仲裁申请要怎么写范文 第一篇

申请人：__，电话：__，住所：__，邮编：__

被申请人：__，住址：__，邮编：__，法定代表：__

请求事项：

一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同20__年9月8日到20__年10月9日双倍工资计2000元;

二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计4469元;

三、依法裁决被申请人现金支付申请人20__年9月和20__年1月至2月单位应缴纳社会劳动保险费1650元

四、依法裁决被申请人现金支付申请人20__年9月至20__年3月加班工资2567元(112小时x15元/小时x1倍=2567)

五、依法裁决被申请人现金支付申请人20__年12月1日至20__年3月5日工资8861元

六、依法裁决被申请人现金支付申请人20__年1月至2月的住房公积金200元(每月100)。

七、依法裁决被申请人现金支付申请人20__年年终奖2750元。合计金额：22497元

事实与理由：

申请人于20__年09月08日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为2000元;第二个月转正后每个月工资为2500元。直至10月9日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付20__—09—08日到20__—10—09日工资计2000元;

根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计4469元(一年半)被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计1650元。被申请人未按时支付20__年12月1日至20__年3月5日工资8861元和年终奖一个月工资2750元。

被申请人没有为申请人缴纳20__年1月至2月住房公积金200元。

__县劳动争议促载委员会

申请人：__

20__年__月__日

仲裁申请要怎么写范文 第二篇

异议人：

住所地：

法定代表人： ，职务总经理。

被异议人： 身份证号 ，住江苏省。

申请事项：请求确认xx仲裁委员会对异议人与被异议人增资扩股合同争议案没有管辖权。

事实及理由：

根据异议人与被异议人双方签订的《增资扩股协议》第十条10。1款约定：“任何因本协议的解释或履行而产生的争议，均应首先通过友好协商方式加以解决。

如协商未果，则任何一方有权在该等争议发生后六十（60）天内，将争议提交xx仲裁委员会依据其届时有效的仲裁规则仲裁解决”。

该约定确定了仲裁管辖的时间是在争议发生后六十天内，排除了争议发生六十日以后通过仲裁解决争议的方式。

根据被异议人在其仲裁申请书 “交易合同的履行及纠纷的产生”中陈述，“申请人自支付全部增资价款至今，被申请人xx未按照《增资扩股协议》2。1。4、4。2条款的约定完成xx科技的工商变更登记（协议约定在不晚于20xx年12月31日完成），亦未相应修改公司章程、公司股东名册或向申请人签发出资证明书”。

可见，被异议人认为的争议发生的时间为20xx年12月31日。

综上事实，按照协议约定，被异议人提起仲裁的时间，应当在其认为纠纷发生后六十日内的20xx年3月1日之前，而被异议人提起仲裁的时间却是在争议发生后近两年的20xx年12月22日，而仲裁机构在双方发生争议六十日后对本案无管辖权。

为此，特提出以上管辖异议，请求确认xx仲裁委员会对异议人与被异议人增资扩股合同争议案没有管辖权。

xx仲裁委员会

异议人：

20xx年x月x日

仲裁申请要怎么写范文 第三篇

被申请人：xx有限公司，住所地：xx市xx区xxx路xxx号。电话：xxx。

法定代表人：xxx职务：xxx

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元（月平均工资2600元x2）。

二、裁决被诉人向申请人支付xx年6月至xx年6月加班费共元，其中：1、延时工作时间加班费元及25%的经济补偿金元；2休息日加班费元及25%的经济补偿金元；。

以上二项合计：xxx元。

事实与理由：

申请人于xxx年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。xx年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的xx年6月至xx年6月间的考勤记录）。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。

我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元（xx年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元）为基数计算，xx年6月至xx年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费元（940元/倍x3个小时x4周x12个月x2年）未付、拖欠我休息日工作时间加班费元（940元/倍x8个小时x3天x12个月x2年）未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《_劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于xx年xx月xx日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

xxx市劳动争议仲裁委员会

申请人：xxx（签名）

年月日

仲裁申请要怎么写范文 第四篇

申请人：徐____，男，1966年7月18日生，原系____市______旅游汽车服务有限公司副总经理，住____省____________村____巷____号 电话：_________________

