江苏特殊病种证明范文 第一篇

特殊门诊办理程序

到医保经办机构领取《特殊疾病门诊审批表》→填写本人申请栏后，根据自己病情选择一家定点医疗机构填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该医院审批、签署意见并盖章→初次申请门诊特殊疾病，须提供六个月内二级甲等及以上定点医疗机构的检查报告、诊断证明和《特殊疾病门诊审批表》，到医保经办机构审核→审核签字满三个月后带上相关资料到医保经办机构结算。

门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。

报销须提供以下资料：

1.《特殊疾病门诊审批表》

2.《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》（须加盖定点医疗机构公章）；

3.财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据

4.患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告；

5.审核期内，参保人员如有住院，须提供住院费用明细清单；

6.患者和代办人身份证原件及复印件；

7.社会保险卡或参保凭证；

8.医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号（成都市范围内中国工商银行、中国农业银行、中国建设银行活期存折账号复印件）。

江苏特殊病种证明范文 第二篇

特殊疾病办理程序及办法：参保居民凭二级（含二级）以上医疗机构诊断证明（肺结核病必须经区级及以上疾控中心结核病防治所诊断证明）并附上相关的化验检查报告、居民医保卡、两张1寸照片到户口所在地镇街居民医保办就可申办特殊疾病手续。

纳入基本医疗保险市级统筹基金门诊医疗费用支付范围的特殊疾病和特殊治疗（以下简称特殊疾病）类别是：

1．恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；

2．肾功能衰竭病人的透析治疗；

3．肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；

4．糖尿病1型、2型；

5．系统性红斑狼疮；

6．高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；

7．冠心病；

8．风湿性心瓣膜病；

江苏特殊病种证明范文 第三篇

门诊特殊疾病申报须知

一、每月申报特病时间为1-19日。参保人员如实填写《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表》，经单位签字盖章后由单位或本人将申报表、身份证复印件1张及1寸照片2张交渝中区医保中心特病申报窗口；

二、申报人员在每月23-24日（节假日顺延），到渝中区医保中心看通知了解检查医院地址及检查日期，并在检查当日上午8：00准时出席检查；

三、申报人员在检查当日应带上与申请特病病种相关的原始门诊病历（自发病之日起2年含2年内）、住院病历复印件（须医院盖章）、检查资料的原件和原件（如CT、MRI、冠状动脉造影等），以及身份证原件、社会保障卡；

四、申报糖尿病、肝硬化（失代偿）的参保人员需空腹前往医院进行检查（自备早餐）；

五、对检查所发生的费用先由病人垫付，符合特病准入标准的检查费用纳入门诊支付范围，不符合特病准入标准的检查费用由申报人员自己承担；

六、申报人员于检查后次月12日后，自行前往检查医院咨询检查结果；

七、申报合格的人员于检查后次月18日（节假日顺延）后，凭身份证、社会保障卡到渝中区医保中心特病窗口领取《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，已办理有《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》的人员，将旧证带至特病窗口换新证；

八、恶性肿瘤、结核病、精神病、肝肾移植的办理，按照《关于门诊特殊疾病申报的补充通知》（渝医险发〔2007〕16号）相关规定进行办理。

重庆市渝中区医疗保险管理中心制

二○一二年九月

特殊疾病门诊申报程序（恶性肿瘤）

恶性肿瘤的办理由本人或被委托人（被委托人带上身份证原件和委托书）携带与申报此病种相关的病史资料，以及申报人的身份证、社会保障卡的原件，每周二至周五到重庆市肿瘤医院开具《重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书》。然后申报人或委托人带上申报表及诊断证明书、身份证复印件一张、两张一寸照片到渝中区医保中心办理特病证。

特殊疾病门诊申报程序（结核病）

结核病的办理由参保人或被委托人到所属单位填写申报表（被委托人带上本人身份证原件和委托书）携带与申报此病种相关的病史资料，以及申报人的身份证、社会保障卡原件，每周二到重庆市传染病医院或市重庆市肺科医院（重庆市第十二人民医院）开具《重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书》。然后申报人或被委托人带上申报表及诊断证明书、身份证复印件一张、两张一寸照片到渝中区医保中心办理特病证，该病种治疗期原则为一年，一年后自动终止。

特殊疾病门诊申报程序（精神病）

精神病的办理由参保人或被委托人到所属单位填写申报表（个人参保人员到渝中区医保中心填写申报表），被委托人带上本人身份证原件和委托书携带相关的病史资料以及申报人的有效证件每周二到重庆医科大学附属第一医院或重庆市精神卫生中心开具《重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书》。然后申报人员或被委托人带上申报表及诊断证明书、身份证复印件一张、两张一寸照片到渝中区医保中心办理特病证。

