹基金和个人按规定比例分担，超出部分由患者自付，减轻患者就医负担。

(四)兼顾了患者多层次就医需求

患者按DRG收费标准实施“一口价”，但又不影响患者某些特殊的医疗需求，仍可自主选择部分医用耗材及医疗服务、超出普通病房标准的床位等，这些特殊的医疗费用由医院按原有政策规定收费，这样在满足了老百姓正常医疗需求的前提下，又兼顾了少数患者的个性化需求。

(五)不改变原有政策待遇

DRG收付费改革后，患者列入DRG收付费管理的费用和相应的医保耗材，全额纳入医保费用累计范围，符合原有职工大额医疗费用补充保险、城乡居民大病保险支付政策、医疗救助补助政策以及精准扶贫医疗叠加保险的医疗费用等政策待遇不变。

04DRG收付费改革实施对象有哪些?

在试点医院住院的基本医疗保险参保患者及自费患者均纳入DRG收付费实施范围。

05哪种情况不适用DRG收费管理范围?

住院天数小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院费用小于该DRG组收费标准1/3或者大于3倍的病例，患者因转院中途退出治疗，且住院时间少于48小时的病例;住院期间死亡的病例，退出DRG，仍执行原有的收费政策;

康复治疗、中医中治病例，以及选择LDR家庭化分娩病例不纳入DRG收费管理，仍执行原有的收费政策。

06哪些情况不纳入DRG收费标准的可单独收费项目?

自愿选择单间、双人间或特需病房，床位费超出A类三人间标准的部分，由患者个人自付;达芬奇机器人手术辅助操作系统、镇痛分娩、导乐陪伴分娩以及临床用血等非医保费用，由患者个人自付;新生儿费用(产科)，按新生儿参保登记后各地现行政策执行。

07实行DRG收付费后服务流程有哪些变化?

DRG收付费病例患者出院结算时，医院可向患者提供DRG收付费分类结算清单，不再出具费用清单。实行DBG收付费管理的医院要充分尊重患者的知情权，及时与住院患者签定《按DRG收付费知情告知书》，并做好DRG收付费的政策解释工作。

DRG监管工作计划 第十篇

(一)结合基金预算管理，加强付费总额控制。支付方式改革要以建立和完善基本医疗保险基金收支预算管理为基础，按照社会保险基金预算管理的要求，健全“年初预算、年中执行、年终结算”的基金预算管理制度。在编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算相结合，加强预算的执行力度。根据近几年医保基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱的变化以及政策调整和待遇水平等因素，于每年底编制完成下一年基金支出预算，强化预算的严肃性，在年底总额决算、考核时必须严格执行预算计划进行资金拨付。

(二)建立考核评价体系，完善监督管理措施。坚持激励与约束并重原则，按照财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》(财社发〔2016〕242号)文件中“结余留用，合理超支分担”的原则，建立与人事绩效分配挂钩制度，充分调动定点医疗机构及其医务人员主动控制费用的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，实现医务人员多劳优酬。同时，医保管理经办机构要制定有效的考核评价指标体系、考核评价办法以及监督管理措施，建立考核评价制度，定期考核评价并兑现奖惩。

(三)强化医疗服务行为监管，保证服务质量。针对支付制度改革后可能出现的推诿病人、降低服务标准、虚报服务质量等行为，加强对定点医疗机构行为的监管，依据相关政策规定和协议，加大对违约违规医疗行为的查处力度。强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证医疗服务质量和控制费用不合理增长双重管理目标，切实维护参保人员利益。实行行业监管与社会监督并举，完善公示制度，建立举报奖励制度，充分发挥社会监督作用。

(四)建立协商谈判机制，签订服务协议。通过谈判协商，提高医疗机构对付费方式改革的共识，体现总额控制指标分配过程的公平性和科学性，提高年终考核结算的合理性，合理确定费用标准、分担比例、服务内容、考核指标等各项标准。在谈判协商时，要根据不同医疗机构级别、规模和历年就诊人次、费用水平等分类分组进行公开平等的协商谈判，签订服务协议，对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参保人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级诊疗。

DRG监管工作计划 第十一篇

（一）提高思想认识，明确工作要求。根据无锡DRG付费国家试点工作的部署要求，年内以二级以上综合医院为重点，所有统筹区都要进入DRG实际付费阶段。各观察点医院要高度重视，由院领导要亲自挂帅，专门组建DRG改革工作专班，配强工作队伍，明确专人负责，及时做好工作对接，加强组织保障，确保DRG支付方式改革按时间节点推进落实。

（二）突出工作重点，强化工作落实。各观察点医院要按照DRG结算的要求，完善信息系统，最晚与4月底前完成医院端与医保端信息系统对接，实现结算清单实时上传。同时，要严格按要求规范临床病历信息、医保收费信息等行为，提高病案信息的完整性、规范性和准确性。医保经办机构要科学、合理安排好付费方案制定、信息建设和监管培训工作，为医院尽快具备DRG付费试运行条件提供保障。

（三）强化宣传引导，营造良好氛围。医疗机构是开展DRG支付改革的主战场，充分调动医务人员主动参与的积极性是改革成败的关键。各观察点医院要通过多种形式的宣传引导，充分发挥支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为开展DRG付费改革工作营造良好的舆论氛围。

（四）落实管理责任，确保平稳推进。局行政、医保经办部门要严格按照时间节点落实各项工作，按时上报当月DRG推进落实情况，督促观察点医院做好信息对接、清单上传、病案抽检等工作，及时通报各医院工作进度，鞭策工作后进单位，确保DRG付费各项工作平稳

DRG监管工作计划 第十二篇

西安市医疗保障局相关负责人介绍，按疾病诊断相关分组（DRG）付费是目前国际上最为广泛使用的住院医疗服务支付方式，是世界上公认的有效控制医疗费用的一种方法，也是一种相对利多弊少的医保支付方式。

DRG付费具体来说就是以病人诊断为基础，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入若干诊断相关组，在分组上进行科学测算进行付费的方法。也就是说，将病人按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组，以组为单位分别定价、打包支付的一种付费方式。

