个人向行政机关申诉书格式和范文 第1篇

尊敬的领导：

你好!

我是xxx职业技术师范学院计算机科学与技术教育20xx班的xxx，家庭贫困申请书格式。现在因家庭出现困难特向学校申请贫困助学金。我来自xxx市合*县的一个偏僻农村。我的就家中有4个人，父亲，母亲，弟弟和我。我的父母亲在家靠务农为生，且父亲在我幼年时因事故腰受了伤，根本无法做重活，在农余之时靠打小零工来维持家中的生活，但收入很不稳定;母亲也在因为弟弟还在读幼儿园而无法做别的事，范文《家庭贫困申请书格式》。大学的生活让我的那个原本就困难的家更加困难，父母无力支付我的学费，我的入学学费都是父亲跑遍了亲戚之后凑齐的。我自知家中的困难，因此决定要靠读书来摆脱现在的生活状况，我知道单凭我的力量是不够的，我要靠自己的行动来*，也希望得到学校的帮助。

在校期间，我会以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为校园建设尽心尽力,工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则;在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极参与院里的各项活动。我们班的贫困生是比较多的,我想有贫困生也不是什么坏事,贫困能更磨练我们的意志.我是一名贫困生,我有我自己的经历,我的经历使我认识到,

刑事申诉书是刑事案件的当事人及其法定代理人、近亲属，对已经发生法律效力的判决、裁定，向人民法院或者人民检察院提出申诉时制作的一种法律文书。

《刑事诉讼法》第二百零四条规定：“当事人及其法定代理人、近亲属的申诉符合下列情形之一的，人民法院应当重新审判：(一)有新的证据证明原判决、裁定认定的事实确有错误的;(二)据以定罪量刑的证据不确实、不充分或者证明案件事实的主要证据之间存在矛盾的;(三)原判决、裁定适用法律确有错误的;(四)审判人员在审理该案件的时候，有贪污受贿、询私舞弊，枉法裁判行为的。”申诉只要符合该条文规定的任一情形，就启动了审判监督程序，通过审判监督程序进行再审，可以使案件得到正确的处理，从而纠正冤假错案，维护当事人的合法权益。

刑事申诉书由首部、请求事项、事实与理由和尾部组成。

(一)首部

I.在文书上部正中写明文书名称“刑事申诉书”。

2.申诉人的基本情况。申诉人为自然人的，写明其姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或工作单位和职务、住址等;申诉人为法人或者其他组织的，写明其名称、所在地址，法定代表人或者代表人的姓名和职务。法定代理人、近亲属代为申诉的，申诉人仍列当事人，另起一段写明代为申诉人的基本清况，并注明其与申诉人的关系。

3.申诉事由。在规定的格式中填上相应的内容。

(二)请求事项

即申诉人申诉的目的，应写得明确具体，例如，向原审人民法院的上级人民法院申诉，希望上级人民法院提审，不希望指令原审人民法院再审的，请求事项应写：“请依法对本案提审，作出公正合法判决。”如果申诉人认为自己无罪，向原审人民法院申诉的，请求事项写为：“请依法对本案进行再审，宣告申诉人无罪。”

(三)事实与理由

包括案件事实和申诉理由两部分。《刑事诉讼法》第二百零四条规定的四种情形是人民法院重新审判的法定事由，所以，一定要围绕这四个方面制作。首先，概述已经发生法律效力的判决和裁定的主要内容，即原裁判认定的事实和证据、裁判的理由和法律根据以及裁判的结果。其次，根据《刑事诉讼法》关于申诉案件重新审判的有关规定，对原裁判存在的主要问题和错误进行分析论证，阐明申诉理以求实现请求事项。

(四)尾部

写明申诉书送达的机关名称，即分行写明“此致’'“xx x人民法院”或“xxx人民检察院”。附项写明“附：原审刑事判决(或裁定)x份”。最后，由申诉人签名，注明年月日。

格式：

刑事申诉书

申诉人

申诉人 对 人民法院 年 月 日 字第 号 ，提出申诉。

请 求 事 项

事 实 与 理 由

此 致

人民法院

附：原审 书复印件一份

申诉人：

年 月 日

范例 李xx故意伤害一案刑事申诉书

刑事申诉书

申诉人李xx，男，1952年7月29日生，汉族，出生地xx省 xx县，初中文化，无业，住xx省xx市xx镇xx村xx号。

申诉人李xx对xx市中级人民法院11月12日 ()x中刑终字第xx号刑事附带民事裁定，提出申诉。

请求事项

请求撤销原裁定，重新审理此案，并依法予以改判，宣告无罪。

事实与理由

xx省xx县人民法院于199月13日以(1997)xx刑初字第xx号刑事附带民事判决书，判决本人犯故意伤害罪，判处有期徒刑三年，赔偿原告人医疗费等5000元。本人不服，以原审判决认定事实错误为由提起上诉，xxxx市中级人民法院于1997年11 月12日，以(1997)xx中刑终字第xx号刑事附带民事裁定书，驳回上诉，维持原判。申诉人于3月5日刑满释放。申诉人认为，原裁定认定事实有错误，定罪证据不足。现提出申诉理由如下：

一、原裁定认定事实确有错误，定性不准。

原裁定认定：“……在争执过程中，上诉人李xx猛击被害人张xx左眼部一拳，致张倒地昏迷。”这与案件事实不符。事实上，被害人与申诉人之间存在着债权债务关系，1997年1月25日，被害人张xx来申诉人家中讨债，申诉人因生意亏本确实无力偿还，并答应有钱肯定归还。但张xx在申诉人家中砸家具，申诉人进行阻拦时张xx挥拳就打，申诉人在忍无可忍的情况下才回了一拳，被害人并非被打后即倒地昏迷，而是跑走了。以上事实，邻居赵xx、周xx当时都在场，均可以证实。但无论是一审判决书还是二审裁定书，对案件起因、被害人有过错这一事实都未加认定。申诉人认为，申诉人是在被害人实施不法侵害时为了保护财产权利与人身权利所实施的正当防卫行为，虽然造成了被害人轻伤害的后果，但并未明显超过必要限度，行为的'性质应当认定为正当防卫。