特殊疾病门诊申报程序（肾、肝移植抗排异治疗）

肾、肝移植抗排异治疗的办理由本人或被委托人（被委托人带上身份证原件和委托书）携带与申报此病种相关的病史资料，以及申报人的身份证、社会保障卡的原件，每周二到重庆新桥医院开具《重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书》。然后申报人或委托人带上申报表及诊断证明书、身份证复印件一张、两张一寸照片到渝中区医保中心办特病证。肾、肝移植术后抗排异治疗的参保人员，只能选定重庆新桥医院、重庆大坪医院、重庆西南医院、重庆医科大学附属第一医院作为肾、肝移植术后抗排异治疗的指定就医医院。同时可以选择一家特殊疾病定点药店作为门诊购药药店。

江苏特殊病种证明范文 第四篇

天彭社区卫生服务中心 关于门诊特殊疾病业务管理办法

第一条 （目的依据）

为保障我中心参保人员基本医疗，规范我中心基本医疗保险门诊特殊疾病业务管理，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定结合2016年《成都市医疗保险定点医疗机构（医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）服务协议》及我中心的实际情况，制定本办法。

第二条 （业务范围）

门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。按病种分为四类，根据2016年【门特服务协议】的规定，我中心可开展门诊特殊疾病治疗业务的病种有：

1、原发性高血压

2、糖尿病

3、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）

4、脑血管意外后遗症 共计四种第二类门诊特殊疾病。 第三条 （起付标准）

（一）我中心城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准为160元，城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准为100；

（二）年满100周岁以上的参保人员不计起付标准；

（三）一个自然年度内，第二类病种计算两次起付标准，不再逐次降低。

第四条 （申办程序）

门诊特殊疾病申办实行归口管理，由经授权的（附件2: 天彭社区卫生服务中心门诊特殊疾病业务管理人员一览表）相关医生负责门诊特殊疾病的申请并负责治疗方案和随访方案的确定。

（一）初次申办。

初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的《门诊特殊疾病认定申请表》。凡初诊符合门诊特殊疾病申请条件的患者，由患者主治医师对病人身份证和医保卡进行身份核实并签字确认，根据门诊特殊疾病相关材料（检验、检查报告单、诊断证明书、门诊病历或出院证等）制订治疗及随访方案，并经授权复审专家组责任人复审同意后完整打印《门诊特殊疾病审批表》（即治疗方案），，医保科审核所有申报资料并签章后备案存档。

（二）复诊

对已经申办门诊特殊疾病的复诊病人，由主治医师拟定治疗方案，需调整治疗方案的申请经授权复审专家组责任人复审；未- 23 案。因其他原因需新增申办人或发生申办人员变更，需由医生本人提出书面申请、责任人审签同意、医务科复审授权。

（五）医保科负责本院门诊特殊疾病管理的登记备案及执行情况的监督，及时协调与上级医保部门的关系，收集反馈意见并定期向医务科提供书面情况汇总，由医务科根据相关规定进行处理。

第八条 （诊治管理）

（一）诊治方案管理

1、城职、城居：严格按照成劳社办【2008】467号《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知精神进行门诊特殊疾病的相关检查和开药。处方用量最长不超过15天，治疗同一种疾病的用药不超过3种等。

（二）处方管理

2、门诊特殊疾病用药必须单独开具处方。

3、医生在填写门诊特殊疾病治疗计划和开具用药处方时，必须规范书写，使用药品通用名。

（三）随访管理

1、原则上慢性疾病由门特医师进行随访管理，并对治疗方案进行修订。

2、随访过程中应及时完善相关随访检查项目，对检查结果进行认真分析，根据病情和治疗效果及时调整治疗方案。对门诊调整治疗方案有困难或风险的病人应建议住院治疗。

3、门诊医师有权对病情稳定的特殊疾病患者进行随访观察，并根据已确定的治疗检查方案开具门诊特殊疾病处方和检查申请。对病情不稳定的患者应及时请相关专科会诊调整方案或收住入院进一步治疗。

第九条 （违规处罚）

对违反《基本医疗协议》和本管理制度，造成不良影响或后果的医生和责任人，将按照《协议》相关条款和《天彭社区卫生服务中心医保工作管理办法》及省、市“门诊特殊疾病管理” 相关规定处理。对因违反诊疗原则或诊疗操作规范导致病人投诉者，按天彭社区卫生服务中心相关管理制度处理。

第十条 （解释机关）

本管理办法最终解释权归医保科。

我中心四种二类疾病的诊疗范围还应符合以下条件：

（一）原发性高血压

1、抗高血压药物治疗；

2、高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗；

3、治疗期间及治疗后的相关检查。

（二）糖尿病

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江苏特殊病种证明范文 第五篇

重大疾病申请书

重大疾病申请书一：重大疾病救助申请书范本

尊敬的民政局领导：

我叫xxx，现年x岁，是xx镇xx村第x组村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于xx年x月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就医，现已经花去医疗费xx多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。就这样，我家现在仅靠x亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象。近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。