这样的DRG付费有哪些优点？市医保局相关负责人说，DRG是现代化的卫生经济管理工具，是对住院病人直接管理的有效方式，可保证患者得到合理有效治疗。DRG付费的应用也能够促使医院更全面、有效地控制疾病诊治成本，有效控制医疗费用，有利于提高医院管理水平。同时，DRG支付标准是较为科学的医保经办机构向医院支付费用的依据，可以做到科学合理付费，有利于分级诊疗的推进。“因此，这种付费方式合理兼顾了病人、医院、医保三方的利益。”相关负责人说，随着DRG付费的广泛应用，将激励医院加强医疗质量管理、缩短住院天数、减少诱导性医疗费用支付，引导医院通过主动降低成本获取合理利润。

日前，国家医疗保障局在湖北省武汉市召开了DRG付费国家试点城市支付改革工作会，要求各试点城市按照试点方案要求，挖潜补短，以钉钉子的精神确保试点工作落到实处、取得实效。那么试点一年半，西安市做了哪些努力？

据了解，西安自确定为试点城市后，就建立了市级、局级和院级三层组织领导机构，明确工作目标步骤。市医疗保障局、财政局、卫生健康委、人社局联合下发了《关于印发西安市按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作方案的通知》，确定了交大一附院、省医院、市一院、市四院、市红会和唐城医院6家医疗机构作为国家DRG付费试点医疗机构。按照确定的工作目标，三级机构将工作任务细化到每月、每周，制定具体的工作计划和路线图。

在试点工作中，西安市盯住数据采集这个基础，扎实做好二级及以上定点医疗机构历史数据的采集工作，为国家医疗保障局开展分组工作提供数据支撑，也为我市下一步测算权重、费率奠定了基础；盯住能力提升这个重点，多次邀请国家医疗保障局技术指导组专家，对定点医疗机构、各级医保部门等相关人员开展了多场次、全方位的培训，强化理论知识和实操技能，力求做到所有人员都培训到位；盯住末端落实这个关键，定期前往试点医疗机构进行业务指导，发现问题、解决问题，全力推进试点工作；盯住借力外脑这个硬核，通过政府购买第三方服务形式引入第三方专业团队，为改革实施智慧拓展和技术保障。

此外，我市还统筹安排，做好了模拟运行准备工作，并按照国家制定的CHS-DRG细分组方案，结合西安实际，制定符合我市实际的DRG分组体系和费率权重测算等技术标准。与卫生健康部门密切配合，规范病历及病案首页书写，提高医院管理水平。针对病案、质控、编码等核心环节，做好各试点医疗机构相关人培训工作，为我市2020年底按DRG医保支付结算清单结算模拟运行工作打下坚实的数据基础。

DRG监管工作计划 第十三篇

（一）加强组织领导。全市各级医保部门要提高政治站位，高度重视DRG付费国家试点工作，层层压实责任，精心组织实施，确保试点工作平稳、有序开展，不断推动医保支付方式改革向纵深推进。

（二）加强统筹协调。市医保局及时向国家、省医保局报告试点工作推进情况，加强与财政、卫生健康、中医药管理部门沟通协调，及时研究处理工作过程中存在的问题，采取有效措施，平稳推进试点工作；具体责任部门要加强与DRG付费国家试点工作组建立工作交流机制，从制度建设、技术支撑等方面保障试点工作有序推进。

（三）加强经费保障。市、县（市）两级要按“共建共享、资金分担”模式，强化经费保障。积极向上级部门争取支持，通过招标引入第三方专业化服务等举措，不断完善“病组点数法”（DRG）付费保障体系。

（四）加强督查考核。将DRG付费国家试点工作纳入对各县（市）医保工作的年度考核。领导小组要加强对DRG付费国家试点工作的指导，不定期对工作进行督查。

DRG监管工作计划 第十四篇

鉴于医保监管人员普遍缺乏丰富的临床医学知识，加之DRG/DIP付费下临床诊疗行为更具特殊性和隐蔽性，常规的医保监管手段很难挖掘出潜在的问题，建议通过与学术机构、专业信息技术公司加强合作，在借鉴国内外DRG/DIP付费监管先进做法的基础上，应用知识图谱和无监督机器学习等方法，探索建立以循证医学和国家临床指南等权威医学知识、医保支付政策、医保监控规则为基础的知识图谱，构建基于知识图谱的规则逻辑风控预警模型，通过智能监管系统自动发掘数据之间的深层关系，降低审核过程对专业人员的依赖，为医保监管工作提供有力支撑。（）

原标题：DRG/DIP付费改革下的医保智能监管

来源 | 中国医疗保险

DRG监管工作计划 第十五篇

（一）第一阶段（2019年6月—9月）

制定金华市疾疾诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作方案，上报2016-2018年住院数据，参加业务培训。

（二）第二阶段（2019年9月—2019年12月）

1．根据国家DRG分组规范结合省标准完成DRG分组对照调整，与我市634组DRG对照模拟运行，评估国家标准分组结果与我市现有分组结果的差异性。

2．按国家DRG分组规范和标准进行适应性调整，结合我市实际，及时完善我市DRG分组及相应点数。完成付费系统的升级，全面支持国家统一代码标准。

3．根据国家标准，按月上报住院数据。

4．完善DRG付费实施办法。

5．成立DRG实验室。委托实验室开展DRGs质量评价、门诊支付方式课题研究。

（三）第三阶段（2020年1月—2021年12月）

1．根据评估结果启用国家版DRG进入试运行。在实际运行过程中，不断总结完善DRG分组，完善配套政策。

2．深化支付方式改革。探索开展门诊支付方式、中医按价值付费改革。

2．建设完成DRG大数据分析系统、DRGs监管系统，开展基于DRG大数据分析应用。

3．完成DRG国家试点工作安排，确保试点工作取得实效。

4．及时总结评估DRG付费及监管经验，把金华市打造成按疾病

诊断相关分组（DRG）付费国家改革的标杆，为全国实施DRG付费提供可借鉴、可复制、可推广的经验。

DRG监管工作计划 第十六篇

（一）巩固完善DRG付费体系。

1.总额预算，精控基金。（1）建立年度医保基金支出合理增长机制。根据住院人数增长情况、GDP发展水平、物价指数、上年度基金收支增长情况等因素，结合浙江省下达金华的控制目标，协商谈判确定住院基金年度支出增长率。以上年度住院医保基金实际支出总额和基金支出增长率确定当年统筹区住院预算医保基金支出总额。总额预算住院医保基金支出包含异地就医住院医疗费用，促使医疗机构努力提高医疗服务水平。（2）建立区域医保总额控制机制，年度医保预算总额不再细分到各医疗机构。（3）建立“结余留用、合理超支分担”机制。基金预算结余部分的85%，由各医院按点数比例分享，反之医院对超出预算部分按85%比例承担损失。