二、原裁定据以定罪量刑的证据不确实、不充分。

庭审中，检察机关所出示的证人证言自相矛盾，甚至出现同一个证人的两次证言内容自相矛盾的情况。法院在没有其他证据相印证的情况下采信上述对申诉人不利的证人证言，证人证言的真实性、合法性值得怀疑。现场目击证人赵xx、周 xx的证言完全证实了当时被害人砸东西、打申诉人的事实，但法院却毫无理由地不予采信，这样作出的裁决证据不充分。

三、原裁判量刑畸重。

退一步讲，即使申诉人的行为构成故意伤害罪，但由于具有防卫过当的情节，法院也应当考虑从轻或者减轻处罚，但法院却在《刑法》第二百三十四条第一款所规定的上限量刑，显属量刑畸重。

综上所述，申诉人认为自己的行为属于正当防卫，并未构成犯罪。因此，依据《xxx刑事诉讼法》第二百零三条之规定，特向你院申诉，请求撤销原裁判，重新审理，依法改判无罪。

xx省高级人民法院

1.原审判决书、裁定书复印件各1份。

2.证人赵xx、周xx住xx市xx镇xx 村6号、8号、11号、13号。

申诉人李xx

xxxx年xx月xx日

事实：被申诉人经常拖发工资，根据约定，被申诉人承诺每月15日前必须发放工资，最近三个月未及时发放工资，2010年5月份的工资在2010年6月20日支付，2010年6月份的工资在2010年7月30日支付，2010年7月份的工资在2010年8月28日支付。

仲裁证据：

发放的工资邮件和银行卡帐户明细，被申诉人全体职工。

申诉理由：

根据《^v^劳动法》第三十八条：用人单位有下列情形之一的，劳动者可以解除劳动合同：(二)未及时足额支付劳动报酬的;

2、根据《^v^劳动法》第四十六条：有下列情形之一的，用人单位应当向劳动者支付经济补偿：(一)劳动者依照本法第三十八条规定解除劳动合同的;

3、第四十七条：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿;向劳动者支付半个月工资的经济补偿;本条所称月工资是指劳动者在劳

动合同解除或者终止前十二个月的平均工资。

4、根据《深圳市员工工资支付条例》第十一条工资支付周期不超过一个月的，约定的工资支付日不得超过支付周期期满后第七日;工资支付周期超过一个月不满一年的，约定的工资支付日不得超过支付周期期满后的一个月;工资支付周期在一年或者一年以上的，约定的工资支付日不得超过支付周期期满后的六个月。

5、根据《深圳市员工工资支付条例》第五十八条用人单位克扣或者无故拖欠员工工资的，应当全额支付员工工资，并向员工支付拖欠或者克扣工资总额百分之二十五的经济补偿金。

6、《违反^v^劳动法行政处罚办法》第六条规定用人单位有下列侵害劳动者合法权益行为之一的，应责令支付劳动者的工资报酬、经济补偿，并可责令按相当支付劳动者工资报酬、经济补偿总和的一至五倍支付劳动者赔偿金：(一)克扣或者无故拖欠劳动者工资的;责令用人单位支付劳动者经济补偿按有关规定执行。

综上所述，被申诉人的行为已经侵犯申诉人的劳动合法权益，故追加被申诉人一次性支付申诉人加班工资、工资差额和经济补偿金的'的1倍的赔偿金。

申诉人__________________________________ 联系方式_____________________________________

委托代理人______________________________ 联系方式_____________________________________

______________________________________________________________________________________

对方当事人____________________________________________________________________________

________________________________________ 联系方式_____________________________________

申诉请求______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

事实和理由____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

人民检察院

年 月 日

申诉人签名(盖章)：

附证据材料：

民事(行政)案件申诉书制作说明

一、本文书依据最高人民检察院《人民检察院民事行政抗诉案件办案规则》第五条的规定制作。为公民、法人或其他组织不服人民法院生效裁判向人民检察院申诉时使用。

二、法人或其他组织申诉时，除填写本文书外，还应填写“法定代表人资格证时书”。申诉人委托代理人的，还应填写“授权委托书”。

三、本文书内容：①当事人、法定代表人、委托代理人情况;②申诉请求;③申诉事实与理由;④有关证据出处、证人地址等。

四、加页用记录纸。

申诉状是指刑事案件中的当事人、被害人及其家属或者其他公民和民事案件中的`当事人或其法定代理人，对已经发生法律效力的判决、裁定认为有错误而不服，向人民法院或者人民检察院(刑事案件)提出申诉，请求重新审查案件的书状。

申诉人(刑事案件的当事人及其法定代理人、近亲属、委托律师)

(写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况，律师只需写明姓名及其所在律师事务所名称)

申诉人________对_________人民法院__年__月__日( )字第________号刑事判决(或裁定)，提出申诉。

请求事项

(写明请求事项的要点)

事实与理由

(写明基本的案情事实、审判结果以及具体的申诉理由和法律依据)

___________人民法院

个人向行政机关申诉书格式和范文 第2篇

民事申诉书格式范本民事申诉书

范文如下:

民事申诉书:

申诉人:xxx住所:xxx法定代表人:xxx住所:xxx电话:xxx

被申诉人:xxx住所:xxx法定代表人:xxx住所:xxx电话:xxx

申诉人诉被申诉人xxx纠纷一案，已有xxx*法院审理并作出()xxx字第xxx号民事判决书，申诉人不服该院作出的终审判决，现提出申诉，申诉请求和事实及理由如下:

申诉请求:

1、xxxx

2、xxxx

事实与理由:

1、xxxx

2、xxxx

3、xxxx

综上所述，xxxx

xx*法院

申诉人:xxx

x年x月x日

民事申诉书范文

法定代表人:宋家弟，总经理。

申诉人因触电人身损害赔偿纠纷一案，不服四川省合*县*法院于2006年6月22日作出的(2006)合*民初字第

92号民事判决和四川省泸州市中级*法院于2006年11月8日作出的(2006)泸民终字第456号民事判决，特依法提起申诉。

申诉事项:按照审判监督程序对上述两级法院作出的一、二审判决提出抗诉。

申诉的事实和理由:

个人向行政机关申诉书格式和范文 第3篇

尊敬的领导：

你好!