>重大疾病申请书二：重大疾病补助申请书>>（179字）

尊敬的领导：

我叫***，家住*****(你的情况)。因家庭****(说你的困难)，已于**年**月被批准为低保户。

几天前我感到身体不适，去医院检查，诊断为高血压、等病症。由于家庭经济条件所限，低保金只能维持生活，不能进行相应的治疗，而我(写写你对你的家庭的重要性，如果不能及时治疗，延误病情对家庭的后果等困难)，特向国家申请医疗救助金。

申请人：***

(日期)

>重大疾病申请书三：重大疾病补助申请书>>（341字）

尊敬的领导：

我叫**，家中5口人。现住农村。房屋是20XX年住房改革时购买的公有住房。住房面积为平方米。我家收入只有207元，家中生活困难，特申请低保。我的家庭情况是：我本人，20XX年生，慢性气管炎哮喘病，长年有病。曾在建筑陶瓷厂上班，于20XX年病退。工厂给生活费207元，再无其它收入。

妻子，王秀芝，20XX年生，没有参加过工作，没有任何收入。儿子，唐明军，20XX年生，先天性呆傻，无工作无收入。 我还有一女儿叫唐明凤，20XX年生。现已出嫁。住河北小区X楼X门X室。在唐山第九瓷厂上班，月工资451元。其夫，是同厂的下岗工人。厂子开下岗生活费251元。她有一个女儿，2周。她家生活也很困难，不能给我生活费用。

请求政府根据《农村低保》给予我最低生活保障。

申请人：***

江苏特殊病种证明范文 第六篇

淮安市职工特殊疾病互济会

章 程

2016年10月

淮安市职工特殊疾病互济会章程

第一章 总 则

第一条 淮安市职工特殊疾病互济会（以下简称互济会）活动宗旨是对患重大疾病的职工提供经济上的帮助，减轻职工患重大疾病造成的经济负担，使患病的职工病有所医，也是我市职工团结互助、扶贫帮困的一项公益性活动，是党和政府关注民生、保障民生、改善民生工作的重要组成部分，是落实市委、市政府开展的民生幸福行动计划、弘扬淮安职工爱心人文精神、加强精神文明建设的具体体现，是工人阶级助人为乐光荣传统的发扬和光大，是工会组织送温暖工程的发展和延续。

第二条 互济会是职工医疗保障制度的重要补充，是工会帮扶救助体系的重要组成部分，是由党委领导、政府支持、工会运作、职工参与、互济受益的一项群众性互助活动，不影响职工按国家规定应享受的各项劳保福利待遇。

第三条 互济会活动坚持“权利和义务相结合，从实际出发，量力而行，以收定支，不以盈利为目的”的原则。

第二章 资 金

第四条 互济会资金来源：

1、参加互济会的会员交纳的会费；

2、政府支持、社会各界的捐赠、赞助;

3、企业行政和各级工会的补助。

第五条 互济会发放的救济金，从本金和资金的增值部分中支付。 第六条 互济会救济金发放原则上三年一轮，期满资金剩余滚入下一轮继续运转发放。运作期内发生资金短缺，由理事会研究作出决定，妥善处理。