2.病组定价，“点数法”付费。（1）根据国家DRG分组技术规范及编码标准、浙江省DRG分组标准，调整完善我市疾病诊断分组器系统（2016年7月起已投入运行，634组）、DRG付费系统，实现金华DRG框架与国家标准统一。（2）进一步完善疾病分组支付标准（以平均历史成本确定），引入ECC（临床诊断复杂度）技术进一步优化我市DRG，形成医保、医院、医生、患者四方认同的成本“标尺”。（3）引入“点数法”，以点数法调控各医院的医保基金额度。将病组、床日、项目等医疗服务支付标准，按相对比价关系用“点数”形式体现，年终按决算总额与总点数确定点数价值及医保结算总额。

3.智能监管，强化管理。（1）全面推进医保智能监管体系。依托全市统一的医保智能监管系统，启用事前（信息）提示、诊间审核、事后（全数据）智能审核三大功能，实现对医疗服务行为全过程的刚性监管，同时也将提醒、警示服务实时推送到医生工作站，让医师自觉参与“规范医疗、控费控药”。（2）探索医疗服务质量辅助评价分析。从综合指标评价、DRGs评价、审核结果评价、医疗服务效果评价、患者满意度评价和医疗过程评价六个维度（共纳入50个指标，目前评价使用了37个）系统全面评价医疗质量，防止医院出现服务不足，推诿病人的情况。（3）探索建立点数奖惩机制。在综合智能监管评分、医院控费实效、群众满意度情况等因素的基础上，形成医院的年度考评结果，并通过调节点数予以奖惩。

（二）规范全市医保支付政策。

1.在全市范围内统一推进住院医疗服务按DRGs点数法付费。全市执行统一的DRGs标准，统一的DRG基准点数，具体DRGs点值由各统筹区按基金预算执行情况确定。以各医疗机构的服务总点数值为清算依据，清算年度医保基金。

2.探索符合中医药服务特点的DRGs支付方式

支持中医药事业发展，鼓励医疗机构在确保医疗服务质量前提下提供和使用适宜的中医药服务，选择适宜病种（中医骨科治疗等）探索开展按疗效价值付费。

3.完善DRG付费相关配套办法

（1）完善DRG付费实施办法。将跨省、跨市、市内县域间异地就医住院纳入“病组点数法”支付，进一步加大对医疗机构开展新技术、新项目等的支持力度，探索长期慢性病按床日付费形成机制及其它多元复合支付方式。

（2）完善与DRG付费相适应的定点医疗机构协议管理。通过协议管理，指导医疗机构完善内部医疗管理，规范医疗服务。

（3）优化工作机制。通过不断优化完善预算协商谈判、特病单议、点数形成、病组调整、激励约束、招标采购等与深化支付方式改革相配套的工作机制，确保预算管理科学、医保支付合理，从而充分激发医疗机构主动控费提质的内生动力。

（三）开展基于DRG大数据分析应用

1.构建基于DRG大数据的科学、合理的数据分析体系。通过优化筛选评价指标和指标分析模型，建立多维度、多指标的DRG大数据分析系统，对医疗质量开展分析评价，及时发现和防止医疗质量下降、医疗服务不足、分解住院、低标准入院、虚假住院、挂床住院、高低反套等预付制医保支付方式可能引发的问题。

2.建设DRGs监管系统。通过运用人工智能算法模型、机器学习等技术手段，及时发现DRGs付费模式下医疗机构出现的套高诊断、服务缺失等行为，及时发现基金运行过程中的问题及风险，保障基金安全，提高医保管理水平。

（四）完成国家局部署的工作任务，培养医保人才保障队伍。

1.根据DRG付费国家试点工作的要求和医保信息采集标准，按时完成信息采集及统一报送工作。

2.做好DRG付费办法实操培训，提高医保部门运用DRG工具的能力，引导医疗机构做好病案、编码培训工作，切实规范病案编写工作，培养医保人才保障队伍。

3.工作评估。

DRG监管工作计划 第十七篇

第九条统一执行自治区及国家医保部门颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页、医保结算清单等标准。

第十条统一执行自治区医保部门和卫生健康部门联合颁布的DRG分组和权重。DRG权重反映不同DRG之间技术难度、资源消耗程度或医疗服务成本等方面的差别以及不同时期医保政策的管理重点。某DRG权重=全区该DRG中病例的例均费用÷全区所有病例的例均费用。

第十一条  病组分为稳定病组和不稳定病组。组内病例数<5例(统计学上认为样本量小于5的不适用于统计学分析)或组内变异系数(CV值)>1的为不稳定病组，其他的为稳定病组。

稳定病组的病例可划分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例，具体划分标准如下：

(一)高倍率病例：稳定病组中基准点数小于等于100且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用3倍的病例;基准点数大于100并小于等于200且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用倍的病例;基准点数大于200并小于等于300且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2 倍的病例;基准点数大于300并小于等于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用倍的病例;基准点数大于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用倍的病例。

(二)低倍率病例：稳定病组中费用低于相同等级医疗机构病组平均费用 倍的病例。

(三)正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。

第十二条在稳定病组中有部分病组为诊断相对明确，无并发症或合并症、医疗费用相对稳定、各级别医疗机构都能开展的基础病组，这部分基础病组由自治区统一选择确定。

第十三条差异系数的确定。差异系数是体现不同医疗机构间的医疗服务成本、医疗服务质量和医疗服务能力等差异，根据我市实际住院病例历史数据、医院等级等因素确定如下：

(一)稳定病组

统一使用等级差异系数，等级差异系数=该等级医疗机构本DRG病组的例均费用÷全区所有医疗机构本DRG病组的例均费用，计算结果四舍五入后保留8位小数。原则上低等级医疗机构不得高于上一级医疗机构的等级差异系数，如出现该情况由各级医保经办机构组织专家讨论确定。

