高血压的工作计划 第一篇

高血压和糖尿病患者 中医健康管理工作计划

根据国家中医药管理局关于开展国家基本公共卫生服务中医药服务项目试点工作的总体部署和《高血压和糖尿病患者中医健康管理试点地区协作组2012年工作计划》的项目要求，积极探索基本公共卫生服务中中医治疗的有效途径，发挥中医特色优势，特制订以下工作计划：

一、指导思想

以xxx理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，检持以人为本，以“未病先防”为重点，继承发扬中医“治未病”理念，探索中医治疗高血压和糖尿病的有效途径，构建中医药预防保健服务体系，加快推进中医药事业全面协调发展，发挥中医治疗优势的同时使百姓得到实惠。

二、项目目标

通过实施基本该项目，对城乡居民的高血压和糖尿病实施中医干预措施，减少健康危害因素，有效预防和控制高血压、糖尿病。完成1000样本的糖尿病和1000样本高血压患者的中医健康管理试点工作，同时进行效果评估，观察周期为1年，201？年完成。

三、项目计划

1.该项目具体由中心进行实施。 2.各中心对辖区内35岁及以上原发性高血压和糖尿病患者进行筛选，选择高血压和糖尿病患者各200人进行中医健康管理，各社区名老中医制定各性化中医治疗方案。

3.对确诊的原发性高血压、糖尿病患者建立“管理档案”，进行1次较全面的健康体检和每月2次随访。4.我区人均经费标准测算为500元。

5.根据项目要求完成为期5个月的健康管理工作，管理过程中各中心将及时上报监测结果，我局对数据进行汇总评估，向组长单位报送工作总结。

四、项目内容

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行中医健康管理。对35岁及以上原发性高血压和糖尿病患者进行登记，纳入管理项目，进行中医药治疗，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

1.高血压患者中医健康管理。

高血压患者筛查。

发现途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与中心联系；居民健康档案建立过程中询问等。

筛查：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

高血压患者的健康体检。

进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、视力、听力、活动能力等一般体格检查和血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等实验室检查。老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。

高血压患者的随访。

对原发性高血压患者，各社区卫生服务中心每月要进行1次面对面的随访。内容包括测量血压做出评估，测量体重、心率，空腹血糖，计算体质指数（BMI），询问患者症状和生活方式，了解患者服中药情况，对患者进行评估和分类干预，对患者进行有针对性的中医健康教育。①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间及日常生活中中医药保健锻炼。②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，如中医药制剂等，2周时随访。③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

中医干预措施

（一）生活起居：生活起居与高血压的发生、发展及预后有着十分密切的关系。正确的生活方式对轻型高血压患者具有肯定的降压作用，即使严重的高血压患者也会提高药物的疗效。

（二）药补、食补：高血压病患者可以根据病情适当进补。

家庭护理

（一）室内保持空气流通、新鲜。清静，光线充足柔和。

（二）合理饮食，以清淡素食为主。多食能保护血管和降脂的食物，选择富含维生素类食品，限制食盐摄入量，控制体重增长。

（三）鼓励病人参加力所能及的体育锻炼，注意劳逸结合，如在体力活动或劳累、饱食后发生气喘、心悸、不能平卧，应立即就医并接受治疗。

（四）定期测量血压，按时服药。注意观察药物不良反应。

考核指标 2.糖尿病患者中医管理。

糖尿病患者筛查。

发现途径：健康体检及高危人群血糖筛查；通过宣传教育让患者主动与中心联系；居民健康档案建立过程中询问。

对确诊的糖尿病患者进行登记，纳入管理档案，对糖尿病患者进行中医干预治疗。

糖尿病患者的健康检查。

糖尿病患者要进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、视力、听力、活动能力、足背动脉搏动等一般体格检查和糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等实验室检查。

糖尿病的随访。

对确诊的糖尿病患者，各中心要提供每月2次的面对面随访。随访内容主要包括：测量空腹血糖和血压并评估；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；询问患者疾病史、生活方式等；了解患者服中药情况；根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预；对患者进行针对性的中医健康教育等。