我是xxx职业技术师范学院计算机科学与技术教育20xx班的xxx，家庭贫困申请书格式。现在因家庭出现困难特向学校申请贫困助学金。我来自xxx市合*县的一个偏僻农村。我的就家中有4个人，父亲，母亲，弟弟和我。我的父母亲在家靠务农为生，且父亲在我幼年时因事故腰受了伤，根本无法做重活，在农余之时靠打小零工来维持家中的生活，但收入很不稳定;母亲也在因为弟弟还在读幼儿园而无法做别的事，范文《家庭贫困申请书格式》。大学的生活让我的那个原本就困难的家更加困难，父母无力支付我的学费，我的入学学费都是父亲跑遍了亲戚之后凑齐的。我自知家中的困难，因此决定要靠读书来摆脱现在的生活状况，我知道单凭我的力量是不够的，我要靠自己的行动来*，也希望得到学校的帮助。

在校期间，我会以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为校园建设尽心尽力,工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则;在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极参与院里的各项活动。我们班的贫困生是比较多的,我想有贫困生也不是什么坏事,贫困能更磨练我们的意志.我是一名贫困生,我有我自己的经历,我的经历使我认识到,

(一)书写人要求

根据我国刑事诉讼法、民事诉讼法和行政诉讼法的有关规定，有权提出申诉的主体是不同的。刑事案件申诉人是当事人、被害人及其家属或者其他公民，范围较大;民事案件申诉人是当事人、法定代理人;行政案件申诉人则仅限于当事人。

(二)内容要求.

1.首部

(1)标题。即为“刑事申诉书”“民事申诉书”“行政申诉书'’

(2)诉讼当事人的基本情况：

K被告人提出申诉。先写申诉人(原审被告人)，接着写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单和职务、住址。

L被告人亲属或其他公民提出申诉。先写申诉人(注明与被告人的关系)，接着写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址。如果是刑事公诉案件申诉书，木用填被申诉人的基本情况。

2.正文

(1)申诉的缘由。这一部分包括案件案由，原处理机关名称，处理时间，处理文书名称、字号，以及作不服处理的表示。如：申诉人因xx-案，不服xx人民法院(或人民检察院)于XXXX年X月X日所作的字第X号一审或二审判决(或裁定、决定)，提出申诉。

(2)请求事项。一般写明请求人民法院或人民检察院解决什么问题，说明原审有什么不当之处，要求作怎么样的改变处理，如请求撤销(或变更)原裁决等等。

(3)事实与理由，主要是针对原判决错误之处，从认定事实、适用法律和诉讼程序存在的问题，分别加以阐述，并要提出有关证据、材料，按有关法律规定进行论证。

3.尾部

应写明接受申诉的机关名称，附原审判决书或裁定书的`复印件及有关证据材料，申诉人签名盖章，写明申诉时间。

申诉书

申诉人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职业或工作单位和职务，住址。

被申诉人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职业或工作单位和职务，住址。

申诉人因XX-案，不服XX人民法院(或人民检察院)于XXXX年X月X日所作的()字第X号一审或二审判决(或裁定、决定)，提出申诉。

请求事项：事实与理由:此致

XX人民法院

附：原审裁定书抄件一份

申诉人：XXX(签名或盖章)

XXXX年X月X日

个人向行政机关申诉书格式和范文 第4篇

(1)致送人民法院名称。

(2)申诉人签名、盖章。

(3)申诉日期。

(4)附项：附上已生效判决书、裁定书，以及可以支持其申诉请求的有关证据材料。

制作民事申诉状时，应注意：

(1)事实和证据必须真实可靠;

(2)应针对生效裁判的错误予以集中反驳，并引用适当、正确的法律来证明、分析申诉论点，不可无的放矢，论而无据;

(3)请求事项应合法合理。

申诉人：xxx

20xx年x月x日

个人向行政机关申诉书格式和范文 第5篇

(1)致送人民法院名称。

(2)申诉人签名、盖章。

(3)申诉日期。

(4)附项：附上已生效判决书、裁定书，以及可以支持其申诉请求的有关证据材料。

制作民事申诉状时，应注意：

(1)事实和证据必须真实可靠;

(2)应针对生效裁判的错误予以集中反驳，并引用适当、正确的法律来证明、分析申诉论点，不可无的放矢，论而无据;

(3)请求事项应合法合理。

申诉人：xxx

20xx年x月x日

1.首部

(1)标题。即为“刑事申诉书”“民事申诉书”“行政申诉书'’

(2)诉讼当事人的基本情况：

K被告人提出申诉。先写申诉人(原审被告人)，接着写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单和职务、住址。

L被告人亲属或其他公民提出申诉。先写申诉人(注明与被告人的关系)，接着写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址。如果是刑事公诉案件申诉书，木用填被申诉人的基本情况。

2.正文

(1)申诉的缘由。这一部分包括案件案由，原处理机关名称，处理时间，处理文书名称、字号，以及作不服处理的表示。如：申诉人因-案，不服xx人民法院(或人民检察院)于X年X月X日所作的字第X号一审或二审判决(或裁定、决定)，提出申诉。