为促进分级诊疗，对于基础病组各医疗机构采用相同的差异系数，实行同城同病同价结算。

(二)非稳定病组：差异系数确定为1

第十四条特殊病例单议。根据“结余留用、合理超支分担”激励约束原则，对非稳定病组、无法分入DRG的病例、实际资源消耗与病组(病例)平均费用偏离较大、开展新技术(符合卫生健康行政部门规定且为我市首次施行的医疗技术)、无相应历史数据等情况的特殊病组可进行整组单议。其它病组中因病施治的高倍率病例，可纳入特病单议。

 符合纳入特病单议范围的病例，医疗机构应在本年度内及时向所在医保经办机构提出申请，并如实准备好相关材料(所需材料内容另行确定)。医保经办机构及时组织专家评审确认合理超支或不足的部分费用，给予调整点数或支付标准。

DRG监管工作计划 第十八篇

为积极推进铜仁市公立医院改革，进一步规范医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，更好地保障广大人民群众基本医疗需求，结合工作实际，制定本方案。

按照疾病严重程度、治疗的复杂程度和资源消耗程度进行drg付费支付方式改革，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制，推动公立医院改革，优化内部管理，进一步规范医疗服务行为，减轻参保患者就医负担。

建立以基金收支预算管理为基础，以总额控制为核心，以疾病诊断相关分组(drg)付费支付方式改革为重点，实行门诊总额预付，住院按人头、按床日付费等多种支付方式并存的支付制度。完善医疗服务评价和监管体系，控制医疗费用不合理增长，提升基本医疗保险的保障绩效，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支撑促进作用。

（一）实行医疗机构、病种全覆盖。基本医保支付方式改革必须覆盖统筹区域内的所有定点公立医疗机构，所有病种，以防范医疗机构规避支付方式改革，推诿重症病人，转嫁医疗费用等不规范行为发生，有效发挥支付方式改革的综合作用。

（二）科学测算，适时调整支付标准。根据前三年医疗费用水平、各病种临床路径或标准化诊疗方案，医疗服务成本变化，新技术、新项目开展，筹资标准和统筹补偿方案调整，以及参保人员医疗服务需求增长等因素，科学测算支付标准并适时进行动态调整。

（三）兼顾各方利益，确保持续发展。坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参保患者的费用分担比例，使其最大程度受益，减轻医疗费用负担。

（一）结合基金预算管理，加强付费总额控制。支付方式改革要以建立和完善基本医疗保险基金收支预算管理为基础，按照社会保险基金预算管理的要求，健全“年初预算、年中执行、年终结算”的基金预算管理制度。在编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算相结合，加强预算的执行力度。根据近几年医保基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱的变化以及政策调整和待遇水平等因素，于每年底编制完成下一年基金支出预算，强化预算的严肃性，在年底总额决算、考核时必须严格执行预算计划进行资金拨付。

（二）建立考核评价体系，完善监督管理措施。坚持激励与约束并重原则，按照财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》(财社发〔2016〕242号)文件中“结余留用，合理超支分担”的原则，建立与人事绩效分配挂钩制度，充分调动定点医疗机构及其医务人员主动控制费用的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，实现医务人员多劳优酬。同时，医保管理经办机构要制定有效的考核评价指标体系、考核评价办法以及监督管理措施，建立考核评价制度，定期考核评价并兑现奖惩。

（三）强化医疗服务行为监管，保证服务质量。针对支付制度改革后可能出现的推诿病人、降低服务标准、虚报服务质量等行为，加强对定点医疗机构行为的监管，依据相关政策规定和协议，加大对违约违规医疗行为的查处力度。强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证医疗服务质量和控制费用不合理增长双重管理目标，切实维护参保人员利益。实行行业监管与社会监督并举，完善公示制度，建立举报奖励制度，充分发挥社会监督作用。

（四）建立协商谈判机制，签订服务协议。通过谈判协商，提高医疗机构对付费方式改革的共识，体现总额控制指标分配过程的公平性和科学性，提高年终考核结算的合理性，合理确定费用标准、分担比例、服务内容、考核指标等各项标准。在谈判协商时，要根据不同医疗机构级别、规模和历年就诊人次、费用水平等分类分组进行公开平等的协商谈判，签订服务协议，对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参保人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级诊疗。

（一）项目筹备(2019年10月-12月)。

1.成立工作领导小组。为加强医疗保险改革工作组织领导，保障改革工作有序推进，成立以市政府分管领导为组长的drg付费改革工作领导小组，统筹推进改革工作，并组织召开工作启动会。

2.统一疾病编码与手术代码。全市各级各类医疗卫生机构住院病案首页中疾病编码和手术操作编码统一使用《疾病分类与代码国家临床版》《手术操作分类代码国家临床版》。全市二级及以上公立医疗机构his系统与医保信息系统以及drg信息系统要按照要求进行接口升级改造；drg信息公司与大数据管理局合作完成drg中心分组平台部署，并与医保信息系统和医疗机构his信息系统连接调试。

3.数据采集与清洗。信息公司负责采集全市二级及以上公立医疗机构2017-2019年9月历史数据，并进行数据清洗，如果数据质量不能满足要求的由医疗机构整改后再推送再采集，筛选出有效的历史数据，交国家专家组分析评估。

（二）数据分组及制定运行方案（2019年12月-2020年2月）。

1.国家专家组根据drg信息平台采集的数据进行分析，进行分组、测算付费标准、制定drg付费运行方案（试行）。

2.根据drg付费运行方案，制定drg付费考核方案（试行），为试运行阶段顺利开展做好铺垫。

（三）试点运行（2020年3月-2020年5月）。

1.首批试点医院。铜仁市人民医院（三甲）、万山区人民医院（二甲）、德江县人民医院（三级综合）、沿河县人民医院（二甲）、德江县中医院（三级）。

2.空转试运行。按照分组及付费标准，上述5家医院从2020年3月起，开始空转试运行，通过空转试运行来验证分组方案及付费标准的科学性合理性，及时梳理出现的问题并及时处理，根据出现的问题调整分组、补充完善运行方案。

（四）正式运行、全面铺开（2020年6月开始）。

根据3个月的试点运行情况，结合国家专家组对试点运行情况的评估，上述5家医院从2020年6月起，正式启动运行drg付费。同时启动全市其他二级及以上公立医疗机构空转试运行，空转试运行3个月后，正式启动运行drg付费。从2020年9月起，全市二级及以上公立医疗机构医疗保险drg付费支付改革正式实施阶段。