中医干预措施

（一）生活起居：生活起居与高血压的发生、发展及预后有着十分密切的关系。正确的生活方式对糖尿病患者具有肯定的降压作用，即使严重的糖尿病者也会提高药物的疗效。

（二）中药治疗、食补：糖尿病患者可以根据病情适当进补。

家庭护理

（一）室内保持空气流通、新鲜。清静，光线充足柔和。

（二）合理饮食，以清淡素食为主。多食能保护血管和降脂的食物，选择富含维生素类食品，限制食盐摄入量，控制体重增长。

（三）鼓励病人参加力所能及的体育锻炼，注意劳逸结合。

（四）定期测量血糖，按时服药。注意观察药物不良反应。

考核指标

3.服务人员条件及培训 ： 按照《高血压患者中医健康管理技术规范应用》、《糖尿病患者中医健康管理技术规范应用》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》各中心对全科医护人员进行培训，每季度1次，必要时酌情增加培训次数，以提高数据监测质量。

4.数据汇总与评估，各中心认真做好高血压和糖尿病患者的基本数据汇总与整理，10月30日前将数据上报我局。评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和中药规范治疗情况。

5.指导,我局定期对各中心进行指导，并将有关情况及时与协作单位进行联系，同时向各中心反馈意见。

六、项目时间

项目实施时间为3月至12 月

月，各中心进行筛查与健康体检

2.年5-10月，各中心进行患者健康管理和数据监测。 3.年11-12月，我局向组长单位报送项目效果评估与工作总结。

七、职责与任务。

我局负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等。

社区卫生服务中心为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，开展高血压患者和糖尿病患者中医健康管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。

高血压的工作计划 第二篇

高血压患者的护理和心得

【摘要】目的 通过对高血压患者的临床护理,以达到提高疗效,控制血压平稳的目的。方法 对症护理与一般护理。结果 108例患者血压均控制在舒张压n

结论 通过对高血压患者的临床护理,可以达到提高疗效,平稳控制血压的目的。

【关键词】护理 高血压

高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征,是最常见的心血管疾病[1]。笔者临床护理高血压患者108例,报告如下。

1临床资料

一般资料近5年护理的高血压患者108例,其中男56例,女52例。平均年龄68岁。

诊断标准高血压是指在未服抗高血压药物的情况下,收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg.

2护理

对症护理

(1)出现明显头痛、颈部僵直感、恶心、颜面潮红或脉搏改变等症状、体征时,让患者保持安静,设法去除各种诱发因素。(2)有失眠或精神紧张者,行心理护理,同时配以药物治疗或针刺疗法。(3)有心、脑、肾并发症患者应严密观察血压波动情况,记录出入液量;高血压危象患者应严密监测其心率、呼吸、血压、神志等生命体征。(4)冬季应注意保暖,室内保持恒定的室温,洗澡时避免受凉。

一般护理

(1)休息:早期宜适当休息。工作过度紧张、血压较高、症状明显或伴有脏器损害者应充分休息。通过治疗血压稳定在一般水平、无明显脏器功能损害者,除保证足够的睡眠外,适当

高血压的工作计划 第三篇

关键词高血压病社区卫生健康教育自我管理

高血压病的高发性和经济负担给家庭、政府、社会都造成了不同程度的压力。宜兴市宜城街道社区卫生服务中心成立于2011年7月，负责下漳社区5000人的预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育指导各项工作。宜城街道社区卫生服务中心积极探索、不断创新，利用社区资源，在社区高血压病管理方面做了一些探讨和实践，以健康教育为主要内容、以健康档案为基础、以上门巡视、患者自我管理为模式，创新高血压病管理机制，使高血压病管理工作实现了“三高一低”（提高高血压病管理率、提高高血压病控制率、提高患者满意度、降低高血压病的发病风险）的效果。

资料与方法

以往很多社区卫生服务机构对高血压病的管理仅仅是为患者建立各种形式的健康档案及定期监测血压。这样的做法比较片面，国内外的研究表明，通过对高血压易患人群和高危人群积极有效干预，可以使该人群在8～10年内的患病率降低＞30%。因此，高血压病的管理对象应从患有高血压的人群扩大到高危人群，由高危人群扩大到不良工作环境和不健康生活方式的人群，最终扩大到社区全体居民。

