会诊记录病历书写范文 第1篇

1. 规范书写重在细节

内科护理病历的书写要求十分严格，一定要遵循医学专业术语和规范标准。其中，书写过程中的细节十分重要，如日期格式、单位符号、缩写方式、数字大小写等，都需要注意。书写时，应该把每个细节都注意到，力求写出标准、规范的病历。

2. 清晰书写重在表达

病历中的每个条目都需要清晰地表达，以保证医疗工作的顺利进行。要注重条目间的逻辑关系，理清思路，不重复、不遗漏。书写时，要保证字迹清晰、不模糊，有助于提高医护人员的工作效率，避免因模糊字迹而产生歧义。

3. 细致书写重在关注

病历中的每一个信息都能反映病人的病情，医护人员需要在书写病历的过程中，细致入微地关注病人的病情，例如患者的病史、体温、血压等变化，以及对治疗的反映等。只有这样，才能够及时掌握病情的变化，为医生提供更精细的治疗方案。

4. 符合规范要求的病历具有参考价值

标准化、规范化的病历可以有效地保障医护工作的顺利进行，协助医生定位病情、制定治疗计划。假设一份病历不符合标准要求，甚至存在错误时，将会给医疗工作带来意想不到的麻烦。因此，书写一份规范、清晰、细致的病历，不仅仅是符合要求，更是关乎病人的安全和治疗效果。

5. 养成仔细书写习惯，有助于提高医护人员素质

一份仔细书写的病历，不仅仅是为了保证医疗工作的有序进行，也是医疗人员的素质反映。养成一份严谨细致的书写习惯，有助于提高医护人员的工作效率和质量，为医疗事业做出更大的贡献。

6. 病历必须在患者住院期间随时记录

内科护理病历是病人住院期间的重要资料，病人的每一个体征数据、药物治疗、特别护理等记录都要在病史中记录，不能遗漏，以保证医疗工作的连贯性和完整性。

7. 病历书写要诚信、客观、科学

病历书写必须具备诚信、客观、科学的原则，不能虚报、误报、漏报，要围绕病人病情真实发生的所有问题进行全面、详细的记录，不能够含糊其辞或者遗漏重要信息，以保障患者的收治效果和用药安全。

8. 重视病历的保密性

内科护理病历涉及到患者的隐私信息，必须严格保密。在书写时，应注意不要让其他人读取到病历，避免造成信息泄漏。

9. 病历要及时归档和存档

病历的归档和存档是内科护理工作的一个重要环节。必须严格按照规章制度进行存档，以备查阅。在实现归档和存档的过程中，还应该注意信息的完整性和保密性。

会诊记录病历书写范文 第2篇

四星会诊

四星会诊四星会诊

宝林三小 三四班 沈力

一天，太空医学科研中心的专家们来为地球会诊。

专家们见到地球后都惊奇地问：“你怎么成了这副摸样？以前你身上有郁郁葱葱的树木，清澈的河流，还有一望无际的绿色草原，可是……可是现在却浑身疮疤，面目全非。你怎么会变得如此狼狈啊？”

地球流下了苦涩的泪水，向专家们诉说着他的苦衷。“一些人为了眼前的经济利益毁林开荒、滥伐森林、大肆开垦草原，保护着我身上的土壤和森林遭到破坏，水土流失严重，导致我身上的土地沙化面积不断扩大。”

话音刚落，木星专家急忙说道：“老弟，你身上的皮肤已受到侵害，这些皮肤正发生病变呢！！这都是由于你身上缺少绿色植物保护引起的呀！”

地球又摇着头叹息道：“哎……我现在经常感到缺氧，时不时头痛。就因为工厂大量排放黑烟；汽车、轮船、飞机排除的'尾气，使得空气混浊。我可是晕头转向。”

土星专家忙插到：“这是严重缺氧。树木花草都没了，共给你身上的氧气越来越少了，所以你就没力气。”

这时火星专家发现地球的血色不好，就赶紧给他验血。“我说地球老弟啊，几年不见你怎么得了败血症了！”火星专家吓得叫了起来。“你身上的血液受到污染了！！”

地球忿忿地说：“这都怪工厂排出的有污染的水流到我的‘血液’里，使‘血液’受污染，我现在是多么痛苦啊！我多想告诉人类：快些醒悟吧！如果再这样下去，最后受到伤害的可是你们人类啊！”说着地球就呜呜地哭了起来。

水星专家摇着头站起来扶着地球去测听力。“地球老弟，你的听力也很差了。”水星专家一边看着数据一边对地球说道。

此时，地球情绪激动地从椅子上站起来说道：“每天我听到的全是高架公路上车辆嘈杂的声响，这样的吵闹声，真叫我受不了！所以我现在非常容易发脾气，动不动就刮台风，发洪水，闹地震。”

最后，所有的专家都聚集在一个太空堡垒里，他们共同为地球开出了一个治疗方案――种植能净化空气的黄杨树、泡桐树等绿色植物，让它们吸收空气中的粉尘、烟尘和有毒气体；杜绝河流污染，并往水里放入水葫芦、水葱、金鱼藻等具有很强吸污能力的绿色植物，使被污染的河水变得清澈见低；在高架和公路两旁种上雪松、桂花树、水杉等具有降低噪音功能的植物。

会诊的专家对地球语重心长地说：“上面的治疗方案必须由人类实施。”地球听了不禁心急如焚，全世界的人们呀，为了你们自己，为了地球，共同保护环境吧！让地球到处充满绿色，恢复昔日山清水秀，万木葱茏的景象！

指导老师：应立群

(投稿：xszw 于 -6-9 18:31:00 编审: )

会诊记录病历书写范文 第3篇

会诊日期： xxxx-01-22 会诊药师：陈xx、翁xx 会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况

患者姓名：xxx 性别： 男 住院日期：xxxx-01-16 住院号：xxxxxxxx 病区/床号：2 床位医师：周xxx(ICU) 入院诊断：左侧颞部急性硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、多发性肋骨骨折。

当前诊断：

用药历史：罗航(头孢匹胺)、左克

患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，脾上极液性暗区

建议：

患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素(头孢匹胺、左克)都是广谱的,注意菌群失调。机械通气、昏迷等危险因素患者的'病原菌可为铜绿甲单胞菌、不动杆菌及甲氧西林耐药金葡菌。应选择针对以上细菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培养、药敏，以进一步选择合适抗生素。

记录人：陈xx