（五）drg付费正式运行半年后，按照考核方案相关内容进行考核，考核结果将与下年医保包干资金挂钩。

六、组织保障

（一）加强领导，组织实施。成立领导小组，切实提高对医保支付方式改革工作的认识，积极推进drg付费支付方式改革工作。各区（县）要比照市级成立工作领导小组，确保drg付费支付方式改革工作顺利推进。 

（二）紧密衔接，同步推进。在推进drg付费支付方式改革中，一是要加快医院信息化建设和财务会计制度，为推进新的支付方式提供必要的基础条件。二是要把支付方式改革与推进临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标。三是要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推进基层医疗卫生机构运行机制转变。

（三）加强协作，落实责任。各地各部门要加强工作协调，进一步分解任务，细化工作措施，落实工作责任，把drg付费支付方式改革工作中的病案室标准化建设、病案首页填报、信息系统建设、icd编码与手术代码等工作任务细化到科室，落实到医务人员。

（四）政策宣传，加强培训。各地各部门要深入开展支付方式改革宣传活动，提高相关部门、医保经办机构、定点医疗机构和广大医务人员对推进支付方式改革重要性、必要性和迫切性的认识，认真做好相关人员政策培训，提高管理能力和水平。

DRG监管工作计划 第十九篇

第十七条 年度预付。医保经办机构于每年1月给定点医疗机构预付2个月上年度统筹基金月均支付费用，以减轻定点医疗机构资金垫付压力，预付费用在次年1月重新核定，差额补退。

第十八条月度预付。月度预付比例原则上不低于月度应预付金额的90%，其余部分作为服务质量保证金。

(一)病例分组

  1.病案上传：医疗机构在每月13号前完成上月住院病例的病案上传工作。

  2.病例分组：所在医保经办机构在医疗机构完成病案上传后5个工作日内，完成病例数据分组、初审及分组结果下发工作。

  3.反馈调整：医疗机构收到分组结果后7个工作日内，完成对分组结果的核对及病案数据的反馈调整工作。

4.终审确认：医保经办机构在医疗机构完成反馈调整工作7个工作日内，完成病例数据分组、终审确认工作，并将最终分组结果下发。

5.医疗机构每月未能按以上规定时间节点上传或反馈后仍不能入组的病案，待补录上传后全部归于年底进行入组，并于清算时拨付。

(二)月度点值计算

月度点值=月度预算÷月度总点数。月度预算=DRG总额预算×该月份上年度住院统筹基金费用占比。月度总点数=医疗机构月度住院病例预核总点数。以上公式中“医疗机构住院”是指按点数法付费住院病例(下同)，预核总点数是所有病例单议前最高点数之和。具体月度预算、病例点数计算如下：

1.月度预算参照上年度各月份统筹基金支出权重，对本年度纳入总额管理的预算总额进行分配;

2.稳定病组内正常病例点数=正常病例点数;

3.稳定病组高倍率病例预拨点数=该病例所在病组正常病例病例点数。

4.稳定病组内低倍率病例点数=低倍率病例点数;

5.非稳定组整组单议预拨点数预拨比例暂定为70%。

 (三)费用拨付

每月实际拨付医疗机构费用=医疗机构月度预拨费用金额+(特病单议核准追加点数×对应月月度点值)×预拨比例-扣除点数×对应月月度点值。

医疗机构月度预拨费用金额=(该医疗机构月度预拨总点数×月度点值-该月患者支付现金总额)×预拨比例-该月审核扣款。

 (四)各医保经办机构在终审确认后5个工作日内根据月度预算、月度病例总点数、月度点值进行月度预付并将费用拨付结果发布。需评审的病例由经办机构每季度组织评审，符合条件的病例费用在评审确认次月拨付。经办机构同时需加强对病例进行审核，并于审核次月扣减违规病例相应费用。

第十九条年终清算

(一)医保经办机构根据DRG基金总额、年度总点数、年度点值、年度基金收入、年度考核等进行年终清算。

年终清算金额=年度总点数×年度点值-出院结算时参保人员应支付费用-已预付费用-其他资金应支付费用-年度考核扣除费用。其他资金应支付费用指职工大病保险、居民大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等应支付的医疗费用。

年度点值=(年度住院医疗总费用-年度住院统筹基金费用+DRG基金总额)÷年度总点数

  医疗机构年度总点数=该医疗机构年度核准总点数-全年扣除点数

  (二)基于医疗机构点数法年终清算拨付费用，根据对医疗机构进行年度考核的结果，按规定计算医疗机构年终清算费用并拨付。医疗机构点数法付费年终清算拨付费用按照如下公式计算：

医疗机构年终点数法付费病例清算拨付费用=医疗机构年度病例总点数×年度点值×考核系数–年度患者支付现金总额(含医疗救助等非医保基金支付项目)–累计月度已拨付费用。

(三)为保证医疗服务质量，定点医疗机构按点数结算年结余率不得高于实际消费总额的30%，超出的不合理部分不予拨付;医疗机构按DRG点数法付费病例年度医疗总费用中自费费用比例原则上不得超过10%，超出的不合理部分从年度应拨付统筹基金中扣除。

(四)执行预拨制度后，年终清算时，如果预拨费用大于年终清算费用，超出部分年终清算时予以回收。

(五)由于历史病案数据不准确导致的分组问题，年终时可采用当年数据重新计算病组点数差异系数。

DRG监管工作计划 第二十篇

第十五条DRG基准点数以历史发生的合理医疗费用数据为主要依据进行计算，计算结果四舍五入后保留8位小数。各DRG的基准点数=该DRG权重×100。

第十六条病例点数计算

(一)正常病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数;

(二)低倍率病例点数=对应的DRG基准点数×(该病例实际发生医疗费用÷全区本DRG病组例均费用)，最高不得超过该DRG基准点数。

(三)高倍率病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数+单议后的核准追加点数。

其中：高倍率病例单议后的核准追加点数=核准追加倍数×基准点数×差异系数;核准追加倍数=(该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用)÷相同等级医疗机构的DRG例均费用-高倍率判定界值。