第七条 互济会对资金实行民主、科学管理，资金单独建账，专款专用，接受理事会、监事会、互济会会员和市总工会经费审查委员会及政府审计部门的审计监督。

第三章 会 员

第八条 互济会实行团体会员制。会员须以基层工会为单位组织职工团体入会。

第九条 凡本市各级机关、企事业单位在册职工、法定退休年龄以内、身体健康均可入会。

参保单位人数原则上要求100%参加，但最少不得少于本单位全部职工的80%（职工人数少于100人的单位必须100%参加）。

第十条 入会的职工每人应一次性交纳会费100元（可全部由会员交纳，可由会员、会员所在单位行政、工会各负担部分，可由会员所在单位行政或工会负担）。

根据单位或职工个人自愿，每人可再交纳一份会费(参保单位职工必须100%参加)。

保障期满不返还会费。

第十一条 互济会会员保障，自参加单位按要求向市总工会交齐参加保障材料并缴纳会费的次日零时起，至三年保障期满日的二十四时止。

第十二条 各基层工会为本单位职工办理集体入会手续，收取会费连同入会职工花名册（电子版和书面两种形式）上缴互济会秘书处统一建账。

第四章 救济条件与标准

第十三条 职工自参加互济会始为会员。 会员患特殊疾病，入会可申请补助。

特殊疾病是指恶性肿瘤；需要透析或肾移植的尿毒症；由疾病引起的截瘫或截肢；严重、难治性心、肺疾患（如冠状动脉搭桥、急性心梗、心力衰竭、呼吸衰竭）；再生障碍性贫血；；重要器官移植（如心、肝、肾、肺、肠等）；慢性肝衰竭；双目失明；大动脉外科手术；严重烧伤；重症胰腺炎；严重血小板减少；其他导致丧失生活、劳动能力的疾病（如脑卒中、严重的Ⅰ型糖尿病）等疾病；自身免疫系统疾病；脊髓侧索硬化症；多种糖尿病慢性并发症并存；帕金森氏病（严重）；运动神经元病；重症肌无力危象反复发作；脑动脉瘤；严重脑动脉狭窄；严重的妊娠合并症与并发症花费巨大的等21类疾病。此21类疾病都有诊断标准，根据本会聘请的医疗专家鉴定组的审核鉴定意见决定是否给予补助。

会员患本章程特殊疾病期间所支付的医疗费用，在基本医疗保险和大额补充医疗保险支付范围内（甲类、乙类），除去医疗保险报销的费用及大额补充医疗保险支付的费用外个人负担的费用(以下简称个人自付)，符合特殊疾病互助活动规定条件的，按比例给予补助。

具体补助办法及标准为：

1、首次参加互济会的会员在保障生效15天内（含15天），初次患上本章程所列明21类特殊疾病的一种或多种的，按住院补助。

2、首次参加互济会的会员在保障生效15-60天内（含60天），经二甲以上（含二甲）医疗机构确诊初次患上本章程所列明21类特殊疾病的一种或多种的，按个人自付部分的30%给付互助金。

3、首次参加互济会的会员在保障生效60天后（不含60天），经二甲以上（含二甲）医疗机构确诊初次患上本章程所列明21类特殊疾病的一种或多种的，按个人自付部分的50%给付互助金。

4、会员患本章程第十三条所指一种以上的特殊疾病，治疗互助金的给付只以其中一种疾病为限，给付一种治疗互助金后，达到保障最高标准后，保障责任即告终止。

5、首次参加互济会的，互助金的最高给付标准为10000元。 连续二次参加互济会的，互助金的最高给付标准为20000元。 缴纳二份互助保障金，享受相应补助待遇，即首次参加互济会的，且缴纳二份互助保障金，互助金的最高给付标准为20000元(不得超过个人自付部分的80%)。

连续二次参加互济会的，且首次缴纳二份互助保障金，互助金的最高给付标准为30000元(不得超过个人自付部分的80%)。

连续二次参加互济会的，且连续缴纳二份互助保障金，互助金的最高给付标准为40000元(不得超过个人自付部分的80%)。

6、在一个互助期内，会员患特殊疾病可一次或多次申请互助金补助，但补助金总计不超过最高支付限额。

7、凡是参加互济会的职工，在保障期内，会员配偶（无工作、未退休）或子女（未满18 周岁或未从全日制大专院校本科、专科毕业的）有一方在保障期内患本章程规定的特殊疾病，视其个人自付情况予以一次性困难救助，最高救助金额2000元。

8、会员在本保障周期前已经确诊患有本章程规定的21类特殊疾病，或已申领过特殊疾病补助金的，该种特殊疾病及其并发症在本保障周期内不再享受特殊疾病补助待遇。但会员新生其他特殊疾病的，仍可申领特殊疾病补助，但不得超过互助金给付最高标准。

9、保障期满，保障责任即告终止。保障期内不办理退会费。

10、会员在保障周期因患特殊疾病住院，没有经医保转院或自行在外地医院就诊，按自费比例20%予以报销，最高给付标准为10000元。会员正常申报补助，经医保部门审查，经医疗专家鉴定组鉴定并经集体研究后予以补助。

第十四条 会员在保障周期内发生非工伤意外伤害造成伤亡或残疾者，按照以下标准支付救助金: 意外亡故，给予一次性补助10000元。

意外致残，经鉴定达到相应等级，给予一次性补助，其中：十至九级伤残补助1000元，八级伤残补助2000元，七级伤残补助3000元，六级伤残补助4000元，五级伤残补助5000元，四级伤残补助6000元，三级伤残补助7000元，二级伤残补助8000元，一级伤残补助9000元。

第十五条 会员在保障周期内因患病住院的，可申领住院医疗费用补助（会员因特殊病情由主治医生指定药房购限定药品的，出具医院、医生开具的证明，可以申报补助，归纳在住院补助申请一栏，按药品总金额5%报销。会员住院期间因医院治疗需要而在门诊产生的化验费、检查费按住院补助条款参照补助。）。

具体标准为：首次参加互济会的会员按住院医疗费用个人自付总额15%救助，最高救助金额不超过2000元。

连续二次参加互济会的会员按住院医疗费用个人自付总额20%救助，最高救助金额不超过5000元。

第十六条 会员在保障周期内确诊患重大疾病，医疗费用个人自付总额在30000元以上的，且家庭比较困难的（需提供家庭困难相关证明），可申请二次补助。是否补助或补助金额由医疗专家鉴定组鉴定并经集体研究后根据家庭困难程度予以救助，最高救助金20000元。