(2)请求事项。一般写明请求人民法院或人民检察院解决什么问题，说明原审有什么不当之处，要求作怎么样的改变处理，如请求撤销(或变更)原裁决等等。

(3)事实与理由，主要是针对原判决错误之处，从认定事实、适用法律和诉讼程序存在的问题，分别加以阐述，并要提出有关证据、材料，按有关法律规定进行论证。

3.尾部

应写明接受申诉的机关名称，附原审判决书或裁定书的复印件及有关证据材料，申诉人签名盖章，写明申诉时间。

投 诉 人 姓 名与身份证一致性别 身份证号必须填全

通 讯

地 址必须详细、真实、有效邮 编

被投诉人 名 称

（姓名） 必须全称住 所主要生产、经营地址

邮 编

请求事项：（常见内容填写提示）

一、依法支付20XX年X月-20XX年X月被拖欠的工资、被克扣工资、延长工作时间工资、最低工资差额XX元。

二、依法办理20XX年X月-20XX年X月社会保险参保手续。

三、依法订立、返还劳动合同。

四、依法退还押金XX元、扣押的XX证书、强迫集资入股XX元。

五、依法办理档案转移、社会保险关系转移手续。

六、其他。

事实与理由：（常见内容填写提示）

我于X年X月进入该单位，在XX部门（岗位）从事XX工作，是否签订劳动合同，是否参加社会保险，每月工资XX元。（以下根据请求事项写明有关事实经过）

1. 单位何时、以何理由拒绝签订劳动合同或扣押劳动合同。

2. 单位何时、以何理由收取押金XX元，扣押什么证书，以何种形式集资入股XX元，是否开具收据。

3. 单位以何理由拒绝办理社会保险，是否要求过提供办理保险的材料。

4. 单位何时、以什么理由扣减或拖欠工资XX元，是否开具扣工资的书面决定，是否开具欠工资的欠条。

5. 单位工作时间、班次如何安排，如何考勤;在什么时间加班、加点，累计XX小时，是否或如何支付加班工资的，自己计算单位还应补发加班工资XX元。

6. 单位何时、以何理由终止、解除劳动合同或劳动关系，是否出具了书面决定，什么原因不办理档案和社会保险关系转移手续。

7. 其他情况。

说明：

1、劳动保障监察机构对投诉人无法定保密义务，投诉人坚持要求保密，则视为举报处理。

申诉人：xxx 住所：xxx 法定代表人：xxx 住所：xxx 电话：xxx

被申诉人：xxx 住所：xxx 法定代表人：xxx 住所：xxx 电话：xxx

申诉人诉被申诉人xxx纠纷一案，已有xxx人民法院审理并作出()xxx字第xxx号民事判决书，申诉人不服该院作出的终审判决，现提出申诉，申诉请求和事实及理由如下：

申诉请求：

1、xxxx

2、xxxx

事实与理由：

1、xxxx

2、xxxx

3、xxxx

综上所述，xxxx

xx人民法院

申诉人：xxx

xxxx年xx月xx日

【范文】

申诉人(一审被告、二审上诉人)：xxx有限责任公司，所在地：四川省合江县广电大楼。

法定代表人：xxx，总经理。

申诉人因触电人身损害赔偿纠纷一案，不服四川省合江县人民法院于 xxxx年6月22日作出的(xxxx)合江民初字第92号民事判决和四川省xxx中级人民法院于xxxx年11月8日作出的(xxxx)泸民终字第456号民事判决，特依法提起申诉。

申诉事项：按照审判监督程序对上述两级法院作出的一、二审判决提出抗诉。

申诉的事实和理由：

申诉人：______(基本情况)

申诉人______对______人民法院______年______月______日(______)___字 第___号______，提出申诉。

请求事项：

(根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等)

事实与理由：

(从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见)

______人民法院

附：原审___书抄件一份

申诉人：___________

____年_____月____日

行政申诉书是在行政诉讼中，当事人对人民法院已经发生法律效力的判决、裁定不服，认为确有错误，依法向原审人民法院或者上一级人民法院提出申诉，要求对案件进行复查，重新作出公正

合法的处理时所使用的书面书状。行政申诉状由首部、请求事项、事实与理由和尾部组成。

(一)首部

1.文书名称。在文书上部正中写明“行政申诉书”。文书名称

应比正文大一号字体。

2.当事人基本情况。行政案件中，提出申诉的当事人称“申诉人”，无须列明对方当事人。当事人基本情的写法与行政起诉状相同。

3.案由。包括案件的性质、作出生效判决或裁定的人民法院名称、裁判的时间、文书名称、字号，当事人作不服表示等内容。

(二)请求事项

要用简明扼要的语言，写明申诉人请求人民法院予以解决的具体问题。要明确具体，不能笼统地写为“请求撤销(或变更)原判决(或原裁定、决定)”或“予以改判”等，而因具体写明“请求撤销x x人民法院(Xxx X)X行x字第>

(三)事实与理由

这部分是行政申诉书的核心部分，是能够引起审判监督程序(或复查)的重要依据。主要应针对原判决、裁定的不当之处，从认定事实、适用法律和诉讼程序等方面加以分析，指出原裁判确有错误，在指明错误的同时，提出当事人认为是正确的`案件事实，以及应当适用何法律，以此来论证提出的申诉请求是合理合法的，原生效的裁判确有错误，应予撤销、变更，依法重新审理。

(四)尾部

1.申诉状送达的人民法院名称，依据《行政诉讼法》的规定，当事人可向作出生效裁判的人民法院申诉，也可向上一级人民法院申诉。

2.附项。写明本申诉状副本份数;所附生效判决或裁定份数等。 3.申诉人签名或盖章，以及制作年月日。

一、现将本文书的制作要点介绍如下：

1.首部。

(1)注明文书名称;(2)申请人基本情况;(3)案由。

2.正文。

(1)请求事项：简要明确地提出请求人民法院对本案进行再审，变更或撤销原裁判。

(2)事实和理由。

3.尾部。

(1)致送人民法院名称。

(2)申请人签名、盖章。申请人有法定代理人的，应有法定代理人的签名。

(3)申请日期。

(4)附项。

二、格式：

民事再审申请书

申请人：

申请人 对 人民法院 年 月 日( )字第号 不服，申请再审。

请求事项：

事实与理由：

人民法院

申请人：

年 月 日

附：原审裁判书或调解书抄件1份。

三、举一范例供制作时参考：

民事再审申请书

申请人：××省××市建筑工程安装公司

地址：××市××区××路××号

法定代表人：赵×× 职务：经理

委托代理人：齐×× ××律师事务所律师

申请人××市建筑工程安装公司对××市××区人民法院××年××月××日(1999)×民和字第××号判决和××市中级人民法院××年××月××日(1999)中民终字第××号判决不服，申请再审。

请求事项：

1.撤销××市××区人民法院(1999)×民和字第××号判决和××市中级人民法院(1999)中民终字第××号判决;

2.退还已执行的××万元人民币工程款;

3.返还已付工程款××万元人民币。

事实和理由：

(应祥述，此略。)