(四)整组单议病例点数=(病例实际总费用-单议确定不合理费用)÷全区DRG例均费用×100。

(五)月度总点数=月度所有病例点数之和。

(六)年度总点数=年度所有病例点数之和。

DRG监管工作计划 第二十一篇

(一)项目筹备(2019年10月-12月)。

1.成立工作领导小组。为加强医疗保险改革工作组织领导，保障改革工作有序推进，成立以市政府分管领导为组长的DRG付费改革工作领导小组，统筹推进改革工作，并组织召开工作启动会。

2.统一疾病编码与手术代码。全市各级各类医疗卫生机构住院病案首页中疾病编码和手术操作编码统一使用《疾病分类与代码国家临床版》《手术操作分类代码国家临床版》。全市二级及以上公立医疗机构HIS系统与医保信息系统以及DRG信息系统要按照要求进行接口升级改造;DRG信息公司与大数据管理局合作完成DRG中心分组平台部署，并与医保信息系统和医疗机构HIS信息系统连接调试。

3.数据采集与清洗。信息公司负责采集全市二级及以上公立医疗机构2017-2019年9月历史数据，并进行数据清洗，如果数据质量不能满足要求的由医疗机构整改后再推送再采集，筛选出有效的历史数据，交国家专家组分析评估。

(二)数据分组及制定运行方案(2019年12月-2020年2月)。

1.国家专家组根据DRG信息平台采集的数据进行分析，进行分组、测算付费标准、制定DRG付费运行方案(试行)。

2.根据DRG付费运行方案，制定DRG付费考核方案(试行)，为试运行阶段顺利开展做好铺垫。

(三)试点运行(2020年3月-2020年5月)。

1.首批试点医院。铜仁市人民医院(三甲)、万山区人民医院(二甲)、德江县人民医院(三级综合)、沿河县人民医院(二甲)、德江县中医院(三级)。

2.空转试运行。按照分组及付费标准，上述5家医院从2020年3月起，开始空转试运行，通过空转试运行来验证分组方案及付费标准的科学性合理性，及时梳理出现的问题并及时处理，根据出现的问题调整分组、补充完善运行方案。

(四)正式运行、全面铺开(2020年6月开始)。

根据3个月的试点运行情况，结合国家专家组对试点运行情况的评估，上述5家医院从2020年6月起，正式启动运行DRG付费。同时启动全市其他二级及以上公立医疗机构空转试运行，空转试运行3个月后，正式启动运行DRG付费。从2020年9月起，全市二级及以上公立医疗机构医疗保险DRG付费支付改革正式实施阶段。

(五)DRG付费正式运行半年后，按照考核方案相关内容进行考核，考核结果将与下年医保包干资金挂钩。

DRG监管工作计划 第二十二篇

一、人员、部门、工具、流程、反馈五大准备工作

在DRG政策文件下发后，杭州市二快速响应，组建DRG工作办公室，确认部门分工、强化认知培训，制定推进计划。

1、加强培训：邀请已经实行DRG的领导来授课，讲解实施DRG过程的痛点和管理要点。同时给职能部门和科室主任敲响警钟，表明院领导进行成本控制的决心。

2、组建完整的组织架构：由副院长直接指导，打通了医保、质量管理部门的工作，并组建了DRG办公室，主要负责拟定工作计划、各级部门协调、临床科室培训；医保、医务、财务、医务、护理、信息、药学、采购等部门一起构成了DRG管理小组，主要负责政策解读、顶层设计、重大决策。各个部门由专人组成DRG工作小组，主要负责信息系统改造、成本数据分析、质量体系保证。临床科室DRG管理小组主要由主任、护士长、诊疗组长构成，负责加强学科建设、个性化方案拟定、临床路径拟定、费用结构调整。

3、制度支撑和反馈机制构建：医院发文对各个部门、各个环节制定相应的职责、工作要求、反馈要求，通过制度支撑强化了工作落地。

4、工具引用：引用病案质量检查系统提前预警病案首页填写问题，提高入组率；引用DRG院内管理系统进行盈亏、费用结构的分析。

二、数据分析明确管理方向

经过DRG数据分析发现院内发展短板和重点管控方向，通过火树科技提供的标杆数据，与院内数据对比后发现影响病组盈亏的因素主要集中在药品和材料费，这进一步明确了院内管理的重点方向 。

1、调整费用结构：降低药耗比，各职能部门加强巡查与督导，减少不必要的消耗，根据效益评价，选择更高效的临床路径，进行费用结构调整。

2、提高病案质量：DRG的第一步就是提高病案质量，保证首页数据质量，提升病案DRG入组比例，把该拿的拿到，体现劳有所得。

3、提高效率：结合不同病组的标杆数据，根据科室实际运营情况实现床位瘦身，提高工作效率，创造高效团队氛围。

4、调节病种结构：有意识控制慢病，轻症，压床收住入院比例；增加手术与高权重病种比例。

三、五大管理环节保障工作推进

1、临床：加强病案质量，加强成本结构优化（减少药耗占比），进行临床路径的拟定，根据学科不同、不同病组，制定个性化方案。

2、质管：首先要保证病案首页质量，进行编码核实，其次要加强临床质量安全的巡查，做好质量保证工作。

3、财务：定期进行科室财务分析、成本结构分析，后期拟定绩效方案来配合DRG工作的落地。

4、信息：信息系统改造与维护、数据准确性核实、制作质量管理工具，最后对临床科室进行工具培训推进使用。

5、医保：作为对外对话的部门，负责改革政策解读、与医保沟通协调、单议病例整理评估、组织申诉单议。

四、四大实施步骤分阶段推进

1、第一阶段：加强监管，结构调整

在这一阶段，主要围绕降低药耗占比，规范诊疗过程，联合药学部、采购办梳理不必要药耗的使用清单，严控辅助用药与抗生素使用规范；常态化进行医疗质量与安全巡查。

2、第二阶段：数据分析，逐层培训

这阶段主要通过DRG预分组系统，结合医保局反馈回来的数据，分析院内病组、科室盈亏情况，找到可压缩成本的空间，规范诊疗流程。

3、第三阶段：全面培训，重点解读；流程更新，加强巡查

面向医院管理层、30余个学科以及医联体单位开展各类DRG相关培训。在院长办公会上主要是政策、学科、医院发展方面的培训，在行政办公会上主要是工作落实上的培训，在院周会上主要针对科主任、护士长培训学科数据分析，针对每个学科，细化到每个病组和每个医生诊疗特点，层层落实。