被申请人：____市____旅游汽车服务有限公司, 地址：____市______区____街____号（通讯地址:____路____号东鼎大厦____号） 法定代表人：____ 电话：____________ ________________

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资________元；

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款________元；

3、支付经济补偿金____个月（每月工资__________元，工资报酬的百分之二十五）共__________元；

4、被申请人承担劳动仲裁费用；

事实与理由：

申请人于20____年9月正式到被申请人__________旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为______万元，实际回收______万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到____万元，对于这样的利润对于

被申请人________旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《_劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

敬礼！

申请人：____

20____年__月____日

仲裁申请要怎么写范文 第五篇

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。仲裁请求：

（1）请求依法裁决被申请人支付拖欠的工资人民币元。

（2）请求依法裁决被申请人支付经济补偿金人民币元。事实与理由：申请人于________年____月____日进入被申请人单位工作，担任岗位，月工资为元，双方签订了劳动合同期限为________年____月____日到________年____月____日。但入职后被申请人一直未给申请人缴纳社保，________年____月____日因为申请人不能接受被申请人再次拖延支付工资而以此为由提出解除劳动关系。申请人认为，被申请人拖欠支付工资、没有为申请人购买社会保险等行为已经严重侵犯申请人的合法权益，现申请人特依据《劳动合同法》、《劳动合同法实施条例》等相关法律法规之规定向贵委申请劳动仲裁，请求贵委依法支持申请人的全部仲裁请求。此致市劳动人事争议仲裁委员会 申请人：________年____月____日风险提示：

递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：

1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；

2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。附：

1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

仲裁申请要怎么写范文 第六篇

申请人：_______，女，_____年___月___日生，汉族，住________________________，电话：______________。

请求事项：

1、要求依法解除劳动合同关系并支付经济补偿金（1个月工资）共计人民币________元；

2、要求被申请人立即支付申请人拖欠工资共计人民币________元，并赔偿25%的赔偿金即人民币元；

3、要求被申请人补交_____年___月至劳动合同解除之日止的养老保险、医疗保险、工伤保险等社会保险费用；

4、要求被申请人支付申请人工作期间的加班工资共计人民币________元。

事实与理由：

申请人于_____年___月___日进入被申请人单位从事 保洁 工作，签订劳动合同。申请人月平均工资为________元/月。

入职以来，被申请人从未缴纳过养老保险、医疗保险、工伤保险等其他社会保险费用。

自上班之日起，申请人在工作日经常加班，且从未享受过休息日及法定节假日，但是被申请人从未支付过期间的加班工资。

从_____年___月开始，被申请人从未按时足额给申请人发放工资。至起诉前，扔拖欠_______年___月、___月的工资共________元。

为维护申请人合法权益，特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

________________劳动争议仲裁委员会

申请人：________

_____年___月___日

仲裁申请要怎么写范文 第七篇

申请人：__，男

被申请人：__，女

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20__年2月致20__年11月的加班工资24000元。

事实与理由：

20__年2月x凯应聘到四川__建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20__年3月凯被四川__建设劳务有限公司劳务派遣到四川__建设工程有限公司的项目工地上工作，20__年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20__年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20__]2457号)评定为工伤伤残9级。20__年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人x凯后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《_劳动合同法》第八十二条的规定和《_劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《_劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的、尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

