宝山工地吊车租赁合同范本 第一篇

承租方(甲方)xxxxx

出租方(乙方)xxxxx

兹有甲方因施工需要租用乙方吊车，为明确责任和义务，经双方友好协商，达成如下协议。

一、吊车类型及数量：xxxxx施工地点：xxxxx;施工内容：xxxxx;使用时间：xxxxxxxx年xxxx月xxxx日至xxxxxxxx年xxxx月xxxx日。

二、租赁金和付款方式

出租金：xxxxx;合同总价：xxxxx元整。

1.吨吊车工作台班单价xxxxx元/台班，闲置台班单价xxxxx元/台班;

2.每日以一个台班起算;

3.每个台班为8小时，以驾驶员进出场时间为准。超过部分租金=累计超过作业时间/8小时×台班费。(以外出施工记录表为准)

4.吊车进场及退场经协商由按吊车的台班×2=台班支付费用。

5.对于价值超过X元设备的吊装，吊车台班单价xx元。

付款方式：在合同签订后一次付清，或乙方吊车到现场时，预付人民币X元，余款在吊车退场前结清。

三、本合同如有未尽事宜，须经双方协商作出补充规定。补充规定与本合同具有同等效力。

四、本合同执行中如发生纠纷，应通过甲乙双方协商解决。协商不成，可提请当地房管部门调解或人民法院裁决。

五、本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，签字生效。

出租人：xxxxx承租人：xxxxx

宝山工地吊车租赁合同范本 第二篇

承租方：_________(简称甲方)

出租方：_________(简称乙方)

根据双方共同协商，同意租用吊车，配合甲方吊装，具体内容磋商如下：

一、施工机械名称及数量

_________型_________吨吊车，_________台。

二、施工地点

三、租赁时间

暂定_________天，从_________年_________月_________日至_________年_________月_________日

四、财务结算

1、计收费标准：_________元/台班，每天至少保证一个班，超出时间按国家标准，四小时之内为半个班，八小时之内为一个班。

2、进出场费：_________元(汽车吊即路途台班_________个班)由甲方支付。

3、严格执行任务单签收制度，甲方须根据合同每天认真签署任务单。签单人姓名

4、付款方式：甲方在乙方机械进场前，支付_________元的预付款(进出厂费)，车辆到达甲方场地预付_________天_________元的预付款，以后每_________天付一次，预付款_________元。

5、甲方必须在乙方要求的期限内付款，如逾期，乙方除按总费用的2‰每天计收违约金，还有停止吊装或终止合同的权利，因此产生的一切损失，由甲方负责。

严格执行安全操作规程，不能违章作业，严禁超负荷起吊。乙方机械进场后，甲方须负责每天工作之余该吊车的保卫工作，以免发生机械意外，如因甲方原因造成乙方机械损坏或丢失(包括车上零部件)，甲方要负责赔偿。

六、施工内容

甲方在吊装中，必须指派具有起重指挥资质证书的起重工指挥，并在施工前做好安全技术交底工作，统一指挥信号，确保施工安全。如因甲方在吊装指挥中的失误造成的损失由甲方负责。坚持做到“十不吊”，即：

1、超过额定负荷不吊。

2、指挥信号不明，重量不明不吊。

3、吊索和附件捆绑不牢，不符合安全要求不吊。

4、吊车吊重物直接进行加工的不吊。

5、歪拉、斜吊不吊。

6、工件上站人或工件上浮放有活动物不吊。

7、氧气瓶、乙炔发生器等危险物品无安全措施不吊。

8、带棱角、刃口物件未垫好(防止钢丝绳磨断)不吊。

9、埋在地下的物件不拔、不吊。

10、非起重指挥人员指挥时不吊。

七、防护措施

1、乙方机组人员应加强机械的检修和保养，使机械处于良好的运行状态，乙方机组人员应积极配合甲方，在不违反安全操作规程的前提下，除发生故障不能起吊外，应服从甲方指挥人员的指挥。责任划分原则：吊钩以上事故乙方承担责任;吊钩以下事故甲方承担责任。

2、乙方机组人员自进入甲方施工现场，必须遵守甲方施工现场的规章制度，并且遵守甲方的工作时间和工作安排。如乙方机组人员故意懈怠，在有足够佐证材料证明下，甲方有权要求更换更高素质的吊车司机。