第十七条 特殊疾病补助、住院医疗补助、非工伤意外伤残金，不能重复申请，给付相关补助金后，保障责任即告终止。

第五章 除外责任

第十八条 会员发生下列情形之一，不予提供特殊疾病互助金保障：

1、参加互助活动期满而治疗期还未结束，未按规定期限继续缴纳下期互助金的，超出互助期治疗天数的医疗费用，不计算补助或救助金；

２、会员在参保前曾患有或者已患上本章程所指的重大疾病或者在参保时正在患病住院、全休及半休等不符合参保条件而参保本章程的及会员在参保或续保时已超过法定退休年龄；

３、会员被医院错误诊断为患特殊疾病，或医疗期间拒绝接受治疗（检查），疾病性质尚未最终定性者；

４、故意隐瞒病史、伪造或篡改病历以及其他各种欺骗行为的； ５、因酗酒、吸毒、故意行为、艾滋病或者各种交通事故、打架斗殴等违法犯罪行为导致患上本章程所指的特殊疾病的以及意外灾害、意外伤害发生的医疗费用；

６、工伤、职业病、生育费用及实行单病种价格管理封顶线以外的自付费用。

第十九条 会员发生下列情形之一，不予提供住院补助金保障：

1、欺骗、故意行为；

2、因醉酒、斗殴致伤或故意自伤，或因故意犯罪或拒捕致伤；

3、酒后驾驶、无有效执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动、助动交通工具；会员负主要及以上责任的交通事故；

4、进行保胎医疗行为，或不符合计划生育政策的怀孕、流产、堕胎、分娩等；

5、在非指定或认定的医疗机构（包括国外、境外医院，康复医院、病房，联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床等）住院；

6、常规健康检查、疗养，特别护理、康复性治疗，或以物理治疗为主的医疗行为；

7、整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除），但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术不在此限。

第二十条 会员发生下列情形之一，不予提供意外事故补助金保障：

1、被故意杀害、故意伤害；

2、自伤、自杀，或因故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施导致伤亡；

3、斗殴、醉酒、主动吸食或注射xxx；

4、酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

5、战争、军事冲突、xxx或武装叛乱；

6、核爆炸、核辐射或核污染；

7、因妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖宫产)导致的伤害；

8、因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍导致的伤害；

9、从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

10、因主观故意行为导致的伤害事故，被有关部门认定应负主要及以上责任。

第二十一条 对发生医患矛盾，会员无理取闹、不服从单位调解的不予提供保障。

第六章 申请与给付

第二十二条 会员申请互助救济金的手续为：凡是符合救助标准的，由会员本人或亲属向本单位工会提出申请，填写申请表并附病历和有关检查资料、证据，基层工会审查，县区总工会（产业系统工会）审核上报，市互济会秘书处（市总工会保障保护部）委请医疗专家鉴定组鉴定后及时研究审批，审批后发放补助款（市互济会秘书处一般不接受会员个人申请）。

1、申请特殊疾病补助金应提供： （1）《淮安市职工特殊疾病互济会会员服务项目申请表》； （2）二甲以上医院的住院病历及复印件； （3）相关病理及检查报告及复印件；

（4）会员的身份证及复印件和代办人员的身份证及复印件； （5）已经基本医疗保险结算后的医疗费用凭据及复印件； （6）特殊情况需要提供的其它证明材料。

2、申请住院补助金应提供： （1）《淮安市职工特殊疾病互济会会员服务项目申请表》； （2）二甲以上医院的出院记录及复印件；

（3）已经基本医疗保险结算后的医疗费用凭据及复印件； （4）会员的身份证及复印件和代办人员的身份证及复印件； （5）特殊情况需要提供的其它证明材料。

3、申请意外身故补助金的申请应提供以下资料： （1）《淮安市职工特殊疾病互济会会员服务项目申请表》； （2）会员所在单位出具的意外身故证明原件及复印件；

（3）公安机关或医疗机构出具的死亡证明和公安机关出具的户口注销证明及复印件；

（4）代办人员的身份证及复印件；

（5）特殊情况需要提供的其它证明材料。

4、申请意外伤残补助金应提供： （1）《淮安市职工特殊疾病互济会会员服务项目申请表》； （2）会员所在单位出具的意外事故证明原件及复印件； （3）法定伤残鉴定机构出具的残疾鉴定证明及复印件； （4）会员的身份证及复印件和代办人员的身份证及复印件； （5）特殊情况需要提供的其它证明材料。