特申请再审，撤销一审、二审判决，重新审理本案，公正判决，维护申请人合法权益。

××省高级人民法院

申请人：××建筑工程安装公司

(公章)

法定代表人：赵××

××年××月××日

附：(1)一审判决书、二审判决书各一份;

(2)申请人所属职工余××书面证言一份。

民事再审申请书

申请人：(基本情况)

申请人 对 人民法院 年 月 日( ) 字第 号 ，申请再审。

请求事项：

(写明申请人要求人民法院解决的具体问题)

事实和理由：

(主要阐述申请人对原裁判认定的事实、适用的法律、法规不当之处，以及所作出的判决结果不公之处。)

人民法院

附：原审 书抄件一份

申请人：

年 月 日

民事再审申请书【范例】

申请人： 甲某， 男，1955年某月生，汉族，工人,住某县历市镇胜利北路9号。

被申请人：乙某，男，1972年某月生，汉族，某县房地产开发公司出纳，住某县历市镇牛犊围。

申请人因不服某市中级人民法院(2002)某中民再终字第393号民事判决书，特申请再审。

申请事项：

1、撤销某市中级人民法院(2002)某中民再终字第393号民事判决书;

2、判令被申请人即时返还重复收取的购房款49109元;

3、判令被申请人承担本案一切诉讼费用。

事实和理由：

一、某市中级法院再审判决书认为“甲某主张其在1998年1月20日用购房户方某、卢某交给其的购房款交清了201房款的事实缺乏充分证据”。这一认定是无视事实根据的,因为(2002) 赣中民再终字第39号民事判决书第5页已确认”1998年1月20日乙某开出收到方某购房款27000元的收款收据,并在帐上记载预付甲某工程款27000元,甲某受到现金24000元并将其带走.”,后又确认”1998年1月20日下午乙某开出收到卢某购房款30692元的收款收据,同时在帐上记载预付甲某工程款42692元”,由此可知甲某用这两笔款共69692元足以交清购房款49109元,另外还找回了1891元，根本不是所谓的相互间无法换算。再审判决认为“乙某答辩提出1998年1月20日甲某办理购201房手续时是以抵扣工程款形成出具的是合理答辩”。这是完全站不住脚的，首先上面我们已经证明申诉人当时足以交清房款，其次乙某1998年2月20日收条上明确载明“今收到甲某11号商品房集资建房款现金肆万玖千壹百零玖元(49109元)”，证明申诉人当时交的是现金款，而并非是乙某所说的`以抵扣工程款结算的。由此更证明乙某1998年4月20日借据抵扣的是这笔现金款，而不是从账上抵扣莫须有的工程款。所以再审判决认为缺乏充分证据是错误的，完全有充分的、相互印证的证据足以认定甲某1998年1月20日交清了201房款。

二、再审判决认定“乙某答辩提出1998年4月20日借据是在1998年1月20日甲某办理购201房手续时出具的”，这也是毫无道理的。

1、乙某在一审中自己称“原告是98年4月20日上午11时左右，他写好借条由黄经理签字再拿给我”(见一审卷第88页)，由此可得出乙某也承认借据是1998年4月20日出具的，而不是他所谓的1月20日出具的后又改成4月20日的。依据最高人民法院关于适用《^v^民事诉讼法》若干问题的意见第75条第1款，这属于诉讼上自认的事实,从而足以认定这一证据的证明力。

2、申诉人提供的证人黄2001年7月7日、9月13日的证言，证明申诉人是1998年4月40日出具的借条(金额为49109元)，黄还在上面签字，出具的目的是为了便于被申诉人乙某换回其1998年2月20日的收条。

3、依据出纳帐记载1998年1月20日申诉人所借二笔工程款中，一笔为27000元，另一笔为42692元。入账时间为1月20日，如认定49109元的借条是1月20日出具的，为何不一起做支出帐呢?依据乙某提供的现金账,此笔借款时间是1998年4月20日.

4、申诉人向某县开发公司借取工程款的借条一直由被申诉人乙某持有保管，而后却由保管人乙某本人对其落款时间提出质疑，并自认是“因原来公司决定201房款不入账，后又决定入账，为做帐需要，将时间改为1998年4月20日”。而公司领导黄证词表明这是站不住脚的谎言，黄说:”曾在一次]行政会议上谈过，想收甲某的购房款不进帐作为甲某自建房，在其工程款中减扣，以减少出纳税款，但会议结果还是进帐。因为不要为少交一点税款来冒这个风险。这次后再也没有谁提及过此事，公司也未指示过谁为吻合做帐而改动做帐的时间。”由此可看出公司根本没有因为做帐需要而改动过时间，也从未决定过房款不入账，由此第三人的客观证词足以证实该工程款的借条时间是1998年4月20日

5、一审中，证人黄也曾陈述过，1998年4月20日工程款借条签字的时候，把时间误为1月，后因此改为4月，故可说明借条“4”字明显改动痕迹的由来。

三、关于某县审计事务所的结论为没有重复收取购房款问题，因为审计事务所只针对已进帐的账目进行审查，对于没进帐的往来是审查不出来的。而本案中，被申诉人乙某于1998年1月20日收取申诉人甲某购房款49109元后，并没将此款进帐，故审查不出来。

根据以上事实和理由，申请人认为再审判决是明显错误的。为维护法律的正确实施并维护申请人的合法权益，特申请再审，请求贵院依法支持申请人的再审请求。

广东省高级人民法院

申 请 人：

二00四年 月 日

申诉人：______市_______养鸡场(一审被告、二审上诉人)，场址：_______市_______区______乡。办公电话：________________。

法定代表人：孟________，男，______年出生，系该场场长。

委托代理人：李________，男，______年出生，系该场饲料采购员。

对方当事人：_______市______鱼粉厂(一审原告、二审被上诉人)，厂址：_______市________区_____街_____号。

因_______市_______鱼粉厂诉_______市养鸡场合同纠纷一案，申诉人不服_____市_____区人民法院_____年_____月____日(______)_____字第______号民事判决和_______市中级人民法院的_______年______月______日(_____)______字第_____号民事判决，现提出申诉。申诉的理由和请求如下：