八、条件及故障说明

1、施工现场的场地条件、吊装条件及工吊具均由甲方负责。如需夜间施工，甲方必须做好充足的照明工作。乙方机械进场后，如因上述问题不能起吊，由此造成的损失由甲方负责。

2、在施工配合中如乙方机械发生故障，乙方应积极组织人员抢修。如甲方包月租用，每月需有2天维修、保养车辆的时间，不得扣除租赁费，维修时间超过2天，按实际超出时间扣除租金，乙方不承担相应的赔偿责任。

九、其它

1、乙方机组人员在甲方施工期间，住宿就餐等生活问题由_________方负责。

2、乙方机组在施工期间所用燃油料，由_________方负责。

3、乙方机械在行驶过程中所发生的过路、过桥费由_________方负责。

4、乙方机械在行驶过程中所需的大型车辆超限证由甲方负责。

十、双方协议

本合同经双方签字盖章后生效，价款全部结清后自动失效。如有未尽事宜，双方磋商解决。本合同共打印四份，双方各执正本一份，副本一份。

甲方(签章)：_________ 乙方(签章)：_________

代理人(签章)：_________ 代表人(签章)：_________

签订时间：_________年__月__日 签订时间：_________年__月__日

宝山工地吊车租赁合同范本 第三篇

合同编号：

承租方： (以下简称甲方)

出租方： (以下简称乙方)

根据《_合同法》及相关法规的有关规定，双方经过友好协商，本着平等互利，协商一致的原则，订立本合同。

一、工程名称：

二、工程地点：

1、吊车主要用于甲方施工地点的吊装工作。

2、租赁期内的吊车改变工况、吊装准备、在合同作业地内的段距离行走、因气候和待料等原因造成的闲置，经甲方安排的节假日休息日等均视同正常使用计费。

五、使用日期和工作时间：

1、从 年 月 日起至 年 月 日止，暂计 月。(以工地实际签单为准，车辆进场后三天不开工开始算租金)

2、租赁期满甲方需继续租用，提前3日另行签订吊车租赁合同。

六、使用方法：

1、甲方提供试用期间符合吊车要求的国际燃油(柴油)。

2、甲方免费提供乙方吊车在甲方工地的安装、拆卸、移位、吊装的名号作业所需的机械、路基板及辅助材料和行走场地。

3、吊车发生故障乙方应及时积极进行抢修，甲方配合抢修。每月修理和保养为贰天，超出按天扣除租赁费。

4、在使用过程中如需转移到合同约定用车地以外的场地使用，双方另行协商，费用另计。

5、甲方提供吊车机组人员的住宿、伙食并解决用车当地的上下班交通工具。

6、甲方提供随车配件及工具的存放场所，并负责保管工作，因保管不善发生的损失应承担赔偿责任。

七、进退场

1、甲方负责提供在用车所在地的运输路线，并负责办理乙方设备、人员的进出场手续。

2、乙方应及时组织吊车的卸车、组装和出场前的拆除、装车。由于甲方场地、辅助车辆等原因造成的乙方吊车不能按期出场，造成的损失有甲方负责。

3、进出场相关费用由甲方承担。

八、费用及单价：

1、进出场费： 元(人民币大写 )

2、租赁费用： 元/月(人民币大写 )