5、申请重大疾病二次补助金应提供： （1）《淮安市职工特殊疾病互济会会员服务项目申请表》； （2）家庭困难证明（包括家庭收入等材料）； （3）二甲以上医院的住院病历及复印件； （4）相关病理及检查报告及复印件；

（5）会员的身份证及复印件和代办人员的身份证及复印件； （6）已经基本医疗保险结算后的医疗费用凭据及复印件； （7）特殊情况需要提供的其它证明材料。

6、申请家属子女特殊疾病补助金应提供： （1）《淮安市职工特殊疾病互济会会员服务项目申请表》； （2）已经基本医疗保险结算后的医疗费用凭据及复印件； （3）二甲以上医院的住院病历及复印件； （4）相关病理及检查报告及复印件；

（5）夫妻关系证明、户口簿及复印件、身份证及复印件、家属无业证明。 （6）特殊情况需要提供的其它证明材料。

第二十三条 各项补助金经市职工特殊疾病互济会理事会审核后，予以补助或上门慰问。

第二十四条 互济会如发现会员弄虚作假，骗取互助救济金，一经查实，由所在单位工会负责追回救济金，并取消该会员资格。

第七章 组织机构

第二十五条 互济会设理事会、监事会及医疗专家鉴定组，其成员由市总工会与有关产业(系统)工会、医院、部分大型企业工会主席担任。理事会设名誉会长、会长、副会长、秘书长、常务理事若干人，由理事会选举产生。监事会设主任、副主任、监事若干人，由监事会选举产生。理事、监事的产生采用替补制。医疗专家鉴定组成员由有关医院副主任医师以上人员担任。

第二十六条 互济会理事会下设秘书处，由秘书长和副秘书长等若干人组成，在常务理事会领导下开展工作。秘书处设在市总工会保障保护部，互济会日常工作由秘书处负责。

第二十七条 理事会、监事会每年召开1-2次全体人员会议，由会长和秘书长汇报互济会活动及资金运行等情况。

第二十八条 对互济会工作做出显著成绩的，经互济会秘书处研究可以给予适当奖励，资金从互济会增值资金中列支。

互济会管理费和业务活动费，从互济会增值资金中列支。

第八章 附 则

第二十九条 本章程经市职工特殊疾病互济会理事会全体会议讨论通过生效，章程修改须经理事会全体会议讨论通过方为有效。

第三十条 全市所属机关企事业单位统一参加市互济会，统一运作，以提升统筹层次来支撑补助支付能力。

第三十一条 本章程所称“意外伤害”是指：外来的、突然的、非本意的使人身受到伤害的客观事件；非工伤意外伤害是指会员在从事非职业活动或与职业责任无关的活动时遭受的意外伤害。

第三十二条 本章程保障对象发生下列情形之一者，将免除保障责任：

1、在保障责任期内，因工作调动其行政关系或劳动关系、会员关系转至市外，从转出之日起免除保障责任；

2、自然死亡或因本章程所列之外原因非自然死亡的，从死亡之日起免除保障责任；

3、凡依本章程申领了保障救助金后，又享受国家工伤待遇者，应退回已支付的救助金。

4、出险会员自出险之日起，一年内不提出救助申请的，视为自动放弃权益。

第三十三条 本章程自2016年10月1日起执行, 有关条款以本章程为准，不予追溯。

第三十四条 本章程由淮安市职工特殊疾病互济会理事会负责解释。

2016年10月

江苏特殊病种证明范文 第七篇

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门诊特殊疾病报销

门诊特殊病种是指包括冠心病等22种的一种疾病种类。包括冠心病、高血压三期、糖尿病、肝硬化、精神病、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌（内分泌治疗）、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤（灌注治疗）、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌（内分泌治疗）等21种疾病。

报销所需资料：

1、门诊特殊疾病申请表（或家庭病床申请表）

2、财政、税务制作或监制的医疗服务收费专用票据（加盖医院财务章）

3、医院处方

4、医院检查、化验报告单

5、医院药品和治疗项目价格清单

江苏特殊病种证明范文 第八篇

“特殊疾病、特殊慢性病”审批

一、管理服务内容

对昆明市盘龙区医疗保险中心所属的参保人员是否属于“特殊疾病、特殊慢性病”进行办理。

法律依据：

（一）《xxx关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》；

（二）《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》第37条；

（三）《关于印发等四个文件的通知》；

（四）《关于进一步规范特殊慢性病门诊管理的通知》。

二、办理条件

符合下列“特殊疾病、特殊慢性病”病种范围：

（一）“特殊慢性病”病种：

1、糖尿病（药物依赖）；

2、脑血管意外（包括脑出血、脑梗死、脑萎缩）；

3、原发或继发性高血压；

4、需临床治疗的结核病；

5、慢性活动性肝炎；

6、类风湿关节炎；

7、甲状腺机能亢进、减退；

8、老年性前列腺增生IIo、IIIo；

9、慢性肾小球肾炎（含肾病综合证）；

10、精神病；

11、支气管扩张（含支气管哮喘）;