__市劳动仲裁委员会

申请人：__

20__年__月__日

仲裁申请要怎么写范文 第八篇

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：______________有限公司

住所地：

法定代表人：

申请事项：

1、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金XXXXXX元（按月平均工资XXXX元计算）。

事实与理由：

申请人于1994年入XXXX有限公司，XXX年3月调入XXX有限公司并一直工作至今，双方签有劳动合同，并交纳社保。自 20xx年起申请人在被申请人处担任XXX一职，月平均工资XXXX元，并约定被申请人保证申请人的休息权利，若被申请人因生产需要，经与工会和申请人协商后延长工作时间每日不超过一小时，若因特殊原因最长每日不得超过三小时，每月不得超过三十六小时，并约定被申请人为申请人提供必要的工作条件。但事实上被申请人处经常加班，平均每日延长工作3个小时以上，自XXX年10月起公司经常加班到晚上十一点，有时甚至到晚上一点多（公司上下班有打卡记录，并有视频监控，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供申请人XXX年XX月至XXX年XX月间的考勤记录及上下班监控录像），导致申请人出现头晕头疼的情况。自XXX年XX月份开始申请人头晕头疼现象严重加剧，无奈下申请人去XX市XX院检查，医生说头疼头晕现象是由于工作经常加班，劳累过度造成的，建议申请人休息几天。申请人XXX年XX月XX日向被申请人请批病假，被申请人以种种原因推脱，只批了申请人之前没休的存休假及20xx年的特休假，并未批病假。XXX年XX月XX日，申请人按时去公司上班，单位却以此为由，并在未征得申请人同意的情况下单方面擅自把申请人的职务调为XXX。申请人于XXX年XX月至XXX年XX月以被申请人经常加班，并在未征得申请人同意的情况下擅自单方面把申请人的职务调为XX员为由向被申请人提出解除劳动关系，但被申请人不予批准，并告知申请人若解除劳动关系，理由需改为申请人个人前景发展等原因。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《_劳动合同法》第26条、35条、38条第1项和46条第1项的规定，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委公证审理依法裁决。

XXX市劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_________年_____月_____日

仲裁申请要怎么写范文 第九篇

申请人：杨某，男，汉族，1981年2月2日出生，驾驶员，身份证号：0________，住连云区宿城乡宝山村宝山组__号，

被申请人：连云港宁海____建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路__号 。

法定代表人：徐____。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办20____年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。

事实与理由：

申请人于20____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20____年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20____]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20____年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20____】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

______

20____年____月____日

仲裁申请要怎么写范文 第十篇

申请执行人： ，男/女， 年 月 日出生， 族， （写明工作单位和职务或者职业），住 。联系方式： 。

法定代理人/指定代理人：___________________________。

委托诉讼代理人：__________________________________。

被申请人：_______________________________________。

(以上写明执行人、被执行人和其他诉讼参加人的姓名、出生日期、民族、工作单位和职务、住所地、联系方式等基本信息)

申请执行人______与被执行人_______________一案，______仲裁委员会作出的（____）_______号仲裁裁决已经生效，被执行人_____未履行（未全部履行）生效法律文书确定的给付义务，因此特向贵院申请强制执行。

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付__________________元。

二、裁决被申请人向申请人履行_______________。（写明请求执行的具体内容）

事实与理由：

申请人与被申请人________纠纷，已经________仲裁委员会(_____)______号仲裁裁决书裁决：________________________（写明具体裁决内容），该仲裁裁决书已经发生法律效力。而被申请人一直未按裁决书内容履行义务，经申请人再三催促未果，特请求人民法院依法强制执行。

_________人民法院

附：生效法律文书_____份

申请执行人(签名或盖章)

_______年____月____日

仲裁申请要怎么写范文 第十一篇

申请人：__股份有限公司

被申请人：__分公司

仲裁请求：

1、 裁决被申请人向申请人支付合同货款RMB 176，960元。

2、 裁决被申请人向申请人支付逾期付款的违约金RMB5，308元。

3、 由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

事实与理由：

被申请人自20__年开始20__年止，先后向申请人采购了总金额为240，960元的ADSL终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于20__年11月20日支付了64，000元，此后再未付款，至今共欠申请人176，960元(大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整)，虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。

基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十四条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。