方法：①开展健康教育：我中心在高血压管理工作中始终坚持以健康教育为抓手，利用各种渠道（如讲座、健康教育专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育处方等）宣传普及健康知识，提高了人民对高血压病知识及其危险因素的认识。提高了健康意识，强调改变生活方式的重要性和必要性，使人们明白高血压病及其并发症的严重性，提高了辖区居民对高血压病的认识，改变了辖区患者低知晓率、低治疗率、低控制率的三低现状，提高了居民的生活质量。②建立健康档案：我中心对辖区内所有居民进行了重新摸底式建档，始终坚信要想做好高血压病管理，必须以建立健全全民健康档案为基础，通过系统全面的健康档案，了解了居民高血压病的问题，筛选出了高危人群，并针对不同人群的健康需要开展疾病或健康管理，为采取有针对性的预防控制措施打下基础，同时向居民免费发放高血压健康教育处方。③进行高血压病巡防：我中心在高血压病管理方面针对不同人群，建立适宜的日常管理路径，通过门诊查体，入户随访、电话随访、短信等形式完成了高血压病巡防工作。其中尤其注重入户巡访的重要性，以更充分了解居民的健康状况、生活起居及不良嗜好等得到了广大居民的一致好评。④实现高血压病自我管理：我中心开创了慢病患者自我管理的新模式，创新了高血压病管理机制，成立了高血压患者俱乐部，制定了工作计划、章程、组织机构、活动记录、入会申请制度等。通过自我管理，使人们认识到高血压病全面有效的控制并非只能靠用药才能达到。掌握了高血压病及其并发症的病因、发展过程和危险因素的知识；掌握了自我检测血压的技能；了解了体重、血压等代谢指标的重要意义；提高了随访管理的依从性。

通过2011年8月～2012年5月的工作，我中心对下漳社区高血压病管理工作实现了“三高一低”的效果，提高了高血压病管理率及规范管理率。高血压患者健康管理率达，其中规范管理率达，血压控制率达到，提高了患者满意度，降低了高血压病的发病风险，另外，居民对高血压病知晓率达，居民健康行为形成率达。

综上所述，宜城街道社区卫生服务中心始终坚持把高血压病作为重点来抓，以健康教育为主要内容、以健康档案为基础、以上门巡访为手段。以高血压病患者的自我管理为模式，创新高血压病管理新机制，通过以上工作，使辖区内高血压患者对高血压病的认识有了很大的提高。

参考文献

1傅军，魏瑜梅，陆明霞，等.张家港市农村社区慢性病防治工作现状与对策［J］.社区医学杂志，2011，9（1）：7-9.

2周业勤.论慢病管理的对象及方法［J］.中国卫生事业管理，2011，26（10）：788-790.

3刘丽荣.开展社区慢性病健康教育的体会［J］.中国医药指南，2011，9（3）：174-176.

4傅东波，博华.慢性病自我管理［J］.中国慢性病预防与控制，2002，11（2）：93-95.

高血压的工作计划 第四篇

摘要：本文通过分析本社区管理的高血压患者现状，找出基层慢病管理工作中存在的不足，并就提高本社区高血压病管理的质量和效益进行了探讨。

关键词： 社区；高血压

高血压是一种以动脉压持续升高为特征的进行性xxx心血管综合症xxx，常伴有其他危险因素，靶器官损害或临床疾患。研究表明，高血压患者卒中的年发病率250/10万，冠心病事件年发病率50/10万[1]。这些疾病的发生，不仅严重影响病例的生活质量，还给社会和家庭带来沉重的负担。有效地控制高血压，才能最大限度的降低心血管病的发生和死亡的总体危险。国内外经验表明，社区防治是控制高血压最有效地方法。中国高血压防治指南（2013）明确指出，必须采取全人群，高危人群和患者相结合的防治策略，从控制危险因素，早期诊断，早期治疗和患者规范管理三环节入手，构筑高血压防治的全面战略。笔者近几年开始从事社区高血压病管理工作，通过对本辖区所管理的高血压患者现状进行分析，明确认识到，要真正做好高血压病的防治工作，还有很多问题有待解决和完善。