3、日单价：月租金/30此价格为不开票价格

4、费用的支付时间及方法：

⑴、乙方设备进场时，甲方即向乙方支付进出场费。设备完工做好结算，甲方即向乙方支付全额租赁费用。

⑵、甲方按合同约定的时间按时付款，不得以业主未付款或本公司手续繁忙为借口延期付款，否则，乙方有权停止吊车作业。

⑶、实际使用少于一个月且吊装结束，租金费用按一个月结束不变，甲方应允许乙方吊车提前出场。

宝山工地吊车租赁合同范本 第四篇

一、 工程项目

工程名称：道路工程

工程地点：

承包范围：总平面图中 标段所示道路路基工程（包括素土夯实、碎石压实、路基排水沟）

承包方式：包工包料、包质量、包工期、包安全、包文明施工及验收通过。

合同价款：合同总价（暂定） 元 单价 （综合单价包干）

质量标准：合格。

工 期：工程总日历工期 天。具体开工日期以招标单位书面通知为准。二.技术标准及图纸

图纸

发包人提供：

技术标准：

执行《工程施工质量验收规范》及现行国家、____市相关技术标准、规范；

质量评定执行相关质量检验评定标准。所有材料必须有出厂证明质量保证书、合格证及检验报告。三.双方权利和义务

发包人的权利和义务

发包人主要工作：

负责场地三通一平；

确定水准点与坐标控制点，以书面形式交给承包人并进行现场交验；

提供地下管线布置图、有关隐蔽障碍物资料；

负责组织承包人和设计单位及有关部门参加施工图纸会审工作，并作好各方签署的交底会审纪要；

进行工程协调、管理、验收与及时安排下道工序；

按合同约定支付工程款。

承包人的权利和义务

承包人主要工作：

本合同签订后收到发包方通知 2 天内，承包人进场完成施工准备。

严格按照发包人提供的施工图进行施工，不得擅自更改设计要求及工程内容。

负责编制施工组织计划、工程进度计划、用电计划，并报送发包人及监理单位审核批准；

负责本工程施工范围内的施工安全工作。承包人应按有关规定严格实施安全防护措施，承担由于自身安全措施不当造成事故的责任和因此发生的费用；

做好现场设备、材料的照管工作。做好现场施工记录，配合发包人和监理单位进行质量检查；

工程竣工验收后2周内向工程施工总承包单位提供肆套竣工图及竣工资料；

四、工程价款a、本工程采用综合单价方式，此价格涵盖了完成该工程项目所需的包括所有土建安装费用、质检费用、水电费、管理费、利润、税金、劳务、监督、赶工措施费、开办费、机械进出场费、安全文明施工以及为完成合同约定工作的其他一切费用。该单价在合同实施期间保持不变，不受市场价格及政策性价格的调整而增减。b.设计变更所增加的费用，有合同单价的按合同单价，没有合同单价的根据____市93土建定额再结合____市有关文件进行编制,如93土建定额中没有的子项，可套用市政定额中相应的子项，费率按93土建定额四类下浮 计取.设计变更中所增加的材料：报价书中有的按报价书，报价书中没有的承包人应报所需材料的名称、品牌、规格型号、等级、产地、价格，经发包人审定后方可使用，并作为结算依据。

五、工程价款的支付

工程完工经甲方、监理验收合格后，甲方向乙方支付至合同总价的 75％；

工程结算后，支付至工程结算总价的95%，其余5 %的质量保证金，待质量保期满________年后支付，如保修期内由于承包单位原因产生的质量问题，由承包单位维修，如承包单位2天内不到，由发包人处理，所发生费用加10%的管理费由承包人承担；六.竣工验收

承包人在工程具备竣工验收条件前24小时通知发包人组织竣工验收。发包人在收到通知后及时组织有关单位进行验收，并在验收后2天内给予认可或提出整改意见。承包人按要求整改，并承担自身原因造成整改的费用。

承包人在通过竣工验收合格后7天内向发包人提供符合____市____市建设档案管理要求的竣工资料肆套。竣工资料包括文字资料、竣工图、工程照片，并提供相应的电子文档资料。七.违约责任

发包人违约：

因发包人原因和不可抗拒原因造成工期延误，工期顺延，费用不计。

承包人违约：

因承包人原因，未按本合同第

条所示工期按时竣工，每延误一天，承包人按3000元天向发包人支付逾期违约金，并承担由此给发包人带来的全部损失。

因承包人原因工程质量达不到本合同约定的质量标准，由承包人无条件进行返工、整改、修复或采取其它补救措施达到合同质量标准，所产生的费用包括重新检测所需费用均由承包人自行负责，并且向发包人赔偿本工程项目总造价的5%的违约金。如因承包人工程质量不符合要求，发包人、总承包单位提出整改要求后7天内承包人仍未予以完善的，发包人、总承包单位有权另行安排单位完成相应整改工作，由此发生的费用及损失均由承包人承担。