通过出具的DRG运营数据分析报告，结合医保管理重点，定位问题科室和病组，进行问题病案培训、用药培训等。制定院内决策与反馈流程，月度、季度出具《学科运营数据分析》，进行PDCA项目循环。围绕“降低异常费用病例”、“提高诊断入组准确率”两个项目，结合信息化系统落地、质控规则完善更新，制定目标，落实到责任部门有序推进。

在这个过程中，院内制定了三大具体管理措施：

（1）目标制定，逐层落实。在成本控制过程中，根据平均住院日、次均费用、药占比、耗占比四个主要维度设定了相应的目标，每个维度具体到全院、科室和病组。设置重点控制科室，并对其不同维度提出了相应的要求。在推进过程中，加强重点科室管理，分析亏损的主要原因，并细化到诊疗组，对其行为进行量化。

（2）加强重点病组的动态监控。例如ES23/21-呼吸系统感染/炎症，伴一般并发症与合并症/伴严重并发症亏损较为严重，经分析其主要分布在A、B、C三个科室中，管理部门根据不同科室亏损的原因给出不同的管理方向。

（3）加强按床日病例管理。HIS系统嵌入“纳入按床日病例”入组提醒，动态提醒住院过程每日均费。质量监管平台信息化监管“按床日付费病例”，帮助科主任实行科室的二级管理。

4、第四阶段：流程优化，绩效探索

（1）优化反馈流程，提高申诉效率

2021年2月份，根据医保局每月公示的分组结果，各科室查阅并通过上线的医保结算管理模块给出申诉反馈结果，提高了申诉效率。

（2）绩效探索，用绩效考核为抓手，抓质量、调结构、提效率

稳定运行后，将DRG中的总点数、CMI值、时间指数、DRG付费盈亏考核等指标纳入医院绩效考核系统，有助于促进科室重视收治疑难危重病人，缩短平均住院日，提升医院运营效率，提高医疗技术水平。

DRG监管工作计划 第二十三篇

1、病案质量是第一生产力。DRG初级阶段分三步进行。第一步，拿到该拿到的，重在病案质量的提升；第二步，控制可控制的，重在结构调整；第三步：发展该发展的，重在学科建设。

2、均费是成本的反应，也是诊疗规范的侧面体现。

3、要重视异常费用病例比例，更应该关注正常倍率病例的成本控制，它是盈亏产生的主要区间。

4、成本控制重在药耗与时间，更重要是三合理。

5、以保证医疗质量为前提，以提高医疗效率为捷径；

6、重在三级管理，重在日常，临床医生才是项目经理；

7、全盘考虑，不以个别病例盈亏论英雄

DRG监管工作计划 第二十四篇

第五条 实行总额预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”原则，以基本医疗保险年度基金收支预算为基础，合理确定纳入DRG付费管理的年度统筹基金支出总额预算(简称“DRG总额预算”)。DRG总额预算包括我市参保人员在本地和自治区内异地住院的统筹基金支出金额，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。

第六条 职工医保和居民医保的基金分别纳入DRG总额预算，并向定点医疗机构公开。

(一)职工医保统筹基金支出预算总额包括以下项目：门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算、普通住院(本地及区内异地)结算统筹支出预算、按床日付费统筹支出预算、药店购药统筹支出预算、普通住院期间特药单独核算支出预算、区外异地住院结算统筹支出预算、住院手工结算统筹支出预算、职工大病保险支出预算、年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算。

职工医保点数法付费DRG预算总额=职工医保统筹基金支出预算总额-门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算-按床日付费统筹支出预算-药店购药统筹支出预算-普通住院期间特药单独核算支出预算-区外异地住院结算统筹支出预算-非DRG试点医院普通住院结算统筹支出预算-住院手工结算统筹支出预算-职工大病保险支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算。

(二)居民医保统筹基金支出预算总额项目包括以下项目：门诊统筹(含普通门诊统筹、一般诊疗费、家庭医生签约服务费等)支出预算、门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算、普通住院(本地及区内异地)结算统筹支出预算、按床日付费统筹支出预算、药店购药统筹支出预算、普通住院期间特药单独核算支出预算、区外异地住院结算统筹支出预算、住院手工结算统筹支出预算、居民大病保险支出预算、年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算。

居民医保点数法付费DRG预算总额=居民医保统筹基金支出预算总额-门诊统筹(含普通门诊统筹、一般诊疗费、家庭医生签约服务费等)支出预算-门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算-按床日付费统筹支出预算-药店购药统筹支出预算-普通住院期间特药单独核算支出预算-区外异地住院结算统筹支出预算-非DRG试点医院普通住院结算统筹支出预算-住院手工结算统筹支出预算-居民大病保险支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算。

第七条 年度DRG基金总额预算确定后，确因政策调整、突发重大疫情等客观因素造成基金支出发出重大变动的，由各级医保经办机构组织定点医疗机构通过协商方式给予合理调整。

第八条 覃塘区医保经办可对覃塘区紧密型县域医共体各成员单位DRG付费等进行单独核算，经牵头医疗机构提出，医保经办机构可统一打包支付给牵头医疗机构。

DRG监管工作计划 第二十五篇

(一)实行医疗机构、病种全覆盖。基本医保支付方式改革必须覆盖统筹区域内的所有定点公立医疗机构，所有病种，以防范医疗机构规避支付方式改革，推诿重症病人，转嫁医疗费用等不规范行为发生，有效发挥支付方式改革的综合作用。

(二)科学测算，适时调整支付标准。根据前三年医疗费用水平、各病种临床路径或标准化诊疗方案，医疗服务成本变化，新技术、新项目开展，筹资标准和统筹补偿方案调整，以及参保人员医疗服务需求增长等因素，科学测算支付标准并适时进行动态调整。

(三)兼顾各方利益，确保持续发展。坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参保患者的费用分担比例，使其最大程度受益，减轻医疗费用负担。

DRG监管工作计划 第二十六篇

鉴于病人病情各异、疾病诊断种类繁多、治疗方式千差万别，加之医疗行为受利益驱动，可以人为地利用现有规则提升诊断或添加项目形成新的组别，若单纯从DRG分组或DIP分组考虑，按照上述监管方法，虽然也能够发现不少问题（如套高病组、低标入院等），但对于一些故意规避、隐藏更深的问题尚缺少有效手段。在笔者看来，可以基于两种支付方式的共同特点，探索构建一种融合监管的新路径。