上海仲裁委员会

申请人：__

20__年__月__日

仲裁申请要怎么写范文 第十二篇

致____________________仲裁委员会：

申请人：____________________办事处

地址：________________________区____路____号

负责人：________________________

被申请人：____________________进出口公司

地址：____________________市____街____号

法定代表人：______________________

申请人韩国________________________办事处，根据其与被申请人____________________进出口公司于________年____月____日签订的____号合同第____条仲裁条款的规定，就该合同项下关于钢管付款问题向中国国际经济贸易仲裁委员会提起仲裁。现将仲裁要求及所依据的事实和理由陈述如下：

一、仲裁请求

裁决被申请人立即支付下列费用：

1.偿付钢管贷款，计为____________美元;

2.偿付逾期付款的利息损失________美元;

3.其他损失总计________美元;

4.律师费________美元;

5.本案仲裁费。

二、本案案情

年____月____日，申请人与被申请人签订了编号为________钢管买卖合同。合同规定由申请人卖给被申请人____________________MM钢管____________________吨，单价每吨____________________美元;合同总价_____美元，装运地韩国马山，卸货港中国烟台，装运期限为________年____月底和____月底，每月交货数量必须一次交清，不得分批装运;买方应于装运前____________________天，通过大连中国银行开立以卖方为受益人的不可撤销信用证，该信用证即期汇票及其他单据在开证行付款，争议应由双方协商解决，若协商无法解决，当事人向北京中国国际经济贸易仲裁委员会提请仲裁解决。

2.合同订立后，申请人积极履行合同。

3. ________及________号提单项下钢管于________年____月____日运抵中国烟台。_____年____月____日被申请人以_正本提单未到，我方急于提货为由出具保函，并于同日用临时提货单将该提单项下全部货物提走。被申请人将合同项下全部货物提走后，一面承诺以______方式尽快付款，一面开始卖出货物，至________年____月____日申请人派人调查，已卖出钢管______多吨，但对付款问题却一拖再拖，经申请人多次催要，被申请人虽几次提出付款计划，但每次均以不能兑现而告终。至________年____月____日，经申请人多次努力，被申请人才向申请人支付了________美元货款，剩余货款至今未付。

三、争议及索赔理由

1.为了解决争议，申请人就付款问题多次与被申请人联系，并多次派人到被申请人单位催要货款，但被申请人虽表面同意付款，确认了此项债权债务关系，但却借种种原因，不予兑现，严重地违反了双方合同的约定，同时违反了国际贸易活动的基本准则，这种失去信誉、违反商业道德、违犯法律的行为已经给申诉人造成了严重的经济损失。因此申请人不得不根据合同约定提出仲裁请求。

2.根据《_涉外经济合同法》第19条规定，并参照《联合国国际货物销售合同法》第25条、第53条、第58条第1款、第62条、第78条，《跟单信用证统一惯例》(国际商会第500号出版物)第13条____款、第14条____款、第14条____款，申请人要求被申请人立即支付全部剩余货款及有关部门费用：根据《中国国际经济贸易仲裁委员会仲裁规则》第14条3款和第24条的规定，申请人指定____为仲裁员，并委托北京____律师事务所________律师和________律师为申请人的仲裁代理人。

仲裁申请人：__________

负责人：______________

________年____月____日

仲裁申请要怎么写范文 第十三篇

仲裁申请书

申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

请求事项：（写明申请仲裁所要达到的目的）

事实和理由：（写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议）

xxxx仲裁委员会

申请人：（签名或盖章）

xxxx年xx月xx日

附：1、申请书副本x份（按被申请人人数确定份数）；

2、证据xx份；

3、其他材料xx份。

仲裁申请要怎么写范文 第十四篇

申诉人：

所在地址： 邮政编码：

电话： 电传： 传真： 电报号码：

法定代表人： 职务：

被诉人：

所在地址： 邮政编码：

电话： 电传： 传真： 电报号码：

案由：（写明争议案件的性质）

请求事项：（要求仲裁解决的具体问题）

事实与理由：

1、当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。

2、当事人之间权益争议的具体内容和焦点

3、实事求是地说明被诉人应承担的责任

仲裁委员会

附：1、证据

2、本申请书副本 份

申诉人：

年 月 日