________年________月_______日，被申诉人_______市_______鱼粉厂的厂长刘_________，来到申诉人_______市养鸡场，与该场场长孟________签订了一份购销鱼粉的合同。合同规定了4项内容，如鱼粉的数量、质量、价款和交接货时间、诉讼法等，没有“货到付款”的规定，更没有逾期付款必须为销方支付滞纳金的规定。所以，一、二审的判决责令申诉人为被申诉人支付滞纳金是错误的。交接货之后，被申诉人确实多次到申诉人单位索要鱼粉款，但申诉人没有及时付款，一是当时确实无钱，没有能力支付，二是在合同中没有规定付款的具体时间，尽管没有及时付款，但不能称为违反合同规定，因为合同没有这方面的规定。现在，申诉人已经将全部货款付清，在此基础上，又让申诉人支付货款滞纳金，既无事实依据，也无合同根据。故此提出申诉。申诉的具体请求事项如下：

一、请求______市中级人民法院撤消本案的一、二审判决，发回一审法院重新审判。

二、请求法院查清事实，判决被申诉人索要鱼粉滞纳金无理，不予支持。

_______市中级人民法院

1.购销鱼粉合同复印件1份。

2.一、二审判决书复印件各1份。

市_______区人民法院驳回申诉通知书1份。

申诉人：张某某

1998年4月9日

原告：薛夕凤，女，汉族，1937年7月22日生，丹阳市人，

住丹阳市丝绸路11号

被告：丹阳市规划局

地址：丹阳市西环路西玩门市16号。

法定代表人：盛建华，局长。

诉讼请求：

1判决撤消被告丹地规20xx---013号建设用地规划许可证：

2判决被告承担本案诉讼费用

事实与理由：

20xx年3月31日，被告丹阳市规划局根据本案丹阳市民族宗教事务局的申请，发出丹地规20xx-------013号建设用地规划许可证。

丹阳市民族宗教事务局申请的建设项目，为恢复重建海会寺项目。

据记载，1xx0年以前，海会寺有寺院，方丈楼，僧舍，藏经楼等建筑，属于法律上的寺院建筑。

根据《宗教事务条例》及《宗教活动场所设立审批和登记办法》的规定，恢复重建海会寺项目应由宗教团体提出申请，并经省极宗教部门最终批准。

本案所涉的建设项目申请人是宗教局，为政府部门，非宗教团体，且未经省极宗教部门最终批准。

因此，本案建设项目不具合法性，建设用地规划许可证申请主体也不具备合法的主体资格。

由于原告的房屋在本案规划范围，^v^门已发出了拆迁许可证，故被告的违法批复行为对原告造成了财产损害，侵犯了原告的合法权益。

为维护原告的合法权益，现根据《行政许可法》、《宗教事务条例》及相关法律法规规定，特向贵院提起诉讼，请贵院公正判决。

丹阳市人民法院

起诉人：

20xx年1月19日

申诉人：xx，男，年月日出生

身份证号：；电话：

被诉人：xx市xx有限公司

地址：

法定代表人：；电话：xxxxxxxxxxxxxxxxxx

仲裁请求：

一、裁决被诉人向申诉人支付xxxx年1月7日至xxxx年9月7日未签订书面劳动合同的双倍工资差额22400元；

二、裁决被诉人向申诉人支付xxxx年1月至xxxx年8月期间申诉人垫付的社保费元；

三、裁决被诉人向申诉人支付非法解除劳动合同的赔偿金5600元；

四、裁决被诉人向申诉人支付xxxx年7月至9月7日克扣及拖欠的工资元，并支付25%的经济补偿金元。

事实与理由：

申诉人于xxxx年12月7日入职被诉人，担任商场部销售员，月工资2，800元（基本工资2500+300元车补）。xxxx年7月，被诉人将申诉人调入团购部。xxxx年9月7日，被诉人将申诉人辞退。申诉人认为，被诉人存在以下违法情形：

一、申诉人入职后，被诉人一直未与申诉人签订书面劳动合同。被诉人曾于xxxx年8月拟与申诉人补签劳动合同，但申诉人签名后，被诉人并未向申诉人提供其签章的劳动合同。根据《劳动合同法》第八十二条，被诉人应支付未签订书面劳动合同的.双倍工资22400元（2800元×8个月）。

二、申诉人在职期间，被诉人一直未为申诉人缴纳社保，申诉人被迫通过另一家公司自费缴纳社保，其中由单位承担的社保费共计元，该社保费应由被诉人向申诉人返还。

三、xxxx年9月7日，被诉人在没有任何事实依据的情况下，以申诉人违反公司制度为由非法辞退申诉人。根据《劳动合同法》第八十七条，被诉人应向申诉人支付非法解除劳动合同的赔偿金5600元（2800元×2）。

四、申诉人xxxx年7月的工资，被诉人仅支付1360元。被诉人辞退申诉人时，也未结清申诉人xxxx年8月至9月7日的工资，以上克扣及拖欠的工资共计元（7月份拖欠工资为2800—1360=1440，8月份拖欠工资2800元，9月份拖欠工资为2800×5/），同时，被诉人应依法支付拖欠工资25%的经济补偿金元。

因此，申诉人特向贵委提起仲裁，恳请贵委依法维护申诉人的合法权益。

此致。

xx市xx区劳动争议仲裁委员会

申诉人：

日期：20xx年xx月xx日

行政申诉书文本

申诉人：(基本情况)

申诉人_____对______人民法院___年____月____日()字第__号_______，提出申诉。

请求事项：(根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等)_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

___________人民法院

附：原审_____书抄件x份

申诉人：

年 月 日

申诉人：xx，女，现年龄46岁，汉族，农民。住重庆市垫江县澄溪镇高兴村一组，身份证号：……，电话：……，系烈属

申诉要求:

一、要求出示吴远胜病历和死亡许可书。

二、解决居民条件。

三、发给独生子女费

事实及理由：

一、申诉人之夫吴xx于19xx年入伍。在黑龙江省xx服军役，三年义务兵期限界满后，该部队领导鉴于吴远胜的表现，转为自愿兵：19xx年9月部队给申诉人来电报、要申诉人火速赶往部队，称说吴远胜突发疾病，申诉人到部队后，吴远胜已死。部队领导只说因病死亡，从那时起至今20年止，部队一直不给申诉人出示吴远胜的“病历资料”和医院的“死亡证明书”这背后隐藏着什么?申诉难于理解啊?