承包人在施工过程中弄虚作假，采用不合格工程材料的，除责令返工并赔偿损失外，每发现一次罚款5000元。

如施工完毕后，未能通过相关部门的验收及开通，招标方将不予以支付剩余的工程款，直到验收合格并开通后，发包人无息支付。

八、合同生效与终止

本合同经双方法定代表人或其委托代理人签字且加盖法人公章后生效；

合同订立时间：年____月____日；合同订立地点：____市。

发包人、承包人履行合同全部义务，承包人向发包人交付竣工工程后，竣工结算价款支付完毕，本合同即告终止。

九、合同份数

本合同正本贰份，双方各执壹份，具有同等法律效力；

副本陆份，双方各执叁份。本合同其它未尽事宜双方可另行签订补充协议明确。发 包 人：（公章） 承 包 人：（公章）委托代理人： 委托代理人：电 话： 电 话：传 真： 传 真：签订地点：签订时间：施工合同 篇10甲方(发包方)： (以下简称甲方)乙方(承包方)： (以下简称乙方)依据《民法典》及相关法律、法规，增强双方责任感，确保工程的顺利完工，双方在平等、自愿、公平、协调一致的基础上订立本合同，条款如下：

一、工程概况工程名称： 工程地点： 工程内容： 设计施工图纸所包含的所有内容

二、工程合同价款： 本工程合同造价为人民币 元，即人民币 元整。 本造价内含两年养护费用。

三、承包方式：由乙方设计，采用大包干，即包工、包料、包管理、包质量、包工期等完全总承包。承包范围和内容：设计施工图纸范围内的所有绿化工程(详见施工图)。

四、工期本工程工期为： 20________年____月____日至________年____月____日绿化工程养护期为：________年____月____日至________年____月____日。

五、工程价款的支付与结算

1、按工程进度每月支付完成产值的______%;

2、新工工程完工后支付工程总造价的验收合格后______天内一次性付清剩余 %的款项;

3、本工程价款不含税金。

六、本合同未尽事宜，经甲乙双方协商达成补充协议，所达成的补充协议与本合同具有同等法律效力。

七、本合同在执行过程中发生争议的，由双方协商解决，协商不成的，可向人民法院诉讼解决。本合同一式两份，甲方执一份，乙方执一份。 本合同自甲、乙双方签字盖章之日起生效。甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________法定代表人(签字)：_________

法定代表人(签字)：_________________年____月____日

________年____月____日

宝山工地吊车租赁合同范本 第五篇

承租方(甲方)：_________

出租方(乙方)：_________

兹有甲方因施工需要租用乙方吊车，为明确责任和义务，经双方友好协商，特立本合同，共同遵守执行。

一、吊车类型及数量：_________;施工地点：_________;施工内容：_________;使用时间：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

二、租赁金和付款方式：

出租金：_________;合同总价：_________元整。

1.吨吊车工作台班单价_________元/台班，闲置台班单价_________元/台班;

2.每日以一个台班起算;

3.每个台班为8小时，以驾驶员进出场时间为准。超过部分租金=累计超过作业时间/8小时×台班费。(以外出施工记录表为准)

4.吊车进场及退场经协商由按吊车的台班×2=台班支付费用。

5.对于价值超过_________元设备的吊装，吊车台班单价_________元。

付款方式：在合同签订后一次付清，或乙方吊车到现场时，预付人民币_________元，余款在吊车退场前结清。

三、安全责任：

1.施工时应严格按照安全技术操作规程执行。甲乙双方均有权阻止对方的违章操作、违章指挥，坚持实施吊车作业_________原则。甲方需配备合格的起重指挥，现场的安全管理由甲方负责。

2.由于对施工场地地面和地下设施情况申报不清而造成的事故，其责任和损失由甲方负责。

3.吊装作业前，负责向乙方吊车司机进行交底。严禁干超出作业方案以外的工程，指派专人指挥作业，双方统一信号确保作业，施工过程当中若发生野蛮作业，乙方吊车机组人员有权拒绝作业。由于指挥失误或因安全措施未落实而造成的事故，其责任和损失由甲方负责。