12、冠心病；

13、肺心病；

14、慢性心力衰竭；

15、肝硬化；

16、癫痫；

17、帕金森氏病（震颤麻痹）。

（二）“特殊疾病”病种：

1、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；

2、恶性肿瘤（门诊放、化疗）；

3、器官移植抗排异治疗；

4、系统性红斑狼疮；

5、再生障碍性贫血；

法律依据：《关于印发等四个文件的通知》、《关于进一步规范特殊慢性病门诊管理的通知》。

三、申请材料

参保单位提供如下资料：

（一）“两特病”审批表（原件1份）；

（二）“病情诊断书”（原件1份）；

（三）近两年病历资料（复印件1份，验原件）；

（四）与病种相关的化验、检查报告单（复印件1份，验原件）；

（五）身份证明和社会保障卡（复印件各1份）；

（六）半寸免冠近照3张。

四、申请表格及申请书

《昆明市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊就诊审批表》、《特殊疾病、特殊慢性病申报表》。

以上表格电子文档在盘龙区医疗保险中心审核结算科拷盘。

五、办理机关

盘龙区医疗保险中心审核结算科。

地址：昆明市双龙桥40—46号。电话：3195559。

六、办理程序

参保人员向单位提交“两特病”申办相关医疗材料→参保单位携带相关材料至医保经办机构申请办理“特殊疾病、特殊慢性病”审批→医保中心对“两特病”申办资料进行审批→发放《特殊慢性病就诊证》或《特殊疾病就诊证》及《就诊病历手册》。

经审核不符合条件的，告知并说明理由。

七、办理时限

自受理之日起特殊疾病5个工作日，特殊慢性病10个工作日。

八、证件及有效期限

《特殊疾病就诊证》、《特殊慢性病就诊证》及《就诊病历手册》，有效期限以就诊证上注明的期限为准。

九、法律效力

（一）获得核准后，方可享受相关的待遇。

（二）“特殊慢性病”门诊医疗费实行年度定额管理。

（三）“特殊疾病”门诊医疗费，按昆明市基本医疗保险住院的有关规定结算。

十、收费

十一、年审或年检

江苏特殊病种证明范文 第九篇

门诊特殊疾病管理制度

一、门诊特殊疾病范围

（一）原发性高血压2级以上（含2级）；

（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架置入术后一年内用药患者除外）；

（三）脑血管病恢复期；

（四）慢性肾小球肾炎及肾病综合症；

（五）慢性再生障碍性贫血；

（六）糖尿病及糖尿病伴并发症；

（七）肝硬化失代偿期；

（八）慢性肺源性心脏病；

（九）精神疾病；

（十）系统性红斑狼疮；

（十一） 帕金森综合症；

（十二） 恶性肿瘤晚期；

（十三）多耐药肺结核；

（十四）慢性活动性肝炎（慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗除外）；

（十五）类风湿性关节炎； （十六）甲状腺功能亢进； （十七）甲状腺功能减退。

二、门诊特殊病的审核审批程序

所患上述疾病的各参保人员在所在单位或社区医保经办人员处领取并填写咸阳市医疗保险门诊疾病申请鉴定表，后由单位或社区统一上报咸阳市医保中心，由市医保中心统一安排审核鉴定。审批通过人员可持本人医保卡，门诊特殊病手册，审批通过的申请鉴定表到定点医疗机构就医。从鉴定之日次月起满12个月后将所有资料（门诊病历、处方、有效票据）交于所在单位或社保经办人员。由咸阳市医保中心统一安排报销。