吴xx不但死因不明，而且亦为按^v^(8号)《军人抚恤优待条例》(1988年8月1日期施行)第8条(二)歀规定：“义务兵和月工资低于正排职军官工资标准的其他军人死亡时，按正排职军官的工资标准发给其他家属一次性抚恤金。”部队只给申诉人1000元。符合规定么?

二、根据《军人抚恤优待条例》(^v^令第8号)第36条(一)歀规定：”未随军的现役军官，志愿兵的 家属住房困难，家属在工作单位的，由所在位按本单位双职工作待遇解决：家属无工作单位的由当地房管理部门统筹解决.”

申诉人家里却有60平方米老式穿逗结构，的住房一间，由于吴远胜死后，申诉人要抚养孩子吴明亮，还要侍奉吴远胜的母亲汪世容(现年74岁，烈属)，经济十分困难，无钱住房维修，已成危机，时时刻刻提心吊胆当地政府口头说：“地方财政没钱，你找部队?“申诉人要求给一个能遮风避雨之地即可!

三、吴远胜死时，他儿子吴明亮才只有一岁多，现长成人。继承了父志参了军，但以前的独生子女费，地方政府说：“该部队发给”，申诉人现在仍未在婚，不给军人们脸上抹黑，根据《宪法》第41条(二)歀规定、特向部队领导申诉，请速裁处。

申诉人：烈属xx

20xx年x月x日

2016民事申诉书范例参考

经典申诉状【范文一】：

申诉人：

申诉人因__________一案，对__________人民法院______年______月______日(__________)__________字第__________号民事判决(或裁定)，提出申诉。

请求事项：________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

事实与理由：______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

________人民法院

申诉人：__________

____年____月____日

1.原审民事判决书(或裁定书)________份;

2.证据材料________份。

经典申诉状【范文二】：

申诉人：______市_______养鸡场(一审被告、二审上诉人)，场址：_______市_______区______乡。办公电话：________________。

法定代表人：孟________，男，______年出生，系该场场长。

委托代理人：李________，男，______年出生，系该场饲料采购员。

对方当事人：_______市______鱼粉厂(一审原告、二审被上诉人)，厂址：_______市________区_____街_____号。

法定代表人：刘________，男，系该厂厂长。办公电话：_____________。

因_______市_______鱼粉厂诉_______市养鸡场合同纠纷一案，申诉人不服_____市_____区人民法院_____年_____月____日(______)_____字第______号民事判决和_______市中级人民法院的_______年______月______日(_____)______字第_____号民事判决，现提出申诉。申诉的理由和请求如下：

________年________月_______日，被申诉人_______市_______鱼粉厂的厂长刘_________，来到申诉人_______市养鸡场，与该场场长孟________签订了一份购销鱼粉的合同。合同规定了4项内容，如鱼粉的数量、质量、价款和交接货时间、诉讼法等，没有“货到付款”的规定，更没有逾期付款必须为销方支付滞纳金的规定。所以，一、二审的'判决责令申诉人为被申诉人支付滞纳金是错误的。交接货之后，被申诉人确实多次到申诉人单位索要鱼粉款，但申诉人没有及时付款，一是当时确实无钱，没有能力支付，二是在合同中没有规定付款的具体时间，尽管没有及时付款，但不能称为违反合同规定，因为合同没有这方面的规定。现在，申诉人已经将全部货款付清，在此基础上，又让申诉人支付货款滞纳金，既无事实依据，也无合同根据。故此提出申诉。申诉的具体请求事项如下：

一、请求______市中级人民法院撤消本案的一、二审判决，发回一审法院重新审判。

二、请求法院查清事实，判决被申诉人索要鱼粉滞纳金无理，不予支持。

_______市中级人民法院

附：1.购销鱼粉合同复印件1份。

2.一、二审判决书复印件各1份。

市_______区人民法院驳回申诉通知书1份。

申 诉 书

陈尸三年案未了，一桩冤屈何处申?

***领导：

申诉人：李兴年 女 72岁 汉 农民 住安徽省和县沈巷镇迎江行政村

申诉事项：我的老伴张居道被他人殴打致死三年了至今没有了结

事实与理由：

2007年3月29日早晨，申诉人的女儿张和红开面包车在本村自然村村口顺便带了一名小学生上学，被开着黑头车的雍家军看到后认为抢了他的生意。便无故将张和红殴打一顿后驾车离去。我老伴张居道得知情况后，为防止雍家军在张和红必经之路的小学校门口再找渣，(因为此人十分霸道)便坐上张和红的车同往。当张和红的车到达小学校门口时，早已等候在那里的雍家军手里持着一根铁棍，将车拦停下来，强行拉开车门揪着张和红的头发将其从驾驶室拖下来实施拳打脚踢。我老伴见状急忙下车来劝阻，雍家军却用手中的铁棍向我的老伴头部猛的打去，致使我老伴当场倒下。口中还叫嚣着：“你老东西也想作死”。(在现场有很多人目睹了这一幕，铁棍目前还在派出所)。当时有群众目睹了此惨景后报了警。不一会和县公安局沈巷派出所二位民警赶到现场，并将张和红、张居道及雍家军一并带上警车准备到派出所去接受调查。

可气的是途中雍家军称有事要求下车，车上民警(其中一姓周的办案民警与雍家军的老婆周先红是兄妹关系)竟然没一个阻拦。更可气的是到了派出所后张和红见父亲张居道脑上肿了一个大血包，精神不振，便向民警提出要求带张居道去医院看伤时，民警断然拒绝，说等他们吃完早饭录过笔录后再去。20分钟过去了我老伴的伤势越来越严重，已坐立不住了。民警才同意先去医院。