4.施工中若发生安全事故时，责任划分原则为;吊钩以上属于吊车机械设备由乙方负责;吊钩以下(钢丝绳、吊耳、卸扣、捆扎、指挥等原因)由甲方负责。

四、甲方的权利和义务

1.必须确保这次施工_________个台班，若实际台班超过_________个，按实际发生结算。

2.在出租期间内对出租吊车具有使用权，但无所有权。不得转让、转租、变卖或抵押乙方的设备，不得擅自转移作业地点，不得自行操作乙方吊车，如果因此发生事故或造成损失由承担全部责任。

3.按时支付出租费用。逾期支付赔偿金(赔偿金=合同额×0。5%/天)，承担违约责任。

4.吊车在工地上停置时，由甲方负责保管，如果由于保管不严而造成的损坏，其损失由甲方负责。

5.必须杜绝故意损坏或伤害乙方作业人员和设备的一切不良行为。

6.起重工(具有合格操作证)、钢丝绳、枕木由甲方提供。

7.甲方无偿提供机组人员的住宿和就餐。

五、乙方的权利和义务

1.吊车操作人员必须服从工地领导的指挥，并遵守的有关规章制度。

2.乙方提供的设备必须保证运行正常。如果设备发生故障，乙方应立即组织抢修，或更换其他设备。

3.吊车所需液压油和润滑油等均由乙方供应。

4.如果未按时支付出租费用，乙方随时有权终止吊车出租。

5.具组装和分解吊车时，乙方派人指导。

吨、200吨、130吨、80吨吊车垫腿板由乙方提供。

7.乙方向甲方提供吊车性能表一份。

六、结算方法

1.合同生效后，支付租赁费_________元。

2.乙方吊车司机按日填写任务单，制定专人签证，作为结算原始凭据。

七、本合同正本二份，甲乙双方各执一份。自双方签定后生效。

甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________

代表(签字)：_________ 代表(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

宝山工地吊车租赁合同范本 第六篇

甲方：

乙方：

充分协商同意后，特签订本合同：

第一条：租赁机械概况

签订时间：

根据《_合同法》的有关规定，按照平等互利的原则，经甲、乙双方

第二条：租赁期限、地点、工作内容及单价

1、租赁期限：乙方机械到达甲方工地后，从甲方使用之日起开始计租，至甲方下 达停租通知之日起停租。

2、使用地点： 涧东大桥

3、工作内容：桥面系及其它零星工程

4、租赁价格(以月租计)：26000元/月，单价含税金。租赁费按月租结算时，必须依据项目部机械设备部发放的《行车命令本》为准，天对天为整月，不足一个月的部分，按实际天数结算。乙方机械完好率每月必须达到90%以上，即乙方机械每月维修保养时间累计不得超过3天，正常情况下施工天数不低于27天，如达不到，甲方有权扣除相应天数租赁费。另外，每月因不可抗拒因素或项目部及业主原因造成长时间停工，5天以内甲方承担租金，超过天数则不予结算。操作手必须按甲方要求施工，故意拖延工作任务，甲方有权扣除当天租赁费，情节严重者辞退操作手甚至该机械。

5、乙方必须承诺其提供的机械设备与合同上报的型号规格、生产厂家、出厂日期、功率等相符，如不相符接受甲方任何处罚。

6、乙方应按国家规定的税收标准提供正式合法的完税发票。

7、进退场费：机械设备进退场费用均由乙方承担。进场交付前发生的一切事故由 乙方承担，与甲方无关;退场时离开现场即为交付，交付后发生的一切事故由乙方承担与甲方无关。

第三条：租赁机械的使用、维修、保养和费用

1、机械运行期间，甲方给乙方操作手发放《机械运行命令本》，此本由甲方施工 员填写，乙方操作手保存，月底交回甲方统计作为双方结算的依据，乙方操作手不得 随便填写，否则扣除所填的工作天数租金。甲方施工员每天收工后填写当天工作记录， 若甲方施工员没有填写，乙方操作手可以拒绝第二天施工。

2、甲方只负责机械设备的主油，特油和维修保养费用由乙方负责(如乙方不能及 时维修，甲方有权维修，费用从包机费中扣除)。

3、乙方车辆的柴油耗费标准由项目部油料员按第一次到第四次加油所工作的时间 得出每小时平均耗油量，然后对四次的每小时耗油量再平均得出相对准确的每小时平 均油耗量，并由双方签字认可。命令本上的机械运行记录必须由施工员填写，要注明 工作地点、内容、工作时间，由总工作时间依据标准油耗推算出总油耗量，超出部分 从租赁费中扣除。