DRG和DIP均为基于ICD-10、ICD-9-CM3编码体系形成的疾病组合，数据基础属于同一来源，虽然两者的分组方法、数据利用的颗粒度、使用的分析工具，以及对结果的评定方法有所不同，但都是将疾病诊断接近、临床过程相似、资源消耗相近的病例组合在一起，以病例共性特征所指向的资源消耗作为价格发现与制定的依据，形成对同组病例的标准化评价与支付。其中，DRG分组是由粗到细，强调以临床经验为基础，依赖临床路径选择和专家人为判断，从疾病诊断大类出发，结合手术操作将其不断细化，按诊断和治疗方式的共性特征主观区分成不同病例组合，具有“多病一组”或“多操作一组”及组内差异较大等特点；DIP分组则是由细到粗，强调对临床客观真实数据的统计分析，通过对历史数据中病例的疾病诊断和手术操作进行穷举聚类，按疾病与治疗方式的共性特征客观形成自然分组，具有“一病一操作一组”及组内差异较小等特点。

鉴于以上分析，通过两者的有机结合，从底层数据融合开始，把疾病作为监管的最基本单位，以大数据方法为支撑，探索构建DRG/DIP融合监管路径。

DRG监管工作计划 第二十七篇

（一）付费方案

1、2021年2月，按照无锡市医保局要求，扩大观察点医院数量，确保二级以上综合医院观察点医院全覆盖。

2、2021年3-4月，制定我市DRG试运行付费方案报无锡市医保局备案，确定两家二级以上综合医院（人民医院、中医院）启动DRG付费试运行。

3、2021年4月-12月，按照无锡市《关于印发无锡市2021年DRG（疾病诊断相关分组）付费结算办法（试行）的通知》（锡DRG试点办［2021］1号）文件要求，借助无锡DRG业务系统对我市试运行医院（人民医院、中医院）按月按DRG试结算，同时与现行结算办法并行比较，持续监测指标变化情况，不断优化完善，年中适时进行综合评估，测算具体费率。结算清单上传完整率100%和病案抽检准确率70%以上的机构当年可转为按DRG实际付费。加强对其他9家观察点医院的督促指导，力争年内基本达到DRG结算试运行要求。

（二）信息建设

1、2021年2月-2021年4月，督促各观察点医院严格按照市局贯标文件要求，每周通报完成进度，确保如期完成贯标工作。

2、2021年4月至12月，严格按照国家技术指导组的规范要求，做好CHS-DRG分组版本的更新测算、医保疾病诊断和手术操作版本的维护更新等工作，确保宜兴DRG数据标准始终按照国家规范执行。

3、积极和无锡市医保局、市卫健部门对接，开展试点医院、观察点医院电子病历关键信息的共享开发工作，夯实DRG监管信息数据基础。

（三）监管培训

1、积极组织各观察点医院参与无锡统一开展的结算清单线上培训、DRG理论基础及付费测算和DRG相关的医保编码标准等相关培训。

2、每季度分别组织全市观察点医院开展DRG专题培训和工作研讨，总结交流工作进展情况，研讨DRG推进过程的问题困难，并鼓励医疗机构内部积极开展DRG培训和外出学习交流。

3、积极协调配合无锡市医保中心对观察点医院按季度进行的病案抽检，结果记入综合评估。

4、2021年4月起，专门组建宜兴病案抽检专家组，重点对新纳入的9家观察点医院进行培训指导，提高结算清单上传完整率和病案抽检准确率。按季度对实行DRG付费医院进行病案抽检，抽检结果记入年终清算，涉及违反协议约定的按协议进行处理。

5、组织各DRG试点医院和观察点医院选派一名病案质控人员加入“无锡市DRG数据质量管理交流群”，及时交流结算清单等医保关键信息填报过程中遇到的问题，切实提高病案质控质量和填报水平。

DRG监管工作计划 第二十八篇

(一)加强领导，组织实施。成立领导小组，切实提高对医保支付方式改革工作的认识，积极推进DRG付费支付方式改革工作。各区(县)要比照市级成立工作领导小组，确保DRG付费支付方式改革工作顺利推进。

(二)紧密衔接，同步推进。在推进DRG付费支付方式改革中，一是要加快医院信息化建设和财务会计制度，为推进新的支付方式提供必要的基础条件。二是要把支付方式改革与推进临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标。三是要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推进基层医疗卫生机构运行机制转变。

(三)加强协作，落实责任。各地各部门要加强工作协调，进一步分解任务，细化工作措施，落实工作责任，把DRG付费支付方式改革工作中的病案室标准化建设、病案首页填报、信息系统建设、ICD编码与手术代码等工作任务细化到科室，落实到医务人员。

(四)政策宣传，加强培训。各地各部门要深入开展支付方式改革宣传活动，提高相关部门、医保经办机构、定点医疗机构和广大医务人员对推进支付方式改革重要性、必要性和迫切性的认识，认真做好相关人员政策培训，提高管理能力和水平。

DRG监管工作计划 第二十九篇

（一）成立两项国家级试点工作领导小组

金华市人民政府成立金华医保两项国家级试点工作领导小组，由分管市长任组长，分管秘书长、市医保局主要负责人任副组长，相关部门为成员，统筹领导国家试点工作。

（二）领导小组办公室

领导小组办公室设在市医疗保障局，承担领导小组日常工作，负责试点工作各项任务的组织和实施，指导全市医疗机构开展具体工作，研究解决试点中的问题和困难。市医疗保障局分管局长担任办公室主任，市医疗保障局医药服务管理处负责人任副主任，县(市)医疗保障局、医保中心负责人为成员。

（三）DRGs管理专家组

成立由全市临床医药、医保政策、医保管理、编码专家等组成的金华市DRGs管理专家组。负责参加医保部门组织的专家调研、分析和论证，开展DRGs点数法相关评审评议等工作。

（四）第三方技术团队

全市通过购买服务方式引入第三方技术团队，负责具体实施DRG相关技术，完成数据测算、相关系统建设、临床医学支持等工作。

（五）成立DRGs金华实验室

金华市医保局、清华大学、金华市中心医院、国新健康在金华成立DRG实验室，开展DRGs付费政策技术研究及人才培训工作。