更可气的是雍家军夫妇已纠集一伙人早在镇医院门口，见到张和红及我的老伴便又实施殴打。

后经和县沈巷镇医院诊断及头颅CT 所示(片号00749)：右枕部头皮下血肿，右颞部硬膜下血肿。由于医术所限，镇医院要求我们立即转院，后转至芜湖市弋矶山医院。由于申诉人家庭承受不了巨额的医疗费，只能被迫出院。 2007年9月23日，申诉人的老伴在被打伤6个月后含冤而逝。目前，尸体停放在殡仪馆中。申诉人的老伴张居道被伤害致死的直接原因是雍家军用铁棍殴打其头部造成的。

然而，案件发生后公安民警没有立即搜集和固定证据。而是向四个未成年的小学生询问笔录。并以四个小学生“说是周先红推倒我老伴的证词”来定了案子。而对在现场的几个成年人没有做笔录。后依据“周先红推倒我老伴的证词”对申诉人老伴的伤势做出司法鉴定。鉴定结论是：“外伤性颅脑损伤，构成‘轻伤’”并不予立案。对于这种结论申诉人不服：

(一)、 受害人在治疗诊断中，根本没有被医生诊断过：“外伤性颅脑损伤”。依据司法部[司法(1990)070号的《人体重伤鉴定标准》]第七章：第一节，第42、44条之规定：右颞部硬膜下血肿，右额颞半球脑梗塞、脑萎缩、偏瘫、肌力为I级等已构成“重伤”。

(二)、 受害人被打伤在医疗中，医生根本没有说“右额颞半球脑梗塞、脑萎缩、偏瘫、肌力为I级等是高血压病引起的。而法医竟以“周先红推倒我老伴的证词”做了“病理分析”认为右额颞半球脑梗塞、脑萎缩、偏瘫、肌力为I级等是“高血压”引起的。对此，申诉人不服。

(三)、 将我老伴殴打致死的人是雍家军，而不是雍家军的老婆周先红。但和县公安局竟以“周先红伤害张居道，我局经审查认为其不需追究刑事责任”。作出不予立案。申诉人不服!

(四)、 将我老伴殴打致死的雍家军只受到公安机关治安处罚五天，没有追究刑事责任。申诉人不服!

据此，申诉人要求公安机关向当时在场的几个成年人重新搜集证据和重新鉴定，但均遭拒绝。和县公安局领导、沈巷派出所所长、副所长、办案民警及法医等人的答复：要做你们自己做去，我们不可能帮你来推翻我们自己的鉴定结论。

无奈之下申诉人向安徽省公安厅上访。2007年10月10日以[(2007)1412号《安徽省公安厅转送信访事项告知单》要求：“要求和县公安局受理并依法处理”。该局不得巳才开出了 “委托书”，但扬言;在全国不管什么地方，我们都会让你们的鉴定做不成。在反反复复的推诿和扯皮中至2007年12月21日才向上海的一家“司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心”交了材料。一直到了2008年3月28日该司法鉴定中心出具了一份《司法鉴定科学技术研究所司法鉴[

定中心意见书》司鉴中心(2007)活意字第80号](以下简称《意见书》)。不出他们所说，申诉人等了几个月竟等到了一个亳无意义的“意见书”。而不是“鉴定书”。该《意见书》中称：

(一)、张居道头部遭他人钝性外力作用，致头部软组织挫伤伴头皮下血肿等，该损伤的损伤程度未达到轻伤范围，应评定为轻微伤。

(二)、若委托方查证送审的1号片确系张居道2007年3月29日头部外伤后所摄，则张居道本次的损伤程度构成轻伤。

(三)、张居道原患有高血压病等疾病，本次外伤后发生的大范围脑梗死与本次损伤存在直接因果关系的依据不足，目前不宜据此评定损伤程度。

对此毫无意义的《意见书》申诉人不禁还是要问：

(一)、“轻伤”还能死人?

(二)、“轻伤”的评定。《意见书》中称：“是参照《人体轻伤鉴定标准(试行)》第二条、第八条等条款之规定，评定其“左颞部硬膜下“少量”出血”的损伤程度为轻伤”。申诉人咨询人很多医生和法医等专家，都说：“左颞部硬膜下出血，符合《人体重伤鉴定标准》第44条的构成要件，应评定为重伤。不存在符合《人体轻伤鉴定标准(试行)》第2、8条的构成要件而评定轻伤。

(三)、由于伤势进一步恶化最后发展到脑梗塞、偏瘫等严重后果。对照《人体重伤鉴定标准》第42条之规定，已构成重伤。但在《意见书》中竟敢将此项很重要的伤情不提。

(四)、申诉人的老伴虽说有高血压病史，但在受伤前一刻身体一切很正常，能参加一些体力劳动，且在医疗期间医生也没有以高血压病来治疗。《意见书》中称：“本次外伤后发生大范围脑梗死与本次损伤存在直接因果关系的依据不足，目前不宜据此评定损伤程度”。申诉人真不明白;既然是司法鉴定，你要么说“存在直接因果关系”。要么说“不存在因果关系”。你说“依据不足”，那申诉人上那里去要依据?你说目前不宜据此评定损伤程度，那你说什么时候才能评定损伤程度?由于脑子受伤人都死了，难道等申诉人我老伴的遗体火化后才能评定?真是无稽之谈。

目前，我老伴死亡已近三个年头了，尸体还在殡仪馆里。虽说在申诉人的家人一再要求下，后来公安机关也向打架在场的几个人做了“是雍家军打的”证据。但一直都没有作为定案证据来定案!更说不上以此来作为司法鉴定了，对此，申诉人一直要求省公、检、法的法医来对死者作尸检。也遭拒绝。为此，特向你反映，万望您给予高度重视和关怀!

申诉人：李兴年携子女

张岩峰 张峻峰 张和芳

张和玉 张和红 张翠萍 跪启

行政申诉书

行政申诉书是行政诉讼当事人对已经发生法律效力的判决、裁定认为确有错误，依照法定程序向人民法院提出申诉时所制作的文书。

正文：

申诉人：______(基本情况)

申诉人______对______人民法院______年______月______日(______)___字 第___号______，提出申诉。

请求事项：

(根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等)

事实与理由：

(从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见)

______人民法院

附：原审___书抄件一份

申诉人：___________

____年_____月____日