4、乙方操作手不得擅自离岗，如有事，须向机械部请假，批准后方可离开。如无 请假，按双倍扣除当天月租。

5、因工作需要，乙方必须保证24小时工作，否则甲方有权停租机械，由此造成 的损失全部由乙方承担。

第四条：结算与付款

1、租赁费为每月结算一次，结算后甲方根据业主计量款的支付情况按比例向乙方 支付工程款。

2、乙方为租赁机械配备操作手，工资由 乙 方自行负责承担，甲方负责安排操作手的食宿。

第五条：违约责任

1、未经对方书面同意，任何一方不得中途变更或解除本合同。

2、乙方不能按时提供进场设备或提供的进场设备不符合甲方要求的，甲方有权要 求乙方赔偿损失。

第六条：安全生产，文明施工

1、乙方操作手在施工期间，要遵守国家法律法规，遵守当地的村规民约，如果乙 方人员与当地民众发生纠纷或因乙方操作人员违章作业而造成人身伤亡，一切后果由乙方自负。

2、设备进入甲方施工现场后，乙方操作手应服从甲方施工现场管理人员的调度与 指挥，严格按照操作规程施工，否则甲方有权解除合同，乙方应赔偿操作手误工引起的损失。

第七条：争议的解决

凡因履行本合同所发生的或与本合同有关的一切争议，甲、乙双方应协商解决;如果协商不成，应提交甲方所在地法院裁决。

第八条：本合同附件包括 身份证复印件作为本合同不可分割的一部分，其它未尽事宜，须经双方协商，作出补充规定，补充规定与本合同具有同等法律效力。

第九条：本协议一式 六 份，甲方 五 份，乙方二份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

宝山工地吊车租赁合同范本 第七篇

承租方(甲方)：

出租方(乙方)：

甲方因施工需要租用乙方吊车，为明确责任和义务，经双方友好协商， 特立本合同，共同遵守执行。

一、吊车类型及数量：

吊车一辆;

施工地点：

使用时间：

二、租赁金和付款方式

租金： 元月;

付款方式：

三、安全责任

1.施工时应严格按照安全技术操作规程执行。甲乙双方均有权阻止对方的违章操作、违章指挥，坚持实施吊车作业安全第一，高效工作的`原则。

2.吊装作业前，负责向乙方吊车司机进行交底。严禁乙方私自干超出作业 方案以外的工程，指派专人指挥作业，双方统一信号确保作业，施工过程中若发生野蛮作业，乙方吊车机组人员有权拒绝作业。吊车因操作失误造成的安全事故和安全工作由乙方负全责。

3.严禁吊车驾驶员酒后操作吊车，严禁吊车工作人员参与赌博等不法行为，严禁违章作业，由此造成的损失及后果由乙方负责。

四、甲方的权利和义务

1.在出租期间内对出租吊车具有使用权，但无所有权。不得转让、转租、变卖或抵押乙方的设备，不得自行操作乙方吊车，如果因此发生事故或造成损失由承担全部责任。

2.按双方约定支付出租费用。

3.杜绝故意损坏或伤害乙方作业人员和设备的一切不良行为。

4.起重工(具有合格操作证)、钢丝绳、枕木由乙方提供。

5.甲方提供机组人员的住宿和就餐。

五、乙方的权利和义务

1.因施工情况特殊，乙方必须提供足够操作人员，乙方工作人员必须24小时全天侯待命，随时全力配合施工班组作业，不得怠惰。

2.吊车使用期间，吊车施工所用的主燃油(柴油)由甲方提供，其它费用、油料一概由乙方负责。

3.吊车操作人员必须服从工地领导的指挥，并遵守的有关规章制度。

4.乙方提供的设备必须保证运行正常，利用空闲时间保养设备。如果设备发生故障，乙方应立即组织抢修，或提供其他设备，不能耽误施工，由此造成的损失由乙方负责。

5.乙方向甲方提供吊车性能表一份，操作人员证件复印件一份。

六、本合同正本二份，甲乙双方各执一份。自双方签定后生效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

________年____月____日 ________年____月____日