1本辖区高血压病管理现状

高血压人群基本情况

高血压患者年龄与性别分布特点，见表1.由表中可见，60～80岁的高血压患者所占比例最高。

血压水平 以建立健康档案时所测血压而定，若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的分级为准。见表2.由表中可见，社区高血压患者以轻度所占比例最高。

心血管病的危险因素，见表3（其中的血压水平是指经过用药后3个月所测的血压。血脂及血糖是在本社区体检时所得结果）。

管理方法 对确诊的高血压患者建立完善健康档案，并将高血压管理手册发放给患者，嘱咐患者每3个月到社区免费复诊，对其所测血压、服药情况及生活习惯记录在册，医生视具体情况给患者进行健康教育和医疗指导。对不能到社区复诊的患者进行电话回访。每两年为管理的高血压患者进行一次免费体检，内容包括血常规、尿常规、空腹血糖、血脂四项、常规心电图。并指定一个全科医生负责高血压病管理工作。

2管理工作存在问题

形式化管理 本社区管理的1260例高血压患者，配备一名全科医生，工作中难免存在机械性和数字化，无法将规范管理内容落实到实处。

管理服务水平滞后 医学知识在不断更新，目前高血压的基础规范管理要求依据的是2011年版xxx《高血压患者健康管理服务规范》[2]。而本社区仍沿用的是2009年版本。新版中高血压危险因素中男性年龄下调为>55岁，另外对高血压患者要进行心血管风险的评估及危险因素分层管理，以把握好患者的治疗时机，降压目标及治疗力度，使高血压患者得到规范的管理和治疗，本社区未进行分级管理。

人员素质参差不齐 慢病管理不仅要求全科医生具备处理常见疾病的能力，还要做好健康管理的全程服务。在服务过程中承担着咨询者，教育者，管理者和协调者的角色，其服务内容宽泛，涉及临床多学科。本社区工作人员知识更新不够，给予患者的指导随意性大，加上患者之间同病相怜，相互间传达不正确的信息因素及干预方法，使得有些患者对医生的依从性不够理想。

公益性和经济利益矛盾 本社区卫生服务中心是由医院分部门诊在2009年创办，政府资金投入不足，领导沿用的是医院管理模式和理念。而社区健康管理的目标是：②让健康的人维持健康，消除危险因素，预防疾病发生；②让亚健康的人促进健康，及时阻止疾病发生；③让患者得到便利，有效地治疗和管理[3]。

3提高本社区高血压病管理质量与效益

提高全社会的认识和树立正确的观念 慢病管理不是某部门和某个人的事，高血压是一个威胁人类健康的重大疾病，对其治疗已由大病晚治到注重预防为主，要从根本是提高它的早期预警，早期诊断和有效治疗，社区防治工作必须落到实处吗，政府资金的投入要保障服务的可及性，从而才能保障服务的质量。

提高管理者的专业水平和管理技能 通过定期培训和自我学习，慢病管理者要不断提高自己专业水平和管理技能，不要墨守成规，要善于学习和借鉴行之有效的管理模式，如慢病管理的金字塔模式[2]。

设定工作计划 全科医生的水平能力和慢病的防治工作息息相关，以新版的高血压病防治指南为基础开展实际工作，设计好慢性病管理计划，对所管理患者进行危险因素分层，如对低风险患者提供自我管理支持，对高风险患者纳入规范管理；对复杂难治或需要住院治疗患者及时转诊到专科医院。这样在工作中可以做到有的放矢，实现连续性和可及性的服务，不断提高管理的依从性和患者的满意度。

治疗高血压的主要目的是最大程度的降低心血管并发症的发生和死亡的总体危险。慢病管理是预防严重的慢性病并发症发生，遏制慢性病流行的关键，通过预防治疗和管理的有效衔接，能改善患者的健康状况，减少早死和伤残，最大程度地提高慢病的防控效果。使命所然，在高血压慢病管理的工作中，为了提高人们的健康水平和生活质量，做好我们的本质工作。

参考文献：

[1]施仲伟. 《中国高血压防治指南2010》的主要新视点[J].中华内科杂志，2010， 13-15.

[2]王爽.慢病管理与循证医学[J].中国实用内科杂志， 2012，4： 250-253.

[3]方力争.全科医生与健康管理[J].中国实用内科杂志，2010，4：247-249.

高血压的工作计划 第五篇

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。