三、门诊特殊病病人在我店购药时的几个管理要点：

1、患者首次在我店购药时需持患者本人医保卡、门诊特殊病病人手册、本人申请通过的鉴定表，来本店办理登记并建立档案。店内负责人应认真向患者交代相关医保政策。

2、接待医生应认真阅读门诊特殊病手册，严格执行相关医保政策，认真书写门诊病历、门诊处方。每次处方用药量不超过1周。

3、店内负责人每月给患者提供现金购药的有效发票。

4、患者在就医过程中遇到任何的困难或问题请及时与医保办联系，我们将竭诚为患者服务。

江苏特殊病种证明范文 第十篇

2015年度门诊特殊疾病（长期慢性病）医疗待遇申报须知

2015年度长期慢性病申报工作即将开始，为确保长期慢性病申报管理工作按照公开、公平、公正的原则顺利进行，现将有关事项通知如下：

一、慢性病病种范围：凡患下列疾病在六个月以上，且参保期满六个月的参保职工，均可申报享受慢性病门诊医疗待遇。慢性骨髓炎；慢性阻塞性肺疾病（重症）；慢性活动性肝炎；系统性红斑狼疮；慢性肾炎；肾小管酸中毒；慢性再生障碍性贫血；帕金氏病；糖尿病（合并心、肾病变之一者）；高血压病（有心\\\\脑\\\\肾并发症之一者）；溃疡性结肠炎；慢性心力衰竭；强直性脊柱炎（AS）；骨与关节结核；重症银屑病；脑血管病门诊治疗；克隆氏病；骨髓增生异常综合症；高血压病（Ⅱ期以上）；慢性溶血性贫血；慢性血小板减少性紫癜；慢性胰腺炎；炎症性肠炎；慢性阻塞性肺疾病；类风湿性关节炎；糖尿病；泛发性皮炎；肺心病；甲状腺功能亢进病；支气管哮喘（慢性持续期中度以上）；肺结核；癫痫；泛发性湿疹；白癜风。

二、申报登记时间:申请人于8月1日至8月31日到所在县区医保办进行申报并进行初审，经公示对群众无异议且符合申报条件的，县区医保办经办人于9月1日至9月18日带相关资料到市医保处进行复审。

三、申报时需提供的材料:

1.《门诊特殊疾病申请鉴定表》一份(申请鉴定表需按表格要求详细填写)。

2.门诊病历原件、住院病历复印件（必须有住院病历复印件）。

3.二级以上定点医院诊断证明书〔近期（一月内）〕。

4.各种检查检验报告单。〔远期、近期（一月内）〕。

5.医保证复印件、一寸免冠近照一张。

6.皮肤病需带患病部位照片。

四、注意事项:

1.各县区医保办一定要做好初审工作，严格把关，不得将慢性病病种范围外及不全的慢性病申报人员资料报送市医保处。

2.上年度已经享受长期慢性病医疗保险待遇的人员，今年不再受理申报和进行鉴定。

3.请将个人的申报材料按以下顺序进行整理装订：①《门诊特殊疾病申请鉴定表》；②病历（住院病历复印件、门诊病历原件）；③诊断证明书（近期）；④检查化验报告单（远期、近期）；⑤皮肤病患病部位照片。

年8月31日为参保人员报送申报资料时间的截止时间，过期不再受理申报登记，请各参保人员一定要按规定时间报送。

5.各县(区)医保经办机构统一收集所属参保人员的申报材料，并按上述时间及要求报市医保处，逾期不予受理。

6对于因各种恶性肿瘤、肾透析、器官移植后服抗排异药物、肝硬化失代偿期及精神分裂症需要门诊治疗的或者不再申报门诊特殊疾病，按特殊检查、特殊治疗申报审批程序由各县区经办机构办理。

江苏特殊病种证明范文 第十一篇

门诊特殊疾病管理制度

为了加强和规范门诊部基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目的管理，更好地保障参保人员的基本医疗，门诊部根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法 》(闽劳办［1999］72号)精神，制定了门诊部的管理制度。

一、根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》的规定执行的特殊病种内容执行。

二、门诊特殊病种和项目的诊断及确定，原则上由县级以上(含县级)医院的专科副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出，并由医院出具诊断证明书，最后经当地医疗保险经办机构确认。并填写《医疗保险特殊病种申报审批单》一式两份，经医保办公室登记、审核盖章。由病人到所属区、县医保中心办理审批手续。医保办对其审批后的《医疗保险特殊病种申报审批单》存档。

三、当参保人选择我门诊部为特殊病种治疗定点门诊时，接诊医师需确定患者的审批手续是否齐备，之后方可进行治疗，同时建立“特殊疾病”门诊病历，并参照医保住院病人的管理办法办理交费手续。

四、患者使用特殊病报销范围内的药品时，必须在门诊部药房领取，不得在药店买药。治疗期间需使用特殊病报销范围外的药品或治疗时，应交纳现金。

五、有关科室应设专人负责对门诊特殊病人的治疗和费用管理，按期结算医疗费用，由财务部门与医保中心结算。

厦门思明滨南门诊部

江苏特殊病种证明范文 第十二篇

尊敬的教育局工会领导：

我校教师xx于20xx年3月在长春一大医院检查出患有丙肝肝硬化、心脏病、糖尿病等疾病，住院至20xx年10月份，累计花费人民币万元，没有康复。由于病情严重，医院建议用进口药物治疗，医生估计至少还要18个月才有可能康复。由于医疗保险部门不能报销进口药，药物费用完全由个人负担，每月医药费近一万元。xx前年为大儿子成家，现还供小儿子上大学，其母亲年迈多病，其爱人患有脑梗、高血压，需经常住院治疗，所以其家庭经济负担十分沉重。按每月医药费一万元计，至少还需要十八万元，xx需要经济资助，否则将无法继续治疗。

以上情况属实，特此证明。

xx中心学校

20xx年x月x日